Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1. Современные полимерные материалы, применяемые в пластической хирургии грыж передней брюшной стенки 9
1.2. Послеоперационные осложнения: причины возникновения и возможные пути профилактики 16
1.3. Реакция организма на имплантацию синтетического материала и процессы взаимодействия с ним при пластике передней брюшной стенки 20
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований 32
2.1. Экспериментальные исследования 32
2.2. Общая характеристика клинических наблюдений 35
2.3. Иммунологические исследования 40
2.4. Статистическая обработка материала 42
ГЛАВА 3. Результаты собственных экспериментальных исследований 42
3.1. Реакция тканей передней брюшной стенки лабораторных животных на подкожную имплантацию полипропиленового сетчатого протеза PROLENE 42
3.2. Степень и характер тканевой реакции при подкожной имплантации полипропиленового сетчатого протеза PROLENE в комбинации с препаратом TachoComb 46
ГЛАВА 4. Сравнительный анализ результатов эндопротезирования передней брюшной стенки пациентов контрольной и основной групп 56
Заключение 85
Выводы 103
Практические рекомендации 105
Список литературы
- Послеоперационные осложнения: причины возникновения и возможные пути профилактики
- Реакция организма на имплантацию синтетического материала и процессы взаимодействия с ним при пластике передней брюшной стенки
- Иммунологические исследования
- Степень и характер тканевой реакции при подкожной имплантации полипропиленового сетчатого протеза PROLENE в комбинации с препаратом TachoComb
Введение к работе
Актуальность проблемы.
До недавнего времени вопрос о том, что эндопротезы провоцируют неблагоприятные для исхода операции явления, не был в числе обсуждаемых. Однако в последнее время в литературе все чаще стали появляться сведения о том, что имплантация сетчатых протезов запускает каскад сложных гистопатологических процессов, являющихся ответной реакцией организма на внедрение инородного тела (Суковатых Б.С., Нетяга А.А., Жуковский В.А., Валуйская Н.М., Коровичева С.Ю., 2006; Иванов И.С., Иванов С.В., Должиков А.А. и др., 2009; Егиев В.Н., Лядов В.К., Богомазова С.Ю., 2010; Sergent F, Desilles N, Lacoume Y et al., 2010). Одним из возможных путей улучшения непосредственных результатов протезирующей пластики передней стенки живота, по нашему мнению, является создание максимально благоприятных условий для быстрого «вживления» синтетических протезов. Этой цели может послужить некий биологический материал, являющийся своеобразным «амортизатором» в процессе контакта имплантата и тканей организма. В последнее время в литературе стали появляться экспериментальные и клинические данные о применении для этих целей амниотической оболочки, культуральных фибробластов, препаратов коллагена, целлюлозы, силикона, биодеградируемых бактериальных полимеров и др. (Tanaka K., Mutter D., Inoue H. et al., 2007; Baillie D.R., Stawicki S.P., Eustance N. et al., 2007; Jacob B.P., Hogle N.J., Durak E. et al., 2007; Cavallaro A, Lo Menzo E, Di Vita M, et al., Chavarriaga LF, Lin E, Losken A, et al., 2010; Petter-Puchner AH, Fortelny RH, Glaser KS, Redl H.,).
Интересным с этой точки зрения и перспективным, нам представляется комбинированная фибрин-коллагеновая субстанция, известная под названием TachoComb (Nycomed Austria GmbH). TachoComb успешно и довольно широко применяется в абдоминальной хирургии при операциях на паренхиматозных органах для достижения гемостаза. Он также нашел свое применение в легочной хирургии, где используется не только гемостатический эффект препарата, но и возможность аэростаза, в сердечно-сосудистой хирургии, урологии, травматологии, гинекологии и др.
В этой связи считаем, что оценка эффективности применения коллагеновой пластины TachoComb при пластике дефектов передней брюшной стенки является перспективным и своевременным исследованием с точки зрения не только герниологии, но и патофизиологии, морфологии и фармакологии.
Цель исследования - обоснование применения препарата TachoComb при протезирующей пластике передней брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами.
Задачи исследования.
-
Исследовать реакцию тканей передней брюшной стенки лабораторных животных на подкожную имплантацию полипропиленового сетчатого протеза PROLENE*.
-
Изучить в сравнительном аспекте степень и характер тканевой реакции при подкожной имплантации полипропиленового сетчатого протеза PROLENE* в комбинации с препаратом TachoComb.
-
Провести сравнительную оценку степени и характера локальной и общей воспалительной реакции при протезирующей пластике передней брюшной стенки полипропиленовым сетчатым протезом PROLENE* в комбинации с препаратом TachoComb у больных с послеоперационными вентральными грыжами и выявить критерии продолжительности дренирования зоны протезирования и сроков удаления дренажей.
-
Оценить непосредственные результаты протезирующей пластики передней брюшной стенки полипропиленовым сетчатым протезом PROLENE* в комбинации с препаратом TachoComb у больных с послеоперационными вентральными грыжами и выработать рекомендации по его применению.
Научная новизна исследования.
Впервые в эксперименте изучены степень и характер тканевой реакции при подкожной имплантации полипропиленового сетчатого протеза PROLENE* в комбинации с препаратом TachoComb.
Впервые установлены степень и характер локальной и общей воспалительной реакции при протезирующей пластике передней брюшной стенки полипропиленовым сетчатым протезом PROLENE* в комбинации с препаратом TachoComb у больных с послеоперационными вентральными грыжами на основе чего определены критерии продолжительности дренирования зоны протезирования и сроков удаления дренажей.
Предложен оригинальный способ протезирующей пластики дефектов передней брюшной стенки с использованием препарата TachoComb у больных с послеоперационными вентральными грыжами («Способ лечения вентральных грыж», патент Российской Федерации на изобретение № 2391051).
Практическая значимость.
Изоляция полипропиленовой сетки PROLENE* от подкожно-жировой клетчатки губкой TachoComb позволяет минимизировать первичную тканевую реакцию на ксеноматериал и приводит к раннему формированию и созреванию грануляционной ткани с отграничением сетки соединительной тканью, близкой по структуре к подкожным образованиям.
Препарат TachoComb при имплантации сетчатого эндопротеза PROLENE* у больных с послеоперационными вентральными грыжами позволяет значительно снизить выраженность локальной воспалительной реакции в зоне пластики.
Показатели IL 1, IL 2 и IL 6 в раневой жидкости могут быть использованы для оценки степени выраженности воспалительной реакции в зоне имплантации эндопротеза и служить критериями в определении продолжительности дренирования зоны протезирования и сроков удаления дренажей.
Протезирующая пластика передней брюшной стенки полипропиленовым сетчатым протезом PROLENE* в комбинации с препаратом TachoComb позволяет улучшить непосредственные результаты хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Изоляция сетчатого эндопротеза PROLENE* от подкожно-жировой клетчатки (при подкожной имплантации) препаратом TachoComb способствует сравнительно раннему стиханию экссудативных воспалительных изменений, стимуляции ангиогенеза, раннему формированию и созреванию грануляционной ткани с отграничением сетки соединительной тканью, близкой по структуре к подкожным образованиям.
-
У больных с протезированием передней брюшной стенки сетчатым эндопротезом PROLENE* в комбинации с препаратом TachoComb определяется достоверно более низкий уровень провоспалительных цитокинов TNF, IL 1, IL 6 и более высокий уровень противовоспалительных цитокинов IL 10 и IL 1RA в раневом экссудате на всех сроках иследования.
-
Показатели IL 1, IL 2 и IL 6 в раневой жидкости пациентов после эндопротезирования передней брюшной стенки являются критериями в определении продолжительности дренирования зоны имплантации и сроков удаления дренажей.
-
Применение препарата TachoComb с целью ограничения контакта сетчатого эндопротеза PROLENE* от подкожно-жировой клетчатки позволяет улучшить непосредственные результаты лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами.
Внедрение результатов работы в практику.
Разработанные рекомендации внедрены в работу хирургического отделения №1 ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» и отделения общей хирургии ОГБУЗ «Курская областная клиническая больница».
Материалы диссертации вошли в рабочие программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях кафедр хирургических болезней №2 ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» Минобрнауки РФ и хирургических болезней №1 ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава РФ.
Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования представлены на научно-практических конференциях хирургов Центрального федерального округа «Актуальные вопросы хирургии» (Орел, 2009; Белгород, 2010), VI конференции "Актуальные вопросы герниологии" (Казань, 2009), межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы ургентной хирургии" (Воронеж, 2010), Second congress of Serbian herniologist (Nis, 2010), заседании Белгородского областного хирургического общества (Белгород, 2011) и совместном заседании кафедр хирургических болезней №1, хирургических болезней №2, общей хирургии медицинского факультета и хирургических болезней ИПМО «Белгородского государственного национального исследовательского университета» (2012).
Публикации. По материалам диссертации в центральной и местной печати опубликовано 7 работ, 3 из которых в изданиях, рекомендуемых ВАК. Издано практическое руководство и получен патент на изобретение. В работах содержится полный объем информации, касающейся темы диссертации.
Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, им проанализированы отечественные и зарубежные источники по теме диссертации. Проведено клинико-диагностическое обследование и лечение пациентов с послеоперационными вентральными грыжами, все больные были прооперированы лично.
Автором получены и обобщены результаты исследования, проведена статистическая обработка и анализ полученных данных. В работах, выполненных в соавторстве, использованы результаты исследований с долей личного участия автора 70-90 %.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 152 источника, из них 84 отечественных и 68 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 32 рисунками и 19 таблицами.
Послеоперационные осложнения: причины возникновения и возможные пути профилактики
К настоящему времени проблема хирургического лечения наружных грыж различных локализаций остается весьма актуальной. По статистическим данным 2-4% населения имеют грыжи передней брюшной стенки, послеоперационные грыжи возникают у 4-11% больных, подвергшихся лапаротомии (2, 7, 13, 16, 17, 36). Ежегодно в мире выполняется более 20 миллионов грыжесечений, что составляет 10-15% от всех оперативных вмешательств (20, 37, 48, 88, 103). В России пластика брюшной стенки по поводу грыжевых дефектов проводится примерно у 180 тысяч больных, в Германии - у 280 тысяч, в США - более чем у 500 тысяч (1, 4, 12, 18,22,27,29,37,71,85).
Применение различных способов пластики передней брюшной стенки с использованием синтетических материалов осуществило переворот в герниологии и стало «золотым стандартом» в лечении больных с вентральными грыжами. Ежегодно в мире производится около 1 миллиона имплантаций сетчатых протезов. В некоторых странах более 90% всех оперативных вмешательств по поводу грыж выполняется с использованием синтетических сетчатых протезов (16, 48, 88, 103, 137, 148).
Широкое использование синтетических материалов для укрепления зоны пластики при грыжах брюшной полости в течение уже более чем полувека подтверждает актуальность высказывания великого австрийского хирурга Th. Billroth о том, что «если можно было бы искусственно создать ткань, по плотности и крепости равную фасции и сухожилию, то секрет радикального излечения грыж был бы найден». С первых шагов радикальной хирургии грыж, положенной Bassini в 1887г., рецидивы досаждали и расстраивали хирургов всех возрастов, разного опыта, степени и мастерства. Данное обстоятельство привело даже самых ярых сторонников пластики собственными тканями к необходимости использования дополнительных материалов для закрытия дефектов брюшной стенки (1, 19, 37, 88, 94, 103, 114, 148).
Более чем столетняя эволюция применения эндопротезов при пластике передней брюшной стенки отражает основные этапы развития технического и биомедицинского прогресса. Первым материалом, использованным при лечении грыж стало серебро. В 1894 году американский хирург Phelps впервые для пластики пахового канала использовал серебряную проволоку и плетеную из нее сетку (135). Ближе к середине столетия появились публикации о результатах применения хирургического лечения грыж живота с использованием танталовых протезов и протезов из нержавеющей стали (91, 126). Если отдаленные результаты применения тантала были весьма неоднозначны, то результаты применения протезов из стальных колец продемонстрировали их прочность, резистентность и толерантность к инфекции, отсутствие проблем затвердевания и усталости металла, хорошую переносимость пациентами (8, 91, 126).
Со второй половины прошлого столетия за рубежом стали внедрять методы пластики с использованием синтетических полимерных материалов (71). Синтетические эндопротезы существенно различаются по исходному полимеру (полипропилен, полиэфир, политетрафторэтилен, полигликолевая кислота, полиглактин и др.), структуре (сетчатые, нетканые, пленочно-пористые, комбинированные), характеру нитей (монофиламентные и полифиламентные, рассасывающиеся, нерассасывающиеся и их сочетания), материалоемкости, толщине, текстуре поверхности, размерам пор, форме ячеек и другим свойствам.
Одними из первых эндопротезов, нашедших широкое применение за рубежом и в нашей стране, были сетки из полиэфирных (обычно из полиэтилентерефталатных - ПЭТФ) полифиламентных крученых нитей: "Mersilene" - фирмы Ethicon (USA), "Dacron" - Meadox Medical Corp. (USA), "Biomesh" - Cousin Biotech (France), "Эслан" - Линтекс (Россия). Эндопротезы из ПЭТФ - нитей отличаются мягкостью и хорошей моделируемостью, биорезистентностью и высокой прочностью, что позволяет использовать их при оперативных вмешательствах в ситуациях, требующих применения "нежных" имплантатов (20, 37, 60, 71, 73, 108, 131, 152). Отечественные авторы, анализируя более чем сорокалетний опыт применения ПЭТФ (лавсановых) сеток, отметили почти полное отсутствие рецидивов заболевания. Однако ПЭТФ эндопротезы, как и другие, изготовленные из полифиламентных нитей (например из полипропиленовых - "Surgipro SPM" - Tyco (USA), "Parieten" - Sofradim International (France), имеют поры между элементарными нитями порядка 10 микрон, в которые из окружающей среды свободно проникают микроорганизмы, размером около 1 микрона. В нитях они находят убежище от макрофагов и гранулоцитов, размеры которых превышают 10 микрон, а также питательную среду и благоприятную для развития температуру (27, 28, 33, 43, 57, 69). Данное обстоятельство может способствовать размножению бактерий и инфицированию протезов (60, 70, 77). Так, по данным Carbonell B.L.J, с соавт. (99), инфицирование полиэфирных протезов достигает 16%. Для устранения капиллярности и фитильности полифиламентные нити покрывают гидрофобными фторполимерами (эндопротезы "FluorosofV -Sulzer Vascutek (Germany)" и""Фторэкс" - Линтекс (Россия)). Покрытие повышает биосовместимость протезов, обеспечивает устойчивость к инфицированию при сохранении прочности, мягкости и хороших манипуляционных свойств. Второй отрицательной стороной ПЭТФ - эндопротезов является их выраженные адгезивные свойства и при их имплантации необходимо тщательно отграничивать от органов брюшной полости.
Реакция организма на имплантацию синтетического материала и процессы взаимодействия с ним при пластике передней брюшной стенки
В контрольной группе пациентов с рецидивными грыжами было 10 (7,8%), в основной - 1 (1,75%). При этом, следует отметить, что первичная пластика передней сенки живота всем больным была выполнена с использованием собственных тканей.
Всем больным перед операцией был проведен стандартный объем исследований, включающий общие анализы крови и мочи, биохимические анализы крови, электрокардиографию, рентгеновское исследование грудной клетки. Все больные были осмотрены кардиологом и анестезиологом, при необходимости привлекались врачи других специальностей.
Оперативное вмешательство во всех случаях заканчивали дренированием зоны протезирования трубчатыми силиконовыми дренажами, подключенными к системе активной ваккуум-аспирации. После наложения асептических повязок на послеоперационную рану, всем больным надевали компрессионный эластичный бандаж.
В послеоперационном периоде проводилась ранняя активизация больных уже на 1-е сутки. Всем пациентам после удаления дренажей выполнялся УЗ - мониторинг области послеоперационной раны, при обнаружении парапротезных жидкостных скоплений, проводились их пункции с аспирацией содержимого. 2.3. Иммунологические исследования
Для проведенения иммунологических исследований в каждой исследуемой группе нами были дополнительно выделены больные с супраумбиликальной локализацией грыж и размерами грыжевых дефектов до 10 см. Из контрольной группы иммунологическим исследованиям были подвергнуты 34 пациента с грыжами, а из основной группы - 30 пациентов с грыжами Ml W2R0.
С целью оценки локальной воспалительной реакции в зоне имплантации эндопротеза, в раневой жидкости, полученной из дренажа или при пункции, определяли концентрации цитокинов TNFa, IL - 1 (3, 2, 6, 8, 10 и IL 1 RA на 1-е, 3-е, 7-е и 10-е сутки после имплантации. Выбор указанных цитокинов был продиктован их основными характеристиками и степенью участия в регуляции воспалительного ответа: - провоспалительные медиаторы
TNFa (ФНО, фактор некроза опухоли-альфа, tumor necrosis factor, TNF) — внеклеточный белок, многофункциональный провоспалительный цитокин, образующийся в основном моноцитами и макрофагами. о IL 1 р (Интерлейкин 1 бета, Interleukin-1, IL 1) - медиатор воспаления, синтезируется многими клетками организма, в первую очередь активированными макрофагами, кератиноцитами, стимулированными В-клетками и фиброб ластами. о IL 2 (Интерлейкин 2, Interleukin-2, IL 2) - медиатор воспаления и иммунитета. Продуцируется Т-клетками в ответ на антигенную и митогенную стимуляцию. Интерлейкин 2 необходим для пролиферации Т-клеток и других процессов, регулирующих иммунный ответ. о IL 6 (Интерлейкин 6, Interleukin-6, IL-6) цитокин, который может действовать как провоспалительный и антивоспалительный цитокин. Синтезируется активированными макрофагами и Т-клетками и стимулирует иммунный ответ. Особенно его роль велика при травматическом поражении ткани, ожогах и других повреждениях, ведущих к воспалению. Интерлейкин 6 является одним из важнейших медиаторов острой фазы воспаления. В мышцах и жировой ткани он стимулирует мобилизацию энергии, которая приводит к повышению температуры тела. Секретируется макрофагами после их активации патоген-связанными молекулами, опосредованной толл-подобными рецепторами. о IL 8 (Интерлейкин 8, или хемокин CXCL8, англ. Interleukin 8, IL-8) - один из основных провоспалительных хемокинов, образуемый макрофагами, эпителиальными и эндотелиальными клетками. Служит хемокином для нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов и эозинофилов и при высвобождении приводит к миграции этих клеток к участку тканевого повреждения. - противовоспалительные медиаторы о IL 10 (Интерлейкин 10 (IL-10) - его продуцентами могут быть моноциты, макрофаги, активированные Т-хелперы. IL-10 ингибирует продукцию IFN-y Т-лимфоцитами и ЕК, продукцию всех провоспалительных цитокинов макрофагами, экспрессию рецепторов TNF-a и IL-12 на ЕК. Способность IL-10 ингибировать продукцию IL-1, IL-6, TNF-a макрофагами и их окислительный взрыв связана с его способностью угнетать продукцию IL-12. о IL 1 RA (Антагонист рецептора интерлейкина 1 (IL-1RA) -белок человека, принадлежащий к семейству IL-1 и кодируемый геном IL1RN на 2-й хромосоме. Связываясь с рецептором интерлейкина-1, антагонист препятствует активации внутриклеточного сигнального каскада этого провоспалительного цитокина.
Раневой экссудат собирали в стерильные пластиковые герметичные пробирки «Эппендорф» объемом до 1,5 мл и замораживали при температуре - 20 С0. Концентрации цитокинов определяли в клинико-диагностической лаборатории (рук. - Г.Н. Клочкова) Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа на автоматическом иммунологическом анализаторе.
Иммунологические исследования
Важной характеристикой, свидетельствующей о биосовместимости имплантатов, является выраженность неспецифического гранулематозного компонента в воспалительном инфильтрате - наличие и количество гигантских многоядерных клеток инородных тел. Присутствие их отражает реакцию на нерезорбируемые инородные тела, то есть незавершенность реакции макрофагов. Нами установлено, что изоляция полимерной сетки от подкожной клетчатки пластиной препарата TachoComb уменьшает неспецифическую гранулематозную реакцию (среднее количество клеток инородных тел в контрольной серии 4,3±0,4, а в основной 1,8±0,3 на поле зрения х 400 (р 0,05).
При гистологическом исследовании на 7-е сутки сутки после подкожной имплантации полипропиленового сетчатого протеза PROLENE в комбинации с препаратом TachoComb в составе клеточного инфильтрата определяется на треть больше содержание фибробластических элементов, чем в контрольной. Содержание мононуклеарных элементов (лимфоцитов и моноцитов/макрофагов) не отличается от контрольной серии, но имеется меньшее количество полиморфноядерных лейкоцитов (рис. 9). Коэффициент соотношения содержания полиморфноядерных лейкоцитов (маркеров экссудативной стадии) к клеткам стадии организации (мононуклеарных элементов и фибробластов) на данном сроке составил 0,09±0,01.
Структура грануляционной ткани на 7-е сутки после имплантации полипропиленового эндопротеза PROLENE в комбинации с препаратом TachoComb (значительное количество молодых фибробластов). Окр. гематоксилином и эозином. Микрофото. х400
На 14-е сутки вокруг элементов полипропиленового эндопротеза PROLENE определяется отчетливое формирование капсулы из коллагеновых волокон и умеренного количества преимущественно активных фибробластов, у которых различима базофильная цитоплазма, средних размеров ядра с рыхлым хроматином и отчетливыми ядрышками (рис. 10). Коэффициент соотношения клеточных элементов составляет 0,35±0,03.
Структура соединительной ткани на 14-е сутки после имплантации полипропиленового эндопротеза PROLENE в комбинации с препаратом TachoComb (значительное количество фибробластов и формирование коллагеновых волок). Окр. гематоксилином и эозином. Микрофото. х400 В последующие сроки (21-е и 28-е сутки) в основной группе эксперимента еще более отчетлива тенденция к формированию тонковолокнистой капсулы с упорядоченным концентрическим расположением волокон и фибробластов, с отсутствием воспалительных изменений. Структура формирующейся капсулы близка к окружающей волокнистой соединительной ткани, то есть наблюдается гистотипическое восстановление в области имплантации полимерной сетки. В контрольной серии отграничение сетки достигается за счет грубоволокнистой, многослойной капсулы. В петлях сетки определяются остаточные лимфоидные инфильтраты, встречаются клетки инородных тел (рис. 11). Коэффициент соотношения клеточных элементов на 21-е сутки составляет 0,11 ±0,02, а на 28-е сутки данный показатель составлял 0,06±0,006. До 28-х суток определяются остатки элементов пластины TachoComb в виде гомогенных оксифильных масс. На 60-е сутки структура волокнистой капсулы вокруг сетки сходна в обеих сериях эксперимента.
TachoComb (А - тонковолокнистая ткань с умеренной плотностью клеточного состава (21-е сутки), Б - тонкая волокнисто-клеточная капсула вокруг волокон сетки (28-е сутки)). Окр. гематоксилином и эозином. Микрофото. х400 При этом, анализ гистограмм показал, что различия между сериями эксперимента по срокам смены экссудативнои стадии на репаративную составляют около недели - показатели более раннего срока в основной серии близки к показателям последующего срока в контрольной (табл. 9, рис. 12).
Соотношение клеточных элементов воспалительного инфильтрата в зоне подкожной имплантации протеза PROLENE в комбинации с препаратом TachoComb Гистограмма соединительной ткани вокруг сетки в группе контроля (кон) и в основной группе (осн) на разных сроках эксперимента ( достоверность различий средних в основной группе от одноименных показателей группы контроля, р 0,05) Важной особенностью, обнаруженной нами, является большая выраженность ангиогенеза в зоне имплантации протеза PROLENE в комбинации с препаратом TachoComb (рис. 13). Так, на 7-е сутки грануляционная ткань содержит многочисленные растущие сосуды капиллярного и венулярного типов, сосудистые почки. Удельная плотность кровеносных сосудов в основной серии в наибольшей степени превышает таковую в контрольной в интервале от 14-х до 21-х суток (рис. 14).
Степень и характер тканевой реакции при подкожной имплантации полипропиленового сетчатого протеза PROLENE в комбинации с препаратом TachoComb
Согласно разработанной в клинике методике, дренажи из подкожно-жировой клетчатки у больных с послеоперационными внетральными грыжами, в подавляющем большинстве случаев, удаляем на следующие сутки после прекращения или значительного сокращения (до 5-10 мл) отделяемого. Нам представляется, что в такой анатомической области, как подкожно-жировая клетчатка, сроки «адекватного» функционирования дренажей зависят, скорее, не от фактического обьема продуцируемой жидкости в зоне имплантации эндопротеза, а от целого ряда факторов, основными из которых считаем: обструкцию просвета дренажной трубки, «герметизацию» парадренажной полости, наличие «отграниченных» и недренируемых полостей и т.д. В связи с этим, после удаления дренажей из подкожно-жировой клетчатки, все больные подвергаются активному УЗ-мониторингу зоны оперативного вмешательсва с целью выявления отграниченных жидкостных паратрансплантатных образований (сером).
В контрольной группе при активном УЗ-мониторинге отграниченные жидкостные паратрансплантатные образования (серомы) выявлены у 50 больных (39,1%), в основной группе - у 18 (31,6%). При этом, следует отметить, что в контрольной группе для полной санации сером потребовалось выполнить 3,0±0,7 пункций под УЗ контролем, тогда как в основной группе этот показатель составил 1,86±0,3 (р 0,05).
Обьем аспирированной жидкости во время первой пункции у больных обеих групп достоверно не отличался. При второй пункции обьем аспирированной жидкости в основной группе был достоверно ниже как по отношению к показателям первой пункции внутри группы, так и к параметрам группы контроля. При третьей пункции у больных в контрольной группе средний обьем полученной жидкости был достоверно ниже, чем при первой и второй пункциях. В основной группе третья по счету пункция была выполнена лишь у двух пациентов. Обьем аспирированной жидкости не превышал 7 и 10 мл, соответственно. Четвертая пункция была выполнена лишь двум больным контрольной группы, обьем аспирата составил до 3-5 мл.
Таким образом, нами выявлены достаточно выраженные отличия как в количестве пункций, необходимых для адекватной санации папатрансплантатных образований, так и в динамике обьема аспирируемой жидкости при каждой пункции. Это характеризовалось как достоверно более низким числом пункций, так и более меньшим обьемом аспирируемой жидкости при пункции.
При исследовании локального цитокинового статуса в раневой жидкости у больных контрольной группы установлены достоверные изменения уровня IL - 2, IL - 6 и IL 1 RA. При этом, если концентрация одного из основных провоспалительных цитокинов IL - 6 к 10-м суткам достоверно возрастала более чем в два раза, то уровень IL - 2 и IL 1 RA к этому сроку достоверно снижались. Следует отметить, что концентрации провоспалительных цитокинов TNFa, IL - 1 (3, 8 и 10 уже к первым суткам были достаточно высокими, значительно превышали показатели нормы и достоверно не изменялись за все время наблюдения.
При исследовании локального цитокинового статуса в раневой жидкости у больных основной группы нами также были выявлены достаточно высокие исходные концентрации про- и противовоспалительных цитокинов, значительно превышающие показатели нормы. С 3-их суток послеоперационного периода происходило достоверное прогрессивное снижение уровня TNFa, достигая минимальных значений к 10-м суткам наблюдений. С 7-х суток происходило резкое снижение концентрации IL 1 (3 и IL 2, также достигая минимальных значений к 10-м суткам послеоперационного периода. Концентрация провоспалительного цитокина IL 10, демонстрируя относительную стабильность с 1-х по 7-е сутки, к концу срока наблюдений достоверно снижалась в два раза по-сравнению с исходными данными. Сравнительный анализ цитокинового профиля в раневом экссудате на 1-е сутки после операции показал, что для обеих групп характерны достаточно высокие концентрации как про-, так и противовоспалительных цитокинов. При этом, TNFa и IL 10, относящиеся к группе про- и противовоспалительных агентов, соответственно, в основной группе демонстрируют достоверно более низкие показатели, чем в контрольной.
В дальнейшем различия в динамике цитокинового профиля исследуемых групп становились еще более выраженными. Это характеризовалось прогрессивным достоверным снижением концентраций провоспалительных цитокинов TNFa и IL 13 у больных основной группы, при относительной стабильности их уровней в контрольной группе на протяжении всего срока наблюдения. Концентрация же провоспалительного цитокина IL 6, наоборот, в контрольной группе прогрессивно возрастала и достигала максимальных значений к 10-м суткам, тогда как в основной группе она оставалась практически неизменной на всех сроках наблюдения.
При анализе динамики противоспалительных цитокинов IL 10 и IL 1 RA в исследуемых группах выявлены следующие закономерности. При относительной стабильности концентрации IL 10 в раневом экссудате больных первой группы на всех сроках исследования, во второй группе происходило его достоверное повышение с максимумом значений на 10-е сутки после операции.
