Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на значительные успехи в лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами, эта проблема современной хирургии остается актуальной и недостаточно решенной. В структуре общей заболеваемости на грыжи живота приходится 21-30,7 %, что объясняется ростом количества лапаротомий, из которых 11 % осложняются развитием послеоперационных вентральных грыж (В. И. Белоконев с соавт., 2004). Среди причин их образования выделяют: 1) ранние послеоперационные осложнения; 2) атрофические изменения брюшной стенки; 3) факторы, влияющие на регенерацию и формирование послеоперационного рубца; 4) технические ошибки (выбор нерационального доступа, травматичность вмешательства и т.д.) (П. Г. Корнилаев, 1999; Е. П. Рудин с соавт., 1990, А. Д. Тимошин с соавт., 2002).
Послеоперационные грыжи встречаются у 46-59,1 % пациентов трудоспособного возраста, 3,8-4,0 % больных с большими рецидивными послеоперационными грыжами отказывают в оперативном лечении (С. Ю. Пушкин, 1999; В. Д. Федоров с соавт., 2000).
Неудовлетворительные результаты грыжесечения при значительных дефектах апоневроза передней брюшной стенки побуждают хирургов к поиску новых вариантов оперативных вмешательств. Предложено много методов, однако число рецидивов не имеет тенденции к снижению. По данным отечественных авторов, рецидивы после грыжесечения встречаются в 14-45 % случаев (И. Г. Лещенко с соавт., 1999; Н. М. Скутельский с соавт., 2002).
Несмотря на значительные успехи, достигнутые в реконструктивно-пластической хирургии, лечение грыж при диастазах прямых мышц живота (ДПМЖ) до сих пор принадлежит к числу нерешенных проблем. При ДПМЖ III—IV степени почти всегда сохраняется риск рецидива в зоне белой линии живота после срединных лапаротомий (П. К. Воскресенский, 2002; В. В. Жебровский с соавт., 2004).
Многочисленные исследования показали, что частота срединных послеоперационных вентральных грыж увеличивается и составляет 57-83 % от всех вентральных грыж передней брюшной стенки (А. В. Юрасов, 2002).
Противоречивость оценок предложенных методов хирургического лечения по-леоперационных грыж, недостаточный количественный анализ отдаленных результатов атрудняют выбор наиболее рационального способа пластического закрытия грыжевого ефекта (В. Н. Егиев с соавт., 2000).
За последние годы в отечественной литературе появилось много сообщений об ис-ользовании синтетических материалов для пластики послеоперационных и рецидивных ентральных грыж (В. И. Белоконев с соавт., 2000; Д. Н. Белослудцев с соавт., 2000; В. Н. :гиев, 2002).
Необходимость применения синтетической заплаты возникает в связи с уве-тичением частоты повторных оперативных вмешательств на органах брюшной по-ости и соответствующим ростом количества послеоперационных грыж. Особенно стра проблема устранения послеоперационных грыж у лиц пожилого и преклон-ого возраста с сопутствующими и фоновыми заболеваниями, так как пластика соб-твенными тканями приводит к повышению внутрибрюшного давления и развитию омпартмент-синдрома, осложнений со стороны сердца и легких, а избыточное на-яжение собственных неполноценных тканей брюшной сетки чревато расхождением раев раны с образованием рецидивной грыжи (М. С Дерюгина, 2002; А. Д. Тимошин соавт., 2003).
При использовании натяжных способов пластики местными тканями возврат за-олевания наблюдается у 10-30 % оперированных больных. Особенно неблагоприятны езультаты герниопластики у пациентов с гигантскими послеоперационными вентраль-ыми грыжами. Приходится констатировать, что совершенствование натяжных методов
устранения грыж не привело к сколько-нибудь существенному улучшению результатов хирургического лечения. Применение рядом авторов каких-либо только им присущих оригинальных приемов в широкой хирургической практике невоспроизводимо и не оказывает существенного влияния на результаты хирургического лечения грыж (Г. И. Луком-ский с соавт., 1999; А. И. Мариев с соавт., 2003).
Разнообразие используемых традиционных способов грыжесечения, а также появление новых методов с применением различных сетчатых протезов вызывает необходимость разработки алгоритма оптимального лечения этого контингента больных.
Цель исследования
Повысить эффективность аллопластики при лечении послеоперационных вентральных грыж.
Задачи исследования
-
Исследовать анатомо-функциональные особенности строения передней брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами в зависимости от формы живота.
-
Изучить макро- и микроскопическое эхостроение передней брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами.
-
Определить показания к применению оригинальных методов аллопластики при послеоперационных вентральных грыжах срединной локализации.
-
Оценить качество жизни больных, перенесших хирургическое вмешательство по поводу послеоперационных вентральных грыж.
Научная новизна работы
-
Получены новые данные об особенностях строения соединительнотканного и мышечного остова передней брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами в зависимости от формы живота.
-
Впервые изучено макро- и микроскопическое эхостроение соединительнотканного и мышечного остовов передней брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах.
-
На основании учета степени анатомо-функциональной недостаточности передней брюшной стенки предложены оригинальные методики пластики послеоперационных вентральных грыж живота (патент РФ № 2391052 «Способ комбинированной пластики больших послеоперационных срединных вентральных грыж» от 10.06.2010 г. и патент РФ № 2391924 «Способ хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж живота» от 20.06.2010 г.).
-
Использование разработанных методик пластики, направленных на ликвидацию диастаза прямых мышц живота (пликация и восстановление «мышечной занавески» передней брюшной стенки), улучшает функцию мышц передней брюшной стенки, предупреждает риск развития компартмент-синдрома, снижает количество ранних послеоперационных осложнений, рецидивов грыж и повышает качество жизни больных.
Практическая значимость работы
1. На основании изучения анатомо-функциональных особенностей передней брюш
ной стенки и форм живота разработаны и внедрены в клиническую практику оригиналь
ные способы хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными
грыжами.
2. Эндопротезирование передней брюшной стенки позволяет предупредить про-
грессирование анатомо-функциональной недостаточности передней брюшной стенки и
улучшает качество жизни пациентов.
3. Предложенные методики пластики послеоперационных вентральных грыж обеспечивают восстановление удовлетворительных топографо-анатомических взаимоотношений слоев передней брюшной стенки. Благодаря ликвидации диастаза прямых мышц живота восстанавливается «мышечная занавеска» передней брюшной стенки, снижается количество послеоперационных осложнений и рецидивов грыж, а также сокращается время пребывания больных в стационаре. Это позволяет рекомендовать использование предлагаемых методик в клинике.
Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение
Клиническая апробация оригинальных методик пластики у больных с послеоперационными вентральными грыжами проведена в хирургических отделениях Муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 7 г. Красноярска» и Дорожной больницы на станции Красноярск. Результаты исследования внедрены в работу учреждений здравоохранения г. Красноярска и Красноярского края. Отдельные теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе при обучении студентов на кафедре общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии Красноярского государственного медицинского университета имени проф. В. Ф. Войно-Лсенецкого. Изданы методические рекомендации «Применение комбинированной аутоаллопластики в оперативном лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами». Получены патенты РФ на изобретения: № 2391052 «Способ комбинированной пластики больших послеоперационных срединных вентральных грыж» от 10.06.2010 г.; № 2391924 «Способ хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж живота» от 20.06.2010 г.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Наличие у больных послеоперационной вентральной грыжи больших и гигантских размеров (W3M, W4M по P. Chevrel et А. М. Rath) и формы живота, расширяющейся вверх, приводит к выраженной необратимой анатомо-функциональной недостаточности передней брюшной стенки, требующей своевременной хирургической коррекции.
-
При предоперационной обследовании больных с послеоперационными вентральными грыжами необходимо определять анатомо-функциональное состояние передней брюшной стенки с помощью упьтрасонографического исследования.
-
Применение оригинальных методик пластики у больных с послеоперационными вентральными грыжами позволяет сократить сроки госпитализации и временной нетрудоспособности пациентов, снизить частоту ранних и поздних послеоперационных осложнений.
4. Предложенные методики аутоаллопластики послеоперационных вентральных
грыж способствуют снижению количества рецидивов и улучшению качества жизни боль
ных.
Апробация диссертации
Основные положения работы доложены на: 68-й Всероссийской итоговой студенческой конференции, посвященной 105-летию проф. В. Ф. Гливенко (Красноярск, 2004); 70-й итоговой студенческой научно-практической конференции с международным участием, посвященной 110-летию со дня рождения проф. И. И. Гительзона (Красноярск, 2006); конференции им. академика Б. С. Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2007» (Красноярск, 2007); Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Молодежь и наука - третье тысячелетие» (Красноярск, 2007); научю-практической конференции, посвященной 60-летию со дня рождения профессора Юрия Семеновича Винника «Актуальные вопросы современной хирургии» (Красноярск, 2008); 75-й итоговой научной конференции студенческого научного общества имени Я. И. Мечникова (Иркутск, 2008); международной конференции
«Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2008); 1-й Международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии» (Москва, 2008); 82-й конференции студенческого научного общества СПбГМА им. И. И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2009); V Всероссийской Бурденков-ской студенческой научной конференции (Воронеж, 2009); конкурсе лучших хирургических студенческих работ имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого (Красноярск, 2009); Красноярском краевом хирургическом обществе (Красноярск, 2009,2010); 2-й Международной научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы герниологии» (Казань, 2009); Всероссийском пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии Минздравсоцразвития и РАМН и Всероссийской конференции хирургов (Нижний Новгород, 2009); VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями, посвященной 200-летию со дня рождения великого русского хирурга Николая Ивановича Пирогова (Тверь, 2010); II научно-практической конференции молодых ученых Сибирского и Дальневосточного федеральных округов (Иркутск, 2010); XIV съезде хирургов Республики Беларусь «Актуальные вопросы хирургии» (Витебск, 2010); Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 40 научных работ, в том числе 5 - в журналах, рекомендованных ВАК. Издана монография «Послеоперационные вентральные грыжи белой линии живота», методические рекомендации «Применение комбинированной ау-тоаллопластики в оперативном лечении больных с послеоперационными вентральными грыжами». Получено 3 патента РФ на изобретения № 2391052 «Способ комбинированной пластики больших послеоперационных срединных вентральных грыж» от 10.06.2010 г., № 2391924 «Способ хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж живота» от 20.06.2010 г; № 2405494 «Способ комбинированной пластики гигантских послеоперационных вентральных грыж» от 10.12.2010 г.
Личный вклад автора
Работа является самостоятельным трудом соискателя. Автором разработан дизайн исследования, осуществлены реализация основных его этапов, проведение операций у больных с послеоперационными вентральными грыжами, организация и проведение клинических исследований, систематизация материала, статистическая обработка, анализ и интерпретация полученных результатов.
Структура и объем работы
Материалы диссертации изложены на 165 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Диссертация иллюстрирована 39 таблицами и 36 рисунками. Библиографический указатель включает 226 источников, из них 175 источников отечественных и 51 иностранных авторов.
