Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .11
Глава 2. Материал и методы исследования 30
2.1. Экспериментальные исследования 30
2.2. Морфологические исследования 35
2.3 Характеристика пациентов и изучение качества их жизни 36
2.4. Способ пластики брюшной стенки при больших вентральных грыжах 44
2.5. Ультразвуковое исследование 46
2.5. Статистическая обработка материалов исследования 46
Глава 3. Анализ результатов собственных исследований 47
3.1. Экспериментальные исследования 47
3.2. Морфологические исследования 63
3.3. Клинические исследования .68
Обсуждение. 78
Выводы 85
Практические рекомендации 86
Список литературы
- Морфологические исследования
- Способ пластики брюшной стенки при больших вентральных грыжах
- Морфологические исследования
- Клинические исследования
Введение к работе
Актуальность. Несмотря на многолетний опыт оперативного лечения грыж, проблема надежного и безопасного закрытия дефектов брюшной стенки весьма далека от своего разрешения (Жебровский В.В., 2005). Распространенность грыж составляет 40-50 на 10000 населения. Потребность в оперативном лечении имеется у 800 тыс. пациентов (Гомозов Г.И., Кукош М.В., 2004). В современной герниологии неуклонно растет удельный вес послеоперационных вентральных грыж (Белоконев В.И., 2001; Плечев В.В., 2008; Цверов И.А., Базаев А.В., 2010; Ермолов А.С., 2011). Пациенты с ПОВГ составляют 20-26 % от общего числа больных с грыжами брюшной стенки (Рутенбург Г.М., 2006; Федоровцев В.А., 2006; Винник Ю.С., Петрушко С.И., 2013; Franklin М.Е., 2004). Частота рецидива послеоперационных вентральных грыж после пластики брюшной стенки находится в очень широком диапазоне: от 3,9% до 46 % (Белянский Л.С., Свисенко О.В., 2010; Овчинников В.А., 2013; Rath A.M., 1996), а в случае выполнения аутопластики достигает 70% (Федоров И.В., 2006).
Одной из причин рецидивов вентральных грыж, послеоперационных осложнений и летальности считают синдром интраабдоминальной гипертензии (Измайлов С.Г., 2008; Белоконев В.И., 2011; Цверов И.А., Базаев А.В., 2011; Глушков Н.И., 2013; Овчинников В.А., Соколов В.А., 2013; Rosin D., 1998, Mavrodin C.I., 2013). Известны сотни способов вмешательств, применяются различные виды синтетических материалов, разработаны десятки методов их имплантации, что говорит об отсутствии идеального (Федоров И.В., Чугунов А.Н., 2007; Винник Ю.С., Петрушко С.И., 2013). В настоящее время при лечении больных с грыжами брюшной стенки стала широко применяться ненатяжная пластика с использованием синтетических протезов, что снизило частоту послеоперационных осложнений и рецидивов (Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., 2007; Митин С.Е, 2007; Цверов И.А., Базаев А.В., 2011; Кукош М.В., 2012; Beltrn M.A., 2008; Amid P.K., 2009).
Использование сетки позволяет закрыть дефекты брюшной стенки практически любых размеров, в том числе и при выполнении операций по экстренным показаниям (Мухин А.С., 2011). В то же время проблема послеоперационных вентральных грыж далека до разрешения (Цверов И.А., Базаев А.В., 2010). По мере накопления числа наблюдений у пациентов после протезирующих способов пластики стали появляться осложнения, связанные с отторжением материала, имплантируемого в ткани, и рецидивы заболевания (Усов С.А., 2005; Пономарева Ю.В., Белоконев В.И., 2013; Власов А.В., Кукош М.В., 2013). Для фиксации протезов и пластики грыжевых дефектов собственными тканями предложена хирургическая нить, импрегнированная доксициклином и металлоорганическим соединением германия. Использование данного биологически активного шовного материала улучшило результаты оперативного лечения больных с вентральными грыжами, снизив частоту гнойных раневых осложнений и количество рецидивов (Мохов Е.М., Евтушенко Н.Г., 2007, 2013).
Одним из самых доступных и простых в техническом отношении методов с наименьшим количеством раневых осложнений является интраперитонеальная пластика – intraperitoneal onlay mesh (IPOM) (Мухин А.С., 2009; Berrevoet F., 2011). К недостаткам указанного метода относят последствия контакта сетки с органами брюшной полости, спаечный процесс. Для профилактики интраабдоминальных осложнений пластики брюшной стенки предложены новые эндопротезы с антиадгезивными свойствами (Лядов В.К., Егиев В.Н. 2008; Takacs I., 2011). Прочные плетеные сетки (полипропилен) хорошо интегрируются в ткани, но вызывают выраженную воспалительную реакцию и осложнения при контакте с полыми органами (Цверов И.А., Базаев А.В., 2010; Паршиков В.В., 2012). Полимеры, обладающие противоспаечными свойствами, нестойки к инфекции, либо непрочны (Жуковский В.А., 2011). Одним из вариантов решения проблемы является использование композитных эндопротезов с различными свойствами поверхностей или имплантация двух сеток из разных материалов (Иоффе А.Ю., Захараш М.П., 2009; Лядов В.К., Егиев В.Н., 2009; Voeller G.R., 2007). В настоящее время не представляется возможным однозначно рекомендовать наилучший вид эндопротеза для IPOM (Jenkins E.D., 2011). Разработка и экспериментальное обоснование способов оптимизации течения репаративного процесса и профилактики постимплантационных осложнений продолжается (Лядов В.К., 2008; Мишустин А.М., 2012; Takacs I., 2011).
Таким образом, вопрос выбора материала для интраабдоминальной пластики брюшной стенки остается открытым и требует проведения экспериментальных и клинических исследований.
Цель исследования. Изучение эффективности применения композитных эндопротезов из плетеных и монолитных синтетических материалов для интраабдоминальной пластики брюшной стенки по поводу вентральных грыж.
Задачи исследования.
1. Разработать и применить композитные эндопротезы с антиадгезивным покрытием для интраперитонеальной пластики брюшной стенки при вентральных грыжах.
2. Изучить в эксперименте влияние полипропилена, композитных материалов и реперена на развитие спаечного процесса в брюшной полости после их имплантации.
3. Выявить особенности течения репаративного процесса при интраперитонеальной имплантации полипропилена, композитных материалов и реперена в эксперименте.
4. Исследовать ближайшие и отдаленные результаты интраабдоминальной пластики брюшной стенки с применением композитных эндопротезов, изучить показатели качества жизни пациентов.
Научная новизна. Впервые в эксперименте у животных моделирована интраабдоминальная пластика брюшной стенки с использованием полипропилена, реперена и композитного протеза, изучены распространенность спаечных сращений и особенности течения репаративных процессов в тканях при использовании этих материалов. На основании морфологических исследований установлены антиадгезивные свойства полимерного покрытия из сверхгладкого реперена по сравнению с другими материалами.
Выявлены особенности тканевой реакции на имплантацию полипропилена и реперена, ограничивающие возможность использования данных протезов в качестве единственного материала для интраабдоминальной пластики брюшной стенки.
Впервые в клинической практике у больных с послеоперационными вентральными грыжами применены композитные протезы из реперена и полипропилена, изучены отдаленные результаты и проведена оценка качества их жизни.
Практическая значимость. Использование разработанного композитного протеза из стандартного полипропилена с антиадгезивным покрытием из сверхгладкого реперена для интраабдоминальной пластики брюшной стенки обеспечивает прочную интеграцию протеза в ткани и низкую распространенность спаечных сращений с внутренними органами в зоне пластики.
Применение в клинической практике разработанного композитного протеза из полипропилена и сверхгладкого реперена, а также предложенного способа пластики брюшной стенки с экстраперитонизацией края протеза позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных с вентральными грыжами.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу хирургического отделения ГБУЗ НО “Городская больница № 35” г. Нижнего Новгорода, а также используются в лечебной работе и преподавательской деятельности сотрудниками кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Использование композитных эндопротезов из полипропилена и реперена для внутрибрюшной пластики сопровождается адекватной интеграцией протеза в ткани брюшной стенки и выраженными антиадгезивными свойствами.
2. Применение сверхгладкого реперена позволяет достичь формирования неоперитонеума на поверхности эндопротеза при интраабдоминальном расположении.
3. Явления спаечного процесса более выражены на периферии зоны экспериментальной протезирующей пластики с помощью синтетического материала.
4. Композитные эндопротезы с антиадгезивным покрытием из сверхгладкого реперена могут быть использованы для внутрибрюшной пластики.
Апробация работы. Положения диссертации доложены и обсуждены на VI, VII, VIII, IX и X Всероссийских конференциях "Актуальные вопросы герниологии" (Казань, 2009, Москва, 2010, 2011, 2012, 2013).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них 8 в ведущих рецензируемых научных журналах, определённых Высшей аттестационной комиссией. Получен патент РФ на изобретение (№ 2423933 “Способ пластики грыжевого дефекта при больших вентральных грыжах”).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, анализа результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Иллюстративный материал включает 8 таблиц, 48 рисунков и диаграмм. Список литературы содержит 245 источников, из них 159 отечественных и 86 зарубежных.
Морфологические исследования
Вопрос о послеоперационных грыжах стал актуален в 90-х годах XIX века с началом развития абдоминальной хирургии. Н.В. Склифосовский в 1881 г выступил с докладом: “Грыжевые выпячивания после овариотомии”. По замечанию F. Le Torre: “… было столько же грыж, сколько оперированных больных.” (1897).
Первые работы по лечению послеоперационных грыж принадлежат Maydl (1886), П.И. Дьяконову (1898), Mayo (1898), К.М. Сапежко (1898). П.И. Дьяконов предложил создание дупликатуры брюшной стенки в поперечном направлении к оси тела, К.М. Сапежко – удвоение мышечно-апоневротического слоя в продольном направлении, Mayo – удвоение мы-шечно-апоневротического слоя в поперечном направлении. В 1902 г вышла работа А.А. Дешина “Анатомия пупочной области применительно к развитию так называемых пупочных грыж”, в 1911 – книга Крымова “Учение о грыжах” (цит. по Егиев В.Н., Лядов К.В., 2003; Жебровский В.В., 2005).
История применения аллопластических материалов насчитывает более 100 лет (Жебровский В.В., 2005). Felps (1894) и O. Witzel (1900) предложили серебряные сетки (Федоров И.В., 2004). P. Kole в 1949 наблюдал нагноения, фрагментации и отхождение серебряных сеток. P. Dittel в 1890 г. использовал целлоидин. Эти сетки вызывали сильную воспалительную реакцию, плохо приживлялись, крошились и отторгались тканями. С похожими результатами Murray применяли резину и каучук в 1906. Неэффективным оказалось применение золотых и медных пластин, различных сплавов (De Bord J.R., 1998). Сетки из титана (Mc Filander, 1946) и нержавеющей стали (Carney, 1948; Koontz, 1948) вызывали дискомфорт, боли, ригидность брюшной стенки, биологически несовместимый с тканями организма металл мог окисляться, распадаться, мигрировать, вызвать нагноение раны и образование кишечного свища (Stoppa R., 1989). С развитием полимерной промышленности в гер-ниологии появились такие материалы как поливинилалкоголь (гевалоновая губка, иволон), полиэтилен, фторполимеры (политетрафторэтилен – ПТФЭ), полиамид (нейлон, капрон), полиэфиры (лавсан, терилен), высокомолекулярные полимеры – полиэстер (дакрон, марсилен). Монаков Н.З в 1964г. предложил сетку из хирургического лигатурного капрона(цит. по Жебровский В.В., 2005). Для пластики брюшной стенки использовали: полиэстер дакрон (Wolstenholme, 1956), сетки из мелкоячеистого поролона (Радушкевич В.П., 1958), перфорированные полихлорвиниловые пластины (Покровский А.В., 1962). Пластические материалы позволили снизить количество рецидивов и добиться надежной пластики даже в тех случаях, когда аутопластические методики бессильны. Однако в течение длительного времени отношение к использованию аллотрансплантатов в герниологии оставалось сдержанным, поскольку отсутствовал биологически инертный, прочный, нерассасывающийся синтетический материал. Применение эндопротеза предполагалось как дополнительное укрепление при аутопластике (цит. по Жебровский В.В., 2005).
Новый толчок к развитию ненатяжных способов дало появление полипропилена (F.Usher, 1959). J. Rives (1967) предложил укрепление задней стенки пахового канала сеткой из дакрона, которую он располагал препери-тонеально (цит. по Егиев В.Н., Лядов К.В., 2003; Жебровский В.В., 2005). R.Stoppa в 1973 г. предложил предбрюшинную пластику полипропиленовой или дакроновой сеткой при двусторонней паховой грыже (Stoppa R.E. et al., 1984, 1989). Широкое распространение в группе ненатяжных пластик брюшной стенки по поводу паховых грыж получил способ I. Lichtenstein (Amid P.K., Shulman A.G., Lichtenstein I.L., 1996; Burger J.W., Halm J.A. et al., 2004).
Накоплен и анализирован опыт применения реперена в герниологии, нейрохирургии, комбустиологии, оториноларингологии и офтальмологии (Романов Р.В., 2008; Казнин Д.В., 2006; Тихомиров С.Е., 2008, 2009). При имплантации данный материал способствует протеканию репаративных про 13
цессов в тканях и практически не вызывает раневых осложнений (Романов Р.В., 2008). Реперен является гидрофобным пространственносшитым полимером метакрилового ряда, полученный методом фотохимического синтеза. Он устойчив к воздействию агрессивных и биологически активных сред. Авторами отмечена возможность производства пластин-эндопротезов из репе-рена любой толщины (от 300 до 800 мкм) и размера (от 5 до 30 см), а также сверхгладкая поверхность материала (Мизуров Н.А., Григорьев В.Н., 2007).
Однако низкая прочность реперена на разрыв исключает его использование в герниологии в качестве единственного материала для пластики брюшной стенки по поводу вентральных грыж. Было установлено, что показатель разрывной нагрузки для реперена составляет 15 Н/см, для полипропилена – 110 Н/см, в то время как прочность абдоминальной фасции в горизонтальном направлении 60-80 Н/см, в вертикальном – 20-30 Н/см (Винокурова Т.И., 2008). Максимальные усилия, возникающие в швах при пластике брюшной стенки — 70-80 Н (Овчинников В.А., 1999), а прорезывание швов возникает при нагрузке в 35 Н (Салахов Х.С. и соавт., 1991).
В современной герниологии “золотым стандартом” считаются ненатяжные способы пластики. Благодаря внедрению принципа пластики “без натяжения” удалось значительно улучшить результаты лечения наружных грыж живота, уменьшив количество рецидивов заболевания (Нетяга А.А., Бежин А.И. и др., 2008; Гогия Б.Ш., Адамян А.А., 2002).
В настоящее время применение сетчатых эндопротезов в хирургии вентральных грыж распространено, однако отдаленные результаты этих операций не всегда удовлетворяют хирургов (Гогия Б.Ш., Адамян А.А., 1999; Ка-лантаров Т.К., 2008). Отдаленные результаты применения наиболее распространенных полипропиленовых эндопротезов оставляют желать лучшего (Klinge U. et al., 1998; Klosterhalfen B. Et al., 1998; Welty G. et al., 2001). Полипропиленовые эндопротезы, имплантированные в ткани, вызывают хроническую воспалительную реакцию, приводящую к формированию грубого рубца (Peiper Ch. et al., 2002), что приводит к нарушению биомеханических параметров брюшной стенки. У пациентов появляются жалобы на парестезии, “чувство инородного тела”, нарушения функции брюшного пресса и на боль в области послеоперационного рубца (Cobb W.S. et al., 2008), что существенно снижает качество жизни больных даже при отсутствии рецидива грыжеобразования (Нетяга А.А., Бежин А.И. и др., 2008).
Этиопатогенез грыж сложен и многообразен, ключевыми предрасполагающими факторами являются коллагенопатия и нарушения биомеханики брюшной стенки (Овчинников В.А. и соавт., 1999; Базанов К.В., 2000; Бело-конев В.И. и соавт., 2000; Пономарева Ю.В., Белоконев В.И. и соавт., 2013). Выделяют общие и местные факторы, способствующие формированию ПОВГ. К общим относятся: а) предрасполагающие факторы (снижение процессов раневой репарации и системной неспецифической реактивности организма), б) производящие (ослабляющие брюшную стенку и изменяющие ВБД) (Кукуджанов Н.И., 1969; Saggi B.H., Sugerman H.J. et al., 1998; Cheatham M.L., et al., 2000). Местные факторы делятся на: а) связанные с операцией и б) обусловленные осложнениями со стороны раны. (Белоконев В.И., 2009). Главной причиной рецидивов вентральных грыж, послеоперационных осложнений и летальности считают синдром интраабдоминальной ги-пертензии (Кукуджанов Н.И., 1969; Rosin D., et al., 1998, Hong J., 2002; Глуш-ков Н.И. и соавт., 2013; Овчинников В.А. и соавт., 2013).
Способ пластики брюшной стенки при больших вентральных грыжах
Всем пациентам выполняли грыжесечение в условиях общей анестезии. Продолжительность операций плановых – 84,36 ± 27,72 мин, экстренных – 91,61 ± 35,76 мин. Продолжительность ущемления при экстренных операциях составила от 1 часа до 14 суток. Статистически значимых отличий по данному параметру в исследуемых группах не было (p=0.81251)
У всех пациентов выполняли эндопротезирование брюшной стенки с внутрибрюшинным расположением имплантата (операция IPOM). Протез размещался в положении sublay у 62 пациентов, inlay – у 28 пациентов (табл. 7.). 15 пациентам имплантирован композитный эндопротез из стандартного полипропилена с антиадгезивным покрытием из сверхгладкого реперена (ре-перен однослойный сверхгладкий с перфорационными отверстиями, размеры - 30 х 30 см, толщина - 300 мкм, размеры неровностей висцеральной поверхности 10-20 нм, удельный вес - 360 г/м2).
При плановом грыжесечении выполняли герниолапаротомию, удаление грыжевого мешка, вправление грыжевого содержимого в брюшную полость, адгезиолизис в области грыжевых ворот и в брюшной полости вокруг грыжевого дефекта на 5-7 см во всех направлениях. При выполнении адгезиолизиса старались сохранить большой сальник с целью дальнейшего отграничения им эндопротеза. Далее выкраивали эндопротез из полипропиленовой сетки или реперена таких размеров, чтобы имплантат перекрывал грыжевой дефект на 5 см во всех направлениях. Композитный протез создавали интраоперацион-но экстракорпорально в стерильных условиях. При этом из репереновой ла-паростомической пленки выкраивали пластину, которая была больше полипропиленовой сетки на 2 см по ширине и длине. Далее реперен фиксировали к полипропиленовой сетке с висцеральной стороны узловыми или П-образными швами атравматичным материалом, либо капроновой нитью 2/0 по периметру через каждые 3 см. При этом избыток репереновой пластины перемещали на париетальную сторону эндопротеза, укрывая таким образом края пролена. Первый вкол иглы осуществляли с париетальной стороны на висцеральную через слои реперен – полипропилен – реперен. Второй вкол иглы производили в обратном направлении на расстоянии 3-5 мм от первого, узел завязывали на париетальной стороне эндопротеза до сопоставления слоев. Данная техника позволяла избежать деформации эндопротеза и прорезывания реперена. При создании композитного эндопротеза больших размеров выполняли дополнительную фиксацию полипропилена и реперена между собой в центральной части имплантата П-образными швами (рис. 8.).
Далее эндопротезы размещали в брюшной полости с отграничением от петель кишки большим сальником и фиксировали в позиции inlay или sublay трансапоневротическими швами толстым капроном (2) по периметру через каждые 5 см, на расстоянии 3-4 см от края дефекта апоневроза (рис. 9.). При размещении протеза в положении inlay края дефекта апоневроза не сшивали, дополнительно выполняли второй ряд швов атравматичным материалом 2/0 непрерывно между краем грыжевого дефекта и имплантатом. При фиксации эндопротеза в позиции sublay над протезом сшивали края грыжевого дефекта с захватом в швы центральной части сетки.
В экстренном порядке в ходе вмешательства потребовалось выполнение резекции участка тонкой кишки с энтеро-энтероанастомозом (одна опе 42 Способ разработан для оперативного лечения пациентов с грыжами или эвентрациями, когда требуется закрытие достаточно большого дефекта в брюшной стенки.
Задачей предлагаемого изобретения является сокращение и/или профилактика осложнений при выполнении операции атензионной интраабдоми-нальной пластики брюшной стенки по поводу больших вентральных грыж.
Поставленная задача решается тем, что выполняют мобилизацию грыжевых ворот, их обработку с отсепаровкой подкожной клетчатки от апоневроза в пределах 6 - 7 см от края дефекта, размещение сетчатого эндопротеза интраперитонеально в позиции inlay. Затем, перед его фиксацией, выполняют циркулярное рассечение брюшины на расстоянии 4-5 см от края дефекта по периметру эндопротеза. Периферическую часть брюшины отсепаровывают на 2-3 см и фиксируют края эндопротеза между брюшиной и тканями брюшной стенки, изолируя, таким образом, края сетки от органов брюшной полости по всему периметру эндопротеза, завершают пластику, ушивают рану. Схема имплантации эндопротеза представлена на рис. 10.
Морфологические исследования
Проведен анализ ближайших послеоперационных результатов. Летальности и системных осложнений в ближайшем послеоперационном периоде не было. Средний койко-день в группе реперена составил 11,75, в группе композитных эндопротезов – 14,8, в группе полипропилена – 15,9 дней. Статистически значимых отличий между группами R и PP Std, а также R и PP Std/R не выявлено (p=0.07 и p=0.08 соответственно). При сравнении групп PP Std и PP Std/R также статистически достоверных отличий не выявлено (p=0.8, Z=0.25273, U=469.5). При анализе продолжительности операции установле 69 но, что статистически значимого отличия исследуемых групп по этому параметру не было. При сравнении групп R (76,7 мин) и PP Std/R (92,1 мин) p= 0.1522, Z= -1.43875, U= 56. В группах PP Std/R и PP Std (87,8 мин) p=0.58898, Z=0.54031, U=459, при сравнении групп PP Std и R p=0.14762, Z=-1.44799, U=265. Результаты представлены на рис. 42. В группах реперена и композитных эндопротезов отмечено статистически значимое отличие по продолжительности восстановления перистальтики в ближайшем послеоперационном периоде при сравнении с группой полипропилена (p=0.05 и p=0.04 соответственно). Результаты представлены на рис. 43. Начало отхождения газов отмечали в группе реперена через 2,2 суток, в группе композитных материалов – 2,3 суток и в группе полипропилена – 2,3 суток. Статистически значимого отличия исследуемых групп по данному параметру не было (при сравнении групп R и PP Std p=0.5; R и PP Std/R – p=0.3; PP Std/R и PP Std – p=0.6). Средняя продолжительность тяжелого состояния пациентов в послеоперационном периоде соответствовала времени лечения в ОРИТ и составила в группе реперена – 1,92 суток, в группе композитных материалов – 1,79 суток и в группе полипропилена – 1,9 суток. При сравнении исследуемых групп по продолжительности тяжелого состояния статистически значимых отличий не выявлено (при сравнении групп R и PP p=0.28; R и PP Std/R – p=0.95; PP Std/R и PP Std – p=1). Состояние пациентов было расценено как удовлетворительное раньше в группе композитных материалов – в среднем в начале 4-х послеоперационных суток (3,29 суток), в то время как в группе полипропилена данный показатель составил 4,73 суток (p=0.0096), а в группе реперена – 5,18 сут (p=0.01354). Различия между группами R и PP Std не были статистически значимыми (p=0.35). Результаты представлены на рис. 44. Средняя продолжительность субфебрильной температуры у пациентов в послеоперационном периоде составила в группе R – 1,22 суток, в группе PP Std/R – 1,0 сутки, и в группе PP Std – 0,62 суток. По данному параметру статистически значимых отличий в исследуемых группах не выявлено (при сравнении групп R и PP Std p=0.36; R и PP Std/R – p=0.35; PP Std/R и PP Std – p=0.83). В исследуемых группах пациентов было отмечено формирование сером послеоперационных ран и ряд раневых осложнений. В группе реперена в 1 наблюдении (6,67%) сформировался инфильтрат и гематома послеоперационной раны. Гематома была эвакуирована пункционно на 9-е послеоперационные сутки. В группе композитных эндопротезов раневых осложнений не было, у одной пациентки сформировалась серома п/о раны (6,67%). В связи с небольшими размерами серомы было принято решение от пункции воздержаться. При контрольном осмотре через 1 месяц серома не определялась. В группе полипропилена наблюдали серомы послеоперационных ран в 6 случаях (10%), инфильтрат п/о раны – в 5 наблюдениях (8,33%), гнойные раневые осложнения (нагноение п/о раны и лигатурный абсцесс) в 2 случаях (3,33%). Статистически значимых отличий по формированию сером и раневым осложнениям в исследуемых группах не отмечено (p=0.2294).
В отдаленном послеоперационном периоде в группе реперена отмечен рецидив грыжи у одного пациента (6,67%). В группе композитных эндопро-тезов и полипропилена рецидивов не выявлено.
Показатели качества жизни пациентов в исследуемых группах представлены на рис. 45. Установлено, что параметры качества жизни были высокими и статистически значимо не отличались в исследуемых группах. При сравнении групп R и PP Std по физическому компоненту здоровья (PH) p=0.3, по психологическому компоненту (MH) – p=0.5. Статистически значимых отличий по наличию у пациентов ощущений инородного тела в ране и хронической боли после IPOM не получено. Подобные жалобы предъявляют 23% пациентов после имплантации реперена, 25% в группе композитных эн-допротезов и 29,4 % опрошенных в группе полипропилена (p=0.6).
При ультразвуковом исследовании зоны пластики брюшной стенки с применением композитного эндопротеза установлено, что имплантат определяется in situ в виде гиперэхогенной линейной структуры толщиной 2-4 мм, фиксирован к тканям брюшной стенки. Со стороны брюшной полости к вис 73
церальной поверхности эндопротеза прилежат петли кишки. Определяется перистальтика и свободное скольжение кишки относительно эндопротеза при вдохе. На всей площади эндопротеза участков с подвижностью кишечных петель менее 1 см не выявлено, что говорит об отсутствии спаечных сращений в зоне пластики.
Результаты оперативного лечения с помощью описанного оригинального способа пластики брюшной стенки при больших вентральных грыжах с экстраперитонизацией краев эндопротеза брюшиной представлены в виде клинического примера.
Пациентка К., 75 лет, история болезни № 4345, ранее перенесла операцию по поводу ущемленной послеоперационной вентральной грыжи. Вмешательство завершено пластикой по стандартному способу inlay с применением сетки из полипропилена. Обратилась в клинику в июне 2008г. При обследовании выявлено, что рецидива грыжи нет. Имеется абсцесс брюшной стенки в зоне пластики. Гнойник вскрыт и дренирован, проведен курс антибиотико-терапии. Выявлено, что его дном является полипропиленовая сетка. Удалось купировать гнойный процесс, больная выписана. В июле 2008г. вновь обратилась по поводу гнойного парапротезного свища в том же месте. Произведена санация свища, курс антибиотикотерапии, перевязки, но свищ не закрылся. На компьютерной томографии выявлено, что в зоне ранее произведенной пластики имеется грубо выраженный спаечный процесс, непосредственно к рубцу припаяны петли кишки. На ирригоскопии опухолевый процесс исключен. На фистулографии установлено, что в зоне пластики, в области расположения эндопротеза сформировался тонкокишечный свищ (рис. 46.). 10.09.2008г. произведена обширная реконструктивная операция. Во время вмешательства установлено наличие грубого спаечного процесса в брюшной полости по периферии зоны ранее произведенной операции. Один из краев ранее имплантированной в брюшную полость сетки вызвал пролежень стенки тонкой кишки и образование кишечного свища. Выделить свищевой ход из тканей брюшной стенки невозможно. Выполнено иссечение участка брюшной стенки вместе с сеткой и резекция тонкой кишки со свищом (рис. 47.). Выполнен энтеро-энтероанастомоз. Размер дефекта в брюшной стенке 15 х 15 см. Принято решение об атензионной пластике с помощью синтетического материала – сетки PP Std. Изолировать зону пластики и сетку от петель кишечника с помощью брюшины и сальника не представляется возможным. Выполнено замещение образовавшегося обширного дефекта брюшной стенки предлагаемым авторами способом с применением композитного эндопротеза PP Std/R и экстраперитонизацией его краев.
Исследован удаленный во время операции препарат, при этом установлено, что именно сетка своим острым краем вызвала пролежень стенки тонкой кишки и образование свища (рис. 48.).
Послеоперационный период протекал гладко. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через 1,5 года, местные воспалительные явления отсутствуют, свищей нет. Жалоб, связанных с грыжесечением не предъявляет. При ультразвуковом сканировании брюшной полости эндопротез in situ, со стороны брюшной полости к висцеральной поверхности эндопротеза прилежит перистальтирующая петля тонкой кишки. При спокойном дыхании и глубоком вдохе определяется свободное скольжение кишки относительно протеза. В зоне пластики не выявлено участков с подвижностью кишечных петель менее 1 см относительно имплантата, что говорит об отсутствии спаечных сращений стенки кишки с композитным эндопротезом. Рецидива грыжи нет. Показатели качества жизни высокие.
Клинические исследования
Вентральные грыжи остаются проблемной патологией современной хирургии. Внедрение ненатяжной пластики с помощью синтетических эндо-протезов позволило значительно улучшить результаты лечения грыж как в плановом порядке, так и в ургентной хирургии. Интраабдоминальная атензи-онная пластика брюшной стенки синтетическими эндопротезами зарекомендовала себя как один из наиболее надежных и простых в техническом отношении методов операции, позволяющих выполнить пластику практически любого дефекта брюшной стенки. Внутрибрюшинное расположение сетки позволяет уменьшить травматичность операции, отказавшись от разделения мышечно-апоневротических слоев брюшной стенки, и сократить время вмешательства, что немаловажно при экстренной операции в условиях кишечной непроходимости и вмешательствах у пожилых пациентов. Методика IPOM с фиксацией эндопротеза трансапоневротическими швами отличается легкостью в освоении и прекрасной повторяемостью, что делает её доступной для большинства практикующих хирургов, в том числе и для молодых специалистов. Недостатком данного метода можно считать контакт эндопротеза с внутренними органами, что может стать причиной внутрибрюшных осложнений в виде формирования грубого рубцово-спаечного процесса в брюшной полости, пролежня стенки кишки краем имплантата с последующим образованием абсцессов и кишечного свища в зоне пластики. Поэтому IPOM следует признать операцией выбора в ургентной хирургии, а в плановых ситуациях использовать методики с внебрюшинным расположением имплантата (комбинированные методы, ретромускулярная пластика, либо методики inlay, sublay с экстраперитонизация всей сетки брюшиной). При плановом вмешательстве показанием для интраабдоминальной пластики брюшной стенки эн-допротезом следует считать вентральные грыжи больших и гигантских размеров у пациентов с высоким анестезиологических риском, у которых увеличение продолжительности и травматичности операции нецелесообразно и опасно развитием системных осложнений.
Возможным вариантом решения проблемы интраабдоминальных осложнений операции IPOM является использование композитных эндопро-тезов или имплантация двух сеток из разных материалов, а также исключение контакта края эндопротеза с внутренними органами путем экстраперито-низации края имплантата.
В настоящей работе доказано, что композитные имплантаты, изготовленные из плетеной полипропиленовой сетки (париетальная сторона) и сплошного антиадгезивного покрытия из реперена (висцеральная сторона), позволяют обеспечить надежную фиксацию к тканям брюшной стенки (2,50 балла из 3, при сравнении PP Std/R - PP Std, p=0.03) и минимальный адгезивный процесс в зоне имплантации (1,90 балла из 6, при сравнении PP Std/R -PP Std, p=0.00005).
Макроскопический анализ препаратов показал, что использование сверхгладкого покрытия из реперена позволяет достичь формирования не-оперитонеума на поверхности эндопротезов при IPOM как при использовании материала R в качестве единственного, так и в составе композитных им-плантатов. Так средняя площадь покрытия поверхности реперена составила 60%, композитных эндопротезов – 49%, в то время, как для полипропилена этот показатель в среднем составил 15%, а в группе контроля (PP Std без экс-траперитонизации края) - лишь 6% (при сравнении R - PP Std, p=0.002; PP Std/R - PP Std, p=0.03). Сплошная мезотелиальная выстилка на поверхности протеза формировалась через 3 месяца от момента имплантации.
Было установлено, что спайки внутренних органов чаще формируются с краем эндопротеза (67,4% всех наблюдений), чем с центральной его частью (34,8% всех наблюдений, p=0.002). Это характерно как для стандартного по 80 липропилена, так и для эндопротезов, покрытых сверхгладким репереном. Можно высказать предположение о формировании спаек с зоной фиксации имплантата. Здесь париетальная брюшина подвергается воздействию шовного материала, что ведет к её повреждению, повышенной экссудации фибриногена, формированием фибринозных наложений с последующим образованием спаечных сращений.
Приведенные в работе данные убеждают в необходимости изоляции ригидного края эндопротеза от органов брюшной полости. Достигнуть этого позволяет предложенный способ экстраперитонизации края имплантата. По данным эксперимента, при использовании этой методики выраженность спаечного процесса и частота фиксации к эндопротезу стенки кишки меньше в 1,55 и 4 раза соответственно (p=0.02, p=0.04).
Морфологический анализ препаратов позволил выявить в течении ре-паративного процесса ряд отличий, обусловленных материалом сетки и ее структурой. Это следует учитывать при выборе эндопротеза для IPOM.
Полипропиленовая сетка максимально индуцирует образование соединительной ткани вокруг ее элементов (толщина соединительно-тканной капсулы – 110,5 мкм). Данный фактор представляется важным при высоком риске рецидивирования грыжи (грыжевая болезнь, многократные рецидивы и повторные операции, ожирение и др.). Применение PP Std в такой ситуации позволит уменьшить возможность рецидива. Но эту сетку следует располагать как можно дальше от органов брюшной полости, чтобы не индуцировать избыточный коллагеногенез в последней, избежать развития грубого спаечного процесса. Это ограничивает применение сетки PP Std в интраперитоне-альной позиции.
Реперен приводит к минимальному образованию соединительной ткани (толщина соединительно-тканной капсулы была в 4,51 раз меньше группы PP Std и составила 24,5 мкм, p=0.0000007). При высоком риске рецидива грыжи его использование не показано. С другой стороны, указанные результаты можно считать положительными при интраперитонеальном расположении эндопротеза, так как риск формирования грубых сращений между зоной протезирующей пластики и органами брюшной полости следует оценивать как наименьший. При необходимости удаления этой сетки данная манипуляция может быть выполнена относительно легко. Такое свойство оказалось исключительно полезным, при применении эндопротез R для временного закрытия брюшной полости (лапаростомия при распространенном перитоните).
Течение репаративного процесса при использовании плетеного эндо-протеза из полипропилена сопровождается прорастанием соединительной ткани со стороны брюшной стенки сквозь структуру сетки. При минимальной альтерации брюшины спаечный процесс выражен минимально, но структура неоперитонеума — неполноценная. В иных случаях развивается избыточный коллагеногенез. Присутствие большого количества коллагена на поверхности зоны имплантации может быть ассоциировано с адгезивным процессом со стороны брюшной полости. В фиксированной стенке кишки присутствует воспалительный компонент, а формирования неоперитонеума не происходит. Эти феномены создают предпосылки для спаек и свищей. Указанные явления типичны для PP Std.
Если применяется композитная сетка PP Std/R со сплошным антиадгезивным покрытием на висцеральной стороне, репаративный процесс протекает с образованием полноценного неоперитонеума на висцеральной поверхности всей зоны имплантации. Состав волокон плетеного компонента (PP Std) композитного эндопротеза обусловливает различную структуру формирующейся соединительной ткани, но мезотелизация противоспаечной пластины из компонента R всегда адекватная.
![Модифицированный метод пластики задней стенки пахового канала при хирургическом лечении паховых грыж [Электронный ресурс]](/i/i/4482/185631.png "Модифицированный метод пластики задней стенки пахового канала при хирургическом лечении паховых грыж [Электронный ресурс] Абдуллаев Амир Джабраилович")
