Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Этиопатогенез послеоперационных вентральных грыж 11
1.2. Способы пластики брюшной стенки 14
1.3. Характеристика синтетических материалов, используемых для пластики брюшной стенки 21
1.4. Характеристика карбина и оценка результатов его применения в эксперименте и клинике 27
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Материалы исследования 32
2.2. Методы исследования 35
ГЛАВА 3. Результаты исследования 46
3.1. Результаты сравнительного исследования физико-механических характеристик изучаемых эндопротезов 46
3.2. Морфологические изменения тканей передней брюшной стенки при имплантации эндопротеза «Эсфил» по технологии «onl ау» 49
3.3. Морфологические изменения тканей передней брюшной стенки при имплантации эндопротеза на основе поливинилиденфторида по технологии«оп1ау» 57
3.4. Морфологические изменения тканей внутренней поверхности передней брюшной стенки при имплантации эндопротеза на основе поливинилиденфторида с карбиновым покрытием позади апоневроза в предбрюшинной клетчатке по технологии «sublay» 65
3.5. Морфологические изменения тканей передней брюшной стенки приимплантации эндопротеза на основе поливинилиденфторида с карбиновым покрытием по технологии «onlay» 80
3.6. Результаты изучения морфологических изменений в брюшной полости при интраабдоминальной имплантации эндопротеза на основе поливинилиденфторида с карбиновым покрытием 94
3.7 Результаты изучения морфологических изменений тканей брюшной стенки в условиях модели вентральной грыжи 98
Заключение 100
Выводы 116
Практические рекомендации 117
Список литературы 118
- Характеристика синтетических материалов, используемых для пластики брюшной стенки
- Методы исследования
- Морфологические изменения тканей передней брюшной стенки при имплантации эндопротеза «Эсфил» по технологии «onl ау»
- Морфологические изменения тканей передней брюшной стенки приимплантации эндопротеза на основе поливинилиденфторида с карбиновым покрытием по технологии «onlay»
Введение к работе
Лечение грыж передней брюшной стенки является актуальной проблемой, что связанно с большой частотой патологии и высоким процентом рецидивов. Особое место среди наружных грыж живота занимают послеоперационные грыжи. За последние 25 лет число больных послеоперационными вентральными грыжами возросло почти в 9 раз [35, 104]. Эти грыжи занимают второе место после паховых и составляют 20-22% от общего числа грыж [17, 36, 52], при этом абсолютное их число может быть намного больше, поскольку только 13-15% больных обращаются за хирургической помощью [103, 109, 125].
Послеоперационная вентральная грыжа является осложнением абдоминальных операций [30, 131, 209, 215, 248], и частота этого осложнения достаточно велика. Так, по сводной статистике отечественных и зарубежных авторов, у 3% больных грыжи наблюдаются в ближайшем послеоперационном периоде. Через 3 года они появляются у 5-10% оперированных [35, 149, 177, 187, 200, 214]. Другими словами, едва ли не каждая десятая лапаротомия приводит к образованию грыжи в области рубца [90, 93]. В последние годы появились публикации о грыжах, которые образуются после лапароскопических операций в местах установки троакаров [156 ,217]. Поскольку количество лапароскопических операций растет во всем мире, следует ожидать и значительного роста количества послеоперационных грыж [95, 216, 219, 226, 236]. Частота этого осложнения составляет 21 на 100000, причем 17,9% грыж появляются, несмотря на ушивание дефектов апоневроза [216, 23].
Большинство больных с послеоперационными вентральными грыжами (50-60%) составляют пациенты в возрасте от 31 до 50 лет [20, 28, 102, 106, 159, 251]. Это свидетельствует не только о медицинском и социальном, но и об экономическом значении проблемы. Общепринятые методы грыжесечения при послеоперационных грыжах малопригодны из-за слабости, плохой регенераторной способности рубцово-измененных и атрофированных тканей вокруг дефекта [2, 104, 112, 133]. Известно, что рубцовая ткань срастается плохо [27], поэтому пластика местными тканями в большинстве случаев приводит к рецидиву. Исходя из этого, оправданными являются попытки использовать для закрытия дефекта прочные синтетические ткани [55, 109, 181].
Современная герниология переживает новый период своего развития. Одним из методов улучшения результатов лечения грыж является использование эндопротезирования. Новейшие технологии, современные пластические и шовные материалы позволяют добиться при лечении грыж живота хороших результатов. Синтетические материалы используются в герниологии уже боле ста лет, однако до сих пор продолжается поиск материала, отвечающего требованиям «идеального» эндопротеза [82, 138, 198]. В настоящее время в отечественной герниологии широко применяются полипропиленовый эндопротез «Эсфил» производства ООО «Линтекс» г. Санкт-Петербург, а также политетрафторэтиленовый (ПТФЭ) эндопротез «Экофлон». По данным исследований ряда авторов эти материалы соответствуют требованиям, предъявляемым к современным эндопротезам, но не являются идеальными, что также подтверждается работами У. Клинге, А. Е. Борисова и Д. А. Славина [59, 184], свидетельствующими о возможной миграции, фрагментации полипропиленовых сетчатых имплантатов, формировании вокруг них активного и хронического воспаления. Имеются высказывания о невралгиях в зоне пластики полипропиленовым протезом, что авторы также связывают с хроническим воспалением и формированием неполноценной соединительной ткани из патологического (неполноценного) коллагена, а не только с повреждением подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов [16, 59, 98, 134, 157]. Что касается перфорированных пластин ПТФЭ, они максимально инертны и, по мнению ряда авторов, могут располагаться даже интраперитонеально. Но в тоже время данный материал имеет мелкопористую структуру, что позволяет проникать в него бактериям, но не позволяет проникать макрофагам, а это способствует формированию очага инфекции в эндопротезе, в результате чего при инфицировании протеза появляется необходимость в его удалении [59]. Убедительного аргументирования перечисленных осложнений нет, попытки объяснения перечисленных выше фактов, публикуемые в периодической печати, носят, скорее, характер рассуждений. И все же, учитывая эти факты, можно утверждать, что абсолютной биологической инертности у применяемых материалов нет, во всех случаях отмечается развитие тканевой реакции и хронического воспаления в области протезирования. Распространение импортных имплантатов в России сдерживается их высокой стоимостью [47, 138].
Анализ литературы показал, что заслуживающими внимания являются исследования А. И. Бежина и А. А. Бондарева [19], свидетельствующие о том, что высокой биосовместимостью обладают углеродные материалы, которые способствуют формированию новой соединительной ткани, сходной по своим свойствам с соединительной тканью организма человека [15, 72].
Итогом многолетней работы сотрудников лаборатории ООО «Линтекс» (г. Санкт-Петербург) и кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Курского государственного медицинского университета явилась разработка эндопротезов на основе поливинилиденфторида (ПВДФ) и поливинилиденфторида с карбиновым покрытием (ПВДФ-К), которые требуют всестороннего изучения в качестве материалов для пластики брюшной стенки. В литературе нам не удалось найти сведений о возможности применения подобных эндопротезов.
Целью настоящего исследования является экспериментальное обоснование возможности использования вновь разработанных синтетических материалов на основе поливинилиденфторида и на основе поливинилиденфторида с карбиновым покрытием для пластики дефектов брюшной стенки на основании сравнительного изучения их физико-механических свойств и биологической совместимости.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить физико-механические свойства новых синтетических материалов на основе ПВДФ и ПВДФ-К в сравнении с применяемым в настоящее время в хирургии полипропиленовым эндопротезом «Эсфил».
2. Изучить степень биологической совместимости новых синтетических материалов ПВДФ и ПВДФ-К, в сравнении с полипропиленовым эндопротезом «Эсфил», при имплантации в ткани брюшной стенки.
3. Выявить в эксперименте оптимальную методику имплантации ПВДФ протеза с карбиновым покрытием в ткани передней брюшной стенки.
4. Оценить возможность использования изучаемых ПВДФ-К эндопротезов для интраперитонеальной имплантации.
5. Разработать в эксперименте модель вентральной грыжи для изучения регенерации тканей в условиях герниопластики с применением синтетических материалов на основе ПВДФ-К.
Характеристика синтетических материалов, используемых для пластики брюшной стенки
В разные годы для пластики грыжевых ворот многие отечественные и зарубежные хирурги использовали различные материалы: металлическую сетку (Глюк, 1888; Франциско, 1900; Чиж СВ., 1902), резиновые протезы [11, 12, 45], поролон [32, 83, 92], поливинилалкоголь [6, 9, 63, 76, 116], фторопласт-4 [86, 166, 167, 174], нейлон и капрон [22, 58, 79, 97, 124, 155, 171, 172], фторлон [78, 81, 86, 99], полихлорвинил [49, 119], тефлон [29, ПО], лавсан [99, 134, 144; 151, 160, 161], сетки из нитей «Анид-6» [70]. При выборе структуры имплантата многие авторы отдают предпочтения сетчатым эндопротезам, играющим роль своеобразного каркаса [25, 55, 69, 85, 138, 207]. В них быстрее, чем в пористые, прорастают соединительнотканные волокна, образуя более прочные соединения. Монолитные протезы соединительной тканью не прорастают и чаще всего отторгаются [25, ПО, 131,264].
Протезы существенно различаются по применяемому материалу (полипропилен, полиэфиры, политетрафторэтилен и др.), характеру нитей (монофиламентные и полифиламентые), количеству используемого материала, толщине, текстуре поверхности, прозрачности и электропроводным качествам, по величине пор или ячеек [64, 85, 207, 224, 264]. Наиболее распространенными в настоящее время материалами являются полипропиленовые эндопротезы, известные под торговым названием Marlex, Prolene, Sugripro, Vypro, Atrium, Auto Suture, Surgimesh; протезы из политетрафторэтилена (Teflon, Goreex, Dual-Mesh, Mycro-mesh), поливинила (Ivalon Spong), полиамида (Nylon), полиэфира (Mersilene, Dacron, Parietex), полиглактина 910 (Vycryl), полигликолевой кислоты (Dexon).
Сетки из политетрафторэтилена (PTFE, Goreex) отличаются от других минимальным размером пор и имеют вид пленок.
Классификация протезов - сеток в зависимости от размеров пор: - менее 100 мк.; - 100-200 мк.; - 500 - 600 мк.; - 1000-3000 мк.; - более 3000 мк.
После имплантации пленка не прорастает соединительной тканью и прочно не фиксируется [16, 59, 207, 264]. Т.к. размер пор протеза около 10 микрон, это способствует попаданию в них микроорганизмов (размер большинства бактерий составляет 1 микрон), в то время как делает невозможным проникновение макрофагов и нейтрофильных гранулоцитов, размер которых превышает 10 микрон [16, 59]. Такая особенность способствует низкой устойчивости трансплантата к инфекции из-за значительного затруднения фагоцитоза внутри протеза. Вследствие чего при инфицировании сетка должна непременно удаляться [16, 207, 227, 264]. Чтобы избежать названных отрицательных качеств, промышленность начала выпускать сетки с большими порами - Mycromesh. В последние годы начато изготовление так называемых двойных сеток, у которых с одной стороны микропоры до 3 мкм, а с другой - 22 мкм. Фирма «Goreex» разработала двухслойную пластину, одна сторона которой гладкая, а вторая представлена тканями с большим размером пор. Такие пластины рекомендованы в первую очередь при необходимости поместить протез в брюшную полость. Кроме того, этой пластиной укрывают полипропиленовую сетку при помещении ее в брюшную полость. Преимуществом PTFE является отсутствие спаечного процесса в брюшной полости при интраперитонеальном его размещении [59, 185, 218, 264, 265]. Хотя механическое испытание на прочность данных эндопротезов дает удовлетворительные результаты, с годами появляются признаки биодеградации материала [264].
Полиэфиры (Mersilene, Dacron), вследствие своей конструкции из полифиламентных нитей, являются очень легкими и гибкими [134, 264]. Однако по прошествии 10 лет сетки теряют свою механическую прочность из-за неизбежной деструкции материала. Кроме этого, довольно частым осложнением их использования является серома, или даже абсцесс, что обусловлено высокой гиперреактивностью. При использовании этих сеток нужно тщательно следить за тем, что бы они не контактировали с органами брюшной полости из-за риска развития спаечного процесса [264]. Отдельной группой являются рассасывающиеся протезы. Преимуществом этих материалов является временное присутствие инородного материала в тканях, а также формирование прочного рубца в раннем послеоперационном периоде. Отрицательным моментом при применении данных материалов является рассасывание и уменьшение удельной площади соединительной ткани после растворения протеза, и как следствие непредсказуемый отдаленный результат.
Методы исследования
Эксперименты были проведены в условиях операционного блока кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Курского государственного медицинского университета.
За 20 мин. до начала операции животным (кроликам) проводилась премедикация (анальгин 50 % - 2,0 мл, димедрол 1 % - 1,0 мл.) [162]. В качестве средства для основного наркоза использовали эфир, который ингаляционным путем подавали в дыхательные пути с помощью маски. Оперативные вмешательства проводилось в асептических условиях.
В контрольной группе I серии эксперимента после стандартной обработки операционного поля производился разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 6-8 см. Апоневроз прямых мышц живота освобождался от клетчатки, белая линия живота рассекалась в продольном направлении. Образовавшийся дефект ушивался отдельными узловыми швами из полипропиленовой нити 2/0. Затем полипропиленовый эндопротез размером 6 х 6 см помещался поверх линии швов и фиксировался к апоневрозу узловыми швами по методике «onlay» (рис. 2).
Животным опытной группы II серии производили имплантацию синтетических материалов на основе ПВДФ. После рассечения кожи и подкожной клетчатки в продольном направлении рассекалась белая линия живота. После этого разрез ушивался отдельными узловыми швами нитью 2/0 из аналогичного материала. Эндопротез из поливинилиденфторида размером 6 х 6 см помещался поверх линии швов и фиксировался к апоневрозу узловыми швами, моделируя герниопластику по методике «onlay».
Животным в опытной группе III серии производили предбрюшинную имплантацию синтетических материалов на основе ПВДФ-К. После рассечения кожи и подкожной клетчатки в продольном направлении рассекалась белая линия живота и отсепаровывалась брюшина. Далее, на внутреннюю поверхность передней брюшной стенки предбрюшинно отдельными П-образными швами фиксировался исследуемый эндопротез. Затем разрез ушивался, отдельными узловыми швами из аналогичного материала нитью 2/0, моделируя герниопластику по методике «sublay». Животным в опытной группе IV серии производили имплантацию синтетических материалов на основе ПВДФ-К по методике «onlay». После рассечения кожи и подкожной клетчатки в продольном направлении рассекалась белая линия живота. После этого разрез ушивался отдельными узловыми швами нитью 2/0 из аналогичного материала. Эндопротез ПВДФ-К размером 6 х 6 см помещался поверх линии швов и фиксировался к апоневрозу узловыми швами, моделируя герниопластику по методике «onlay».
Животным V серии имплантат на основе ПВДФ-К располагали внутрибрюшинно. После рассечения кожи и подкожной клетчатки в продольном направлении рассекалась белая линия живота и брюшина. Затем эндопротез фиксировался на внутреннюю поверхность брюшины отдельными узловыми швами из аналогичного материала. После этого разрез ушивался отдельными узловыми швами нитью 2/0 из аналогичного материала. Животным в VI серии проводилось моделирование вентральной грыжи (патент № 2285299 от 10 октября 2006г.) с последующей пластикой грыжевых ворот эндопротезом на основе ПВДФ-К. Методика заключалась в следующем. Кролику выполняется продольное послойное рассечение кожи, подкожной клетчатки и белой линии живота длиной 16 см. Брюшина не вскрывается, а тупо отслаивается от задней поверхности прямых мышц живота на расстояние 3 см в латеральном направлении. Затем, у верхнего и нижнего края продольного разреза, выполняется два перпендикулярных ему разреза, длиной 1 см, по 0,5 см в.каждую сторону. Далее, отступая на 4 см от верхнего и нижнего края продольного разреза, выполняются еще два перпендикулярных ему разреза длиной 3 см, по 1,5 см от срединного разреза в каждую сторону. Далее сформированные мышечно-апоневротические-лоскуты на всю ширину подворачивались и подшивались к внутренней поверхности передней брюшной стенки отдельными П-образными швами. Выше и ниже поперечных разрезов продольный разрез ушивался в виде дубликатур, что создавало уменьшение объема брюшной полости и увеличение внутрибрюшного давления. Кожа над сформированным дефектом ушивалась отдельными узловыми швами. При повторной операции, после образования грыжи, в проекции последней послойно рассекались кожа и подкожная клетчатка, выделялось грыжевое выпячивание. После выделения грыжевой мешок вскрывался, оценивалось состояние грыжевого содержимого, которое после ревизии погружалось в брюшную полость. По необходимости иссекали избыток грыжевого мешка, затем отдельными швами восстанавливалась брюшина. В дальнейшем после выделения краев апоневроза, последний ушивался «край в край» отдельными узловыми швами полипропиленовой нитью 2\0, после чего выполнялось протезирование передней брюшной стенки по методике «onlay» эндопротезом на основе ПВДФ-К. Размер протеза варьировал в зависимости от величины дефекта. Подкожная клетчатка и кожа над ушивались наглухо. Из эксперимента животных выводили через 3, 7, 14, 30, 60 сут., а также 6 и 7,5 мес. от момента операции посредством передозировки средств для наркоза.
В течение всего срока эксперимента проводили динамическое наблюдение за состоянием оперированных животных. При патоморфологическом исследовании области операционной раны оценивали состояние брюшной стенки, фиксировали и анализировали наличие сером и гематом в области протезирования. Оценивали качество формирующегося послеоперационного рубца и степень прорастания эндопротеза соединительной тканью.
Морфологические изменения тканей передней брюшной стенки при имплантации эндопротеза «Эсфил» по технологии «onl ау»
Имплантация сетки «Эсфил» в эксперименте выполнялась в область наружной поверхности передней брюшной стенки, поверх ушитой узловыми швами рассеченной в продольном направлении белой линии живота, с целью сравнения с реакцией тканей на эндопротезы на основе ПВДФ-К и на основе ПВДФ при аналогичной технике операций.
Динамическое наблюдение за животными этой серии показало, что после выполнения имплантации протеза все животные выжили и на протяжении срока наблюдения чувствовали себя удовлетворительно. При патоморфологическом исследовании брюшной стенки патологические образования в области протезирования фиксированы на ранних сроках. Наличие сером в проекции эндопротеза обусловлено реакцией ткани на сетку. Количество гематом было незначительным и связано с операционной травмой. В раннем послеоперационном периоде было отмечено наличие инфильтрации тканей брюшной стенки в области протезирования, которая связана преимущественно с реакцией тканей на имплантат и операционной травмой. На сроке 1 мес. инфильтрация тканей уменьшалась. Через 1 мес. отмечалось прорастание протеза соединительной тканью с формированием рубца. Послеоперационный рубец в области имплантата был выражен, неправильной формы, грубый на ощупь. Результаты макроскопического исследования представлены в таблице 3. Анализ гистологического исследования показал, что на 3 сут. после операции выявлены острые воспалительные изменения, связанные, прежде всего, с операционной травмой. В области имплантации формируются крупные очаги лейкоцитарной инфильтрации, скоплений фибринозного экссудата (рис. 5), отека соединительной ткани, дилатации и полнокровия кровеносных сосудов. Пучки коллагеновых волокон и отдельные коллагеновые волокна подвергаются дезорганизации за счет отечных и экссудативных изменений, ткань вокруг имплантата приобретает рыхлую ячеистую структуру с очагами миксоматозного вида и мукоидного набухания. В клеточных инфильтратах, наряду с нейтрофильными элементами, в заметном количестве присутствуют эозинофилы.
. Патоморфологические изменения тканей передней брюшной стенки через 3 сут. после имплантации материала «Эсфил» по технологии «onlay»: А - участок резко выраженного отека, крупные скопления фибринозно-гнойного экссудата; Б - дезорганизация пучков коллагеновых волокон, лейкоцитарная инфильтрация. Окр. гематоксилином и эозином. Микрофото. X 600.
Данные изменения в значительной степени сохраняются и на 7-е сутки после операции, когда, наряду с экссудативными изменениями, выявляются начальные признаки формирования грануляционной ткани в виде очаговых скоплений незрелых фибробластических элементов с лимфогистиоцитарной инфильтрацией (Рис. 6). Достоверного снижения выраженности отечных и экссудативных изменений на 7-е сутки в сопоставлении с предыдущим сроком эксперимента по данным морфометрии не происходит (удельная площадь лейкоцитарной инфильтрации 23,5+3,1 и 29,2+2,2% соответственно, зон отека 38,6+2,8 и 41,7+2,5% соответственно; р 0,05). Не происходит и достоверно значимых репаративных изменений (рис. 7).
Морфологические изменения тканей передней брюшной стенки приимплантации эндопротеза на основе поливинилиденфторида с карбиновым покрытием по технологии «onlay»
Динамическое наблюдение за животными в данной серии показало, что после выполнения имплантации протеза все животные выжили и на протяжении срока наблюдения чувствовали себя удовлетворительно. При патоморфологическом исследовании брюшной стенки осложнения в области протезирование выявлены на ранних сроках. Наличие одной серомы и одной гематомы обусловлено реакцией тканей на операционную травму. В раннем послеоперационном периоде было отмечено наличие инфильтрации тканей брюшной стенки в области протезирования, связанной преимущественно с операционной травмой, на сроке 1 мес. инфильтрация тканей значительно уменьшалась. Через 1 мес. в области наружной поверхности апоневроза отмечалось прорастание протеза с формированием однородного соединительнотканного рубца, диффузно и равномерно прорастающего сетку-эндопротез, без формирования грубо выраженной капсулы вокруг протеза. Результаты макроскопического исследования представлены в таблице 6 .
При имплантации эндопротеза на основе ПВДФ-К в области наружной поверхности фасциально-мышечных структур передней брюшной стенки по технологии «onlay», выявлены достоверные отличия реакции тканей в сравнении с имплантацией данного эндопротеза позади апоневроза по технологии «sublay» и в сравнении с имплантацией материала «Эсфил» по технологии «onlay», несмотря на стереотипность воспалительных и репаративных изменений.
При морфологическом исследовании реакции тканей на 3-й сутки после операций в наружных фасциальных и мышечных структурах передней брюшной стенки преобладают острые воспалительные изменения, связанные в большей степени с операционной травмой. Об этом свидетельствует их практически одинаковая выраженность, как в центральных участках имплантата, так и на периферии. В фасциально-мышечных структурах образуются крупные очаги воспаления, на периферии имплантата воспаление имеет серозный характер (рис. 32). Однако признаков инфицирования гистологически не выявлено.
Рисунок 32. Патоморфологические изменения тканей наружных слоев брюшной стенки через 3 сут. после имплантации эндопротеза на основе ПВДФ-К по технологии «onlay»: А - периферический участок области имплантации с флегмонозным воспалением; Б - элементы имплантата в фибринозном экссудате. Окр. гематоксилином и эозином. Микрофото. X 600.
Удельная площадь лейкоцитарной инфильтрации больше, чем в те же сроки при имплантации материала на основе ПВДФ-К по технологии «sublay», и при имплантации материала «Эсфил». И составила 33,6%. Удельная площадь сосудов достоверно не отличается от серии с имплантацией материала «Эсфил», но меньше, чем во внутренних слоях передней брюшной стенки при использовании технологии «sublay» (5,3+2,2% в сравнении с 9,0+1,5%; р 0,05).
На 7-е сутки после операции отличия реакции тканей наружных и внутренних слоев передней брюшной стенки приобретают достоверный характер, как по динамике, так и выраженности. Удельная площадь воспалительных инфильтратов в 1, 5 раза меньше, чем во внутренних слоях брюшной стенки (рис. 38). За счет значительного уменьшения выраженности отека и воспалительной инфильтрации почти вдвое (с 33,5 до 64,9 %) увеличивается удельная площадь коллагеновых волокон. Помимо относительного увеличения фиброзного компонента вокруг имплантата, обнаруживаются признаки, свидетельствующие о раннем созревании грануляционной ткани и коллагенообразовании (рис. 33). Соединительная ткань вокруг имплантата в большинстве участков имеет относительно однородную структуру, в клеточном составе превалируют фибробластические элементы различной степени зрелости, как в непосредственной близости к имплантату, так и в отдалении от него располагаются отдельные фуксинофильные коллагеновые волокна и формируемые ими пучки с концентрической ориентацией. В воспалительном инфильтрате преобладают лимфоидные элементы и макрофаги, распределенные неравномерно, преимущественно в периферических участках имплантата, что связано с большей операционной травматизацией тканей в данной области.
Значимым отличием от реакции на имплантацию эндопротеза по методике «sublay» является более низкая васкуляризация областей расположения имплантата. Данная особенность является основой раннего уменьшения степени лейкоцитарной инфильтрации и отека.
Патоморфологические изменения тканей наружных слоев брюшной стенки через 7 сут. после имплантации эндопротеза на основе ГТВДФ-К по технологии «onlay»: отечная разрыхленная соединительная ткань с ростом молодых фибробластов, слабо выраженной лимфоидной инфильтрацией. Окр. гематоксилином и эозином (А), по Ван Гизон (Б). Микрофото. X 600. Однако охарактеризованные отличия выявляются в участках межмышечного расположения имплантата в отдалении от подкожной жировой клетчатки. В более поверхностных зонах, при близости имплантата к более васкуляризованным слоям подкожной жировой клетчатки и поверхностных фасций, степень воспалительных изменений сравнительно выше
![Модифицированный метод пластики задней стенки пахового канала при хирургическом лечении паховых грыж [Электронный ресурс]](/i/i/4482/185631.png "Модифицированный метод пластики задней стенки пахового канала при хирургическом лечении паховых грыж [Электронный ресурс] Абдуллаев Амир Джабраилович")
