Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Отдаленные результаты применения аутогерниопластики при паховых грыжах 11
1.2. Современные биологические и синтетические материалы используемые для пластики грыжевых дефектов 19
1.3. Предбрюшинные способы герниопластики 22
1.4. Лапароскопическая трансабдоминальная герниопластика 32
1.5. «Ненатяжная» герниопластика с использованием сетчатого
протеза по способу Лихтенштейна 34
1.6. Репродуктивная функция мужчин при паховых грыжах 35
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Клиническая характеристика больных 43
2.2. Методы исследования 48
2.3. Статистическая обработка полученных результатов 66
Глава 3. Результаты лечения больных 67
3.1. Результаты лечения больных с первичными паховыми грыжами в контрольной группе 67
3.2. Результаты лечения больных с первичными паховыми грыжами в основной группе 78
3.3. Результаты лечения больных с первичными паховыми грыжами в группе сравнения 87
Глава 4. Сравнительная оценка полученных результатов 98
Заключение 120
Выводы 125
- Отдаленные результаты применения аутогерниопластики при паховых грыжах
- Современные биологические и синтетические материалы используемые для пластики грыжевых дефектов
- Клиническая характеристика больных
- Результаты лечения больных с первичными паховыми грыжами в контрольной группе
Введение к работе
з
Актуальность исследования. Проблема лечения паховых грыж (ПГ) была и остаётся актуальной как в медицинском, так и в социальном значении. Грыжи передней брюшной стенки встречаются у 6-7% мужчин и 2,5% женщин, причём на долю ПГ приходится 70-80% (Жебровский В.В., 2005; Черноусов А.Ф., 2010). Заболевание выявляют преимущественно у лиц зрелого возраста, мужского пола. От всех хирургических вмешательств грыжесечения по поводу ПГ составляют 8-24% (Тимошин А.Д., 2007).
Грыженосительство снижает качество жизни больных, часто приводит к осложнениям, наиболее тяжёлое из которых, ущемление, способно привести к летальному исходу (Егиев В.Н., 2008).
Лечение паховых грыж хирургическим путем сопровождается довольно большим количеством рецидивов, без тенденции к снижению, а также других осложнений, таких как - эпидидимит, ишемический орхит, послеоперационная невринома, гнойно-воспалительных осложнений со стороны операционной раны. Рецидивы грыж после операций с аутопластикой наблюдаются при косых паховых грыжах в 4,8-21% случаев, при прямых в 11-33%, а при рецидивных грыжах число их увеличивается до 42,5-58% (Фурманов А.Ю., 2008).
При ПГ всё многообразие операций заключается в различии заключительного этапа - пластики пахового канала. Наличие такого большого количества видов операций - более 600 (Рутенбург Г.М. и соавт., 2008) свидетельствует о неудовлетворённости хирургов методами закрытия грыжевых ворот, отсутствии единой тактики в выборе вида пластики, отсутствии «идеального» способа, подходящего всем или большинству пациентов, дающего минимум осложнений и надежно избавляющего от рецидива грыжи (Воскресенский П.К., 2002). Если ранее разрабатывались модификации давно предложенных способов, то в последнее время происходит поиск принципиально новых решений. Широко применяются способы, укрепляющие заднюю стенку пахового канала. Большинство авторов отказалось от пластики местными тканями в пользу современных искусственных протезов, благодаря которым осуществляется пластика ворот
4 «без натяжения», что помогает избежать целого ряда отрицательных последствий так называемых «классических» способов (Котов М.С., 2005; Тимошин А.Д., 2007; Яковлев А.В., 2010).
Вместе с тем, достоверно доказано негативное влияние в послеоперационном периоде на репродуктивную функцию пациента всех видов герниопластики, включая и наиболее распространённый способ Лихтенштейна методом «заплаты» в модификации Кукса (Емельянов СИ., 2005; Протасов Г.М., 2007).
За последние несколько лет растет интерес хирургов к методам малоинвазивной хирургии. Операции из минидоступа с применением специальных инструментов стали использоваться во многих областях хирургии (Тарасов А.Л., 2001; Баранов А.И., 2010). Однако эффективность применения герниопластики из минидоступа у больных с паховыми грыжами мало изучена.
Приведённые в литературе данные об утрате или снижении фертильности эякулята при огромном количестве ежегодно выполняемых оперативных вмешательств у мужчин репродуктивного возраста не позволяют оставить без внимания проблему влияния пахового грыжесечения на состояние яичка и на фертильность в целом, что определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с паховыми грыжами II, ША и ШВ типов по классификации Нихуса путём выбора оптимальной хирургической операции.
Задачи исследования:
Изучить ближайшие и отдаленные результаты предбрюшинной герниопластики из пахового косопеременного минидоступа у больных с паховыми грыжами II, ША и ШВ типов по классификации Нихуса.
Усовершенствовать способ предбрюшинной герниопластики из пахового косопеременного минидоступа путем разработки и внедрения устройства для герниопластики и изменения фиксации протеза к апоневрозу наружной косой мышцы живота.
Изучить влияние предбрюшинной герниопластики из пахового косопеременного минидоступа на семенной канатик и репродуктивную функцию пациентов мужского пола в отдаленном периоде.
Провести сравнительный анализ отдаленных результатов применения предбрюшинной герниопластики из пахового косопеременного минидоступа, операции Лихтенштейна в модификации Кукса и трансабдоминальной преперитонеальной герниопластики.
Определить показания к выбору предбрюшинной герниопластики из пахового косопеременного минидоступа при операциях у больных с паховых грыжами II, ША и ШВ типов по классификации Нихуса.
Научная новизна
Установлено, что применение предбрюшинной герниопластики из пахового косопеременного минидоступа у больных с паховыми грыжами II, ША и ШВ типов по классификации Нихуса позволяет добиться низкого процента раневых осложнений и рецидива заболевания.
Впервые разработано устройство для герниопластики (патент РФ на полезную модель № 94838), позволяющее упростить установку сетчатого протеза в пред брюшинное пространство.
Установлено, что при протезировании задней стенки пахового канала по способу Лихтенштейна в модификации Кукса, предбрюшинной герниопластики из пахового косопеременного минидоступа и ТАРР при паховых грыжах II, ША и ШВ типов по классификации Нихуса у мужчин негативное влияние на репродуктивную функцию зависит от наличия контакта сетчатого протеза с семенным канатиком.
Впервые показано, что применение предбрюшинной герниопластики из пахового косопеременного минидоступа не уступает по эффективности операции Лихтенштейна в модификации Кукса, а так же трансабдоминальной преперитонеальной герниопластики.
Показано, что применение предбрюшинной герниопластики из пахового косопеременного минидоступа позволяет уменьшить негативное влияние операции на репродуктивную функцию мужчин при сохранении высокой эффективности в сравнении с другими видами грыжесечений.
Практическая значимость
Получены новые данные по влиянию различных способов пластики задней стенки пахового канала с использованием полипропиленового сетчатого
6 протеза на репродуктивную функцию у больных с паховыми грыжами II, ША и ШВ типов по классификации Нихуса.
Внедрение в клиническую практику предбрюшинной герниопластики из пахового косопеременного минидоступа позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с паховыми грыжами.
Внедрение в клиническую практику разработанного устройства для герниопластики позволяет упростить установку полипропиленового сетчатого протеза в пред брюшинное пространство у больных с паховыми грыжами.
Установлены показания к применению предбрюшинной герниопластики из пахового косопеременного минидоступа у больных с паховыми грыжами II, ША и ШВ типов по классификации Нихуса, позволяющие индивидуализировать выбор различных способов герниопластики.
Основные положения, выносимые на защиту:
Применение предбрюшинной герниопластики из пахового косопеременного минидоступа позволяет уменьшить негативное влияние на кровоток по яичковой артерии и фертильность эякулята у больных с паховыми грыжами в сравнении с операцией Лихтенштейна.
Применение предбрюшинной герниопластики у больных с паховыми грыжами II, ША и ШВ типов по классификации Нихуса, позволяет добиться в отдаленном периоде сочетания низкого процента возврата заболевания при наименьшем влиянии операции на репродуктивную функцию мужчин в сравнении с операцией Лихтенштейна и трансабдоминальной преперитонеальной герниопластики.
Больным с паховыми грыжами II, ША и ШВ типов по классификации Нихуса с целью сохранения репродуктивной функции показана предбрюшинная герниопластика из пахового косопеременного минидоступа.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2004), на III съезде хирургов Сибири и Дальнего востока (Томск, 2009), научно-практической конференции, посвященной 80-летию
7 Городской клинической больницы №1 (Новокузнецк, 2010), на VII конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук. Получены два патента РФ на полезную модель.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирована 61 таблицами и 12 рисунками, состоит из введения, четырех глав, содержащих аналитический обзор литературы, описание материала и методов исследования, результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 238 источников, в том числе 111 иностранных.
Личный вклад автора
Дизайн исследования, анализ данных литературы по теме исследования, оперативное лечение 25% больных, послеоперационное обследование пациентов, статистическая обработка результатов и написание работы выполнены лично автором.
Отдаленные результаты применения аутогерниопластики при паховых грыжах
История развития герниологии показывает некоторую парадоксальность патогенетических представлений и тенденций в развитии хирургических методов лечения паховых грыж. Процесс образования грыжи идет изнутри кнаружи с последовательным расширением внутреннего отверстия пахового канала, растяжением, истончением его стенок и поверхностного пахового кольца, выходом грыжи в поверхностные слои передней брюшной стенки. На практике же вначале применяли операции на невскрытом паховом канале, затем - операции на его передней стенке, а позже выполняли пластику, укрепляющую заднюю стенку пахового канала
Широкое внедрение в хирургическую практику радикальных операций паховых грыж оказалось возможным после тщательного изучения и описания анатомии пахово-бедренной области и пахового канала, выполненных Н.И. Пироговым (1820), Х.Х. Соломоном и П.Н. Савеико (1835), П. Заблоцким (1855), A. Gimbernat (1793), A. Cooper (1804), F. Hessclbach (1816) и другими [62, 82].
В оперативном лечении паховых грыж прослеживается 3 этапа: начальный, когда были предложены все классические способы операций с использованием в пластике всех слоев паховой области (1871-1900); этап упрощения одних и совершенствования других классических способов, зарождения принципа индивидуализации хирургического лечения грыж (190О-1940); современный этап, в котором все чаще выбор способа операции обосновывается патогенезом того или иного вида грыж, а также особенностями хирургической анатомии в каждом наблюдении [81, 82, 178, 207].
Классические (традиционные) способы радикального хирургического лечения паховых и бедренных грыж были разработаны в конце XIX, начале XX веков [69]: В результате проведенных исследований и практического опыта получили наибольшее распространение при операциях паховых грыж укрепление передней или задней стенок пахового канала.
В последующие годы с целью улучшения результатов лечения грыж стремление хирургов сводилось к поиску новых модификаций способов и методов закрытия грыжевых ворот. К настоящему времени-предложено.более 600 видов радикальных операций и их модификаций.
Работами отечественных и зарубежных хирургов были установлены основные требования к доступам при оперативном лечении паховых грыж, учитывающие современные представления об этиопатогенезе заболевания и обеспечивающие профилактику технически ошибок и осложнений; Они сводятся к следующему: 1. Операционный доступ должен обеспечить полное выделение грыжевого мешка с высокой перевязкой его шейки, восстановление нарушенных анатомических структур паховой области. 2. Операционный доступ должен быть малотравматичным, создавать хорошую видимость смежных с грыжей структур, по возможности предотвращать технические погрешности и ошибки. 3. Операционный доступ должен обеспечить в необходимых случаях (ущемленные грыжи, невправимые грыжи, флегмона грыжевого мешка и т.п.) полноценную ревизию органов брюшной полости с выполнением необходимого объема операции [19, 20, 118, 222].
По современным представлениям в формировании паховой грыжи имеет значение не столько наследуемая слабость мышечно-апоневротических структур паховой области, выражающаяся в их истончении и разволокнении, сколько аналогичные изменения поперечной фасции. Многие авторы, начиная с XIX века, отмечали решающую роль поперечной фасции в образовании паховых ірьіж и предложили различные способы ее укрепления. Например, ушивание глубокого пахового кольца (Магсу Н., 1871), рассечение и создание дубликатуры (Shouldice Е., 1945), а так же одновременное подшивание поперечной мышцы и фасции к связке Купера [112, 113, 143, 163, 194, 227]. При косой паховой грыже почти всегда имеется расширение глубокого отверстия пахового канала. В связи с этим Иоффб считал, что укрепление медиального отдела задней стенки пахового канала путём ушивания глубокого отверстия до диаметра 0,6 - 0,8 см следует считать обязательным моментом радикальной операции по поводу грыжи.
Cooper (1804) отмечал, что размеры поверхностного отверстия пахового канала имеют значение в патогенезе грыж, в основном, в зависимости от состояния задней стенки пахового канала, недостаточной ширины и крепости соединенного сухожилия. Он считал слабость поперечной фасции главным предрасполагающим, моментом в образовании грыж. А. Н. Таренецкий (1874) в своей диссертации сделал заключение, что поперечная фасция является основной преградой для образования грыжи [59]. Любая паховая грыжа является следствием либо растяжения, либо возникновения дефекта в поперечной фасции [3,205].
Лль-Ахмад Радван Мусса (1996) на основании проведенных исследований утверждает, что задняя стенка пахового канала имеет сложное строение. В ее состав входит не только поперечная фасция, но и ее производные: связки Генле и Гессельбаха, валики глубокого кольца пахового канала, подвздошно-лонный тракт, которые являются дополнительными каркасными структурами брюшной стенки и играют немаловажную роль в предотвращении образования паховых грыж [189]. Подвздошно-лонный тракт, иначе называемый связкой Томсона, явно незаслуженно обделен вниманием многих современных хирургов. Н.И. Пирогов в 1881 г. упоминает анатомическое образование в виде плотной связки, которое называет Bandelet iliopubine. Т. Polya, Б.ГІ. Шарецкий, Н.И. Кукуджанов на основании изучения топографо-анатомического строения паховой области утверждали, что связка Томсона - это самостоятельное анатомическое образование, являющееся самой глубокой частью паховой связки, прочно сращенной с поперечной фасцией.
Несмотря па углубление представлений об этиопатогенезе паховой грыжи, усовершенствование многочисленных способов операций, результаты лечения остаются, не вполне удовлетворительными: По литературным данным, частота рецидивов при аутопластиках, при операциях по поводу паховой грыжи составляет от- 1,3 % до 37 %, а. при сложных формах - от 13 % до 42,5 %[30, 31, 81, 86,168,175,219,226];
Современные биологические и синтетические материалы используемые для пластики грыжевых дефектов
Уже около 100 лет хирурги, занимающиеся лечением грыж передней брюшной стенки, пытаются использовать различные ауто-, ксено-, и аллоплатические материалы для укрепления брюшной стенки.
Неудовлетворенность результатами грыжесечения давно привела некоторых хирургов к применению пересадок различных тканей и материалов-, особенно при больших дефектах. Свыше 90 лет ведутся поиски наилучших материалов. При паховых грыжах для укрепления стенок пахового канала были предложены различные виды аутотрансплантатов. Применялась надкостница, костно-надкостничные лоскуты, взятые и? большеберцовой или лобковой кости больного, грыжевой мешок, диэпителизированная кожа [42, 51, 55, 66, 110, 127]: В качестве аутотраисплаитата различными авторами также применялась пирамидальная мышца, широкая фасция бедра, твердая мозговая оболочка сухожильная часть диафрагмы [13].
Ешё в конце 19 и начале 20 веков предпринимались попытки использовать для ушивания грыжевых ворот ленту из собственной фасции (Мс. Artur L.J., 1901 г.). Способ Gallie W. и Mesurier А. (1924 г.) предполагая создание сетки швами из широкой фасции/бедра. При способе Kircliner М. использовался для пластики лоскут прямой мышцы живота (способ Н. Mattson, 1946 г.). Применялись для пластики трансплантаты из надкостницы,. кости, кожи. Использовался лоскут портняжной мышцы.
Однако эти способы не нашли широкого применения и в настоящее время не используются. Из методов аутопластики долгожителем оказалась методика, при которой использовали собственную кожу в качестве пластического материала. В настоящее время аутокожа применяется редко,. только отдельными авторами и, как правило, для пластики больших послеоперационных грыж [127].
Необходимо сказать, что в настоящее время использование всех ауто- и ксенопластичсскнх материалов имеет скорее историческое значение,, а их применение говорит о неудовлетворённости хирургов существующими ауто-и аллолластичсскими материалами.
Ключевым фактором, объясняющим высокий процент рецидивов после операций, выполненных по поводу грыж различной локализации, считается дефектность соединительной ткани в результате коллагеновой недостаточности. В связи с этим доказана целесообразность протезирования грыжевых ворот синтетическими материалами, как способ, усиливающий образование и-созревание фиброзной ткани:
История применения протезов также насчитывает уже более 100 лет. Наверное,.одним из первых описаний является работа- Dittel.о применении целлоидина, опубликованная в 1890 году.
Вї 1900 году Витцель предложил использовать для-укрепления больших дефектов задней стенки.пахового канала сетки из серебра. Р; СЫе в 1949 году опубликовал результаты примененияееток.из серебра у 862 больных (цит. по Н.И. Кукуджанову). Делались попытки применения сеток, из нержавеющей стали (Мс Filander, 1946), из тантала [177]; Однако применение металлических сеток не- получило распространения из-за их способности окисляться, и распадаться-[139]. Нахождение металла в паховом "канале у части больных вызывало боли: Нередкими-были нагноения и отторжения сеток в различные сроки после операции. Из ранних синтетических материалов применяли резину и каучук (Murrau, 1906., Fieschi, 1914), но и эти материалы вызывали выраженную реакцию тканей.
Более широко применялись синтетические материалы, такие как полиамиды (нейлон, капроны, полиэфиры, лавсан, терилен), сетки из поливинилалкоголя (иволон) и другие. Длительное, время эти материалы использовались, -в основном для пластики послеоперационных грыж, значительно реже, для пластики паховых грыж. Н.З. Монаков (1964) рекомендовал использовать сетку из хирургического лигатурного1 капрона. По наблюдениям авторов, этот материал даёт меньше непосредственных осложнений, рассасывается через 1,5-2 года.
Во второй половине прошлого столетия Тії. Billrot осознал необходимость укрепления задней стенки пахового канала с помощью эндопротеза. Первое сообщение о применении эндопротезов в виде серебряной фольги было сделано в 1909 г. L. McGavin. В-1959 г. F. Usher с целью герниопластики применил полиэтилен из полипропилена [150].
При многократно рецидивирующих грыжах для закрытия грыжевых ворот с использованием предбрюшинных доступов с успехом применяются синтетические материалы: родергон-8000, мерсилен, полипропилен и другие. L. Nyhus (1988) считает, что протез задней стенки должен помещаться за поперечной фасцией (в предбрюшинном пространстве), а не перед ней (в паховом канале) [157, 208, 231]. Только в этом случае протез примет на себя повышенное внутрибрюшное давление; обеспечив неизменность натяжения поперечной фасции, создаст тот гладкий слой, на который адгезируются фибробласты и будут откладываться коллаген и протсогликаны [22].
R. Read (1976), Н. Brodman и R. Brodman (1983) применяли для пластики с использованием синтетического протеза иараректальный предбрюшиниый доступ McEvedi, причем R. Read получил 7 % неудачных результатов на 74 операциях больших рецидивных грыж, причиной которых он считал ослабление передней стенки влагалища прямой мышцы живота [138,216].
С 1969 года Stoppa R;E. во Франции начинает активно использовать дакроновый протез для паховой герниопластики "без натяжения" из внебрюшинного доступа. В дальнейшем им внедрена методика одномоментной двухсторонней герниопластики из нижнесредишюго внебрюшинного доступа без фиксации протеза. К 1989 году при использовании этой методики было получено 1,1% рецидивов при повторных грыжах и 0,56% при первичных грыжах [218,229,230].
Клиническая характеристика больных
В основу работы положены результаты хирургического лечения 202 больных мужского пола с паховыми грыжами (ПГ) в возрасте от 22 лет до 55 лет, за период с 2001 по 2009 гг. Все больные оперированы в хирургическом отделении №1 МУЗ «Городская клиническая больница №3 им. М.А. Подгорбу некого, г. Кемерово.
Во всех случаях в качестве протеза использовалась полипропиленовая сетка «Линтекс-Эсфил (1-ОЮ)» фирмы «Линтекс» г. Санкт-Петербург. Сетчатый протез фиксировался узловым швом иерассасываюшимся шовным материалом - полипропиленовой нитью диаметром «О». Операции проводились под спинномозговой,, эпидуральной анестезией и эндотрахеальным наркозом.
В работе использовалась классификация грыж паховой локализации по Нихусу (NyhusL.M., 1993) [201]: Тип I Косые грыжи с нормальным внутренним паховым кольцом. Тип 11 Косые грыжи с расширенным внутренним паховым кольцом, (задняя стенка пахового канала интактна). Тип III Задняя стенка пахового канала разрушена: А - прямые паховые грыжи
В - косые грыжи с расширенным внутренним паховым кольцом С - бедренные грыжи Тип IV Рецидивные грыжи А — прямые В — косые С-бедренные D - комбинированные
В последнее время кроме термина «эксплантат» широко используется его синоним «протез» [17]. Последний термин по своей сути отражает факт замены несостоятельного или отсутствующего органа (в данном случае поперечной фасции) его искусственным аналогом.
Критерии включения были больные мужчины с паховыми грыжами II, ША, ШВ типов по классификации Нихуса в возрасте от 22 Д0 55 лет.
Критерии исключения были, больные с комбинированными, скользящими, двухсторонними, пахово-мошоночньши, сочстанными-грыжами, женщины с паховыми грыжами, больные мужчины с паховыми грыжами I; IIIC и IV ТИПОВ по классификации Нихуса, либо в возрасте моложе 22, и старше 55 лет. Кроме того, не вошли- больные с избыточной массой тела (толщина подкожно-жировой клетчатки более 3-х см), а так же врождённой аномалией мочеполовой области, включая азооспермию любого генеза, пациенты, которым» ранее выполнялось оперативные вмешательства в подвздошно-пахо вой «области (аппендэктомия, операция Иваниссевича и др.) и лица, не пожелавшие участвовать в исследовании.
По каждому способу герниопластики задней стенки пахового канала больные-с паховыми грыжами II, ЇІІА, ШВ типов по классификации Нихуса были разделены на три группы.
Контрольную группу (КГ) составили 122 (60,4%) больных мужского пола в возрасте от 23 до 55 лет (средний возраст 39,3±1,1 года) с односторонней ПГ, оперированные за период с 2001 по 2005 гг., которым выполнялась герниопластика по Лихтенштейну в модификации Кукса с выкраиванием «окна» в сетчатом полипропиленовом протезе соответственно размерам семенного канатика [54]. Большинство группы, составили пациенты трудоспособного возраста, до 45 лет (рис. 1).
На основании классификации грыж паховой локализации Nyhus, больных в КГ с ПГ типа II было 43 (35,3%), с грыжами типа ША-52 (42,6%), с грыжами типа ШВ-27 (22,1%).
Перед оперативным вмешательством больным проводились стандартные лабораторные исследования (клинический анализ крови и мочи, ЭКГ). Проводилась опенка исходного и послеоперационного состояний. Для этого изучались изменения местного (генитального) статуса (оценка кремастерного рефлекса со стороны оперативного вмешательства; размеры яичка и состояние его оболочек со стороны операции и контрдатерально, включая данные УЗИ (Рекомендации Профессиональной ассоциации андрологов 2000 г.), а так же изучение репродуктивной функции (анализ спермограммы, определение уровня тестостерона в сыворотке крови, УЗДГ артериального кровотока яичек) [6, 7, 46,75,147].
Больные контрольной группы оперированы типичным, передним доступом, при котором вскрывали паховый канал, выделяли и брали на держалку СК; определяли вид грыжи, размеры грыжевого мешка, диаметр глубокого отверстия пахового канала, форму и размеры пахового промежутка; грыжевой мешок-при малой косой.ПГ (тин II по Nyhus) старались выделять из элементов СК без вскрытия просвета мешка, после чего инвагинировали последний в брюшную полость; при наличии у пациента, косой ПГ больших размеров; и при пахово-мошоночных грыжах (тип ШВ по Nyhus) после выделения грыжевого мешка из оболочек семенного канатика выполнялось вскрытие, погружение его содержимого в брюшную полость, перевязка мешка у его шейки, после чего целостность оболочек СК восстанавливалась атравматичной рассасывающейся нитью. При прямой ПГ (тип III А по Nyhus) во всех случаях вправляли грыжевой мешок в брюшную полость не вскрывая его, ушивая- над ним поперечную фасцию. Перед выкраиванием сетчатого полипропиленового протеза определялся диаметр семенного канатика, а окно Кукса в протезе выкраивалось по диаметру СК. Производили фиксацию полипропиленовой сетки сначала к пупартовой связке (первый шов на лонный бугорок), а затем к объединенному сухожилию внутренних косых мышц отдельными узловыми швами; заканчивали пластику фиксацией сетки позади СК и непрерывным ушиванием передней стенки пахового канала. После протезирования проводилось послойное ушивание раны. В послеоперационном периоде соблюдался строгий постельный режим в течение первых суток, необходимый после спинномозговой анестезии для профилактики синдрома
Результаты лечения больных с первичными паховыми грыжами в контрольной группе
Сравнительная оценка эффективности применяемых способов герниопластики при паховых грыжах II, ИГА и ШВ типов по классификации Нихуса проводилась по количеству, ранних, прежде всего раневых осложнений,.. величине возврата заболевания; показателям фертильности-ишо субъективным ощущениям больного, определяющим его «качество жизни» после операции при ответе на вопросы-аикет;
Анализ результатов, ранних общих осложнений во. всех трех группах исследуемых больных показал, что все изученные-виды пластики пахового канала являются-вмешательствами с-низким операционным риском, так как во время их проведения;подобных-осложнений-отмечено не было.
Полученные данные позволяют считать,, что такие осложнения, как гематома семенного канатика и невралгия области послеоперационного рубца связаны с травматизацией семенного канатика при выделении1 грыжевого мешка больших размеров (об этом свидетельствует отсутствие таких осложнений у больных с типом ПГ Пи ША), помимо вовлечения--в. лигатуру нервных . волокон при фиксации сетчатого протеза. Как видно из
представленных данных наиболее безопасными в плане развития ранних послеоперационных осложнений является операция Лихтенштейна и предбрюгаинная пластика пахового канала из пахового косопеременного минидоступа. Статистически значимые отличия получены при сопоставлении количества случаев развития невралгии в послеоперационном периоде при ТАРР и.двумя другими способами герниопластики.
Отдалённые результаты после различных видов герииопластики у больных всех групп оценивались, в первую очередь, по количеству возвратов, а так же появлению признаков атрофии яичка на стороне операции и образовании водянки оболочек яичка. Виды поздних осложнений и. их количество представлены в таблице 45.
Как видно, из представленных данных процент возврата заболевания в ОГ и КГ не имел статистически значимых отличий, тогда как при сравнении ОГ и \ С по этому показателю были отмечены статистически значимые отличия. Действительно, по данным ряда авторов наилучшие результаты в сравнении с другими видами пластики при ТАРР отмечены в группе больных с IVA-D типах ГТГ, тогда как при ПГ II—III типов этот вид пластики преимущества не имеет [74, 162]. Учитывая полученные данные можно утверждать, что предбрюшиїшая пластика пахового канала из пахового косопеременного минидоступа является надежным вмешательством при паховых грыжах II, ША и ШВ по классификации Нихуса.
Важно отмстить и то, благодаря чему, по-нашему мнению усовершенствованная нами герниопластика из минидоступа менее травматична в сравнении с оригинальной версией. Одним из важных и трудоемких этапов операции является имплантация полипропиленового протеза в предбрюшинное пространство. По оригинальной методике вмешательства протез вводили через разрез в предбрюшинное пространство на двух зажимах Бильрота, не предназначенных для этого. При «раскрутке» протеза зажимы постоянно, из-за наличия колец для пальцев, цеплялись друг за друга, что затрудняло его расправление в выделенном пространстве, а от качества размещения протеза зависит вероятность развития рецидива. При использовании разработанного нами устройства эта процедура стала занимать, значительно меньше времени, что позволило в целом сократить время операции. Предбрюшинная герниопластика из пахового косопеременного минидоступа занимает наименьшее время среди сравниваемых вмешательств. Наибольшее время было затрачено при выполнении ТАРР, что обусловлено значительной сложностью операции. Это обстоятельство и привело к тому, что удельный вес трансабдоминальных пластик при ПГ по современным данным не превышает 25%, вместо прогнозируемых 10 лет назад, 75% [34]. Важно отметить и второе значимое отличие усовершенствованной нами операции, состоящее в том, что необходимую фиксацию протеза мы проводили не двумя, как в оригинальной версии [107], а одним швом, фиксируя протез к ножкам апоневроза наружной косой мышцы живота, что предотвращает дополнительную компрессию СК в области наружного отверстия пахового канала. Считаем, что это отличие во многом определило преимущества предбрюшинной пластики из минидоступа по сравнению с другими, более травматичными в отношении к семенному канатику. С другой стороны мы согласны с ранее высказываемым мнением, что отсутствие всякой фиксации протеза в предбрюшинном пространстве ("фиксация" сетки внутрибрюшным давлением), а, следовательно, и меньшая травматичность себя не оправдала в связи с частыми случаями смещения протеза и, соответственно, высоким процентом возврата заболевания.
![Модифицированный метод пластики задней стенки пахового канала при хирургическом лечении паховых грыж [Электронный ресурс]](/i/i/4482/185631.png "Модифицированный метод пластики задней стенки пахового канала при хирургическом лечении паховых грыж [Электронный ресурс] Абдуллаев Амир Джабраилович")
