Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современное состояние проблемы хирургического лечения паховых грыж 9 стр.
1.1. Классификационные особенности, этиология и патогенез образования паховых грыж 9 стр.
1.2. Современные способы паховой герниопластики и сравнительная характеристика их результатов 20 стр.
ГЛАВА II. Материалы и методы исследований 33 стр.
2.1. Характеристика клинического материала 33 стр.
2.2. Аппаратное и инструментальное обеспечение исследований 41 стр.
2.3. Компьютерное обеспечение работы 48 стр.
ГЛАВА III. Технические собенности и непосредственные результаты выполнения герниопластик при паховых грыжах 49 стр.
3.1. Технические аспекты выполнения ненатяжных герниопластик посредством лапаротомного доступа 49 стр.
3.1.1. Оперативная техника герниопластики по методике Лихтенштейна 49 стр.
3.1.2. Технические аспекты паховой герниопластики с использованием двухслойной синтетической пластины - PHS 54 стр.
3.2. Особенности лапароскопических герниопластик при паховых грыжах 57 стр.
3.3. Непосредственные результаты выполнения паховых герниопластик 67 стр.
ГЛАВА IV. Сравнительный анализ отдаленных результатов паховых герниопластик 78 стр.
4.1. Анализ отдаленных результатов паховых герниопластик 78 стр.
4.2. Пути улучшения отдаленных результатов герниопластик при паховых грыжах 95 стр.
Заключение 99 стр.
Выводы 115 стр.
Практические рекомендации 116 стр.
Литература 117 стр.
Приложение №1 138 стр.
- Классификационные особенности, этиология и патогенез образования паховых грыж
- Характеристика клинического материала
- Технические аспекты выполнения ненатяжных герниопластик посредством лапаротомного доступа
- Анализ отдаленных результатов паховых герниопластик
Введение к работе
Современные статистические данные свидетельствуют о том, что ежегодно в мире выполняется более 20 миллионов операций по поводу грыж, что составляет 10 - 15% от всех оперативных вмешательств [93,128].
Основные принципы хирургического лечения паховых грыж были сформулированы еще в конце XIX века. На основе классического способа паховой герниопластики по методике Bassmi было разработано множество способов паховых аутогерниопластик, которые доказали свою состоятельность и, некоторые из них, широко применяются в хирургической практике. Однако, аутопластика, выполняемая с использованием собственных тканей пациента, не обеспечивает достаточной прочности воссоздаваемых структур паховой области, часто приводит к рецидивам -10% при первичных и до 30% при повторных герниопластиках [1,17,78,119,140,187].
Внедрение ненатяжных способов герниопластики с использованием синтетических материалов позволило снизить частоту рецидивирования паховых грыж до 1-5%, что, в основном, обусловлено техническими погрешностями выполнения операции и реакцией организма на внедряемый эндопротез [5,42,95,100,171].
На сегодняшний день основную часть пациентов с паховыми грыжами составляют пациенты от 30 лет и старше, которые заинтересованы не только в конечном результате операции - устранении грыжевого выпячивания, но в полной, максимально быстрой реабилитации, включая готовность к тяжелой физической работе. Данные факторы также должны учитываться при выборе способа герниопластики. Минимизация ширины оперативного доступа и травматичности оперативного пособия, соблюдение принципа прецизионности оперативной техники позволили начать применять технологии аллогерниопластики как в общехирургических стационарах, так и в амбулаторных условиях. Наибольшее распространение получили способ Лихтенштейна - протезирование сетчатым имплантатом задней стенки пахового канала [100,139,219], лапароскопическая герниопластика с предбрюшинным размещением имплантата [12,21,173,184], герниопластика с применением Prolen Hernia System [30,79,159].
Вышеперечисленное определяет, что, в современной герниологии дискутабельными и требующими дальнейшего изучения являются не только технические аспекты герниопластик и особенности способов имплантации сеток, но и отдаленные результаты паховых герниопластик, для выявления наиболее эффективных как с медицинских, так и с социально-экономических позиций, способов операций [4,27,106,211].
Таким образом, исследование и сравнительная оценка отдаленных результатов герниопластик при паховых грыжах является актуальным.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшить результаты лечения больных с паховыми грыжами путем разработки и внедрения принципов оптимального применения аллопластических способов герниопластики.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Провести сравнительный анализ технических особенностей различных способов аллогерниопластики при паховых грыжах.
2. Исследовать непосредственные результаты применения аллопластической методики паховых герниопластик.
3. Оценить отдаленные результаты хирургического лечения больных с паховыми грыжами, установить причины их рецидивов.
4. Исследовать медико-социальные результаты хирургического лечения паховых грыж. НАУЧНАЯ НОВИЗНА ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Впервые определены принципы оптимального применения аллопластических способов герниопластики при хирургическом лечении паховых грыж.
Впервые исследованы сравнительные характеристики различных способов аллогерниопластики и условия выбора способа операции при паховых грыжах.
Впервые проведен сравнительный анализ отдаленных результатов применения различных способов аллогерниопластики при паховых грыжах.
Впервые исследованы медико-социальные результаты выполнения аллогерниопластик при паховых грыжах.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Практическая значимость работы заключается во внедрении в клиническую практику принципов оптимального применения аллопластических способов герниопластики при лечении больных с паховыми грыжами, обеспечивающих медико-социальную эффективность хирургического лечения.
Исследование отдаленных результатов хирургического лечения паховых грыж позволило определить основные причины рецидивирования заболевания, стандартизировать подходы к выбору способа аллогерниопластики, что позволило уменьшить частоту возникновения осложнений и рецидивов паховых грыж, улучшить результаты хирургического лечения больных, повысить эффективность и безопасность выполнения оперативных вмешательств, снизить экономические затраты.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность хирургических отделений Больницы Центросоюза РФ (г. Москва), ЦКБ Святителя Алексия Митрополита Московского Московской Патриархии Русской Православной Церкви (г. Москва) и МУЗ «Городская поликлиника № 3» (г. Одинцово).
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре эндоскопической хирургии (Заведующий кафедрой - д.м.н., профессор СИ. Емельянов) ФПДО МГМСУ.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на: ХИ-м Всероссийском съезде эндоскопических хирургов (Москва, 2009); Ш-м конгрессе Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2009), Ш-й научно-практической конференции «Современные аспекты промышленного здравоохранения - роль первичной медико-санитарной помощи в охране здоровья работников промышленных предприятий» (Москва, 2009), заседании кафедры эндоскопической хирургии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертационной работы опубликовано 8 научных работ.
СТЕПЕНЬ ЛИЧНОГО УЧАСТИЯ В РАБОТЕ
Степень личного участия в выполнении научной работы составляет более 80% и основано на личном выполнении паховых герниопластик; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлениях на научных конгрессах, съездах и конференциях; написании и оформлении диссертационной работы. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (223 литературных источника, из которых - 113 отечественных и ПО зарубежных). Текст иллюстрирован 16 таблицами и 49 рисунками.
Диссертация выполнена на кафедре эндоскопической хирургии (зав. кафедрой - Заслуженный врач РФ, профессор, доктор медицинских наук СИ. Емельянов) ФПДО ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития РФ.
Классификационные особенности, этиология и патогенез образования паховых грыж
В настоящее время хирургическое лечение грыж, в том числе и паховых, основано на глубоко осмысленных и обоснованных методах оперативных вмешательств, избираемых с учётом этиологии и патогенеза образования грыжевых выпячиваний; физиологии и хирургической анатомии брюшной стенки [1,3].
Грыжи живота классифицируют по анатомическим, этиологическим и клиническим признакам. Согласно анатомической классификации, различают паховую, бедренную, пупочную и грыжу белой линии живота. Это наиболее часто встречающиеся локализации. Также выделяют грыжи спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные, седалищные, промежностные и диафрагмальные [6,89].
По этиологии все грыжи, в зависимости от их происхождения, разделены на две группы: врождённые (hernia congenitalis) и приобретенные (hernia acquisita). Врождённые грыжи живота могут проявиться сразу после рождения ребёнка или развиться позже. Это иногда создаёт известные трудности при решении вопроса о врождённом или приобретенном характере грыжи. Большинство врождённых грыж - паховые и пупочные [113].
Группу приобретенных грыж делят в зависимости от причин, которые привели к возникновению дефекта брюшной стенки. Самыми распространёнными являются грыжи, возникающие в типичных («слабых») точках брюшной стенки, поэтому их называют предуготованными (hernia praeformata). Такими «слабыми» точками являются: наиболее часто паховый канал и пупочное кольцо; реже - щели в белой и спигелиевой линиях, бедренное кольцо, треугольники Пети и промежуток Грюнфельда-Лесгафта, запирательный канал, отверстия и щели в диафрагме. Образование грыжи в данных местах является следствием сложных взаимоотношений местных факторов или анатомо-физиологических предпосылок и общих факторов [11,131,154,181,182,183].
В первой половине XX века предложенные классификации паховых грыжевых выпячиваний основывались на внешних, определяемых при осмотре и пальпаторно критериях: величина грыжевого мешка (выпячивания), кашлевой толчок, степень опускания грыжевого мешка в мошонку. Так А.П. Крымов разделяет косые паховые грыжи на: начальную, канальную форму паховый грыжи, паховую грыжу семенного канатика и пахово-мошоночную [56].
Н.И. Кукуджанов среди прямых грыж выделяет: начинающуюся (имеется небольшое выпячивание задней стенки пахового канала), прямую интерстициальную (грыжа достигает значительных размеров, помещаясь в основном в паховом канале, позади апоневроза наружной косой мышцы живота), прямую пахово-мошоночную (грыжевое выпячивание выходит из пахового канала через наружное отверстие и спускается в мошонку, располагаясь вне семенного канатика), прямую надпузырную (грыжа выходит через надпузырную ямку; грыжевыми воротами является самый медиальный отдел пахового промежутка, при этом чтобы попасть в паховый канал, грыжевому мешку необходимо обогнуть медиальный край прямой мышцы живота, поэтому шейка у него узкая и длинная); комбинированную паховую грыжу [163].
С середины XX века стали возникать классификации, учитывающие степень деформации внутреннего пахового кольца и разрушения поперечной фасции. Так, Casten (1967 г.) предложил следующую классификацию: косые грыжи у подростков и детей с нормально функционирующим внутренним паховым кольцом (малые грыжи); большие косые грыжи с разрушенным внутренним паховым кольцом; все бедренные и прямые паховые грыжи [129].
Классификация McVay, Gilbert, Schumpelick основывалась на типах паховых грыж, в зависимости от диаметра грыжевых ворот: I тип (диаметр грыжевых ворот менее 1,5 см); II тип (диаметр грыжевых ворот от 1,5 до 3 см); III тип (диаметр грыжевых ворот более 3 см) [181,154,211]. Отдельно выделялись так называемая «панталонная» или комбинированная (прямая + косая грыжа) и бедренная грыжа.
В первой классификации по Nyhus ориентация ведется на размеры наружного пахового кольца для косых грыж, т.е. они разделяются на - косые с нерасширенным наружным паховым кольцом; косые с расширенным наружным паховым кольцом и прямые паховые грыжи. В 1993 году Nyhus совершенствует и уточняет классификацию паховых грыж. Согласно данной классификации паховые грыжи подразделяются на: Тип Г. косая маленькая грыжа без расширения глубокого пахового кольца; Тип И: косая грыжа с расширением глубокого кольца до 2 см, но без вовлечения прямого пространства; Тип III: ослабление пахового дна (Тип III а - прямая грыжа, Тип НІ б - большая косая грыжа, деформирующая прямое пространство на уровне внутреннего пахового кольца, опускающаяся в паховый канал, достигающая наружного пахового кольца, достигающая мошонки, Тип III в -бедренная грыжа); Тип IV: любая рецидивирующая грыжа (Тип IV а -рецидивные косые паховые грыжи, Тип IV б - рецидивные прямые паховые грыжи, Тип IV в - рецидивные бедренные грыжи, Тип IV г - комбинация рецидивных прямых, косых паховых и бедренных грыж) [187].
Необходимо отметить, что участниками I международной конференции «Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантатов» (2003 г.), единодушно принята резолюция о целесообразности использования классификации Nyhus вместо традиционной [6].
Характеристика клинического материала
Диссертационная работа основана на клиническом материале — сравнительной оценке отдаленных результатов герниопластик при паховых грыжах за период 2004 - 2009 годов. Паховые герниопластики были выполнены в хирургических отделениях Клинической больницы Центросоюза РФ (г. Москва), ЦКБ Святителя Алексия Митрополита Московского Московской Патриархии Русской Православной Церкви (г. Москва) и амбулаторном хирургическом стационаре МУЗ «Городская поликлиника № 3» (г. Одинцово). Всего были проанализированы результаты 325 герниопластик при паховых грыжах у пациентов различного возраста и пола, с различными сроками грыженосительства и размерами грыжевых выпячиваний. Подавляющее количество больных составили мужчины 287 (88,31%), женщины - 38 (11,69%). Наибольшую группу составили мужчины в возрасте от 40 до 60 лет - 191 человек (58,77%) (Табл. 3). Паховые грыжи имели как право- или левостороннюю локализацию, так и двустороннюю. Соответственно грыжи имели следующую локализацию (Табл. 4): В нашем исследовании было зафиксировано 214 косых паховых грыж (65,85%) и 111 прямых паховых грыж (34,15%). В ходе выполнения оперативных вмешательств было выявлено, что в 6 случаях (1,85%) паховые грыжи являлись скользящими - в 4-х случаях (1,23%) одной из стенок грыжевого мешка являлась стенка мочевого пузыря, в 2-х (0,62%) - стенка слепой кишки. Все пациенты были разделены на две группы сравнения, в зависимости от способа хирургической коррекции грыж: 1. больные, которым были выполнены паховые герниопластики посредством лапаротомного оперативного доступа - 189 человек (58,15%); 2. больные, оперированные посредством лапароскопического оперативного доступа - 136 человек (41,85%). Распределение больных по группам представлено в таблице 5. Анамнез грыженосительства колебался от нескольких недель до нескольких лет, специальный отбор пациентов по данному показателю не проводился (Табл. 6). В группы пациентов не были включены клинические случаи гигантских пахово-мошоночных грыж, т.к. последние являются абсолютным противопоказанием для эндовидеохирургического способа коррекции. Тем самым мы добивались наибольшей схожести групп пациентов по основным параметрам - пол, возраст, анамнез заболевания и размеры грыж. Во второй группе сравнения, учитывался такой немаловажный фактор, как наличие в анамнезе у пациентов ранее перенесенных оперативных вмешательств на органах брюшной полости, что, вследствие существования спаечного процесса, могло сказаться на технике выполнения операции -необходимость применения для введения первого троакара методики Hassen, оптического троакара «Visiport» или введение троакара в наиболее безопасной, удаленной от локализации грыжевого выпячивания, области, а также необходимость проведения в ходе операции адгезиолизиса. Количество и характер ранее перенесенных пациентами оперативных вмешательств представлены в таблице 7. 7 пациентов (2,15%) были оперированы по экстренным показаниям -ущемленная паховая грыжа. Дополнительные хирургические манипуляции при ущемленных грыжах распределились следующим образом: в 5 случаях (1,54%) в грыжевом мешке была ущемлена прядь большого сальника, из них в 4 случаях (1,23%) прядь сальника была резецирована; в 2 случаях (0,61%) -петли кишечника, из них во всех случаях петли кишечника были признаны жизнеспособными.
Технические аспекты выполнения ненатяжных герниопластик посредством лапаротомного доступа
Ненатяжные герниопластики (189 операций - 58,15%) при паховых грыжах выполнялись в двух вариантах: паховая герниопластика по методике Лихтенштейна со стандартными полипропиленовыми имплантатами - 121 операция (37,23% от общего числа операций и 64,02% от числа операций в I группе сравнения) и паховая герниопластика с использованием двухслойной синтетической пластины (Prolen Hernia System - PHS) - 68 операций (20,92% и 35,98% соответственно). Следует отметить, что в основе всех выполняемых паховых герниопластик лежал принцип протезирующей пластики задней стенки пахового канала. Ненатяжная герниопластика при паховых грыжах по методике Лихтенштейна была выполнена у 121 пациента (37,23% от общего числа операций и 64,02% от числа операций в 1 группе). Оперативный доступ выполнялся как и при классическом грыжесечении - рассечением кожи и подкожной клетчатки на 2 см выше и параллельно паховой складке (Рис. 17). Рассекался апоневроз наружной косой мышцы живота латерально - на 1,5 см от внутреннего пахового кольца и медиально - до наружного пахового кольца (Рис. 18). Семенной канатик тщательно выделялся на протяжении от лонной кости до внутреннего пахового кольца, брался на держалку (Рис. 19). При выполнении данной операции грыжевой мешок выделялся у основания, прошивался кисетным швом и без отсечения погружался в брюшную полость, за исключением ущемленных грыж (Рис. 20 и 21). Полипропиленовая сетка выкраивалась так, что бы полностью закрыть заднюю стенку пахового канала и обеспечить закрытие не менее чем на 3 см внутренней косой и поперечной мышцы живота, с заходом латеральнее внутреннего отверстия пахового канала, дополнительно формировалось «окно» для семенного канатика. Фиксация имплантата осуществлялась несколькими способами: 1. Подшиванием монофиламентной полипропиленовой нитью 2/0, отдельными узловыми швами, непрерывным швом по периметру имплантата или комбинацией данных швов. Следует отметить, что при применении для фиксации имплантата отдельных узловых швов соблюдалось правило расположения стежков швов параллельно паховой связки, т.е. параллельно ходу стволов п. ilioinguinalis, п. iliohypogastricus, п. genitofemoralis, что позволяло предотвратить их сдавление. Также соблюдалась определенная последовательность фиксации имплантата, последний, вначале фиксировался к надкостнице лонной кости (Рис. 22 А), затем, при использовании непрерывного шва, - к паховой связке до уровня наружного края внутреннего пахового кольца, где нить завязывалась. К внутренней косой мышце живота имплантат фиксировался отдельными швами в 4-5 местах (Рис. 22 Б). Аналогичные точки фиксации были и при применении аппаратной методики фиксации имплантата (Рис. 23). В «окно» имплантата перемещался семенной канатик, края «окна» сшивались между собой с подшиванием к внутренней косой мышце живота (Рис. 24 А и Б). Апоневроз наружной косой мышцы живота ушивался обычным однорядным непрерывным швом или отдельными швами. Производилось ушивание подкожной клетчатки и кожи. На наш взгляд основным условием эффективного выполнения данного способа хирургической коррекции грыж является свободное, без натяжения расположение имплантата. Отличительной чертой операции по методике Лихтенштейна является простота оперативной техники и отсутствие технических сложностей при ее выполнении. Паховые герниопластики с использованием Prolen Hernia System (PHS) были выполнены в 68 случаях (20,92% от общего числа операций и 35,98% от числа операций в I группе). Оперативный доступ был аналогичен классическим герниопластикам, с незначительным уменьшением протяженности кожного разреза, рассекалась кожа, подкожная клетчатка, апоневроз наружной косой мышцы живота. При косой паховой грыже грыжевой мешок выделялся и погружался в брюшную полость. С целью создания предбрюшинного пространства, для размещения задней пластины PHS, в клетчатку через дефект поперечной фасции в области внутреннего кольца пахового канала вводился свернутый марлевый тампон размерами 10x10 см. Для лучшей препаровки тканей тампон предварительно смачивался стерильным физиологическим раствором (Рис. 25).
Анализ отдаленных результатов паховых герниопластик
Анализ отдаленных результатов паховых герниопластик осуществлялся на основе данных формализованной анкеты, предложенной Российским обществом эндоскопических хирургов, заполняемой пациентами при контрольных осмотрах на сроках послеоперационного периода 6 месяцев, 1 год и 3 года после перенесенной операции. Трое больных, оперированных по поводу паховых грыж с применением лапароскопической техники, в своих ответах указывали на госпитализацию в лечебные учреждения с диагнозом «рецидивная паховая грыжа, состояние после ущемления». Причинами, повлекшими за собой обращение в медицинское учреждение и постановку данного диагноза явились - приходящая болезненность в паховой области в первые четыре-шесть месяцев после операции и наличие при осмотре расширенного наружного пахового кольца.
При детальном последующем обследовании пациентов в стационаре диагноз не подтвердился. Наиболее достоверным показателем обоснованности применения различных способов коррекции грыж и эффективности проведенного лечения является частота рецидивирования грыж. Нами были зарегистрировано 9 случаев (2,7%) от общего числа оперированных пациентов) образования рецидивов паховых грыж и определены причины их рецидивирования при контрольном осмотре пациентов и их самостоятельном обращении. В среднем, сроки рецидивирования колебались от 6 месяцев до 1 года. (Табл. 14). После операции Лихтенштейна рецидивы наблюдались в 4 (1,2% от общего числа герниопластик; 2,1% от числа операций в I группе и 3,3%) от числа герниопластик по методике Лихтенштейна) случаях, в трех случаях при плохой фиксации скобками сетки к лонному бугорку, при применении методики аппаратной фиксации имплантата, что привело к смещению сетки, и в одном случае при разрушении структуры сетки режущей иглой при подшивании, что было выявлено при повторных корригирующих операциях. Применение методики паховой герниопластики с PHS позволило избежать формирования рецидивов грыж у пациентов. 5 рецидивов было зафиксировано в группе пациентов, оперированных лапароскопически (1,5% от общего числа операций и 3,6% от числа герниопластик во II группе). При повторных операциях были выявлены следующие причины формирования рецидивных грыж: недостаточно надежная фиксация имплантата (4 случая) и несоответствие размеров имплантата размерам грыжевого дефекта (1 случай) (Рис. 41 и 42). Полученные результаты свидетельствуют, что соблюдение принципов выполнения герниопластики и выбора имплантата позволяет снизить частоту рецидивирования паховых грыж до 2,7%. Обоснованное применение методик аллогерниопластики посредством лапаротомного оперативного доступа обеспечивает в 1,25 раза более высокое снижение частоты рецидивирования грыж, чем при применении лапароскопических способов герниопластик, обладающих более сложной оперативной техникой. Проведенные исследования и полученные результаты позволили определить клиническую эффективность выполненных герниопластик. Так в нашем исследовании эффективными были признаны 170 герниопластик (52,3 от общего числа операций и 89,9% от числа операций в I группе), выполненных посредством лапаротомного оперативного доступа, и 120 лапароскопических герниопластик (соответственно 36,9% и 88,2%). Из данного числа операций были исключены оперативные вмешательства, после выполнения которых были зафиксированы послеоперационные осложнения и рецидивы заболевания. Из числа 170 эффективных герниопластик, выполненных посредством лапаротомного оперативного доступа 66 операций было выполнено с применением PHS (20,3% от общего числа операций, 34,9% от числа операций в I группе и 97,1% от числа операций выполненных по данной методике) и 104 операции - по методике Лихтенштейна (соответственно 32,0%, 55,0% и 76,5%). Таким образом, мы можем констатировать, что: 1. Выполнение аллогерниопластик посредством лапаротомного оперативного доступа обеспечивает в 1,02 раза эффективность хирургического лечения паховых грыж выше, чем при применении лапароскопических методик. 2. Основными причинами формирования рецидивов грыж после аллогерниопластик являются технические ошибки - несоблюдение принципа прецизионности оперативной техники, принципа выбора размера имплантата и принципов его фиксации. Именно техническая ошибка при выполнении лапароскопической герниопластики явилась причиной зарегистрированного и проанализированного в нашей клинике клинического наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде
