Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Патогенетические предпосылки для возникновения пупочных грыж и диастаза прямых мышц живота (Обзор литературы) 10
1.1. Особенности строения соединительнотканного остова передней брюшной стенки по данным ультразвукового исследования 17
1.2. Механизм формирования пупочных грыж и диастаза прямых мышц живота 27
ГЛАВА2. Материалы и методы исследования 37
ГЛАВА 3. Клинико-анатомические особенности строения передней брюшной стенки в различных возрастных группах 45
ГЛАВА 4. Характеристика результатов лечения пупочных грыж и диастаза прямых мышц живота 67
4.1 Результаты ультразвукового сканирования передней брюшной стенки у больных с пупочными грыжами и диастазом прямых мышц живот 68
4.2 Макро - и микроскопическая оценка передней брюшной стенки, у больных с пупочными грыжами и диастазом прямых мышц живота 72
4.3 Ближайшие и отдаленные результаты лечения пупочных грыж в сочетании с диастазом прямых мышц живота 85
Заключение 89
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Указатель литературы
- Особенности строения соединительнотканного остова передней брюшной стенки по данным ультразвукового исследования
- Механизм формирования пупочных грыж и диастаза прямых мышц живота
- Макро - и микроскопическая оценка передней брюшной стенки, у больных с пупочными грыжами и диастазом прямых мышц живота
- Ближайшие и отдаленные результаты лечения пупочных грыж в сочетании с диастазом прямых мышц живота
Введение к работе
Хирургическое лечение пупочных грыж и диастаза прямых мышц живота наиболее частая патология встречающаяся в практике хирурга. Количество больных с данной патологией не имеет тенденции к уменьшению, причем количество рецидивов, по данным ряда авторов, колеблется от 5-15 % [Дерюгина М.С., 2000; Жебровский В.В. и соавт., 2004].
Среди грыж передней брюшной стенки, пупочные грыжи по данным Павленко В.В. и соавт. 2005 г.Асланов А.Д. и соавт. 2007 г. достигают 4-7 % от всех оперированных наружных грыж живота, а сочетание их с диастазом прямых мышц живота достигает 60 % больных с пупочными грыжами. Расхождение (диастаз) прямых мышц живота встречается преимущественно у женщин, чаще всего у многорожавших, с общей дистонией мышц и слабостью апоневротических элементов.
По литературным данным, для лечения пупочных грыж и диастазов предложено более 350 способов грыжесечения и различных модификаций [Иоффе И.Л., 1968; Кукуджанов Н.И., 1969; Тоскин К.Д. и соавт., 1990; Гиреев Г.И., 1992; Levaseeur J., 1980; Nilsson Т., 1981; Grabowski Е. et al., I988]. Несмотря на такое разнообразие методов коррекции, вопрос о выборе наиболее эффективных среди них остается спорным [Борисов А.Е. и соавт. 2002г., Тимошин А.Д. 2003 г. Ждановский В.В 2005 г.].
Основными хирургическими операциями, применяемыми при лечении пупочных грыж, являются аутопластические способы, предложенные в 1900 г. Сапежко и в 1901г. Мейо. Другие способы фасциально-апоневротической и мышечно-апоневротической пластики, в связи с их сложностью, применяются крайне редко. Использование полимерных эксплантатов медицинского назначения в хирургическом лечении пупочных грыж, не разрешила проблему рецидивов. Как считает Б.А. Барков [1972 г.], диастаз прямых мышц живота сопровождается расслаблением и растяжением не только белой линии, но и прилежащих мышечно-апоневротических слоев передней брюшной стенки, что необходимо учитывать при пластике пупочных грыж.
Таким образом, в нами доступной медицинской литературе не были обнаружены целенаправленные исследования фасциально-мышечно-апоневротического комплекса передней брюшной стенки в зависимости от возрастных и типовых особенностей строения передней брюшной стенки, объясняющие закономерности развития пупочных грыж и диастаза прямых мышц живота. Между тем, по мнению Нелюбина П.Б. и соавт. 2007 г. они имеют существенное значение в понимании патогенеза этих патологических состояний и возможно частоты возникновения грыж. С учетом структурных и функциональных нарушений мышечно-апоневротических образований передней брюшной стенки необходимо дальнейшее совершенствование существующих способов пластики.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения больных с пупочными грыжами и диастазом прямых мышц живота, путём оптимизации существующих способов пластики с учетом анатомо-функциональных особенностей передней брюшной стенки.
Задачи исследования
-
Изучить клинико-анатомические особенности строения передней брюшной стенки у людей различных типов телосложения в молодом, пожилом и старческом возрастах, принцип возрастной перестройки ее фасциально-мышечно-апоневротического комплекса.
-
Изучить морфо-функциональные особенности передней брюшной стенки при пупочных грыжах в сочетании с диастазом прямых мышц живота у больных различных возрастных групп и типов телосложения.
-
Дать комплексную оценку различных способов пластики грыж белой линии живота в сочетании с диастазом прямых мышц живота, по данным морфофункциональной оценки передней брюшной стенки и анализе результатов операций.
-
Провести клинический анализ полученных результатов.
Научная новизна исследования
Выявлены клинико-анатомические особенности строения фасциально-мышечно-апоневротического комплекса передней брюшной стенки у лиц разного пола, возраста и телосложения, предрасполагающие к возникновению и рецидивированию пупочных грыж, которые необходимо учитывать при оперативном лечении.
Впервые выявлены возрастные, половые и типовые закономерности строения передней брюшной стенки и установлена зависимость возникновения пупочных грыж от прочностных показателей передней брюшной стенки.
Впервые предложены, разработаны и научно обоснованы новые клинико-морфологические критерии, определяющие показания к выбору наиболее рационального метода пластики передней брюшной стенки при пупочных грыжах и диастаза прямых мышц живота в зависимости от типов телосложения человека.
Выработаны оптимальные способы оперативного лечения больных различных возрастных групп, с пупочными грыжами и диастазом прямых мышц живота, основанные на выработке клинико-анатомических и морфо-функциональных критериев исследования передней брюшной стенки.
Результаты исследования структурной организации фасциально-мышечно-апоневротического комплекса передней брюшной стенки могут послужить морфологической основой выяснения патогенеза пупочных грыж и диастаза прямых мышц живота.
Научно-практическая значимость
Разработаны и внедрены в клиническую практику технические приемы хирургического использования различных аллотрансплантатов, в зависимости от анатомических особенностей, предрасполагающих к возникновению и рецидивированию пупочных грыж Изучены преимущества и недостатки с различным расположением эксплантата.
На основании полученных непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения пупочных грыж в сочетании с диастазом прямых мышц живота предложен оптимальный подход к выбору пластики с учетом клинико-морфо-фунциональных и типовых особенностей строения передней брюшной стенки.
На основании последних достижений в области герниологии с использованием методик ультразвуковой диагностики и достижений классической хирургии, разработана система клинико-диагностического поиска и динамической оценки механизмов формирования пупочных грыж и диастаза прямых мышц живота, что является очень ценной и важной информацией для хирурга.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Влияние клинико-анатомических [возрастных, половых] и морфо-функциональных особенностей строения передней брюшной стенки на образование пупочной грыжи и диастаза прямых мышц живота.
-
Взаимосвязь образования пупочных грыж от выявленных клинико-морфо-функциональных особенностей передней брюшной стенки.
-
Оптимизация хирургического лечения пупочных грыж и диастаза прямых мышц живота.
Реализация результатов работы
Данные об особенностях индивидуальной изменчивости передней брюшной стенки, варианты строения ее фасциально-мышечно-апоневротического комплекса в зависимости от типов телосложения человека в зрелом, пожилом и старческом возрастах, полученные в ходе выполнения работы, используются в учебном процессе на профильных кафедрах Астраханской государственной медицинской академии.
Материалы результатов исследования включены в учебный процесс на кафедре анатомии человека при изучении разделов «Миология», «Спланхнология», на кафедрах топографической анатомии и оперативной хирургии, патологической анатомии, гистологии, цитологии и эмбриологии и на хирургических кафедрах Астраханской государственной медицинской академии.
Топографо-анатомические особенности строения и морфометрические данные передней брюшной стенки у мужчин и женщин с учетом возрастных и типовых особенностей имеют важное прикладное значение, так как являются основополагающими для выполнения пластических реконструктивных вмешательств, которые в настоящее время становятся обычными операциями в хирургических отделениях больниц г. Астрахани.
Публикации
Основные положения диссертационной работы Лечиева И.У. отражены в 6 публикациях из них в 5 статьях, в журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ.
Апробация работы
Состоялась 23 января 2013 года на заседании кафедры госпитальной хирургии №4 лечебного факультета ГБОУ ВПО « Астраханская Государственная медицинская академия» Минздрава России. Диссертация рекомендована к защите.
Степень личного участия автора в получении результатов,
изложенных в диссертации
Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, сбор (100%), обработка и обобщение первичного материала (100%) с использованием современных информационных технологий. Отбирал здоровых людей для оценки состояния передней брюшной стенки в различных возрастных периодах при помощи ультразвукового исследования, вычислял индекс тела для определения типов телосложения у больных и здоровых людей. Принимал участие в 70 операциях. Инраоперационно проводил забор материала для гистологического исследования.
Структура и объём диссертации
Диссертация включает в себя введение, четыре главы (обзор литературы, материалы и методы исследования, главу собственных иследований), заключение, выводы и практические рекомендации; всего 121 страниц, 16 таблиц, 17 рисунков, 204 источников литературы, в том числе 70 на иностранных языках.
Особенности строения соединительнотканного остова передней брюшной стенки по данным ультразвукового исследования
Не вызывает сомнения тот факт, что передняя брюшная стенка, как часть живота, является самой динамичной по форме зоной человеческого тела [96, 175]. Она поддерживает и остерегает внутренние органы от повреждения и выполняет двигательную функцию. Передняя брюшная стенка учавствует в ряде жизненно важных функций, таких как пищеварение, дыхание, дефекация, у женщин дополнительно играет очень важную роль при беременности и родах.
В связи с этим развивающаяся патология передней брюшной стенки влияет на состояние всего организма и внутренних органов и приводит к тяжелым последствиям, вплоть до летального исхода.
Эти же авторы отмечают, что форма живота не постоянна и может изменяться с возрастом. Так, в юношеском возрасте у мужчин преобладает форма живота, расширяющаяся кверху (77%), а у женщин - расширяющаяся книзу (78%). У людей старше 60 лет преобладает форма живота, расширяющаяся книзу вне зависимости от пола. В силу этого большое значение приобретает изучение не средних параметров, а индивидуально-типологических особенностей человека, т.е. его конституции.
По данным большого числа авторов, анатомическим проявлением конституции служит "соматический тип" ("соматотип") или "тип телосложения", так в основе лежат особенности обмена веществ. При этом под телосложением понимают размеры, формы, пропорции и особенности взаимного расположения частей тела, а также особенности развития костной, жировой и мышечной тканей. Тотальные размеры тела зависят от его длины и массы, окружности грудной клетки индивида. Пропорции тела определяются соотношением размеров туловища, конечностей и их сегментов.
По мнению Т.Е. Панасюка и соавт., соматотип человека также является морфологическим проявлением его конституции и во многом определяет реактивность организма, его работоспособность, склонность к заболеваниям. При установлении соматотипа, или типа телосложения, учитывается степень развития скелета, мускулатуры, жироотложения. В клинической практике до настоящего времени с успехом применяется определение соматотипа по методу М.В. Черноруцкого.
М.В. Черноруцкий изначально предлагал использовать для количественной характеристики телосложения индекс Пинье, эмпирически найденный автором в 1901 г. Теоретическая необоснованность и большие колебания в его величине привели к видоизменению индекса Пинье, предложенному Вервеком [Vervaeck]. Дополнительно к описательным критериям конституциональных типов М.В. Черноруцкий в 1949 г. добавил следующие показатели индекса Пинье-Вервека: - для гипостеничного типа телосложения - меньше 82; - для нормостеничного типа телосложения - 82 - 93; - для гиперстеничного типа телосложения - свыше 93. Таким образом, конституционология — область науки, где многоплановость техники соматотипирования, наличие различных школ и традиций не затрудняет накопление информации и прогресс знаний. Это не приводит к рассогласованию результатов, потому что в конечном итоге все многообразие телесных проявлений сводится к двум крайним соматотипам — эктоморфному (долихоморфный, лептосомный, астенический), против эндоморфного (брахиморфного, эйрисомного, гиперстенического) — и одному промежуточному.
По данным тех же авторов, при различном телосложении также наблюдаются разные формы живота. Так, при брахиморфном телосложении встречается мужская форма живота, а при мезоморфном и долихоморфном телосложении - цилиндрическая. [18].
Таким образом, конституция человека тоже определяет типовые особенности строения передней брюшной стенки. К.Д. Тоскин и соавт. [120] отмечают, что передняя брюшная стенка выполняет опорную функцию по отношению к близлежащим органам и играет важную роль в жизнедеятельности организма. Диафрагма и мышцы брюшного пресса являются ведущим звеном в осуществлении внешнего дыхания, способствуют регуляции кровообращения, внутригрудного и внутрибрюшного давления, моторной деятельности желудочно-кишечного тракта [44, 178].
Т.Ф. Лаврова [68], К.Д. Тоскин и соавт., [120], М.Ф. Заривчацкий и соавт., В.В. Рехачев [95] в передней брюшной стенке различают: поверхностный слой, к которому относятся кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасции; средний или мышечный слой, который состоит из прямых, косых и поперечных мышц живота, и глубокий, состоящий из поперечной фасции, предбрюшинной жировой клетчатки и брюшины. Мышечный массив передней стенки живота слагается из трех пар передне-боковых широких мышц (наружные, внутренние косые и поперечные мышцы) и двух прямых мышц живота [198]. Данные группы мышц определяют так называемое равновесие брюшной стенки, под которым понимается устойчивость ее к внутрибрюшному давлению [34]. При двустороннем сокращении они повышают внутрибрюшное давление и сгибают позвоночник. При одностороннем сокращении - наклоняют позвоночник в свою сторону и участвуют в ротации туловища. Брюшные мышцы способствуют оттоку крови из вен живота к сердцу. Расслабление мышц брюшной стенки на вдохе повышает приток крови в брюшные вены из нижних конечностей [68, 173].
Механизм формирования пупочных грыж и диастаза прямых мышц живота
Такая позиция датчика соответствует расположению прямых мышц и белой линии живота. Для визуализации пупочного кольца датчик помещали в проекции пупка. Оценку производили в двух взаимно перпендикулярных плоскостях - продольной и поперечной.
При ультразвуковом исследовании в реальном масштабе времени в В-режиме оценивались эхогенность, размеры, контуры и структура мягких тканей передней брюшной стенки, форма и размеры пупочного кольца. Результаты ультразвукового исследования оценивались по степени отражения ультразвука: высокая, средняя и низкая.
Эхографическая характеристика компонентов мягкотканого остова брюшной стенки определяется сочетанием образований различной эхогенности, характеризующейся способностью тканей отражать ультразвук, то есть их ультразвуковой плотностью. Гиперэхогенные структуры (пучки соединительнотканных волокон,, сухожильные пучки) обладают высокой ультразвуковой плотностью и, следовательно, значительной способностью отражать ультразвук, гипоэхогенные (строма мышц передней брюшной стенки) - низкой плотностью и соответственно, слабым отражением, а анэхогенные не отражают ультразвуковой луч вообще. Кроме того, производилась оценка функциональных возможностей прямых мышц путем измерения толщины прямых мышц в состоянии покоя и при их сокращении. Сокращение мышц обеспечивалось сгибанием позвоночника в шейном и грудном отделах таким образом, чтобы подбородочный выступ нижней челюсти соприкасался с мечевидным отростком грудины.
Результаты ультразвукового исследования прямых мышц живота, белой линии живота и пупочного кольца сопоставлялись с данными клинических наблюдений во время операций. Всего оперировано больных по поводу пупочных грыж и диастаза прямых мышц живота 160 человек. Оперативные вмешательства проводились по различным методикам.
Использование комбинированной пластики с применением полипропиленовой сетки у 89 человек, из них 51 женщина и 38 мужчин. Без применения полипропиленовой сетки 47 больных, из них 27 женщин и 20 мужчин. Грыжесечение в сочетании с абдоминопластикой использовалось у 24 пациентов, среди которых число женщин составило 20, а мужчин - 4. Определялись величина диастаза, состояние прямых мышц живота, величина пупочного кольца.
Препараты для гистологического исследования брались во время операции по поводу пупочной грыжи и диастаза прямых мышц живота. Для изготовления гистологических препаратов отделов передней брюшной стенки кусочки ткани фиксировались в 5% растворе нейтрального формалина. Срезы окрашивались гематоксилин - эозином и по Ван-Гизону. Забор материала (белая линия живота, пупочное кольцо) осуществлялся во время операции по поводу пупочной грыжи и диастаза прямых мышц живота. Брали апоневроз прямой мышцы живота, пупочное кольцо и прямую мышцу живота.
Данные ультразвуковых и морфометрических исследований обрабатывались методами вариационной статистики на персональном компьютере IBM PC Intel. Статистическую обработку результатов проводили методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней величины (ш), степени свободы и вероятности (р). Сравнение средних значений двух выборок производили с помощью t-критерия Стъюдента. Достоверным считалось различие более 95% (р 0,05). Статистическая обработка данных выполнялась с использованием пакета прикладных программ «STATISTICA 6.0» фирмы «Star Soft Inc». Частично данные обработаны методами математической статистики в среде электронных таблиц Excel.
Нами исследовано 80 мужчин и 72 женщины. Выявлено, что самый широкий фасциально-мышечно-апоневротический комплекс имеют мужчины брахиморфного телосложения в зрелом возрасте. При этом у людей зрелого возраста наибольшие его размеры регистрируются выше пупочного кольца. Ширина фасциально-мышечно-апоневротического комплекса у мужчин долихоморфного и мезоморфного телосложения выше пупочного кольца несколько меньше, существенно не отличается по величине показателей и находится в интервале от 12,3±0,2 (S 0,4) до 13,2±0,3 (S 0,3) см. Ширина фасциально-мышечно-апоневротического комплекса в данной анатомической области с возрастом у мужчин различного телосложения почти не меняется, это связано с фиксацией его латеральных краев к реберным дугам.
Исследования показали, что у мужчин всех исследованных типов телосложения, зрелого возраста наблюдалось равномерное уменьшение размеров фасциально-мышечно-апоневротического комплекса в нижних отделах передней брюшной стенки, начинающееся от уровня пупочного кольца. У мужчин долихоморфного телосложения с возрастом начинает отмечаться некоторое растяжение фасциально-мышечно-апоневротического комплекса в поперечном направлении на уровне пупочного кольца, о чем свидетельствует увеличение его поперечного размера с 12,7±0,5 (S 1,5) до 14,3±0,5 (S 1,4) см. в пожилом возрасте и до 15,5±0,6 (S 1,3) см в старческом возрасте.
У мужчин брахиморфного телосложения наблюдается самое значительное увеличение поперечного размера фасциально-мышечно-апоневротического комплекса на этом уровне - до 18,1±0,4 (S 1,2) см в пожилом возрасте, что говорит о его растяжении в поперечном направлении. Узкий и прямоугольный фасциально-мышечно-апоневротический комплекс наблюдали у мужчин долихоморфного телосложения в возрасте 36 — 55 лет, суживающийся ниже пупочного кольца. С возрастом преимущественно в области пупочного кольца наблюдается умеренное расширение фасциально-мышечно-апоневротического комплекса в поперечном направлении. Фасциально-мышечно-апоневротический комплекс трапециевидной формы характерен для мужчин мезоморфного телосложения, равномерно суживающегося книзу, и с возрастом его форма существенно не изменяется. Широкий фасциально-мышечно-апоневротический комплекс имеют мужчины брахиморфного телосложения, с максимальным расширением выше пупочного кольца. Наблюдается растяжение фасциально-мышечно-апоневротического комплекса с возрастом в поперечном направлении на всех уровнях с изменением его формы на овальную. В ходе исследования нами было установлено, что у мужчин брахиморфного телосложения наблюдаются наиболее выраженные изменения формы фасциально-мышечно-апоневротического комплекса передней брюшной стенки, обусловленные его растяжением на всех уровнях. У мужчин брахиморфного телосложения в зрелом возрасте наблюдается не только большая ширина фасциально-мышечно-апоневротического комплекса, но и большая его толщина.
Макро - и микроскопическая оценка передней брюшной стенки, у больных с пупочными грыжами и диастазом прямых мышц живота
После чего производилось грыжесечение с ушиванием грыжевых ворот местными тканями и ликвидацией диастаза прямых мышц живота местными тканями. Далее проводилась санация раневой поверхности, контоль гемостаза, дренирование подкожной клетчатки, послойное ушивание операционной раны и накладывание бандажа на операционном столе. В послеоперационном периоде удаление дренажей осуществляли на 7-8 сутки, предпочитали раннюю активизацию больных (на вторые сутки после операции). В послеоперационном периоде у больных после абдоминопластики, как правило, наблюдается скопление серозной жидкости в подкожной клетчатке, которое до выписки, на 10-11 сутки ликвидируется путем пункции, а затем - повторной пункцией раз в неделю после выписки из стационара. В среднем сацернация серозной жидкости наблюдается от одного до полутора месяцев после операции. В некоторых случаях скопление серозной жидкости в подкожной клетчатке наблюдалось несколько месяцев (3 месяца). Ни в одном случае в стационаре мы не имели нагноения послеоперационных ран. В двух случаях больные госпитализированны повторно с нагноением послеоперационного рубца через два месяца, после того, как в амбулаторных условиях проводилась не пункция а открытая ревизия зоны послеоперационного рубца. Летальности после операции не было.
В послеоперационном периоде с целью предупреждения ранних и поздних осложнений, нами проведена иммунокоррегирующая терапия у 135 больных, которая заключалась в внутривенном введении преднизолона курсовой дозы по 60 мг. на 200 мл. физиологического раствора в течение трех суток с последующим переходом на дозу 60 мг. в сутки № 2. Иммуносупрессивный эффект преднизолона известен, в данном случае показанием для проведения курса гормонотерапии являлось применение аллотрансплантатов в хирургическом лечении грыж. После применения короткого курса преднизолона у оперированных больных во всех группах отмечалось значительное уменьшение болевого синдрома на вторые сутки после операции, отсутствие температурной реакции, уменьшение сацернации раны (после пункции и по дренажам).
Ближайшие и отдаленные результаты лечения пупочных грыж в сочетании с диастазом прямых мышц живота.
С 70-80 годов XIX века растет число публикаций, посвященных способам операций, в том числе и пупочным грыжам в сочетании с диастазом прямых мышц живота. Этот факт дал некоторым авторам возможность высказывать ошибочное мнение о том, что лечение пупочных грыж - это уже решённый вопрос, а многочисленные методы операций дают вполне положительные ближайшие и отдалённые результаты. Однако по данным Н.В. Воскресенского и соавт. (1965), при операциях по поводу пупочных грыж малых размеров рецидивы наблюдаются в 15-20 % случаев, а при больших в 30 - 40 %, и вопрос о пластике пупочных грыж и диастазе прямых мышц живота далёк от своего решения. В структуре ранних послеоперационных осложнений у 160 оперированных больных превалировало образование сером в - 25,7% , кровотечение из раны в 1,9% и некроз кожного лоскута -в 1,1%.
Причем, наибольший процент возникновения сером передней брюшной стенки наблюдали после операций с использованием эксплантов и после абдоминопластики. Как правило, после удаления дренажа, через 2-3 суток отмечалось повышение температуры, усиление болевого синдрома. Проводилась пункция зоны операции, аспирация серозной жидкости. Избыточная сацернация в зоне была обусловлена обширной сепаровкой кожи и подкожной клетчатки, а также наличием полипропеленовой сетки, вызывающей ассептическое воспаление. Для профилактики и с противовспалительнои целью в послеоперационном периоде нами проводился короткий курс гормонотерапии преднизолоном. В 3 случаях наблюдали кровотечение из операционной раны в первые часы после операции. Кровотечение было вызвано развитием гипертензионного синдрома и устранено дополнительным лигированием кровоточащих сосудов. В двух случаях после проведенной абдоминопластики набюдали краевой некроз участка сепарированного верхнего лоскута.
В отдаленном послеоперационном периоде до года нами обследовано 120 больных , что составило 75% от общего числа оперированных больных. Рецидива грыж не наблюдали во всех сроках наблюдения. В срок до года после операции удовлетворительные результаты наблюдали у 8 (6,6%) больных, это больные с периодически возникающим болевым синдромом в зоне операции, как правило, болевой синдром возникал у метеозависимых больных. Болевой синдром купировался после проведения курса противовоспалительной терапии и физиопроцедур, проводимых в амбулаторных условиях. Хороший и отличный результаты наблюдали у 112 больных (93,4%). Эти больные которые испытывали дискомфорт и болевые ощущения в зоне операции при физической нагрузке. В отдаленном послеоперационном периоде до 5 лет обследованы 94 больных, из них только в двух случаях сохранялся стойкий, периодически возникающий болевой синдром с образованием лигатурного свища ( в обоих случаях больные оперированы - им произведено удаление полипропеленовой сетки через 3 и 4 года после эксплантации. Хорошие и отличные результаты составили более 90% от числа обследованных в этих сроках наблюдения. Свыше 5 лет обследованы 57 больных. Плохих и удовлетворительных результатов не наблюдали.
Таким образом, выбор способа пластики пупочных грыж в сочетании с диастазом прямых мышц живота заключается в учитывании клинических данных: анатомо-физиологических особенностей передней брюшной стенки, возраста больного, типа телосложения, данных ультразвукового исследования. Оптимальный выбор пластики, с учетом клинических данных, а также ранняя профилактика развития возможных послеоперационных осложнений позволит улучшить результаты хирургического лечения больных с пупочными грыжами и диастазом прямых мышц живота.
Ближайшие и отдаленные результаты лечения пупочных грыж в сочетании с диастазом прямых мышц живота
Как было сказано выше, одним из основных факторов, который определяет особенности строения структур передней брюшной стенки, является конституция человека и его телосложение. Были обследованы лица с различными типами телосложения с последующим разделением их на три группы. Так, у лиц брахиоморфного типа телосложения ширина прямых мышц живота в среднем была равна 114,3+2,6 мм, толщина прямых мышц живота в среднем была равна - 10,1 + 2,5 мм. При ультразвуковом сканировании белой линии живота ширина ее достигала в среднем от 23 до 28 мм и была наиболее широкой в эпигастральной области, а затем постепенно утолщалась в передне-заднем направлении. У лиц мезоморфного типа телосложения ширина прямых мышц живота в среднем была равна 55±5 мм, толщина в среднем была равна - 12+4 мм. Ширина белой линии живота в среднем была равна от 5 мм в узкой до 22 мм в широкой ее части.
Следует отметить, что с возрастом наблюдалось повышение эхогенности мышечных структур, уменьшение их толщины, что говорило нам об , инволютивных и атрофических процессах структур передней брюшной стенки.
Таким образом, на основании проведенных морфометрических исследований и данных ультразвукового сканирования передней брюшной стенки установлено, что с возрастом у мужчин с долихоморфным типом телосложения ширина фасциально-мышечно-апоневротического комплекса (белая линия живота, пупочное кольцо, прямые мышци живота) не поддвергается значительным изменениям Имеет место поперечное расширение фасциально-мышечно-апоневротического комплекса ромбовидной формы. - у мужчин мезоморфного типа телосложения имеетсях расширение фасциально-мышечно-апоневротического комплекса трапецевидной формы равномерно сужающийся книзу с сохранением этой формы в дальнейшем; - у мужчин брахиморфного типа телосложения наблюдается расширение фасциально-мышечно-апоневротического комплекса на всех уровнях; - у женщин долихоморфного типа телосложения в отличии от мужчин наблюдается значительное расширение фасциально-мьпнечно-апоневротического комплекса особенно в области пупка, очевидо сязанное с предшествующими родами;
У женщин мезоморфного типа телосложения не наблюдалось существенных отличий с долихоморфным типом с аналогичным расширением фасциально-мышечно-апоневротического комплекса выше и ниже пупка; - у женщин брахиморфного типа телосложения наблюдалось не только равномерное расширение фасциально-мышечно-апоневротического комплекса, но и снижение толщины данного комлекса вдвое; - Женщины разного телосложения в зрелом возрасте обладают различным по форме и толщине мышечно-апоневротическим комплексом передней брюшной стенки. У женщин брахиморфного и долихоморфного телосложения форма и толщина фасциально-мышечно-апоневротического комплекса передней брюшной стенки в основном изменяется, как и у мужчин. У женщин брахиморфного телосложения фасциально-мышечно-апоневротический комплекс подвергаются с возрастом значительному растяжению в поперечном направлении и истончению. У женщин долихоморфного телосложения фасциально-мышечно-апоневротический комплекс не изменяется по толщине и незначительно изменяется по форме. У женщин мезоморфного телосложения с возрастом практически не изменяется ни по форме, ни по толщине трапецивидный фасциально-мышечно-апоневротический комплекс.
Проведенные нами анатомо-функциональные и УЗИ - исследования из 160 больных с пупочными грыжами у 135 больных (85% случаев) выявили наличие диастаза прямых мышц живота в той или иной степени. Однако следует отметить, что определяющим критерием для выбора пластики пупочной грыжи, даже в сочетании с диастазом прямых мышц, явились размеры грыжевого дефекта, а также размеры и форма диастаза прямых мышц живота.
Всем больным выполнялось грыжесечение с обязательным укреплением диастаза прямых мышц живота местными тканями ввиде дупликатуры апоневроза. I группа - пластика грыжевых ворот местными тканями в сочетании с дупликатурой апоневроза белой линии живота выше и ниже пупочного кольца выполнена 47 больным. Как правило, размеры грыжевых ворот пупочного кольца не превышали 5 см. Диастаз устранялся путем наложения дополнительных швов выше и ниже пупочного кольца швами по типу Шампионьера. Из оперированных больных наибольшое количество операций выполнено в возрастной группе 41-60 лет (19 6-х), что составило 50% от общего количества. В остальных возрастных группах примерно равное количество- ПО 30%).
П группа- пластика местными тканями, состоящая из ушивания местными тканями грыжевых ворот, ушивание диастаза прямых мышц живота с дополнительным укрытием аллотрансплантатом (полипропиленовая сетка). Эта группа, в структуре выполненных оперативных вмешательств, составила более 50%) от общего количества операций - 89 больных. Диаметр грыжевых ворот, у данной категории больных, составил от 5 до 10 см. В возрастных категориях трудоспособного возраста от 20 до 60 лет женщины составили 37 случаев, а мужчины - 19, что указывает на 2-х кратное преобладание женщин с данной патологией, особенно в возрасте от 41-60 лет. В третьей группе, составляющей 24 больных, нами использованы грыжесечение и абдоминопластика в сочетании с применением аллотранспланата (полипропиленовая сетка). Показанием к выполнению абдоминопластики явилось наличие избыточной массы тела (индекс массы тела свыше 28) и отвислого живота. Операция была направлена на воссоздание естественных форм живота, нарушенных в результате наличия пупочной грыжи, перенесенных беременностей, наличие грубых рубцов после перенесенных ранее хирургических операций, травм и др. в третей группе, 24 больным, нами была проведена абдоминопластика с ушиванием грыжи местными тканями, ликвидацией диастаза. Все оперированные больные были с индексом массы тела свыше 28, то есть морбидным ожирением. Размеры грыжевых ворот в данном случае имели второстепенное значение. Ведущим критерием показания к применению абдоминопластики было морбидное ожирение, наличие кожно-жировой складки (жировой фартук) 10см. и более. Из 24 больных оперированных в этой группе, 4 в возрасте 21- 40, 14 больных в возрасте 41 - 60, 6 больных 61 и старше лет. Соотношение мужчин и женщин 1:5.
В послеоперационном периоде с целью предупреждения ранних и поздних осложнений нами проведена иммунокоррегирующая терапия у 135 больных, которая заключалась в внутривенном введении преднизолона курсовой дозы по 60 мг. На 200 мл. физиологического раствора в течение трех суток с последующим переходом на дозу 60 мг. в сутки № 2. Иммуносупрессивный эффект преднизолона известен, в данном случае показанием для проведения курса гормонотерапии являлось применение аллотрансплантатов в хирургическом лечении грыж. После применения короткого курса преднизолона у оперированных больных во всех группах отмечалось значительное уменьшение болевого синдрома на вторые сутки после операции, отсутствие температурной реакции, уменьшение сацернации раны (после пункции и по дренажам).
