Введение к работе
Актуальность темы исследования. В последние 10 лет значительно увеличилось количество заболеваний пищевода, вызывающих дисфагию. Прежде всего, к таким заболеваниям относятся:
химические ожоги пищевода
стенозирующий пептический рефлюкс – эзофагит
Болезнь Барретта
Рубцовые стриктуры пищеводных анастомозов
Этиология и патогенез данных заболеваний различны, однако в
конечном итоге, все они могут приводить к развитию стриктур пищевода. Непрерывный рост химических соединений, применяемых на различных производствах и в быту, способствует увеличению тяжелых ожогов пищевода с последующим развитием стеноза. В течение многих лет разработаны и внедрены в клиническую практику различные методы восстановления проходимости пищевода в области стриктуры. К таким методам относятся: различные методики бужирования, баллонной дилатации, эндоскопического рассечения. Остаются в арсенале исследователей и хирургические пластические операции (Белозерцев А.М., Ярощак В.В., Томашевский Н.И., Матвиенко А.И., Федорчук О.Н., Ксенофонтов С.С.2002).
Однако с каждым годом появляются современные, малоинвазивные и высокотехнологичные методики, которые позволяют достигать еще более значительных успехов, что делает эту проблему актуальной до настоящего времени.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь признана заболеванием 21 века. Огромное количество пациентов страдает данным недугом, и как крайнее проявление рефлюксной болезни – пищевод Барретта, встречается достаточно часто и нередко приводит к развитию стеноза пищевода Andreollo N.A., Lopes L.R., Tercioti V.Jr., Brandalise N.A., Leonardi L.S.(2003). Сегодня в зарубежной литературе применяется такое понятие как « хроническая рефлюксная болезнь». Именно она рассматривается как один из главенствующих этиологических факторов в развитии пищевода Барретта (Bremner R.M. 1990; Bruley des Varannes S. 1992; Attwood S.E. 1993; Caкс Ф.Ф.1988; Бектаева Р.Р.1992 Белоусов Ю.В. 2005 г). В зависимости от определения заболевания и критериев обследованного контингента пациентов, для 10-20% рефлюксных больных должна учитываться вероятность наличия эпителия Барретта в пищеводе (Вгоssman E. et al.1991; Herlihy K.J. 1984; Streitz J.M. 1992). По данным некоторых авторов пищевод Барретта встречается у 2,5 - 15% больных с рефлюкс-эзофагитом (Khoury G.A. 1989; Snyder J.D. 199; Bartlsmen J.F. et al.1992). Современная гастроэнтерология достигла отличных результатов в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и пищевода Барретта, однако в данном случае следует иметь в виду не осложненные формы данных заболеваний Adachi K., Hashimoto T. Hamamoto N., Hirakawa K., Nigaki M., Miyake T. et al.(2003). При наличии у больного стриктур пищевода на первый план должны выходить эндоскопические и хирургические методы лечения Cattan P., Munoz-Bongrand N., Berney T., Halimi B., Sarfati E., Celerier M (2000). Gunel E., Caglayan F., Caglayan O., Canbilen A., Tosun M. (2002). Благодаря современному развитию хирургической практики значительно увеличилось количество радикальных операций по поводу рака пищевода и желудка с последующим формированием пищеводных анастомозов. Рубцовое сужение соустья - заболевание нередкое. K. Nakayama (1955) из 263 гастрэктомий стриктуру пищеводно - кишечного соустья обнаружил в 56,7% случаев после эзофагодуоденостомии, в 88,9% после интерпозиции тощей кишки и в 62,5% случаев после эзофагоеюностомии. О.А. Гордон и Г. Ф. Маркова (1957), изучившие состояние 60 больных после гастрэктомии в сроки от 1 года до 9 лет, дисфагию отметили у 43% больных. M. Rossetti (1963) наблюдал 107 больных после резекции пищевода в сроки от 8 месяцев до 8 лет и нашел рубцовый стеноз у 21 больного (21%). J. Knezevic и соавторы (1994) наблюдали крайне малое число стенозов анастомозов - 2,4%, после выполненных 250 эзофагоколопластик, как и S.B. Dudhat и S.R. Shinde (1998) - 13,5% из 80 пациентов, перенесших трансхиатальную эзофагэктомию. Другие авторы, наоборот, наблюдают большое число осложнений. Так у 114 пациентов (42%) из 269 перенесших трансхиатальную эзофагэктомию с перемещением желудочной трубки P. Honkoop и соавторы(1996) наблюдали доброкачественную стриктуру пищеводного анастомоза, а по данным M.B. Orringer (1993) 44% пациентов из 583 прооперированных, потребовали лечения стриктуры анастомоза. Вполне понятно стремление хирургов к выполнению как можно более надежному виду анастомоза, однако развитие стриктур в области анастомоза в послеоперационном периоде весьма актуально. Исследовательская работа ведется в двух направлениях – 1) Создание пищеводного анастомоза с наименьшим количеством послеоперационных осложнений. 2) Разработка новых методов восстановления проходимости в области анастомоза.
Как видно из вышеизложенного, несмотря на то, в течение многих лет разрабатываются и внедряются в клиническую практику новые методики диагностики и лечения, проблема лечения данных групп больных остается актуальной до настоящего времени.
Цель исследования: Улучшить результаты лечения стенозирующих доброкачественных заболеваний пищевода путем разработки и применения современных эндоскопических методов диагностики и лечения, а также определить показания к хирургическому лечению этих заболеваний.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту стриктур при доброкачественных заболеваниях пищевода.
-
Определить возможности эндоскопических методик в диагностике
- ожоговых рубцовых стриктур пищевода
- стенозирующего пептического рефлюкс – эзофагита
- рубцовых стриктур пищеводных анастомозов
- сужений пищевода при болезни Барретта
-
Оценить эффективность эндоскопических методов диагностики, в зависимости от причины, вызвавшей стриктуру пищевода в возрастном аспекте.
-
Усовершенствовать возможности эндоскопии в диагностике и лечении больных с доброкачественными стриктурами пищевода в возрастном аспекте
-
Разработать показания к применению малоинвазивных эндоскопических методик в лечении доброкачественных стенозирующих заболеваний пищевода.
-
Разработать лечебную тактику при ожоговых рубцовых стриктурах пищевода, стриктурах пищеводных анастомозов, стенозирующем пептическом рефлюкс – эзофагите, болезни Барретта.
-
Определить показания к хирургическим вмешательствам при доброкачественных стриктурах пищевода.
Научная новизна исследования.
Разработанные методики диагностики стенозирующих заболеваний пищевода (эндоскопия, сочетанное рентгено–эндоскопическое исследование, рентгенологический метод, диагностическое бужирование), позволяют при всех заболеваниях практически в 100 % определить характер поражения пищевода. Разработанная методика лечения доброкачественных стенозирующих заболеваний пищевода с использованием малоинвазивных эндоскопических технологий позволяет сохранить пищевод при рубцовых стриктурах в 97,3 %, избежать реконструктивных операций при стриктурах анастомозов в 100 % , пищеводе Барретта в 96,2 %, стенозирующем пептическом эзофагите 79,4 % случаев, а также значительно улучшить функциональные результаты лечения, уменьшить число открытых операций и процент инвалидности у данной группы больных.
Личное участие автора в исследовании.
Автором сформулирована концепция работы, составлен план её выполнения. Лично автором за период с 1989 по 2004 гг. проведено эндоскопическое обследование 465 пациентов с послеожоговыми рубцовыми стриктурами пищевода, пищеводных анастомозов, стенозирующего пептического рефлюкс эзофагита и болезни Барретта. Обследование включало так же сочетанный рентгено – эндоскопический метод и диагностическое бужирование. Автором оценивались все первичные данные по проведенным исследованиям, включая инструментальные методы диагностики. Автор лично проводил лечебные манипуляции ( различные методы бужирования, баллонной дилатации, эндоскопического рассечения), принимал участие в проведении пластических хирургических операциях у больных с рубцовыми стриктурами пищевода. Автором самостоятельно осуществлена оценка полученных результатов, подготовлены публикации по результатам проведенных исследований.
Практическая значимость и реализация результатов исследования.
Улучшены результаты лечения стенозирующих доброкачественных заболеваний пищевода за счет разработки и применения современных эндоскопических методов диагностики и лечения.
Разработана лечебная тактика при ожоговых рубцовых стриктурах пищевода, стриктурах пищеводных анастомозов, стенозирующем пептическом рефлюкс – эзофагите, болезни Барретта.
Работа позволила расширить показания к выполнению диагностических и лечебных эндоскопических манипуляций у больных с доброкачественными заболеваниями пищевода, вызывающих дисфагию. Сокращено количество сложных травматичных оперативных вмешательств.
Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на циклах, проводимых кафедрой общей хирургии с курсом эндоскопии Санкт - Петербургской педиатрической медицинской Академии. Лечение доброкачественных сужений пищевода по разработанным методикам производится на хирургических отделениях Мариинской больницы, Клиническая больница Педиатрической медицинской академии, 2 Городской детской больнице, детской городской больнице № 5.
По материалам исследования опубликовано 42 печатные работы в центральных журналах и сборниках научных трудов.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Ведущим в диагностике доброкачественных стенозирующих заболеваний пищевода является сочетанный рентгено - эндоскопический метод.
-
Протяженность рубцовых стриктур пищевода является ведущим фактором в выборе лечебной тактики при доброкачественных стенозирующих заболеваниях пищевода.
-
Наиболее оптимальным методом лечения мембранозных и коротких стриктур является бужирование по струне – направителю, а при протяженных стриктурах бужирование за нить.
-
Стриктуры пищеводных анастомозов со сроком формирования до 2 месяцев и диаметром до 0,5 см подвергаются бужированию по струне – направителю, с диаметром более 0,5 см баллонной дилатации.
-
Показанием к эндоскопическому рассечению стриктур пищеводных анастомозов являются грубые сужения со сроком формирования более 2 месяцев.
-
Показаниями к хирургическому лечению при пищеводе Барретта являются: плохо поддающиеся бужированию стриктуры, наличие дисплазии высокой степени, наличие признаков малигнизации, значительное ухудшение качества жизни.
-
Внедрение в клиническую практику новых эндоскопических малоинвазивных методов диагностики и лечения позволяет сохранить пищевод в 97,5 % случаев, снизить количество сложных хирургических операций, улучшить функциональный результат лечения.
Реализация работы
Результаты исследования внедрены в работу хирургических отделений Санкт-Петербургского Государственного Учреждения здравоохранения «Городская Мариинская больница» (СПБ, 191104, Литейный проспект, 56), Санкт-Петербургского Государственного Учреждения здравоохранения «Детская Городская Больница № 2 Святой Марии Магдалины» (СПБ, 191104, В.О. 2 линия д ), Санкт-Петербургского Государственного Учреждения здравоохранения ГУЗ Ленинградский областной онкологический диспансер (191104 СПБ, Литейный пр. д 37/39), Санкт-Петербургского Государственного Учреждения здравоохранения "Городская Больница Святой Преподобномученицы Елизаветы" (СПБ, 195257, ул. Вавиловых, 14). Материалы диссертации излагаются на лекциях и практических занятиях для студентов 3 и 6 курсов педиатрической медицинской Академии, а также аспирантов и клинических ординаторов кафедры общей хирургии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.
Апробация работы и публикации
Материалы диссертации доложены на конференции молодых ученых (Ленинград 1989), на Юбилейной научно – практической конференции, посвященной 50 – летию работы кафедр ЛПМИ на базе больницы № 16 ««Новые достижения в медицинской науке и практике» ( Ленинград, 1989), на городской научно – практической конференции « Многопрофильная больница: актуальные проблемы профилактики, диагностики и лечения» ( С-Петербург, 1998),На первом съезде эндоскопистов Украины ( Киев, 2000), на третьем Российско-Японский симпозиум «Актуальные вопросы эндоскопии пищеварительного тракта» (С-Петербург,2001), на первом съезде РОЭПС ( Москва,2002), на научно-практической конференции врачей России Успенские чтения.( Тверь ,2003 ) второй съезд эндоскопистов Украины (Житомир, 2003 ), на конференции Актуальные проблемы диагностики, лечения, и профилактики заболеваний. Труды Мариинской больницы.(С-Петербург,2003), на V Российско – японский симпозиум по эндоскопии пищеварительного тракта. «Диагностическая и лечебная эндоскопия: действительность и перспективы» (Москва, 2003), на 11 Российской гастроэнтерологической неделе. (Москва, 2005) в рамках научных симпозиумов РОЭПС. 11 октября 2005 год, на заседаниях хирургического общества Н. И. Пирогова в виде докладов и демонстраций (1992, 2004, 2007). По материалам диссертации получено авторское свидетельство на изобретение № 2032428. По теме диссертации опубликовано 42 научные работы. Принята к печати монография «Диагностика и лечение ожоговых стриктур пищевода и желудка».
Объём и структура диссертации.
Диссертация написана на 392 страницах и состоит из введения, обзора литературы 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 205 работ на русском и 106 – на иностранном языках. В диссертации имеется 64 рисунка и 37 таблиц.
![Пути улучшения результатов лечения пострадавших с осложненными множественными переломами ребер [Электронный ресурс]](/i/i/4266/199263.png "Пути улучшения результатов лечения пострадавших с осложненными множественными переломами ребер [Электронный ресурс] Пашков Вадим Геннадьевич")