Введение к работе
Актуальность исследования.
Нервно-мышечные заболевания пищевода - наиболее часто встречающаяся после рака и Рубцовых стриктур патология пищевода (Коваленко П.П. и Чепурной Г.И., 1983; Тамулевичюте Д.И. и Витенас A.M., 1986). Среди населения европейских стран данная патология составляет 0,5 - 0,8 на 100 000 населения (Mayberry J.F. et. al., 1985). Данные заболевания встречаются в любом возрасте, но у детей возникают редко (Степанов Э.А. и соавт., 2000).
Этиопатогенетические аспекты нервно-мышечных заболеваний, а, следовательно, и эффективные методы лечения до настоящего времени не разработаны (Васильев Ю.В., 2002; Magovern C.J. et al., 1994),
Лекарственное лечение при ахалазии кардии и кардиоспазме
малоэффективно. Спазмолитические, холинолитические, седативные,
обволакивающие средства дают определенный эффект лишь на ранних стадиях заболевания (Василенко В.Х. и соавт., 1976; Гребенев А.Л. и соавт., 1987; Черноусое А.Ф. и соавт., 2001). Среди всех нервно-мышечных заболеваний пищевода медикаментозное лечение показано только при первичном диффузном спазме пищевода (Черноусое А.Ф. и соавт., 2001). В последнее время появились сообщения об использовании при ахалазии кардии и кардиоспазме ботулотоксина, вводимого непосредственно в область нижнего пищеводного сфинктера при эзофагоскопии (Pasricha P.J. et al., 1994; Vaezi M.F. et al., 1999). Однако имеющиеся в литературе сведения об эффективности этого препарата неоднозначны. Основным методом лечения больных с ахалазией кардии и кардиоспазмом, особенно в начальных стадиях заболевания, в настоящее время является кардиодилатация (Сидоров Р.В., 1994; Gelfond М. et al., 1989; Kadakia S.C. et al., 1993). Наиболее распространена пневматическая кардиодилатация.
При неэффективности кардиодилатации и противопоказаниях к ее выполнению производится оперативное вмешательство (Ванцян Э.Н. и соавт., 1988; Черноусое А.Ф. и соавт., 1995). Предложено более 60 способов оперативного лечения нервно-мышечных заболеваний пищевода, что говорит о сложности данной проблемы (Черноусов А.Ф. и соавт,. 2001). Многие оперативные вмешательства, применяемые ранее, оставлены из-за частого развития рецидива дисфагии и других осложнений (Суворова Т.А., 1966, Петровский Б.В. и соавт., 1985; Шулутко A.M. и соавт., 2001). В настоящее время основным видом оперативного вмешательства является модификация эзофагокардиомиотомии по Геллеру с рассечением мышечных волокон только по передней стенке (Федорова О.Д., 1973; Черноусов А.Ф. и соавт., 1994; Robertson G.S. et al., 1995) и выполнением неполной фундопликации (Шулутко А.М. и соавт., 2001).
При традиционном хирургическом лечении нервно-мышечных заболеваний пищевода достаточно ярко проявляется разница между травмой, наносимой больному при доступе и во время основного этапа оперативного вмешательства. Последнее десятилетие отмечено широким внедрением в хирургию нервно-мышечных заболеваний "'Г'ууплп танц"^ітругт""т~""г методик (Шулутко A.M. и соавт., 2001; Azurin D.J. | ^г^1.И*'М^Й*'^гсГ^|йеньшило
гз№&
травматичность операций и способствовало снижению частоты и тяжести осложнений (Черкасов М.Ф., 1999; Оскретков В.И. и соавт., 2002). Имеющееся в настоящее время соотношение между частотой проведения кардиодилатации и миотомии (три к одному) может измениться в результате более широкого внедрения видеоэндоскопических вмешательств, лишенных недостатков открытой операции (Pellegrini С. et al., 1992; Mearin F. et al., 1994).
Накопленный в мире опыт позволяет предположить преимущественное развитие в будущем видеоэндохирургических вмешательств при ахалазии пищевода, кардиоспазме и диффузном спазме пищевода (Шулутко A.M. и соавт., 2001).
А. С. Балалыкин и соавт. (1997), В. Д. Фёдоров и соавт. (1999) подчёркивают, что современные малоинвазивные технологии в хирургии пищевода позволяют малотравматично и эффективно устранять прогрессирующие симптомы заболевания, непосредственно воздействуя на причину болезни.
Очевидны преимущества видеоэндохирургических технологий перед традиционными хирургическими вмешательствами на пищеводе (Сигал Е.И. и соавт., 1995; Фунлоэр И.С. и соавт., 1995; Фёдоров И.В. и соавт., 1998), заключающиеся в снижении травматичности операции, уменьшении частоты и тяжести осложнений, снижении продолжительности нахождения в стационаре после операции, укорочении сроков утраты трудоспособности, снижении стоимости лечения, наличии выраженного косметического эффекта, уменьшении потребности в лекарственных препаратах.
Однако, ряд вопросов, касающихся хирургии нервно-мышечных заболеваний пищевода остаются открытыми. Не разработаны объективные критерии видеоэндохирургических доступов при хирургическом лечении нервно-мышечных заболеваний пищевода в зависимости от типа конституционального сложения пациента. Не определены четкие показания и противопоказания к видеоэндоскопическим операциям. Не разработаны некоторые технические особенности выполнения оперативных вмешательств при нервно-мышечных заболеваниях пищевода с применением видеоэндоскопической техники, электрохирургического инструментария. В литературе практически нет сведений об изменениях показателей гомеостаза во время видеоэндохирургической операции и в раннем послеоперационном периоде, недостаточен сравнительный анализ клинического использования открытых и видеоэндохирургических вмешательств при нервно-мышечных заболеваниях пищевода, мало изучены интраоперационные и послеоперационные осложнения при использовании видеоэндохирургической техники.
Таким образом, видеоэндохирургические методы лечения нервно-мышечных заболеваний пищевода требуют дальнейшего дополнительного изучения.
Цель и задачи исследования.
Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных нервно-мышечными заболеваниями пищевода путем разработки и клинического использования видеоэндохирургической методики.
Для решения данной проблемы поставлены следующие задачи.
1. Провести топографо-анатомические исследования пищевода и его
взаимоотношений с мягким остовом и органами заднего средостения в
зависимости от типов телосложения человека.
-
На основе топографо-анатомических исследований разработать объективные критерии видеоэндохирургических доступов при хирургическом лечении нервно-мышечных заболеваний пищевода в зависимости от типа конституционального сложения пациента.
-
Дать морфологическую оценку полученным экспериментальным изменениям в стенке пищевода в результате проведения кардиодилатации.
4. Обосновать показания и противопоказания к
видеоэндохирургическому методу лечению нервно-мышечных заболеваний
пищевода.
5. Провести сравнительный анализ клинического использования
традиционного и видеоэндохирургического методов оперативного лечения
пациентов с нервно-мышечными заболеваниями пищевода.
Научная новизна исследования.
Диссертационная работа представляет клинико-анатомо-
экспериментальное исследование.
- Впервые определены особенности взаимоотношение пищевода,
мягкого остова и органов заднего средостения в зависимости от типа
телосложения пациента применительно к видеоэндохирургическим операциям
при нервно-мышечных заболеваниях пищевода.
Впервые обоснован индивидуальный выбор доступа при хирургическом лечении кардиоспазма, ахалазии пищевода, диффузного спазма пищевода в зависимости от типа телосложения.
- Впервые изучены в эксперименте морфологические изменения в стенке
пищевода при выполнении кардиодилатации.
Определены показания к видеоэндохирургическим операциям при нервно-мышечных заболеваниях пищевода.
У больных нервно-мышечными заболеваниями пищевода впервые изучены изменения показателей системной гемодинамики и периферического кровообращения во время и после видеоэндохирургических вмешательств.
Новым является сравнительная оценка результатов лечения больных нервно-мышечными заболеваниями пищевода, оперированных с использованием открытых и видеоэндохирургических доступов.
Практическая значимость работы.
- На основании топографо-анатомических исследований, включающих изучение объективных критериев доступа, разработаны индивидуальные подходы при видеоэндохирургическом лечении нервно-мышечных заболеваний пищевода с учетом типа телосложения пациента.
Разработаны показания и противопоказания к
видеоэндохирургическому лечению ахалазии пищевода и кардиоспазма.
Высокая эффективность внедренных видеоэндохирургических операций при нервно-мышечных заболеваниях пищевода связана с меньшей травматичностью вмешательств, ранней активизацией больных после операции, уменьшением используемых в послеоперационном периоде лекарственных препаратов, снижением количества осложнений, сокращением сроков пребывания больных в стационаре, более быстрым восстановлением трудоспособности.
По заданию Министерства здравоохранения Ростовской области и Ростовского государственного медицинского университета были разработаны и изданы в 2004 году методические указания для студентов, интернов, ординаторов, врачей-хирургов «Видеоэндохирургическое лечение заболеваний пищевода».
Основные положения, выносимые на защиту.
На защиту выносится научно-практическое решение проблемы лечения
нервно-мышечных заболеваний пищевода с использованием
видеоэндохирургического метода.
Степень выраженности фасциальных структур заднего средостения и топографические взаимоотношения пищевода с мягким остовом и другими органами заднего средостения зависят от конституциональных типов телосложения человека, что необходимо учитывать при планировании и выполнении видеоэндохирургических операций.
Видеоэндохирургические операции позволяют максимально щадить анатомические структуры и могут быть выполнены при любых нервно-мышечных заболеваниях.
При видеоэндохирургических операциях по поводу нервно-мышечных заболеваний пищевода необходимо дифференцированно подходить к выбору оптимального доступа с обязательным учетом типа телосложения пациента.
Выполнение кардиодилатации может приводить к развитию во всех слоях стенки пищевода рубцовой ткани, что затрудняет выполнение операции.
На основании сравнительного анализа клинического применения открытых и видеоэндохирургических операций у больных нервно-мышечными заболеваниями пищевода установлено, что видеоэндохирургические операции менее травматичны, способствуют ранней активизации больных, снижают риск послеоперационных осложнений, уменьшают время пребывания больных в стационаре, наиболее легко пациенты переносят лапароскопические вмешательства.
Апробация работы
Результаты научных исследований доложены на заседаниях Всероссийской конференции, посвященной 130 - летаю со дня рождения профессора Н.И.Напалкова (Ростов-на-Дону, 1998); 38-м Всемирном конгрессе по хирургии (Австрия, Вена, 1999); III съезде Российской Ассоциации эндоскопической хирургии (Москва.2000); III научной сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2000); VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000); V съезде Российской Ассоциации эндоскопической хирургии (Москва,2002); научной конференции, посвященной 85-летию со дня рождения П.П. Коваленко и 25-летию со дня основания кафедры хирургических болезней №4 РостГМУ «Актуальные проблемы хирургии» (Ростов-на-Дону, 2004); заседаниях Ростовского областного Научного общества хирургов (1997-2004).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 23 научные работы.
Внедрение результатов работы в практику.
Основные результаты работы внедрены в клиническую практику кафедр хирургических болезней № 1, № 2 и № 4 Ростовского государственного медицинского университета, хирургического отделения Дорожной клинической больницы СКЖД, хирургических отделений БСМП № 1 и БСМП № 2 (г. Ростов -на - Дону).
Основные положения диссертации, опубликованные в печати и методических рекомендациях, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами факультета повышения квалификации Ростовского государственного медицинского университета.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста и выполнена на ПК ATHLON - 1300+, состоит из введения, аналитического обзора литературы (1 глава), собственных исследований (5 глав), заключения, выводов, списка литературы (163 источника, в том числе 82 отечественных и 81 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 51 рисунком и 50 таблицами.
