Введение к работе
Актуальность проблемы.
Широкое внедрение в повседневную клиническую практику различных лешательств, выполняемых с помощью гибких эндоскопов, существенно из-енило хирургическую тактику лечения целого ряда заболеваний органов пи-;еварения. Однако эндоскопические методы лечения поражений пищевода в ;чение длительного времени оставались в стороне от внимания широкого кру-1 специалистов. Во многом это было связано с тем, что хирургия пищевода, в азвитие которой в нашей стране огромный вклад внесли В.А.Басов, П.А.Гер-гн, С.С.Юдин, Б.В.Петровский, Ю.Е.Березов, Э.Н.Ванцян, А.А.Шалимов, ..Ф.Черноусов, В.И.Чиссов и другие ученые, была и остается уделом отдель-ых специализированных клиник. Поэтому и оперативная эндоскопия этого отела пищеварительного тракта разрабатывалась и применялась в единичных ечебных учреждениях.
Неопухолевые стенозы пищевода, рубцовые стриктуры пищеводных ана-гомозов, кардиоспазм и ахалазия кардии приводят к нарушению прохождения ищи за счет сужения органической или функциональной природы, что позво-яет объединить эти состояния в группу доброкачественных стенозирующих аболеваний пищевода. Важнейшей задачей в лечении этой категории больных вляется купирование дисфагии и восстановление пероралыгого питания. І этой целью использовались и применяются до настоящего времени различ-ые методы дилатации - бужирование "вслепую", бужирование через жесткий зофагоскоп, бужирование за нить или по нити, бужирование по струне и пнев-годилатация под рентгенологическим контролем (Федорова О.Д., 1967, 1973; !анцян Э.Н., Тошаков Р.А., 1971; Василенко В.X. и соавт., 1971; Петров-кий Б.В. и соавт., 1972; Ратнер Г.Л., Белоконев В.И., 1982; Черноусое А.Ф., [ернявский А.А., 1986; Черноусое А.Ф. и соавт., 1978; 1999; 2000 и др.). Одна-о в целом ряде случаев, как правило, в сложных анатомических ситуациях вы-олнение подобных вмешательств бывает затруднено или невозможно. Поэто-іу в последние годы в клинической практике находят применение методы ле-ения с помощью гибких эндоскопов - бужирование и баллонная дилатация по :роводнику, вибробужирование, пневмодилатация, рассечение рубцовых тка-:ей с помощью электрического тока или лазерного излучения, врегиенное эндо-іротезирование, инъекции ботулинового токсина и другие (Сотников В.Н. и со-вт., 1989; 1994; Галлингер Ю.Р1. и соавт., 1990; Скворцов М.Б., 1991; Федо-
товЛ.Е., 1994; Мяукина Л.М., 1999; Сотников А.В., 1999; Митракова 1 2000; Siegel J.H., 1986; Tytgat G.N.J., 1989; Moreto М. et al., 1990; Lamouliat et al, 1993; Arima M. et al., 2000 и др.).
Несмотря на широкий круг разнообразных возможностей лечения ру вых стенозов пищевода, стриктур пищеводных анастомозов, функционал) непроходимости кардии, освещенных в современной литературе, остается лый ряд нерешенных вопросов. К настоящему времени практически отсутс ют работы, систематизирующие и обобщающие данные о применении разн разных эндоскопических методов у больных с различными нозологическ формами доброкачественных стенозирующих заболеваний пищевода, поск ку большинство авторов приводят результаты исследований либо у одноро/ группы больных, либо сосредоточивают свое внимание на одном-двух мет( лечения. Не определены роль и место внутрипросветной оперативной эндо пии среди альтернативных методов лечения, применяемых в хирургии пищ да, то есть не сформулированы показания и противопоказания к выполне эндоскопических вмешательств при неопухолевых стенозирующих поражеі пищевода и пищеводных анастомозов в целом и к применению отдельных тодик в частности. При Рубцовых стенозах пищевода одним из наиболее сг ных остается вопрос, касающийся выбора метода лечения при резком суже просвета и в связи с этим - разработка способов предупреждения осложне эндоскопических операций. Лечение стриктур пищеводных анастомозов с мощью эндоскопической техники в России применяется в очень ограничен числе лечебных учреждений и в основном это касается сужений соустий ш гастрэктомии и проксимальной резекции желудка. Опыт применения зндої пических вмешательств у наиболее сложной в техническом отношении гру больных со стенозами анастомозов после различных видов эзофагопластш большинства исследователей невелик или отсутствует. Нерешенной оста< проблема возникновения рестенозов у этой категории больных, поэтому ра ботка методов профилактики рецидивов стриктур анастомозов очень важна улучшения отдаленных результатов. В лечении функциональной непроходи сти кардии особое место занимают пациенты с выраженными органичесю изменениями пищевода, то есть с Ш и IV стадиями заболевания. Представ; интерес сравнение результатов эндоскопических вмешательств у этой груї больных и у пациентов с ранними проявлениями болезни для выработки or мальной тактики лечения. До настоящего времени остаются неизученнь возможности применения гидродилатации при кардиоспазме и ахалазии кар,
и сравнение этой методики с эндоскопической пневмодилатацией. Таким образом, дальнейшее изучение различных аспектов внутрипросветной эндоскопической хирургии у больных с доброкачественными стенозирующими поражениями пищевода имеет важное значение, позволяет показать реальные возможности современной оперативной эндоскопии и определяет актуальность данной проблемы, что явилось веским основанием для выполнения настоящей работы. Мы полагаем, что это будет способствовать более широкому внедрению методов лечения заболеваний пищевода с использованием эндоскопической техники в клиническую практику.
Цель работы: улучшить результаты лечения больных с доброкачественными стенозирующими заболеваниями пищевода с помощью эндоскопической техники, разработать систему профилактики рестенозов и определить роль и место методов оперативной эндоскопии в современной хирургии пищевода.
Задачи работы.
-
Изучить возможности и результаты применения различных эндоскопических вмешательств при доброкачественных рубцовых сужениях пищевода.
-
Дать оценку эндоскопическим методам предупреждения рестеноза при Рубцовых стриктурах пищеводных анастомозов.
3. Сравнить эффективность и безопасность эндоскопической пневмоди-
латации и гидродилатации кардии при кардиоспазме и ахалазии кардии у боль
ных с различными стадиями заболевания.
-
Проанализировать причины осложнений эндоскопических операций на пищеводе, разработать пути их предупреждения.
-
Определить показания и противопоказания к применению методов оперативной эндоскопии при рубцовых сужениях пищевода, пищеводных анастомозов, кардиоспазме и ахалазии кардии.
-
Изучить отдаленные результаты эндоскопического лечения пациентов с доброкачественными стенозирующими заболеваниями пищевода.
Научная новизна.
Впервые проведен обобщающий анализ результатов применения методов оперативной эндоскопии у больных с различными нозологическими формами доброкачественных стенозирующих заболеваний пищевода. В подавляющем большинстве случаев эндоскопическое лечение было выполнено наиболее сложной категории больных - с резко выраженными Рубцовыми стенозами пищевода, стриктурами пищеводных анастомозов на уровне шеи, запущенными стадиями функциональной непроходимости кардии.
Изучены возможности применения бужирования по направляющей стру не, проведенной с помощью гибких эндоскопов, для лечения резко выражении стенозов пищевода любой локализации и протяженности, в том числе поел перфорации пищевода при предшествующих вмешательствах, как наиболс безопасной дилатирующей методики, способствующей снижению частоты ос ложнений.
Предложена система профилактики рестенозов после эндоскопическог' лечения у больных с доброкачественными сужениями пищевода различної этиологии и у пациентов с Рубцовыми стриктурами пищеводных анастомозос способствующая улучшению отдаленных результатов; обоснован выбор мето дов поддерживающего лечения.
Проведен сравнительный анализ технических возможностей выполнения эффективности, безопасности и целесообразности применения впервые пред ложешюй для эндоскопического лечения кардиоспазма и ахалазии кардии ме то дики гидродилатации и традиционно использующейся методики эндоскопи ческой ппевмодилатации.
На основании изучения результатов эндоскопических вмешательств в за висимости от стадии функциональной непроходимости кардии и от применяв шейся методики определены преимущества и недостатки ппевмодилатации і гидродилатации кардии для выработки оптимальной тактики лечения.
Проанализированы причины осложнений эндоскопических вмешательсті и предложены рациональные тактические и технические решения, способст вую щи е снижению их частоты.
Разработаны показания и противопоказания к применению эндоскопиче ского лечения при доброкачественных стенозирующих заболеваниях пищевод; на основе многолетнего опыта работы одного лечебного учреждения, что по зволило определить место оперативной эндоскопии в хирургии пищевода.
Предложена оптимальная тактика эндоскопического лечения больных < доброкачественными стенозирующими заболеваниями пищевода, направленна) на улучшение непосредственных и отдаленных результатов. Практическая значимость.
Убедительно доказано, что эндоскопические методы лечения доброкаче ственных стенозирующих заболеваний пищевода могут являться как самостоятельным и окончательным способом восстановления пероралыюго питания, таї и быть этапом предоперационной подготовки.
Усовершенствована методика поддерживающего лечения Рубцовых риктур пищеводных анастомозов, заключающаяся в длительных планомер-.IX повторных дилатациях инструментами большого диаметра с постепенным сличением интервала между вмешательствами после стабилизации достигнуто результата. Применение нового алгоритма лечения этой группы больных іеспечивает достоверное снижение частоты рецидивов как после основного, .к и после поддерживающего курсов эндоскопических вмешательств, что по-оляет улучшить отдаленные результаты эндоскопического лечения.
Установлено, что при функциональной непроходимости кардии эндо-;опическое лечение одинаково эффективно при II и III стадиях заболевания, а ж IV стадии кардиоспазма и ахалазии кардии его целесообразно проводить шіь в тех случаях, когда оперативное вмешательство противопоказано в связи высоким операционно-анестезиологическим риском либо при категорическом гказе пациента от операции.
Впервые применена методика гидродилатации для лечения кардиоспазма ахалазии кардии, дана оценка ее возможностям у больных на различных статях функциональной непроходимости кардии.
Для повышения безопасности эндоскопического вмешательства в слож-ых анатомических ситуациях предложена и применена методика замены гиб-зй направляющей струны на жесткую с помощью полой трубки диаметром ,5-3 мм с коническим дистадьным концом.
При резко выраженном сужении пищевода и пищеводных анастомозов лервые применена методика первичного расширения зоны стеноза полыми те-лоиовыми или фторопластовыми трубками-бужами диаметром от 1,5 до 4 мм э направляющей струне, после чего возможно дальнейшее бужирование стан-зртными бужами типа Savary и дилатация баллонными катетерами.
Разработаны подробные эндоскопические классификации доброкачест-гнных стенозирующих заболеваний пищевода.
Сформулированы критерии оценки непосредственных и отдаленных ре-/льтатов эндоскопического лечения стенозов пищевода, стриктур пищеводных ііастомозов, кардиоспазма и ахалазии кардии.
Внедрение в практику.
Основные положения диссертационного исследования внедрены в прак-іку работы отделения эндоскопической хирургии и отдела хирургической га-гроэнтерологии РНЦХ РАМН, используются в процессе обучения курсантов чебно-методического центра РНЦХ РАМН в цикле "Оперативная эндоскопия
при заболеваниях органов пищеварения и дыхания". Они могут быть рекоме дованы для использования в других клиниках, имеющих опыт лечения болып с заболеваниями пищевода.
Апробация диссертации.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании гастроэ терологической секции Московского городского общества терапевтов совмес но с Российской ассоциацией гастроэнтерологов (1997), на 2-м Московскс международном конгрессе по эндоскопической хирургии (1997), на 3-й Росси ской гастроэнтерологической неделе (Москва, 1997), на Российском симпози ме "Внутри просветная эндоскопическая хирургия", (Москва, 1998), і 6-м Всемирном конгрессе по эндоскопической хирургии (Рим, 1998), на Вс российской научной конференции "Современные проблемы эндохирургии перспективы ее развития" (Москва, 1998), на 4-й Российской гастроэнтеролог! ческой неделе (Москва, 1998), на 3-м международном конгрессе по эндоскот ческой хирургии (Москва, 1999), на Национальной школе гастроэнтерологе (Москва, 1999), на российско-германском симпозиуме (Москва, 1999), на 5-Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 1999), на Национально школе гастроэнтерологов (Москва, 2000), на III Всероссийском съезде по энд< скопической хирургии (Москва, 2000), на 4-м Московском международно конгрессе по эндоскопической хирургии (2000), на 1-й Международной научне практической конференции "Новые интервенционные технологии в медицине (Москва, 2000), на 6-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москв; 2000), на 5-м Московском международном конгрессе по эндоскопической xt рургии (2001), на 7-й Российской гастроэнтерологической неделе (2001), на ее вместной научной конференции сотрудников отделения эндоскопической хи рургии и отдела хирургической гастроэнтерологии РН1ДХ РАМН 11 декабр 2001 г.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 29 научных ра бот в отечественных и зарубежных изданиях, в том числе монография "Опера тивная эндоскопия пищевода" в соавторстве с проф. Ю.И.Галлингером, 3 главь в 2 монографиях, 4 статьи в центральных научных журналах.
Объем диссертации и ее структура. Диссертационная работа изложен! на 265 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключе ния, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающе го 175 (90 отечественных и 85 зарубежных) источников. Работа иллюстрирова' на 48 таблицами, 36 рисунками.
