Введение к работе
Актуальность проблемы. Хирургия пищевода, несмотря на значительные достижения, остается до настоящего времени одной из самых сложных. Целая плеяда крупных отечественных хирургов: В.Д.Добро-мыслов, П.А.Герцин, С.С.Юдин, Е.А.Березов, Б.В.Петровский, А.Г.Савиных, В.И.Казанский - внесла свой вклад в ее развитие. Особо необходимо отметить академика Б.В.Петровского, который в 1946 году выполнил первую в СССР успешную внутриплевральную резекцию пищевода с одномоментным наложением внутригрудного пищеводно-желудочно-го анастомоза В 1950г. Б.В.Петровский выпустил в свет монографию «Хирургическое лечение рака пищевода и кардии», которая явилась первой отечественной книгой, посвященной хирургии пищевода, и во многом способствовала развитию хирургии этого направления (цит.по Березову Ю.Е.).
Эзофагэктомия при доброкачественных и злокачественных заболеваниях пищевода представляет собой технически сложное хирургическое вмешательство, которое может быть сопряжено со значительной травматичностью, высокой частотой интраоперационных осложнений и смертностью (Мирошников Б.И. и др., 2002; Зубарев П.Н. и др., 2005; Slatee M.S. et. al., 1998; Muchart D.J. et. al., 1991). С целью снижения травматичности резекции пищевода хирурги стали применять её мало-инвазивные методики.
Создание современных эндохирургических видеокомплексов и инструментов явилось своего рода технической революцией в хирургии. Внедрение видеоторакоскопических технологий в лечение заболеваний пищевода последовало за стремительным развитием лапароскопической и торакоскопической хирургии (Галингер Ю.И , Тимошин А.Д. и др., 1993, Емельянов СИ. и др., 1995, БалалыкинА.С. 1996, Perissat J., Vitale I.С , 1991 ;Cuschiere A., Dubois F., 1991; Mouret P. et al., 1991).
Хотя торакоскопия, как метод диагностики, известна с 1910г. (Jacobaeus Н.С.), новые ее возможности открылись лишь после внедрения в клиническую практику современного эндохирургического оборудования. Возможность торакоскопических операций на пищеводе обусловлена то-пографо-анатомическими особенностями расположения этого органа.
Широкое внедрение малоинвазивных технологий в хирургию пищевода произошло с начала 90-х годов XX века. Первыми появились сооб-
щения о видеоэндоскопических операциях при ахалазии кардии, о выполнении фундопликации, а также операциях при дивертикулах, диффузном спазме, доброкачественных новообразованиях пищевода (Shimi S. et al., 1991; Pellegrine C.A. et al. 1992; Dallemoge B. et al.,1991). Дальнейшее совершенствование техники, накопление опыта видеоэндоскопических операций позволили выполнять более сложные оперативные вмешательства - экстирпацию и резекцию пищевода. В настоящее время предложено большое количество торакоскопических, медиастинос-копических и лапароскопических методик эзофагэктомии. Это, безусловно, говорит о том, что ни один из существующих малоинвазивных методов не стал «золотым стандартом». Для объективной оценки преимуществ и недостатков эндоскопической эзофагэктомии необходимы сравнительные исследования с открытой эзофагэктомией. Недостаточно разработаны технологические аспекты и не изучены возможности видеоэндоскопической эзофагэктомии при различных заболеваниях пищевода. В настоящее время не определено место малоинвазивной то-ракоскопической эзофагэктомии среди современных способов открытых вмешательств на пищеводе
Все сказанное свидетельствует о необходимости исследований в этой области хирургии пищевода и актуальности данной работы.
Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения больных злокачественными и доброкачественными заболеваниями пищевода путем разработки методики видеоторакоскопической эзофагэктомии и определения показаний к ее применению. Задачи исследования
В соответствии с указанной целью исследования необходимо решить следующие задачи-
Определить показания и противопоказания к выполнению видеоторакоскопической эзофагэктомии при злокачественных и доброкачественных заболеваниях пищевода.
Разработать оптимальную методику выполнения видеоторакоскопической эзофагэктомии.
Изучить и сравнить непосредственные и отдаленные результаты видеоторакоскопической и трансторакальной эзофагэктомии у больных раком пищевода.
Разработать методику видеоторакоскопической лимфаденэкто-мииЪри раке пищевода.
Изучить и сравнить результаты использования видеоторакос-
копического и абдоминоцервикального доступов при эзофагэктомии у больных с ожоговыми стриктурами пищевода.
6. Выявить особенности видеоторакоскопической эзофагэктомии у больных нейромышечными заболеваниями пищевода.
Научная новизна
Впервые на большом количестве клинических наблюдений показаны преимущества видеоторакоскопической эзофагэктомии.
Определены показания и противопоказания к выполнению видеоторакоскопической эзофагэктомии при злокачественных и доброкачественных заболеваниях пищевода.
Разработана оптимальная методика видеоторакоскопической эзофагэктомии.
Дана сравнительная оценка видеоторакоскопической эзофагэктомии при хирургическом лечении больных раком пищевода.
5 Разработана техника видеоторакоскопической лимфаденэкто-мии при раке пищевода.
Изучены непосредственные результаты видеоторакоскопической эзофагэктомии при ожоговых стриктурах пищевода.
Определены особенности видеоторакоскопической эзофагэктомии при нейромышечных заболеваниях пищевода.
Практическая значимость
Полученные результаты позволяют рекомендовать для широкого клинического использования видеоторакоскопическую эзофагэк-томию при хирургическом лечении доброкачественных и злокачественных заболеваний пищевода.
Стандартизирована методика видеоторакоскопической эзофагэктомии.
Определены показания для использования видеоторакоскопической эзофагэктомии при раке пищевода.
Определена методика видеоторакоскопической лимфаденэкто-мии при раке пищевода.
На основании изучения отдаленных результатов лечения больных раком пищевода доказана возможность адекватного выполнения двухзональной лимфодиссекции при видеоторакоскопической эзофагэктомии.
Доказаны преимущества использования видеоторакоскопической эзофагэктомии при ожоговых стриктурах верхней и средней трети
грудного отдела пищевода.
7 Разработаны оригинальные инструменты для использования при выполнении видеоторакоскопической эзофагэктомии.
Апробация работы. Материалы диссертации доложеньг
2-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии (Москва, 1997);
Международная конференция «Применение сшивающих аппаратов в лапароскопической и торакоскопической хирургии» (Санкт-Петербург, 1997);
2-й съезд Российской ассоциации эндоскопических хирургов (Москва, 1999);
Международная конференция «Актуальные вопросы торакальной хирургии»(Краснодар, 2000);
5-й съезд Российской ассоциации эндоскопических хирургов (Москва, 2000);
6-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии (Москва, 2002);
6-я Российская онкологическая конференция (Москва, 2002);
Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы хирургии пищевода» (Санкт-Петербург, 2002);
2-я Международная конференция по торакальной хирургии, посвященная 40-летию профильных отделений РНЦХ РАМН (Москва, 2004);
научно-практическая конференция «10 лет деятельности учебного центра послевузовского профессионального образования врачей Тульской области, филиала ФППОВ ММА им.И.М.Сеченова» (Тула, 2005);
IX съезд Общероссийской общественной организации «Общество эндоскопических хирургов России» (Москва, 2006);
- X Российский онкологический конгресс (Москва, 2006).
Публикация результатов исследований
По теме диссертации опубликованы 33 научные работы, 7 из которых - в центральных научных изданиях.
Внедрение в практику. Основные положения диссертации внедрены в практику хирургического торакального отделения ГУЗ ТО «Тульская областная больница», отделения грудной хирургии ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им.Н.И.Пирогова Росздра-ва» и ГУЗ ТО «Тульский областной онкодиспансер».
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.
Библиография включает 192 литературных источника, из них 87 отечественных и 105 зарубежных Работа иллюстрирована 34 рисунками, содержит 32 таблицы.
