Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
1.1. Историческая справка 12
1.2. Показания к стентированию 17
1.3. Классификация стентов 28
1.4. Методы стентирования пищевода 32
1.5. Осложнения стентирования
5.1. Кровотечение 35
5.2. Перфорация пищевода 36
5.3. Миграция стента 37
5.4 Доброкачественная стриктура в области стента 40
5.5.Разрастание опухолевой ткани 42
5.6.Компрессия трахеи, бронхов 43
5.7. Редко встречаемые осложнения 44
Заключение 45
Глава II. Материалы и методы 46
П. 1. Клиническая характеристика больных 46
П.2. Методы обследования 47
2.1. Общие анамнестические и физикальные исследования 47
2.2. Рентгенологический метод 48
2.3. Эндоскопический метод з
2.4. Диагностическое бужирование 51
2.5. Компьютерная томография 52
2.6. Бронхоскопия 52
2.7. Электрокардиография и оценка сердечной деятельности 53
2.8. Вычисление и интерпретация индекса массы тела... 53
Методы стентирования 53
3.1. Эндоскопический метод установки стента
под прямым рентгеноскопическим контролем 53
3.2. Эндоскопический метод стентирования без непосредственного рентгеноскпического контроля... 55
3.3. Интраоперационная установка стента под мануальным и эндоскопическим контролем 55
П.4. Использованные в работе стенты 56
П.5. Методы статистической обработки полученных
Глава III. Отбор больных для стентирования 58
Ш. 1. Обследование больных 58
1.1. Оценка клинической картины 58
1.2. Рентгенологическое исследование пищевода 58
1.3. Эндоскопическое исследование пищевода 60
1.4. Диагностическое бужирование 61
1.5. Рентгенография органов грудной клетки 61
1.6. Ультрасонография органов брюшной полости , мягких тканей 62
1.7. Компьютерная томография 62
1.8. Бронхоскопия 63
1.9. Оценка соматического статуса больного 64
1.10. Забор биопсионного материала 65
Ш.2. Отбор больных для стентирования 65
Заключение 75
Глава IV. Выбор стента 76
IV. 1. Тип стента 76
IV.2. Длина стента 88
IV. 3. Диаметр стента 91
IV.4. Дополнительные методы фиксации стента 92
Заключение 93
Глава V. Методика стентирования пищевода 94
Заключение 106
Глава VI. Результаты стентирования 108
VI. 1. Рентгенологический контроль результатов стентирования 108
1.1. В день стентирования 108
1.2. Через сутки после стентирования 109
1.3. Третьи сутки после стентирования 110
VI.2. Статистическая оценка результатов стентирования... 113
VI.3. Сроки выписки больных из стационара 117
Заключение 118
Глава VII. Осложнения стентирования 119
VII. 1. Миграция стента 121
1.1. Ранняя миграция стента 123
1.2. Поздняя миграция стента 125
VII.2. Некроз стенки пищевода в области опухоли 130
VII.3. Грануляционный стеноз пищевода 130
VII.4. Непроходимость в области стента 131
VII.5. Деструкция стента 132
VI.6. Анализ осложнений 133
Заключение 135
Заключение 136
Выводы 147
Практические рекомендации 148
Список использованной литературы
- Методы стентирования пищевода
- Общие анамнестические и физикальные исследования
- Интраоперационная установка стента под мануальным и эндоскопическим контролем
- Эндоскопическое исследование пищевода
Введение к работе
Актуальность исследования.
Дисфагия, являясь основным симптомом сужения просвета пищевода, приводит к быстрому истощению больного. Одна из частых причин дисфагии- рак пищевода различной локализации, а также рак пищеводно-желудочного перехода. К сожалению, появление симптомов нарушения пассажа содержимого по пищеводу чаще всего свидетельствуют о далеко зашедшей стадии онкологического процесса, которая не всегда может быть разрешена хирургическим путем. Дисфагия возникает при сужении просвета на 50-75%. Причинами отказа от традиционного хирургического лечения может явиться как местное распространение процесса, так и общее неудовлетворительное состояние больного. Уделом таких больных долгие годы оставалось наложение гастростомы, что доставляло больному значительный психологический дискомфорт(А.Ф.Черноусов и савт. 2000). К другим же причинам дисфагии можно отнести рецидивы рака в области пищеводных анастомозов и их доброкачественные стриктуры, сужение просвета за счет компрессии извне объемными образованиями средостения, а также рубцовые сужения пищевода, кардиоспазм. Одной из наиболее сложных проблем являются пищеводно-респираторные свищи. В последние 10-15 лет появилось решение проблемы дисфагии – это стентирование пищевода. Данная процедура представляет собой установку эндопротеза в область сужения просвета пищевода с целью восстановления его проходимости. Эта методика получила широкое применение у больных с неоперабельным раком пищевода(Lee K.M. 2008). Однако, полученные результаты были и остаются противоречивыми, потому что помимо положительного эффекта в виде снижения степени дисфагии процедуре сопутствует большое количество осложнений, как во время стентирования, так и в последующем. Из них наиболее значимыми являются перфорация пищевода, изменение положения стента после его установки, разрушение стента, рецидив дисфагии за счет продолжающегося роста опухоли или разрастания грануляционной ткани, кровотечения(Langer F.B. 2005, Keller R. 2007). Также до сих пор не решен вопрос об оптимальном методе доставки стента в очаг поражения и контроле за его установкой(В.В.Соколов и соавт. 2004). Отсутствуют четкие показания для стентирования различных отделов пищевода(Аdam A. 2001. Нет и рекомендаций по установки стентов больным с рецидивом рака после оперативных вмешательств, стриктурам пищеводно-желудочного перехода, сдавлением пищевода объемными образования средостения. По поводу применения эндопротезов у больных с пищеводными свищами сведения достаточно разноречивы, от непосредственного успеха, до неудач с частыми повторными открытиями свища(Andersen S.G. 2006). Таким образом, методика стентирования требует дальнейшего исследования с целью улучшения ее результатов, расширения показаний к эндопротезированию, а также с целью уменьшения количества осложнений.
Цель исследования.
Улучшить результаты лечения больных со стенозирующими заболеваниями пищевода путем определения показаний к эндоскопическому стентированию пищевода, разработки алгоритма выбора эндопротеза и определении оптимальной методики установки стента.
Задачи.
-
Оценить возможности применения эндоскопического стентирования у больных с различными заболеваниями протекающими с сужением просвета пищевода.
-
Определить факторы влияющие на выбор стента.
-
Установить роль эндоскопической методики стентирования при стенозирующих заболеваниях пищевода.
-
Оценить непосредственные результаты стентирования.
-
Оценить частоту сопутствующих стентированию осложнений, а также возможность их коррекции и профилактики.
Методы стентирования пищевода
Внутрипросветное эндопротезирование пищевода используется уже более столетия. Описаны различные трубчатые конструкции произведённые из слоновой кости и дерева самшита. Эти устройства предполагали пероральную установку и множество уникальных механизмов фиксации. Charthes J. Symonds в 1885 году первым предложил установку металлического пищеводного протеза, который был модифицирован в 1902 году Gootskin s , который включил проксимальный расширенный раструб в его конструкцию.
Применяемая ранее пероральная установка была заменена открытой, посредством лапаротомии. Однако, обе эти методики давали очень высокий процент смертности. В 1959 году [68] описано паллиативное лечение злокачественного поражения пищевода при помощи пластикового эндопротеза, который был введён при лапаротомии. Дальнейший толчок в протезировании пищевода дало развитие эндоскопии, которая позволила совместно с рентгенологическим контролем значительно улучшить результаты этого метода лечения стриктур пищевода. В 1970-х годах Atkinson[38] при помощи эндоскопии установил пластиковый протез в область опухолевой стриктуры. Внутренний диаметр таких конструкций был небольшим, около 10 мм, что затрудняло сохранение нормальной диеты. Постановка таких протезов была сопряжена с большим количеством осложнений (до 36%) и им на смену пришли металлические самораскрывающиеся стенты. С этимологической точки зрения термин «стент» относиться ко времени английских дантистов Charles Т. Stent (1807-1885) и его сыновей Charles R. Stent(1845-1901) и Arthur Н. Stent(1859-1900), которые поддерживали плохо выровненные зубы специальным аппаратом[136]. В последние несколько десятилетий, во время развития эндоваскулярных и внутрипросветных технологий, часто использовались такие медицинские термины как зонд, трубчатый протез, трансплантат, трубчатый эндоваскулярный протез и др., а также различные сочетания этих терминов. Первая ссылка на термин «стент» сделана Weldon et al. в сердечно-сосудистой литературе в 1966, как «prosthetic-stented aortic homograft», он использовался для замены митрального клапана. Он знал о том, что подобным термином пользуются челюстно-лицевые хирурги, однако взял на себя смелость описать его как: «любой вид небиологической поддержки используемый, чтобы придать форму или конфигурацию биологической ткани»[135]. Оксфордский толковый словарь общей медицины даёт следующее определение этому понятию: «стент- это расширитель, вводимый внутрь протока или канала (например, в мочеиспускательный канал или желчный проток). Он может использоваться во время проведения операций для ускорения заживления анастомоза или вводиться в место обструкции для сохранения открытого просвета, например, желчного протока, перекрытого опухолью или стриктурой»[3].
Первая установка саморасправляющегося металлического стента спиральной конструкции описана Frimberger в 1983 году[68]. Первые саморасправляющиеся стенты производились методом плетения, из нитейі нержавеющей стали и не имели покрытия. Они располагались в доставочных устройствах большого размера и выглядели как полые плетёные цилиндры одинакового на всей протяжённости диаметра. Установка такого устройства в область стриктуры опухолевого генеза, а именно они являлись первыми показаниями при разработке стентов, преследовала, единственную цель- временное расширение пищевода в области экзофитно растущей опухоли[б8]. Однако эффект от данной процедуры носил кратковременный характер так как распостранение опухоли происходило посредством прорастания сквозь ячеистую структуру стента, а это в свою очередь приводило к рецидиву стриктуры[16]. В настоящее время при производстве стентов кроме сплава хрома и железа(нержавеющая сталь) используются такие материалы, как «elgiloy»(cnnaB на основе кобальта, содержащий хром, никель, железо), нитинол(сплав никеля и титана) - уникальный материал имеющий свойство памяти первоначальной формы, и принимающий её при определённой температуре(температуре тела). В настоящее время большинство доступных стентов сделаны из нитилнола[135]. Как было сказано выше, основной способ изготовления протеза плетение из проволоки, однако недавно появился стент производимый путём лазерной резки ячеек в нитиноловой трубе[41]. Непродолжительность реканализации пищевода направляла мысль разработчиков на дальнейшие усовершенствования конструкции стента. Для борьбы с прорастанием опухоли сквозь стент применили полимерное покрытие в виде плёнки, которая покрывала снаружи всю поверхность эндопротеза и препятствовала инвазии новообразования[113]. Закрепляли полиэтилен на стенке эндопротеза при помощи нескольких точек фиксации[24]. В настоящее время для покрытия протезов также применяют полиуретан, силикон и другие полимеры(например Permalume, при производстве Wallstent, Boston Scientific)[44]. Так называемые «покрытые» стенты сразу же были приняты на вооружение, так как они решили проблему ранней непроходимости в области протеза, вызванной прогрессированием опухоли[7].
Общие анамнестические и физикальные исследования
В первую очередь нами применялись традиционные способы субъективного (жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни) и объективного (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) обследования каждого из пациентов. При опросе обращалось внимание на динамику массы тела, сопутствующие заболевания, а также особенности профессиональных и бытовых условий. Учитывая то, что ведущим симптомом у больных являлась более или менее выраженная дисфагия, проводился тщательный расспрос с целью выяснения времени ее возникновения, а также характер пищи, возможность употребления которой сохранялась у больного на момент осмотра.
Всем больным выполнялись лабораторные и инструментальные исследования (клинические анализы крови, мочи, кала, развернутые биохимические анализы, в т.ч. коагулограмма и протеинограмма, электрокардиография). Ультразвуковое исследование брюшной полости и мягких тканей проводилось всем больным с целью выявления признаков метастатического поражения, органов брюшной полости ( печени, лимфатических узлов), а также асцита; поражения мягких тканей(надклточичные и подключичные области). Чрезвычайно простой и удобный метод позволяющий судить о состоянии стенок пищевода, его тонусе, перистальтике, уровне и протяженности поражения. До исследования пищевода с контрастным веществом обычно производилась рентгеноскопия грудной клетки в целях выяснения состояния легких, средостения. Исследование проводилось нами на аппарате SEMENS SIRESCOP СХ, с использованием лучевой трубки SIRECON диаметром 23 см, автоматического ренгеноэкспонометра IONOMAT и телевизионной камеры Videomed DI. Генератор Polydoros LX 50. Кассетные форматы от 18x24 см до 35x35 см. Контрастное исследование пищевода проводилось в основном стоя с использованием как жидкой, так и густой контрастной массы. Первой пользовались в тех случаях, когда имелось значительное сужение пищевода. Применялся 76 % урографин, который разводился физиологическим раствором в пропорции 1:1. В случаях же когда сужение пищевода было не столь значительным нами применялась густая контрастная масса сернокислого бария. На рис.1 представлен пример рентгенконтрастного снимка пищевода, на котором визуализирована как проксимальная, так и дистальная границы сужения. Рентгенография пищевода несла в себе достаточно полную информацию о состоянии проксимального отдела пищевода до стриктуры. Протяженность же стриктуры и в особенности дистальные отделы пищевода нередко оставались недосягаемыми для данного метода. Подчас даже жидкая контрастная смесь не давала возможности четко оценить протяженность стриктуры. Но и даже и при удовлетворительном поступлении контраста в лежащие ниже препятствия отделы для оценки нижний границы поражения пищевода необходимо было выполнение рентгенограмм в положении Тренделенбурга. Отметим важность ренгенологического метода в динамическом наблюдении за результатами бужирования и стентирования пищевода. В некоторых случаях, при невозможности ренгенологически оценить стриктуру, выполнялось диагностическое бужирование стриктуры( описание методики ниже в тексте), после чего рентгенография пищевода с контрастным веществом прогнозируемо давала значительно лучшие результаты и позволяла оценить характер и протяженность очага поражения. Таким образом, рентгенологический метод исследования у больных с заболеваниями пищевода, вызывающими дисфагию, является неотъемлемой частью программы исследования. Простота и безопасность метода позволили нам четко определить тот факт, что обследование каждого больного с заболеванием пищевода протекающим с клиникой дисфагии необходимо начинать с рентгенологического метода. Всем больным также выполнялось рентгенологическое исследование грудной клетки в двух проекциях для, диагностики вторичного поражения легких, инфильтративных изменений.
Метод являлся основным в нашей работе. Мы использовали эндоскопию как для диагностических целей, так и для оперативных. Эндоскопический метод позволил оценить состояние слизистой оболочки пищевода в супрастенотическом отделе, в области самой стриктуры, в части случаев удается оценить характер и протяженность стриктуры. Также этот метод позволяет помимо визуального осмотра получить гистологическое подтверждение характера поражения путем взятия биопсионного материала с последующим заключением патолога. При наличии у больного наложенной ранее гастростомы, еюностомы, возможно проведение ретроградного осмотра стриктуры. Перед выполнением эндоскопии выполнялась специальная подготовка. Учитывая контингент, состоящий из больных с нарушением проходимости пищевода, накануне исследования разрешалось употребление только жидкой пищи. Утром в день исследования проводилось промывание пищевода, так как даже суточное воздержание от твердой пищи не давало гарантии необходимого очищения пищевода и верхнего края стриктуры. Диагностическая манипуляция проводилась у большинства больных после применения 10% раствора лидокаина в виде орального спрея, для подавления глоточного рефлекса , а длительность процедуры как правило не превышала 5 минут. Однако, у пациентов эмоционально лабильных возможно применение кратковременной внутривенной седации( сибазон, дормикум), так как важность тщательного осмотра пищевода и очага поражения для определения дальнейшей тактики невозможно переоценить. Исследование чаще всего проводилось в эндоскопическом кабинете, однако если- перед началом процедуры нами прогнозировались трудности прохождения аппарата к дистальным отделам сужения, исследование выполнялось в условиях операционной. Для проведения диагностических манипуляций мы пользовались видеоэндоскопами с торцевой оптикой фирмы «Olympus».
Интраоперационная установка стента под мануальным и эндоскопическим контролем
Нами были установлены стенты по поводу послеожеговых Рубцовых стриктур пищевода в двух случаях. При эндопротезировании доброкачественных стриктур в настоящее время разработан специальный стент, его конструкция заключается в том, что нитиноловый каркас полностью покрыт силиконом, что в значительной степени снижает рост грануляций. Однако, в то время, когда нами выполнялись данные стентирования, эти современные эндопротезы находились еще на стадии разработки, поэтому в обоих случаях установлены стенты «классической» конструкции. Стентирование несостоятельности пищеводных анастомозов требовало установки покрытых стентов, большого диаметра и большой длины для надежного перекрытия дефекта в области анастомоза, а также для фиксации в условиях стриктура не выражена. На рис.20 представлена рентгенограмма области эзофаго-энтероанастомоза с фокусом несостоятельности в по линии швов. На рис.21 представлена рентгенограмма анастомоза после установки стента- имеется «талия» стента, которая возникла в зоне анастомоза, затек контрастного вещества не определяется.
Также вставал вопрос о выборе покрытия стента, а вернее в какой ситуации покрытие стента было необходимо, а в какой нет. При стентировании рака, а также рацидивах рака покрытие являлось обязательным условием при выборе стента, так как оно препятствовало последующему прорастанию опухоли сквозь сетчатую структуру эндопротеза. При установке стента в область эзофаго-респиратнорного свища наличие покрытия также являлось обязательным условием - оно способствовать разобщению просвета пищевода и дыхательного дерева. В нашей работе только однажды был установлен «непокрытый» стент. В связи с этим считаем необходимым поподробнее остановиться на этой больной.
Больная М. 78 лет, более 40 лет страдающая кардиоспазмом, получала неоднократные сеансы гидрокардиодилатации без длительного положительного эффекта. За 20 лет до этого перенесла операцию кардиомиотомии по поводу основного заболевания. На рис.22 представлена рентгенограмма пищевода с контрастным веществом. Пищевод S-образно искривлен, атоничен, заполнен жидким содержимым, газовый пузырь желудка отсутствует.
Учитывая почтенный возраст больной, длительный анамнез заболевания, неэффективность консервативного лечения, отказ больной от повторной открытой операции, а также сопутствующую сердечную патологию было принято решение об установке больной в область кардии саморасширяющегося стента. При выборе стента встал вопрос о выборе стента. С одной стороны была показана установка эндопротеза с клапаном антирефлюкса(такие стенты обязательно имеют покрытие), однако сужение пищевода имело незначительную протяженность и стеноз был выражен недостаточно, что создавало условия для миграции стента. Таким образом было принято решение об установке непокрытого стента длиной 6 см. На рис.23 продемонстрирован контрастный рентгеновский снимок пищевода после установки стента.
Второй этап - определение длины эндопротеза. Подбор длины стента осуществлялся в зависимости от длины стриктуры и ее характера, так если причиной дисфагии является злокачественная опухоль, то необходимо было остановить свой выбор на стенте, длина которого значительно превышала протяженность опухоли- не менее 2-3 см с каждой стороны( т.е. перекрытие опухоли стентом на 4-6 см). Такое перекрытие являлось необходимым для профилактики распространения рака вдоль наружной стенки эндопротеза с последующим перекрытием просвета стента в области его краев. Поражение шейного отдела пищевода встречалось нами у 7 больных. При данной локализации поражения трудно было достичь значительного перекрытия очага стентом, за счет верхнего края( близость глотки). Длина стентов составила 60 мм. - 1, 80 мм. - 2, 100 мм. -2, 110мм. - 1, 120 мм. - 1. Поражение вехнегрудного и среднегрудного отделов пищевода было встречено у 17 больных. Длина стентов составила: 170 мм. - 3, 160 мм. - 3, 140 мм. - 7, 120 мм. -2, 110 мм. - 2. Нижнегрудной и абдоминальный отделы пищевода были поражены у 12 больных. Длина стентов составила: 170 мм. - 3, 160 мм. - 2, 140 мм. — 6, 120 мм. - 1. У девяти больных показанием для стентирования явился кардиоэзофагеальный рак. Длина стентов составила: 160 мм. - 1, 120 мм. - 3, ПО мм. - 1, 90 мм. - 4. Следует отметить, что при стентировании нижней трети пищевода и области пищеводно-желудочного перехода было необходимо также тщательно расчитывать длину стента находящуюся в желудке, так как излишне длинный стент, упираясь в слизистую большой кривизны желудка, мог быть причиной обтурации просвета протеза, а также мог вызвать механическую травматизацию большой кривизны желудка с возникновением эрозий, язв, перфораций. Рак пищевода выходящий за одну из областей пищевода был определен у 4 больных. Данный вид поражения был сложен тем, что протяженность опухоли составляла у разных больных от 15 до 19 см. Максимальная же длина стентов имевшихся в нашем распоряжении составляла 170 мм. Учитывая это, трем больным, у которых протяженность опухоли была 15 см, 15 см и 16 см, установили стенты. максимальной длины 170 мм. У одного больного раковая-опухоль имела протяженность 19 см, что вынудило нас установить ему 2 стента, один длиной 170 мм., и второй длиной НО мм. При рецидивах опухоли в зоне пищеводных анастомозов, которые были встречены у 8 больных, также как и при раке пищевода основной была задача максимально перекрыть область опухоли, тем самым блокируя возможность повторного прорастания в просвет пищевода. Всем-больным были установлены стенты классической «пищеводной»
Эндоскопическое исследование пищевода
Установка саморасправляющихся стентов была сопряжена с возникновением ряда осложнений. Все осложнения были разделены на незначительные, которые требовали только симптоматической терапии, и значимые, для коррекции которых необходимо было применение инвазивных методик, таких как эндоскопия, хирургическое лечение. По данным наших наблюдений более 90% подвергшихся стентированию пациентов испытывали боли в грудной клетке. Эти боли обусловлены давлением раскрывающегося эндопротеза на окружающие ткани(по данным производителя полное расправление стента происходит на 5-7 сутки) и купировались самостоятельно, или после внутримышечного введения ненаркотических анальгетиков на 2-е, 3-е сутки. Для обезболивания использовался кетонал в дозе 2 мл., выполнялись внутримышечные инъекции 3 раза в день. Однако у трёх из них боли носили интенсивный характер и сохранялись в течении 7 и более дней, вызывая беспокойство больных. Отметим, что во всех случаях боли купировались на фоне консервативного лечения, не одному из больных не потребовалось извлечение эндопротеза. У шестерых больных в первые сутки после установки стента возникала рвота. У пятерых из них рентгенологический контроль проведенный на 1-е сутки после манипуляции подтвердил удовлетворительный уровень расположения стента, а также его проходимость для контрастного вещества. У одной пациентки многократные позывы к рвоте были вызваны миграцией стента в проксимальном направлении(в ротоглотку), выполнено удаление эндопротеза. Возникновение рвоты при нормальном расположении эндопротеза можно отнести за счет реакции на его расправление. Вышеописанная рвота самостоятельно прекратилась на 2-е сутки у трех больных. Двое же больных отмечали эпизоды рвоты вплоть до 3-х и 4-х суток, соответственно. Эти эпизоды рвоты не были связаны с приемом жидкостей или пищи, а возникали спонтанно. Стоит заметить, что положение стента при этом не изменялось. Динамика болевого синдрома и рефлекторной рвоты в первые 7 суток после стентирования представлена в диаграмме 8.
Также отметили появление изжоги у 3-х больных которым выполнялось эндопротезирование области пищеводно-желудочного перехода. Структура встреченных осложнений, потребовавших эндоскопического вмешательства представлена в таблице 19.
Под миграцией мы понимали значимое изменение положение стента относительно стриктуры, вызывающее нарушение функции протеза и требующее эндоскопической коррекции. Делили миграцию на раннюю и позднюю (по срокам), а также на дистальную и проксимальную, по направлению смещения стента(таб.20).
В 2004 году на 5 установленных стентов миграция не наблюдалась. Необходимо добавить, что все установленные 2004 году эндопротезы были изготовлены фирмой Cook, а три из них имели в своей конструкции средства дополнительной фиксации в слизистой(крючья). В 2005 году было также имплантировано 5 стентов, один из которых сместился, что соответствовало 20% уровню миграции, причем 4 из 5 установленных стентов были произведены фирмой Wilson-Cook. Дальнейшее увеличение количества стентирований привело в 2006 году к пику миграции достигнувшему 28,5%. В 2007 году несмотря на большее количество миграций процент их относительно количества эндопротезирований упал до 17,6%. В 2008 году на 29 выполненных эндопротезирований отмечен один(1) случай смещения стента, что составило 3.4%. За первые же 5 месяцев 2009 года количество выполненных стентирований соизмеримо с предидущим годом, однако не отмечено ни одного случая миграции.
Смещение стента до фиксации к стенке пищевода, т.е. в первые 7 суток. Механизм изменения положения стента связан с недостаточной фиксацией его в области стриктуры, что может быть связано с неправильным подбором стента (диаметр стента сопоставим с диаметром стриктуры) или с ошибкой при постановке показаний, также миграцию в ранние сроки можно объяснить нарушением больным рекомендованного режима питания(прием твердой пищи, большого количества пищи). Клинически диагностировать смещение стента в ранние сроки после установки достаточно сложно, так как сама по себе установка эндопротеза в зону стриктуры улучшает прохождение пищи на этом участке даже после миграции . Если же применялась дилатация сужения перед имплантацией стента, то объективно пациент чувствует уменьшение дисфагии несмотря на миграцию протеза из зоны стриктуры. Ранняя миграция была диагностирована нами в четырёх случаях. Все случаи смещения стента произошли в первые сутки после установки. Выявить это осложнение удавалось после выполнения рентгенологического исследования пищевода с контрастированием. При обзорной рентгеноскопии области сужения стент либо не определялся(2), либо положение его было значительно изменено(І). В случае, когда стент не удавалось обнаружить в проекции стриктуры выполнялась обзорная рентгенограмма брюшной полости, а затем рентгеноскопия нижележащих отделов желудочно-кишечного тракта. В связи с вышеописанным приводится пример ранней миграции стента.
Больной Т. 27 лет находился в тяжелом состоянии в палате реанимации на продлённой вентиляции легких через трахеостомическую канюлю в связи с катотравмой, ушибом головного мозга. 12.12.07 больному были выполнены рентгеновские снимки грудной клети, выявлены признаки двухсторонней пневмонии. 13.12.07 при проведении бронхоскопии в 3-х сантиметрах ниже устья пищевода обнаружен свищевой ход с диаметром устья 2 мм. 15.12.07 под эндотрахеальным наркозом больному установлен «покрытый» пищеводный стент корейской фирмы M.I.ech длиной 80 мм, диаметром 18 мм. Эндопротез установлен таким образом, что силиконовое покрытие стента герметизировало свищевой ход. В связи с тяжестью состояния пациента рентгенологический контроль в первые сутки после стентирования выполнен не был. 17.12.07 выполнены рентгеновские снимки грудной клетки. В проекции свищевого хода стент обнаружен не был. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости эндопротез выявлен в проекции желудка (рис.44).
