Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные методы хирургического лечения больных изолировыанными и сочетанными послеожоговыми стенозами пищевода, перфорацией и ахалазией пищевода (аналитический обзор литературы)
1.1. Консервативное лечение послеожоговых рубцовых стенозов пищевода 13
1.2. Фистульное питание больных послеожоговыми рубцовыми стенозами пищевода 18
1.3. Эзофагопластика у больных послеожоговыми рубцовыми стенозами пищевода 22
1.4. Осложнения эзофагопластики 34
1.5. Отдаленные результаты эзофагопластики 36
1.6. Использование видеоэндохирургических технологий в лечении больных послеожоговым рубцовым стенозом пищевода 39
1.7. Особенности хирургического лечения больных сочетанным послеожоговым рубцовым стенозом пищевода и желудка 45
1.8. Хирургическое лечение больных с перфорацией пищевода 47
1.9. Хирургическое лечение больных ахалазией пищевода 56
Глава 2. Общая характеристика больных, материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика больных 65
2.2. Хирургические вмешательства, выполненные больным послеожоговым рубцовым стенозом пищевода и желудка, перфорацией пищевода, ахалазией пищевода 74
2.2.1. Ортоградное бужирование пищевода по проводнику 75
2.2.2. Ретроградное форсированное бужирование пищевода 78
2.2.3. Хирургическое лечение больных послеожоговым рубцовым стенозом пищевода и желудка, перфорацией пищевода, ахалазией пищевода. 80
2.3. Методы исследования 86
2.3.1. Фиброэзофагогастродуоденоскопия 87
2.3.2. Рентгеноскопия пищевода и желудка 88
2.3.3. Фистулография .90
2.2.1. Манометрия пищевода и пищеводно-желудочного перехода 91
2.3.1. Диагностическая видеолапароскопия 92
2.2.1. Морфологическое и лабораторное исследования 93
2.2.2. Оценка результатов лечения .94
2.2.3. Методы статистической обработки .95
Глава 3. Операции, направленные на обеспечение фистульного питания (гастро- и еюностомия)
3.1. Показания к формированию гастро- или еюностомы 97
3.2. Результаты операций, обеспечивающих фистульное питание 106
Глава 4. Дренирующие желудок операции у больных сочетанным послеожоговыом рубцовым стенозом пищевода желудка
4.1. Общая характеристика больных 126
4.2. Результаты инструментальных методов исследования больных, требующих выполнения дренирующей желудок операции 131
4.3. Результаты дренирующих желудок операций 139
Глава 5. Видеоэндохирургические реконструктивно-восстановительные операции у больных послеожоговым рубцовым стенозом пищевода
5.1. Общая характеристика больных 168
5.2. Результаты выполнения реконструктивно-восстановительных операций на пищеводе 178
Глава 6. Видеоэндохирургические технологии в лечении больных с перфорацией пищевода
6.1. Общая характеристика больных 218
6.2. Результаты хирургического лечения больных с перфорацией пищевода 227
Глава 7. Видеоэндохирургические технологии в лечении больных ахалазией пищевода
7.1. Общая характеристика больных 250
7.2. Результаты инструментальных методов исследования 253
7.3. Результаты хирургического лечения больных ахалазией пищевода 264
Заключение 294
Выводы 315
Практические рекомендации 317
Список сокращений 320
Список литературы 321
- Фистульное питание больных послеожоговыми рубцовыми стенозами пищевода
- Хирургические вмешательства, выполненные больным послеожоговым рубцовым стенозом пищевода и желудка, перфорацией пищевода, ахалазией пищевода
- Результаты операций, обеспечивающих фистульное питание
- Результаты инструментальных методов исследования больных, требующих выполнения дренирующей желудок операции
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Число больных с острыми химическими повреждениями верхних отделов пищеварительного тракта в России остается высоким в связи со свободной продажей и широким использованием в быту концентрированных органических и неорганических кислот, щелочей, восстановителей, арсенал которых неуклонно расширяется (С.В. Волков 2005, А.Ю. Разумовский 2012, Э.С-О Салахов 2008).
По данным разных авторов эффективность различных способов дилатации рубцовоизмененного пищевода (бужирование, баллонная дилатация, стентирование) составляет 70,0% - 97,3% (А.С. Аллахвердян 2004, Ю.И. Галлингер 2001, Э.А. Годжелло 2002, Л.Р. Зарипов 2006, Л.Е. Федотов 2008).
Хирургами не однозначно определяются показания к выполнению реконструктивных вмешательств на пищеводе. Наиболее часто основанием для операции становится бесперспективность бужирования пищевода из-за невозможности проведения направителя, быстрое и частое рецидивирование рубцового стеноза пищевода после успешных сеансов его дилатации, неэффективность бужирования, вследствие высокой ригидности стриктуры, когда насильственное проведение бужа может вызвать разрыв пищевода (В.Г. Лобанов 2006, М.Б. Скворцов 2009, Д.А. Чепик 2009, Ю.В. Чикинев 2011).
Коррекцию прогрессирующих трофических нарушений большинство отечественных и зарубежных хирургов проводят путем формирования гастро- или еюностомы (Е.В. Лишов 2001, В.С. Мазурин 2006, М.В. Рудой 2008). Однако большое количество способов формирования гастро- или еюностомы указывает, что данная задача далека от решения.
По мнению большинства исследователей (А.С. Аллахвердян 2004, Е.В. Лишов 2011, С.В. Мазурин 2006, Г.А. Лапий 2010, Н.Р. Рахметов 2003, М.В. Рудой 2008, А.Г. Титов 2006) у пациентов с сочетанным послеожоговым рубцовым стенозом пищевода и желудка первоочередным является хирургическое вмешательство, обеспечивающее эвакуацию желудочного содержимого, но взгляды на ее осуществление противоречивы.
Предпочтительное использование желудка для эзофагопластики объясняется хорошим его кровоснабжением, а убедительная жизнеспособность формируемого трансплантата позволяет формировать внеполостной эзофагогастроанастомоз (А.А. Бакиров 2001, Ч.М. Джафаров 2008, Л.Р. Зарипов 2006, Р.Б. Мумладзе 2000, М.Б. Скворцов 2009, Ф.А.Черноусов 2004). Большинство хирургов (Р.Б. Мумладзе 2000, М.Б. Скворцов 2009, А.Ф. Черноусов 2003) у пациентов с органическими изменениями желудка, а так же при двухмоментной эзофагопластике для создания искусственного пищевода отдают предпочтение поперечно-ободочной и нисходящей ободочной кишке.
Вопросы применения миниинвазивных видеоэндохирургических технологий при выполнении реконструктивно-восстановтиельных операций у больных с послеожоговым рубцовым стенозом пищевода мало изучены и требуют дальнейшего совершенствования.
В хирургическом лечении повреждений пищевода большинство хирургов являются сторонниками разобщения просвета пищевода и заднего средостения (М.М. Абакумов 2010, М.П. Королев 2009, В.Л. Полуэктов 2005, М.Б. Скворцов 2007, J.-H. Zhou 2009). Однако зашивание дефекта стенки пищевода в условиях медиастинита приводит к несостоятельности шва у 74,4% - 100% больных (Г.О. Остапенко 2010). Немало сторонников выполнения дренирующих операций при перфорации пищевода, гнойном медиастините (М.М. Абакумов 2004, Ю.И. Галлингер 2001, Ш.Н. Даниелян 2011). Не решенным является вопрос о целесообразности функционального (А.С. Карпицкий 2011, Е.А. Корымасов 2011, К.Н. Мовчан 2003, С.А. Плаксин 2007, Б.А. Янгиев 2007) или анатомического выключения пищевода (А.В. Воробей 2003, Г.О. Остапенко 2010) из акта пищеварения. Использование видеоэндоскопических технологий в лечении данной категории больных находится на этапах разработки и внедрения (А.В. Воробей 2003, И.Н. Зятьков 2006, Е.А. Корымасов 2011, А.В. Николаев 2004, А.В. Решетов 2008, С.С. Слесаренко 2005).
До настоящего времени нет единого мнения в выборе хирургического доступа и способа оперативного лечения больных ахалазией пищевода в зависимости от стадии заболевания. Некоторые авторы (М.П. Королев 2009, Е.В. Кривгина 2011, И.Т. Сагитов 2004, А.Ф. Черноусов 2001) в хирургическом лечении больных ахалазией пищевода IV стадии отдают предпочтение радикальным, высокотравматичным операциям в виде экстирпации пищевода с одномоментной эзофагопластикой трубкой из большой кривизны желудка. Ряд отечественных и зарубежных хирургов (О.Я. Гончар 2011, С.А. 2013, S. Roman 2013) с успехом выполняют органосохраняющие хирургические вмешательства у этой категории больных, которые приводят к частичному восстановлению моторики пищевода.
Улучшить результаты хирургического лечения больных доброкачественными заболеваниями пищевода, сопровождающимися дисфагией (изолированным и сочетанным послеожоговым рубцовым стенозом пищевода, ахалазией пищевода), а так же перфорацией пищевода путем применения видеоэндохирургических технологий.
-
Разработать технику видеоэндоскопических операций, обеспечивающих фистульное питание у больных с изолированным стенозом пищевода и при сочетании его с суб- и декомпенсированным стенозом желудка. Провести сравнительную оценку видеоэндоскопических операций и операций, выполненных из традиционных доступов.
-
Разработать технику различных типов видеоассистированных дренирующих желудок операций (гастродуоденоанастомоз, гастроэнтероанастомоз, резекция желудка) при суб- и декомпенсированном его стенозе в сочетании с сужением пищевода. Сопоставить результаты видеоэндоскопических операций и оперативных вмешательств, выполненных из традиционного доступа.
-
Разработать технику видеоторакоскопической экстирпации пищевода с одномоментной гастро- колопластикой из лапаротомного доступа и одномоментную видеоторакоскопическую экстирпацию пищевода с видеолапароскопической гастропластикой. Сравнить результаты видеоторакоскопической экстирпации пищевода и видеоторакоскопической экстирпации пищевода с конверсией доступа.
-
Изучить качество жизни больных до и после эзофагопластики с использованием видеоэндоскопических технологий.
-
Разработать технику видеолапаротрансхиатального дренирования заднего средостения при перфорации средней и нижней трети пищевода, оценить ее ближайшие и отдаленные результаты.
6. Усовершенствовать технику видеолапароскопической эзофагокардиомиотомии с передней гемиэзофагофундопликацией по Дор у больных ахалазией пищевода различной стадии, оценить ее ближайшие и отделенные результаты в сравнении с операциями, выполненными из традиционного хирургического доступа.
Впервые научно обоснована целесообразность выполнения всех типов реконструктивно-восстановительных операций при изолированных и сочетанных рубцовых стриктурах пищевода, ахалазии и перфорациях пищевода с использованием видеоэндохирургических технологий.
Доказана наибольшая эффективность видеоэндохирургических операций по сравнению с операциями, выполненными из традиционных доступов у больных с изолированным послеожоговым рубцовым стенозом пищевода и сочетанным с сужением желудка, ахалазией и перфорацией пищевода.
Установлено повышение качества жизни после видеоэндохирургических реконструктивно-восстановительных вмешательств у пациентов с послеожоговым рубцовым стенозом и ахалазией пищевода.
Впервые разработана или усовершенствована техника всех типов реконструктивно-восстановительных операций, необходимых для лечения больных с изолированными и сочетанными рубцовыми стенозами пищевода, ахалазией и перфорацией пищевода с использованием эндовидеохирургических технологий, обоснованы показания и противопоказания к их выполнению.
Разработана техника видеолапаротрансхиатального дренирования средостения при перфорации пищевода, которая позволяет адекватно санировать гнойную полость, обеспечивает быстрое купирование интоксикационного синдрома.
Доказана целесообразность выполнения органосохраняющей операции при ахалазии пищевода 4ст. путем усовершествованной расширяющей видеолапароскопической эзофагокардиомиотомии с передней гемиэзофагофундопликацией по Дор.
Проведено открытое проспективное и ретроспективное нерандомизированное исследование, в которое включены больные, требующие проведения разноплановых хирургических вмешательств (операции, обеспечивающие фистульное питание или эвакуацию желудочного содержимого, реконструктивные вмешательства на пищеводе, дренирование заднего средостения, эзофагокардиомиотомия).
Критерии включения:
Изолированный рубцовый стеноз пищевода, просвет которого не удается реканализовать путем бужирования или стентирования.
Изолированный рубцовый стеноз желудка в стадии суб- и декомпенсации.
Сочетанный послеожоговый стеноз пищевода и стеноз желудка.
Ятрогенная перфорация стенки пищевода (бужирование, эндоскопические исследования) или спонтанный его разрыв.
Несостоятельность швов пищевода после оперативных вмешательств на нем.
Ахалазия пищевода II – IV стадии.
Критерии исключения:
Изолированный послеожоговый рубцовый стеноз пищевода, при котором достигнуто восстановления его проходимости без применения хирургического пособия путем бужирования или стентирования.
Компенсированный послеожоговый рубцовый стеноз желудка без признаков гастростаза.
Повреждения пищевода в пределах стенки органа без признаков медиастинита.
Ахалазия пищевода I стадии, ахалазия пищевода II – IV стадии при наличии соматических противопоказаний к хирургическому вмешательству.
Для выяснения характера органических изменений в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке, определения тактики лечения и объема хирургического вмешательства, оценки динамики патологического процесса пациентам проведены разноплановые дополнительные исследования (Табл. 1).
Табл. 1
Объем специальных исследований, проведенных больным с послеожоговым рубцовым стенозом пищевода и желудка, перфорацией пищевода, ахалазией пищевода
-
Показаниями к проведению операций, обеспечивающих фистульное питание, является выраженная рубцовая непроходимость пищевода при невозможности его дилатации в короткие сроки, перфорация пищевода. Видеоэндоскопическая гастро- и еюностомия характеризуются меньшей продолжительностью и выраженностью болевого синдрома, позволяет снизить число послеоперационных осложнений в 2 раза, достоверно сократить продолжительность стационарного лечения после операции на 3 дня.
-
Окончательный объем дренирующих желудок операций у больных с суб - и декомпенсированном его стенозе из-за трудностей оценки выраженности и распространенности в нем рубцововоспалительных изменений при одновременном сужении пищевода определяется на основании результатов интраоперационной ревизии желудка, двенадцатиперстной и начальной части тощей кишки. Использование видеоэндохирургических технологий при проведении дренирующих желудок операций позволяет снизить число послеоперационных осложнений на 8,7%, сократить период стационарного лечения после резекции желудка на 2 дня.
-
Показанием к проведению реконструктивно-восстановительных вмешательств у больных послеожоговым рубцовым стенозом пищевода является его полная непроходимость или выраженная дисфагия, не позволяющая обеспечить адекватное энтеральное питание вследствие ригидной стриктуры, не поддающейся бужированию или ее частое рецидивирование после дилатации. Оптимальным является выполнение видеоторакоскопической экстирпации пищевода с одномоментной видеолапароскопической эзофагогастропластикой.
-
Основным методом диагностики перфорации пищевода является рентгенологическое исследование с жидкой суспензией сульфата бария. Проведение видеолапаротрансхиатального дренирования заднего средостения при перфорации пищевода ниже уровня Th-IV позволяет выполнить медиастиноскопию и адекватную санацию гнойной полости в заднем средостении, что обеспечивает быстрое купирование интоксикационного синдрома с последующим рубцеванием перфоративного отверстия.
-
Видеолапароскопическая эзофагокардиомиотомия по Геллер, передняя гемиэзофагофундопликация по Дор не сопровождается осложнениями раннего послеоперационного периода, обеспечивает возможность устранения S-образной деформации грудного отдела пищевода у больных ахалазией пищевода IV стадии, позволяет статистически значимо снизить длительность пребывания больных в стационаре до 19±0,8 койко/дней, раннего послеоперационного периода до 8,7±0,3 койко/дней, достоверно улучшает качество жизни.
-
Использование видеоэндохирургических технологий обеспечивает улучшение результатов хирургического лечения больных послеожоговым рубцовым стенозом пищевода и желудка, ахалазией пищевода, перфорацией пищевода за счет снижения числа послеоперационных осложнений, сокращения продолжительности раннего послеоперационного периода, возможности одномоментного выполннения все этапов сложных реконструктивно-восстановительных операций на пищеводе.
Статистический анализ полученных данных проводили с помощью программ SPSS 11.5, Statistica 7.0, MS Excel из пакета MS Office 2003 и 2007, StatPlus 2009. Для оценки достоверности различий параметрических показателей был использован t-критерий Стьюдента. Статистическая обработка материала непараметрическим методом проводилась с использованием критерия Уилкоксона, коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принят равным 0,05.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на XII съезде эндоскопических хирургов России, Москва, февраль 2009г.
III съезде хирургов Сибири и Дальнего востока ,Томск 2009г.
XIII съезде эндоскопических хирургов России, Москва, февраль 2010г.
Выездном пленуме правления Российского общества эндоскопических хирургов «Перспективы и развитие малоинвазивной хирургии», Новосибирск 2012
XVI съезде эндоскопических хирургов России Москва 2013
II Российско-Европейском образовательном симпозиуме по торакальной хирургии Казань 2013.
Заседании научно-практического общества хирургов Алтайского края, Барнаул 2013
Совместном заседании сотрудников кафедр общей и госпитальной хирургии, факультетской хирургии с курсом хирургии ФПК и ППС имени профессора И.И. Неймарка, оперативной хирургии и топографической анатомии, детской хирургии, анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Барнаул, 22 мая 2014г.
Фистульное питание больных послеожоговыми рубцовыми стенозами пищевода
По мнению некоторых зарубежных ученых (268) с целью предупреждения развития трофических нарушений или их коррекции пациентам с послеожоговым рубцовым стенозом пищевода показано проведение полного парентерального питания, а при возможности проведения в желудок микрозонда – его сочетание с капельным введением жидких питательных смесей. М.М. Абакумовым (6) установлено, что при послеожоговых стриктурах пищевода угнетается электрическая активность желудка и в основном сохраняются функции тонкой кишки, в связи с этим следует отдавать предпочтение энтеральному пути нутриционной поддержки. Наиболее оптимальным является формирование еюностомы по Майдлю, а при наличии гастростомы – проведение зонда в двенадцатиперстную кишку. В.Ю. Мосолков (105), А.В. Кошель (80), считая наиболее эффективным способом коррекции трофических нарушений, развивающихся у больных с послеожоговым рубцовым стенозом пищевода введение нутриентов в тощую кишку, разработали методику арефлюксной еюностомы, прототипом которой является способ еюностомии по Майдлю. Арефлюксный механизм обеспечивается формированием складки слизистой оболочки на расстоянии 4 см. от свободного конца кишки, что позволяет сократить длину выключенного участка начальной части тощей кишки до 12см. – 15см.
В.И. Оскретков (117) с целью предотвращения обратного поступления нутриентов и кишечных соков в отключенную по Ру петлю при формировании еюностомы рекомендует проводить еюностомическую трубку за межкишечное соустье на 15см. – 20 см. Создание системы «заглушек» путем наложения аппаратного шва не противобрыжеечный край в сегменте кишки, несущей свищ позволяет сформировать извилистый канал и надежное препятствие для рефлюкса кишечного содержимого. По данным отечественной и зарубежной литературы в настоящее время известно около 150 модификаций гастростомии. Формирование гастростомы традиционным методом обладает относительной травматичностью, чаще всего требует проведения общей анестезии, кроме того, неизбежно влечет выраженную деформацию желудка (171, 242). В отечественной и иностранной литературе широко обсуждается методика чрезкожной эндоскопической гастростомии (32, 90, 107, 108, 242) для проведения энтерального питания, которая получила широкое распространение за рубежом. Однако основным условием выполнения данной методики является отсутствие нарушений проходимости ротоглотки и пищевода, то есть, у пациентов с послеожоговым рубцовым стенозом пищевода ее использование не представляется возможным. Тем не менее, Ш.Ш. Жураев (59) использует в клинической практике модифицированную технику эндоскопической гастростомии у больных с непроходимостью пищевода. Она предполагает предварительное бужирование пищевода по струне-направителю до диаметра, проходимого для гастроскопа. Дальнейшая техника формирования чрезкожной эндоскопической гастростомы не отличается от традиционной, за исключением того, что вместо специализированной гастростомической трубки используется катетер Петцера 36 Fr (внутренний диаметр 12 мм.). По мнению автора предложенный способ формирования желудочной фистулы обеспечивает более качественное и надежное проведение питательной поддержки пациентов. Однако успешная дилатация послеожоговой рубцовой стриктуры минимум до 12 мм. обеспечивает пациентам возможность питаться любым видом пищи. В этих условиях, даже при частом рецидивировании рубцовой стриктуры, необходимость формирования гастростомы вызывает большие сомнения. Gustavo A. (242) определяет показания к лапароскопической гастростомии у пациентов с непроходимостью пищевода различного генеза, когда через пищевод невозможно провести эндоскоп. С.Б. Петерсон (129) использует два вида лапароскопической гастростомии. У тучных пациентов выполняет стебельчатую гастростому на малой кривизне желудка путем ее прошивания в средней 1/3 эндоскопическим сшивающим аппаратом в антиперистальтическом направлении. Верхушка стебля выводится через троакарную рану на переднюю брюшную стенку. Для осуществления второго способа передняя стенка желудка захватывается атравматичным зажимом и выводится на кожу передней брюшной стенки в левом подреберье через расширенную троакарную рану. Б.А. Косяков (78) сдержанно относится к эндоскопической и лапароскопической гастростомии, объясняя это тем, что современные технологии предлагаемых гастростом являются прерогативой специализированных отделений, требуют высокой технической оснащенности выполняемых манипуляций и специализированной подготовки хирурга-эндоскописта. Предложенная автором методика фиксированной гастростомии (прототипом является операция Витцеля) по своей технической простоте доступна к выполнению в общехирургических отделениях, лишена основных осложнений, экономически доступна. Е.В. Лишов (85) считает, что формирование гастростомы в сравнении с еюностомой обеспечивает лучшую степень компенсации пациентов по трофическому статусу. По мнению автора в связи с тем, что у 50,1% больных с тотально-субтотальным химическим ожогом желудка деструктивно воспалительные изменения в органе завершаются лишь к исходу третьего месяца осуществление энтерального питания у них возможно только путем формирования еюностомы по Майдлю. По прошествии 3 месяцев у 50% больных становится возможным «включить желудок функцию пищепроведения». М.В. Рудой (141), В.С. Мазурин (91) у пациентов с тотальным и субтотальным рубцовым поражением желудка на первом этапе выполняют двойную гастроэнтеростомию с энтерогастростомией петлей по Ру. По мнению авторов это позволяет создать условия для сохранения желудочной фазы пищеварения при бужировании либо при колоэзофагопластике (сохранялась возможность формирования кологастроанастомоза). Предложенный А.Ф. Черноусовым (171) способ формирования гастростомы на малой кривизне желудка позволяет сохранить целостность передней и задней стенок желудка вдоль большой кривизны и непрерывность перигастральной артериальной дуги, что при необходимости не будет создавать препятствий проведению эзофагогастропластики трубкой из большой кривизны желудка.
Е.В. Лишов (86), А.А. Харитонов (161) для обеспечения энтерального питания у пациентов с послеожоговым рубцовым стенозом пищевода выполняют прецизионную гастростомию из левостороннего трансректального минидоступа с использованием набора «миниассистент». Для определения места выполнения минидоступа проводится предварительная эхолокация желудка. При всех преимуществах минидоступа предложенная авторами технология не позволяет провести интраоперационной ревизии выходного отдела желудка, двенадцатиперстной и начальной части тощей кишки с целью исключения их послеожогового рубцового стеноза, которая по мнению А.Ф. Черноусова (171) считается обязательной. К.В. Павелец (122) принципиальным моментом при формировании гастростомы считает сохранение внутриорганной сосудистой сети, для чего определяет место гастротомии из лапаротомного доступа между интраорганными нисходящей веточкой первой ветви нисходящего отдела левой желудочной артерии и верхней веточкой второй ветви нисходящего отдела левой желудочной артерии. Формирование гастростомического канала производится путем раздельного наложения кисетных швов на слизистую оболочку и серозно-мышечный слой стенки желудка.
Хирургические вмешательства, выполненные больным послеожоговым рубцовым стенозом пищевода и желудка, перфорацией пищевода, ахалазией пищевода
У больных послеожоговым рубцовым стенозом пищевода при его неполной обструкции и отсутствии декомпенсации трофического статуса на первом этапе лечения проводили ортоградное бужирование пищевода по направителю (нити или струне) с помощью бужей различной конструкции или ретроградне форсированное бужирование за нить. 2.2.1. Ортоградное бужирование пищевода по проводнику
Для ортоградного бужирования пищевода использовали бужи из поливинилхлорида 3 типов: ступенчатые бужи Гелестина, бужи с центральным каналом на всм протяжении производства Германии и модифицированные нами бужи с центральным каналом на всм протяжении, бужи с центральным каналом на рабочем конце и пазом вдоль проксимальной части стержня. Все бужи имели сантиметровую разметку от 0 до 55 см., что позволяло определить расстояние, на которое удалось ввести буж и сопоставить эти данные с локализацией стриктуры.
Расширитель Гелестина представляет собой многоступенчатый буж, состоящий из 4 - 5 секций различного диаметра, расположенные от дистального конца по возрастающей. Поскольку отечественная промышленность таких бужей не производит, нами по принципу бужей Гелестина были изготовлены его модификации (Рис. 2.3.).
В связи с отсутствием промышленного выпуска отечественных бужей с центральным каналом, мы модифицировали конструкцию стандартных монолитных бужей без канала производства Казани в полые бужи. Для этого серийно выпускаемые бужи распиливались на 4 равных чисти по 12 см. по длиннику, в центре каждой части бужа просверливалось отверстие диаметром 2 мм. Далее секции свинчивали с помощью пластиковых втулок с резьбой. Такие бужи с центральным каналом были изготовлены № 28, № 30 и № 34 по шкале Шарьера (Рис. 2.4.).
Более простым технологическим решением стало изготовление бужей с центральным каналом на рабочем конце стержня и пазом вдоль остальной его части. Такие бужи изготовлены для всех недостающих номеров, начиная от № 25 до № 39 по шкале Шарьера (Рис. 2.5.). Слепое бужирование из-за значительной опасности перфорации стенки пищевода мы не проводили, считаем применение его в клинике недопустимым. Нами выполнялось бужирование только по направителю (нити или струне). Техника ортоградного бужирования по проводнику заключалась в следующем. За 2 - 3 суток до бужирования больной проглатывал капроновую нить № 6 длиной 2,5м. - 3м. с завязанным не конце узелком или дробиной. К бужированию приступали тогда, как нить за счет перистальтики перемещалась в кишечник. В этих случаях при подтягивании нить обратно не извлекалась и натягивалась как струна. При бужировании нить проводилась в канал бужа, натягивалась, как струна и буж по ней продвигался в пищевод .
При невозможности проглатывания нити у больных с имеющейся гастростомой ретроградно в пищевод проводили мочеточниковый катетер диаметром 1 - 2 мм. Со стороны полости рта к катетеру фиксировали нить и проводили ее через пищевод. Если нить провести не удавалось, то использовалась струна-направитель. Она проводилась через рубцовую стриктуру пищевода в желудок непосредственно перед дилатацией под контролем эндоскопа, с последующим насаживанием на нее бужа. Струна имела длину 1000 мм диаметр 1 - 1,5 мм, с фиксированным на конце металлическим шариком. Перед введением в пищевод буж смазывали стерильным глицерином. При ортоградном бужировании пациент находился в положении сидя. Первый сеанс дилатации пищевода проводили бужем Гелестина. Когда появлялась осевая нагрузка на буж 3 кг, отмечали, сколько сантиметров бужа (по меткам на нм) проведено в пищевод от уровня верхних резцов. Ранее проведнными в нашей клинике исследованиями (А.И. Шель [169]) было установлено, что при усилии на буж, превышающем 3 кг. возникает риск перфорации пищевода. Повторный сеанс проводили через 48 часов бужем, соответствующим диаметру ступени бужа Гелестина, прошедшей через стриктуру за первый сеанс. 2.2.2. Ретроградное форсированное бужирование пищевода Ретроградное форсированное бужирование пищевода проводили под наркозом у пациентов с ранее сформированной гастростомой или интраоперационно через гастротомическое отверстие. Использовали Рис. 2.8. Буж для ретроградного форсированного бужирования модифицированный нами буж, состоящий из 18 рабочих звеньев с плавным переходом от одного звена к другому (рис. 2.8.). Рабочие звенья бужа для ретроградного форсированного бужирования имели коническую форму различного диаметра, соответственно четным (от № 6 до № 40) или нечтным (от № 7 до № 39) номерам бужей по шкале Шарьера. Рабочие звенья прочно соединенные между собой имели плавный переход от более тонкого к более толстому и не травмировали пищевод при дилатации его всей конструкцией. Длина бужа составляла 5,5 м. Рис. 2.9. Проведение ретроградного форсированного бужирования пищевода Под наркозом выведенную из гастростомического (гастротомического) отверстия нить фиксировали к первому звену бужа. Тракцией за оральный конец нити проводили форсированное ретроградное бужирование пищевода, при этом буж обильно смазывали стерильным глицерином или вазелиновым маслом. Для измерения нагрузки крючок динамомометра присоединяли к спице, проведнной через заранее просверленные отверстия в головке каждого рабочего звена, после чего производилась тракция за корпус динамомометра. При достижении тяговой нагрузки 3 кг. дальнейшее проведение бужа прекращали. 2.2.3. Хирургическое лечение больных послеожоговым рубцовым стенозом пищевода и желудка, перфорацией пищевода, ахалазией пищевода. Все больные подвергнуты хирургическому лечению. Необходимость оперативного вмешательства у пациентов I группы чаще возникала в первые 6 месяцев, особенно через 1 - 3 мес. после химического ожога, когда у большинства больных появлялись признаки рубцовых сужений пищевода или желудка (Табл. 2.7.). Раннее формирование рубцовых стриктур, в течение первого месяца заболевания, редко требовало оперативного лечения (9 пациентов, 7,1±2,3%). Длительный анамнез заболевания (более 1 года) имел место у 10% больных с рубцовым стенозом пищевода, которым проводились неоднократные попытки бужирования пищевода.
Сроки выполнения оперативного вмешательства у пациентов II группы зависели от причины перфорации пищевода. У подавляющего числа больных (77,4±3,5%) при возникновении перфорации пищевода в клинике оперативное вмешательство было выполнено в течение суток, почти у половины из числа оперированных не позднее 6 часов с момента развития осложнения (Табл. 2.8.). Наиболее частой причиной выполнения операции более чем через сутки с момента перфорации являлась поздняя обращаемость больных за медицинской помощью, когда перфорация пищевода возникала вне лечебного учреждения. Табл. 2.8. Сроки выполнения оперативного вмешательства при перфорации пищевода
Медленное прогрессирование дисфагии у больных с ахалазией пищевода, использование специальных приемов, облегчающих прохождение пищи по пищеводу обеспечивало привыкание пациентов к своему состоянию и неизбежно усугубляло морфологические и функциональные нарушения пищевода.
Всего п 3 34 40 Р±т% 3,3±1,9 36,9±5,0 43,5±5,2 16,3±3,8 Оперативные вмешательства при рубцовом стенозе пищевода и желудка были направлены на обеспечение энтерального питания при невозможности реканализации пищевода (73 чел.), восстановление эвакуации желудочного содержимого при послеожоговом рубцовом стенозе желудка в стадии суб -декомпенсации (68 чел.), реконструктивно-восстановительные операции на пищеводе при невозможности его реканализации (55 чел.). При перфорации пищевода с развитием медиастинита - на дренирование заднего средостения (28 чел.). У больных с ахалазией пищевода выполнялось органосохраняющее хирургическое вмешательство, обеспечивающее восстановление проходимости области пищеводно-желудочного перехода (92 чел.). В итоге было произведено 316 хирургических вмешательств. 189 пациентам произведена одна операция, у 40 больных выполнены сочетанные хирургические вмешательства, 22 человека оперированы 2 и более раз.
Результаты операций, обеспечивающих фистульное питание
Для выполнения видеоассистированной гастростомии в положении больного на спине под общей анестезией переднюю брюшную стенку пунктировали троакаром 10 мм в параумбиликальной области. В условиях напряженного карбоксиперитонеума (10 - 12 мм.рт.ст.) выполняли видеолапароскопию. Для ретракции органов дополнительно устанавливали 5-ти мм. троакар под мечевидным отростком. При исключении стеноза выходного отдела желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки второй 5-ти мм. троакар вводили под левой реберной дугой через прямую мышцу живота. Для исключения послеожогового рубцового поражения дуоденоеюнального перехода большой сальник переводили в верхний этаж брюшной полости, приподнимали брыжейку поперечно-ободочной кишки.
Формирование гастростомы осуществляли на передней стенке желудка с сохранением непрерывности желудочно-сальниковой артерии с учетом возможности выполнения в перспективе эзофагогастропластики. Через троакар в левом подреберье переднюю стенку желудка захватывали атравматичным инструментом в области тела, ближе к малой кривизне. Троакарную рану расширяли в продольном направлении, выполняя в левом подреберье минилапаротомию до 4 см. Захваченную инструментом переднюю стенку желудка выводили в минилапаротомную рану. Переднюю стенку желудка в месте предполагаемой гастростомы прошивали двумя кисетными швами. Расстояние между кисетными швами 1,0 см. – 1,5 см. В центре кисетных швов производили гастротомию, в просвет желудка вводили резиновую или силиконовую трубку 1,0 см. - 1,5 см. в диаметре. Трубку направляли в область кардии (с учетом возможности проведения ретроградного бужирования пищевода), фиксировали и герметизировали в стенке желудка кисетными швами. Длину трубки, погружаемой в просвет желудка, подбирали индивидуально, исключая возможность давления концом трубки на заднюю стенку желудка и формирования пролежня. Вокруг сформированной гастростомы стенку желудка четырьмя серозно-мышечными швами фиксировали к париетальной брюшине и мышечно-апоневротическому слою передней брюшной стенки. Передний листок влагалища левой прямой мышцы живота, кожу сшивали 1 -2 швами ниже гастростомической трубки, которую дополнительно фиксировали одним из кожных швов.
Гастростому оставляли открытой на 1 сутки с учетом количества и характера отделяемого из нее. Питание проводили с начала 2 суток путем капельного введения в гастростому официнальных питательных смесей в изоосмолярном разведении. больным с высоким анестезиологическим риском гастростома сформирована в условиях местной инфильтрационной анестезии. Операция начиналась с выполнения трансректальной минилапаротомии в левом подреберье. Ревизию области гастродуоденального перехода осуществляли путем лапароскопии через операционную рану с импровизированным лапаролифтингом (узкими заркалами). Остальные этапы операции не отличались от описанной техники видеоассистированной гастростомии. 3 пациентам произведена разработанная нами видеолапароскопическая гастростомия (В.В.Фдоров, А.А.Гурьянов «Способ видеолапароскопической гастростомии» / Рационализаторское предложение ГОУ ВПО АГМУ Росздрава № 859 от 28.02.2008 г.). Операцию выполняли в положении больного на спине под общей анестезией из трех троакарных доступов. 10-ти мм. оптический порт располагали в параумбиликальной области. Второй троакар 10 мм устанавливали на 2 см. – 3 см. ниже левой реберной дуги по среднеключичной линии (трансректально), 5-ти мм. троакар – в левой подвздошной области. В условиях напряженного карбоксиперитонеума (10 – 12 мм.рт.ст.) производилась видеолапароскопия с оценкой возможности формирования гастростомы. На переднюю стенку желудка в месте продполагаемой стомы накладывали интракорпоральный кисетный шов атравматичной плетеной нитью (с учетом ее манипуляционных свойств). По окружности кисетного шва в 4 точках стенку желудка прошивали отдельными нитями, концы которых выводили на переднюю брюшную стенку рядом с троакарной трубкой в левом подреберье. Вкол иглы в пространство между троакарной трубкой и кожей, затем, через мышечно-апоневротический слой и париетальную брюшину иглу принимали в брюшной полости лапароскопическим инструментом. После прошивания серозно-мышечного слоев стенки желудка иглу в обратном направлении выводили на переднюю брюшную стенку. В центре кисетного шва выполняли гастротомию до 0,5 см. с использованием монополярной диатермокоагуляции. Троакар в левом подреберье извлекали. Через троакарную рану в просвет желудка вводили силиконовую трубку 10 мм. на полихлорвиниловом буже. Нити кисетного шва выводили через троакар в левой подвздошной области, формировали узел Редера, которым затягивали кисет с инвагинацией желудочного конуса вокруг трубки. Переднюю стенку желудка под лапароскопическим контролем фиксировали к париетальной брюшине передней брюшной стенки путем завязывания нитей, выведенных рядом с троакаром в левом подреберье. Гастростомическую трубку дополнительно фиксировали кожным швом.
Техника выполнения видеоасстстированной еюностомии. Для выполнения видеоассистированной еюностомии в положении больного на спине под общей анестезией переднюю брюшную стенку пунктировали в параумбиликальной области троакаром 10мм. В условиях напряженного карбоксиперитонеума (10 мм.рт.ст. – 12 мм.рт.ст.) производили видеолапароскопию, определяли технические условия для формирования еюностомы. Для ретракции органов один 5-ти мм. троакар располагали по средней линии под мечевидным отростком, второй – в месте предполагаемого выведения еюностомы (по среднеключичной линии на середине расстояния между левой реберной дугой и передне-верхней остью подвздошной кости). Большой сальник переводили в верхний этаж брюшной полости, приподнимали брыжейку поперечноободочной кишки. Начальную часть тощей кишки захватывали атравматичным зажимом. В продольном направлении расширяли троакарную рану в мезогастрии слева, выполняя трансректальную минилапаротомию до 4 см. – 5 см. В минилапаротомную рану выводили фиксированную инструментом начальную часть тощей кишки. На расстоянии 7,0 см. – 10,0 см. от связки Трейца тощую кишку пересекали в бессосудистой зоне брыжейки. Иногда для этого приходилось пересекать 1 – 2 прямых артерий. Проксимальную культю тощей кишки анастомозировали с дистальной «конец в бок» в 40,0 см. от места пересечения однорядным непрерывным швом. Окно в брыжейке тонкой кишки зашивали узловыми швами. В «отключенную» часть тощей кишки проводили термолабильную трубку диаметром 1,0 см. на 10 см. – 12 см. дистальнее межкишечного анастомоза. Трубку в кишке фиксировали и герметизировали двумя кисетными швами. Интубированную кишку и межкишечное соустье погружали в брюшную полость избегая резких перегибов трубки. Проверяли проходимость еюностомы путем введения в трубку физиологического раствора шприцем Жане.
Результаты инструментальных методов исследования больных, требующих выполнения дренирующей желудок операции
При выполнении эзофагоскопии воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода в виде отека, гиперемии, налета фибрина достоверно чаще выявлялись в предстенотической части пищевода у больных с сочетанным послеожоговым рубцовым стенозом пищевода и желудка (72,0±7,1%). У пациентов с изолированным стенозом желудка эндоскопические признаки катарального эзофагита были выявлены чуть более чем у 1/3 больных (39,1±10,1%). Фиброэзофагогастроскопия была произведена 21 больному с изолированным стенозом желудка. В одном наблюдении исследование прекращено из-за выраженного эзофагита (фиброгастроскоп не удалось провести в желудок), у другого больного исследование было неинформативным из-за большого количества застойного желудочного содержимого и пищи в просвете желудка натощак. Наиболее часто деформация просвета желудка была на уровне пилорического отдела - 14 чел. (66,7±10,3%), деформация и сужение антрального отдела желудка выявлены у 6 больных (28,6±9,9%), рубцовое сужение луковицы двенадцатиперстной кишки наблюдалось у 1 пациента (4,8±4,7%). У 8 больных зона рубцовой деформации желудка имела форму конического сужения с диаметром просвета от 2 мм. до 6 мм., в среднем 4±0,6 мм. У остальных больных рубцовый канал приобретал щелевидную форму, не проходимую для аппарата. Воспалительные изменения слизистой оболочки предстенотической части желудка в виде ее отека, гиперемии сохранялись у всех обследованных (Табл. 4.3.). У 5 пациентов были выявлены поверхностные дефекты слизистой оболочки, покрытые фибрином, контактная кровоточивость тканей.
При выполнении рентгеноскопии желудка пациентам СПРСПиЖ и ИПРСЖ у 65 больных (95,6±2,5%) выявлены косвенные признаки органического стеноза выходного отдела желудка (желудок увеличен в размерах, натощак содержит большое количество жидкости и слизи, гипотоничен). В одном наблюдении желудок не контрастирован вследствие афагии. Сокращение размеров желудка из-за его субтотального поражения отмечено у 1 пациента. У 8 (17,8±5,7%) больных СПРСПиЖ оценить характер изменений в желудке не представлялось возможным из-за малого количества контрастного вещества, поступающего в желудок через рубцовоизмененный пищевод или полного отсутствия контрастирования желудка.
Наиболее часто послеожоговые рубцовые изменения в желудке локализовались в его выходном отделе. Деформация и сужение просвета желудка на уровне антрального и пилорического отделов желудка наблюдалась примерно с одинаковой частотой (40,7% и 47,4% соответственно) (Табл. 4.4.). Поражение двенадцатиперстной кишки выявлено у 1 пациента на уровне луковицы, у второго - на уровне второго изгиба и нижнегоризонтальной ветви.
У большинства больных (48 чел. – 81,4±5,1%) эвакуация контрастной массы из желудка во время исследования отсутствовала. Замедленная эвакуация бариевой взвеси происходила у 11 больных – 18,6±2,3%. Диаметр рубцового канала колебался в пределах 1мм. – 5 мм. (в среднем 2,8±0,3 мм.), а его протяженность от 2 см. до 7 см. (в среднем 5,2±0,8 см.). При досмотре в течение 24 часов полная эвакуация контрастного вещества из желудка произошла лишь у пациентов (8,5±3,6%), у остальных 54 обследованных (91,5±3,6%) основной объем контрастного вещества через 1 сутки оставался в желудке. Исходя из этого, до выполнения хирургического вмешательства, у подавляющего числа больных установлен диагноз рубцового стеноза выходного отдела желудка в стадии декомпенсации (Рис. 4.5.).
Снижение концентрации электролитов сыворотки крови было обнаружено у из числа оперированных больных. Гипонатриемия выявлена у 41,8%, гипокалиемия – у 29,8%, гипохлоремия – у 73,7% пациентов. Средние показатели электролитного баланса в обеих группах больных не имели достоверных различий. Уровень Na+ сыворотки крови был ниже нормативных показателей, но так же как и уровень К+ достоверно не отличался от них. Содержание ионов хлора было существенно ниже нормы, особенно в группе пациентов с сочетанным послеожоговым рубцовым стенозом пищевода и желудка. (Табл. 4.5.).
У всех больных на фоне нарушения энтерального питания было отмечено снижение массы тела, в группе больных с сочетанным поражением пищевода и желудка в среднем на 15,8±0,9 кг, у больных с изолированным стенозом желудка на 13,4±1,8 кг. ИМТ в сравниваемых группах существенно не отличался и составил 20,6±0,6 и 20,3±0,7 соответственно. Корреляционная зависимость между степенью снижения массы тела и индексом массы тела оперированных больных отсутствовала.
Средние сроки выполнения хирургического вмешательства в группе больных с сочетанным послеожоговым рубцовым стенозом пищевода и желудка составили 63,6±7,5 сут., в группе больных с изолированным стенозом желудка -53,9±6,5 сут. Различия этих показателей были не достоверны (Табл. 4.6.). У 59 пациентов (86,8±3,9%) показанием к выполнению хирургического вмешательства служило наличие субкомпенсированного или декомпенсированного рубцового стеноза выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки (Табл. 4.7.). В 9 наблюдениях достоверно установить диагноз стеноза выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки до операции не представлялось возможным из-за непроходимости пищевода. У 6 человек наличие органического стеноза выходного отдела желудка было диагностировано во время формирования гастростомы для питания. В 3 наблюдениях клиническая картина стеноза выходного отдела желудка развилась после формирования гастростомы (отсутствие эвакуации пищи, введенной через гастростомическую трубку, подтекание пищи и желудочного сока рядом с трубкой). Это явилось следствием недиагностированного во время формирования гастростомы послеожогового рубцового стеноза желудка и двенадцатиперстной кишки.
В одном наблюдении гастростома была сформирована из минилапаротомного трансректального доступа слева у больного с послеожоговым рубцовым стенозом пищевода, наличием пищеводно-трахеального свища. Тяжесть состояния больного, обусловленная алиментарной кахексией, выраженным белково-энергетическим дефицитом, водно-электролитными расстройствами, двухсторонней аспирационной пневмонией определяла чрезвычайно высокий анестезиологический риск, операция произведена под местной инфильтрационной анестезией. У всех больных с рубцовым стенозом пищевода при наличии его проходимости всегда проводилось рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки для исключения их сужения. При выраженной дисфагии, когда возникала необходимость выполнения операций, обеспечивающих фистульное питание, интраоперационно проводилась визуальная ревизия желудка и двенадцатиперстной кишки. При ее выполнении не были диагностированы короткая стриктура пилорического отдела желудка и рубцовое сужение второго изгиба двенадцатиперстной кишки. Это указывает на необходимость более тщательного осмотра брюшной полости с использованием необходимого количества инструментов, обеспечивающих ревизию гастродуоденальной зоны.
Всем пациентам с рубцовым стенозом желудка были проведены разноплановые хирургические вмешательства, направленные на обеспечение эвакуации желудочного содержимого в двенадцатиперстную или тощую кишку (Табл. 4.8.). Формирование соустья между желудком и начальной частью двенадцатиперстной кишки (гастродуоденостомия) произведено 22 пациенту (32,3±5,7%). 12 больным гастродуоденоанастомоз сформирован из верхнесрединного лапаротомного доступа, у 10 чел. с использованием видеоэндоскопических технологий из минилапаротомного доступа. Различные варианты гастроэнтеростомии произведены 27 пациентам (39,7±5,9%). Более чем у половины больных - 17 чел. произведена видеоассистированная гастроэнтеростомия из минилапаротомного доступа. Дистальная резекция рубцовоизмененной части желудка была выполнена 18 больным, у 9 из них предпринят видеоассистированный вариант операции. Дуоденоэнтеростомия произведена 1 пациентке с декомпенсированным послеожоговым рубцовым стенозом нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки.
