Введение к работе
Бурное развитие мировой технической мысли в последние десятилетия определило значительный прогресс медицинской науки, и в частности, хирургии. Внедрение в диагностический арсенал фиброво-локонной оптики, ультразвуковых и компьютерных сканнеров, аппаратов ядерно-магнитного резонанса и многого другого позволило сделать еще один шаг на пути улучшения результатов хирургического лечения многочисленных заболеваний.
В то-же время недостаточная техническая оснащенность не всегда позволяет хирургической науке идти в ногу со временем, обрекая многих клиницистов использовать в работе старые методики. В этой связи разработка и внедрение в клиническую практику новейших хирургических технологий представляется весьма важным и своевременным .
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Проблема эффективной диагностики и лечения заболеваний и повреждений органов брюшной полости до настоящего времени остается актуальной и далека от окончательного разрешения. Поэтому использование лапароскопической техники как с диагностической, так и лечебной целью может оказаться важнейшим фактором в решении многих насущных задач хирургии.
С начала XX века и до конца 80-х годов применение лапароскопии ограничивалось в основном диагностической миссией, и лишь в отдельных случаях уточнение диагноза сопровождалось лечебными процедурами (Р.Х.Васильев,1968; А.С.Балалыкин,1980; Г^И.Лукомс-кий,1980; В.И.Буянов и соавт.,1984,1985; О.С.Кочнев и соавт., 1984; В.С.Савельев и соавт.,1986; G.Kelling,1901; K.Semm,1982,1986). С внедрением в клиническую практику новых моделей эндоскопов диагностическая эффективность лапароскопии повышалась, и в короткие сроки метод стал в один ряд с наиболее информативными методами диагностики (В.И.Петров и соавт.,1982; В.А. Смоляр и соавт.,1983; Г.И.Перминова,1987; И,И.Затевахин и соавт., 1988; S. Cortesi е.а.,1982; A.Woodward,1988), однако несовершенство технического оснащения долгое время препятствовало формированию лапароскопии как метода лечения.
Существенные успехи клинической .хирургии, достигнутые в профилактике и лечении гнойно-воспалительных осложнений и связанные прежде всего с широким внедрением антибиотиков, в последнее время становятся все менее утешительными вследствие остающегося по-прежнему высоким числом таких послеоперационных осложнений как нагноение лапарогомной раны и эвентрация кишечника, ранняя спаеч-
- 2 -ная кишечная непроходимость, абсцессы брюшной полости, перитонит и др. Даже при такой операции как холецистэктомия количество осложнений достигает 10-12%, а летальность - 2-3%. При лечении распространенных форм гнойного, перитонита отмечается еще большая летальность (до 48-60), не имеющая заметной тенденции к снижению (М.И.Кузин и соавт.,1986; В.И.Бондарев,1990; В.К.Гостищев,1992;В. A.Delaitre е.а.,1988).
В последние годы технические разработки ведущих зарубежных фирм ("KARL STORZ", "AUTO SUTURE", "ETHICON", "OLYMPUS" и др.) позволили пересмотреть отношение к малоинвазивной хирургической лапароскопии. Помимо традиционных вмешательств на органах малого таза при заболеваниях гениталий, холецистостомии и дренирования под контролем лапароскопа брюшной' полости (И.Д.Прудков и соавт.,1983; Г.И.Перминова,1987; А.И.Валетов,1989; Ю.И.Блинов, 1991), все более широко стали применяться такие операции как лапароскопическая холецистэктомия, аппендэктомия, пластика паховой грыжи. Появились отдельные публикации, в которых авторы сообщают о резекции толстой и тонкой кишок, ваготомии, нефрэктомии и некоторых других эндоскопических операциях (Ю.И.Галлингер,. А.Д.Тимошин,1991, 1992; E.J.Reddlck е.а.,1989; F.Dubois е.а.,1989; A.Pier е.а.,1991; D.Redwine е.а.,1991; К.Zucker,1991; N.Soper е.а.,1992).
Первый опыт лапароскопической холецистэктомии при хроническом холецистите в отдельных клиниках России вызвал полярные мнения о перспективах развития лапароскопической хирургии: от восторга до неприятия. Ряд несомненных преимуществ метода зачастую дискредитируется отсутствием опыта и четких показаний к операции, что ставит клиницистов перед необходимостью дальнейших исследований в этом направлении. Кроме того, использование оперативной лапароскопии в неотложкой хирургии как в нашей стране , так и за рубежем ограничивается рамками традиционных хирургических установок, и практически не оказывает существенного влияния на результаты лечения огромного числа пациентов с заболеваниями и повреждениями органов брюшной полости, особенно в условиях перитонита. С этих позиций дальнейший поиск новых, высокоэффективных и малотравматичных методов оперативного лечения заболеваний органов брюшной полости и их осложнений представляется первоочередной задачей современной хирургии.
- з -ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящего исследования явилась попытка определить новое место оперативной лапароскопии в клинической хирургии как альтернативного метода, сочетающего высокую эффективность с малой травматичностъю, способствующего снижению числа послеоперационных осложнений и летальных исходов при заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости. Задачи исследования:
-
Дать оценку диагностическим и лечебным возможностям лапароскопии при некоторых острых заболеваниях и повреждения органов брюшной полости.
-
Определить роль динамической лапароскопии в своевременной диагностике и профилактике ранних абдоминальных осложнений после операций на органах брюшной полости.
-
Разработать, обосновать и внедрить в клиническую практику метод пролонгированной лапароскопической санации брюшной полости при остром разлитом перитоните.
-
Разработать оптимальную схему комплексного лечения перитонита методом пролонгированной лапароскопической санации брюа-ной полости с использованием физических и медикаментозных средств.
-
Определить характер иммунных нарушений и пути их коррекции при использовании лапароскопической санации в лечении перитонита.
-
Дать оценку первому опыту лапароскопических вмешательств (холецисгостомия'с контактной литотрипсией, холецистэктомия) в лечении симптоматического холелитиаза, определить показания и противопоказания к проведению методик, усовериенствовать приемы хирургической техники при выполнении таких операций.
-
Определить перспективы развития оперативной лапароскопии при различных заболеваниях и повреждения органов брюшной и грудной полости.
1.. Лапароскопия является одним из наиболее достоверных и эффективных диагностических методов при различных заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости.
2. Динамическая лапароскопия, проводимая в послеоперационном периоде, позволяет осуществить визуальный контроль за течением патологического процесса в брюшной полости, своевременно диагностировать и провести профилактику возможных абдоминальных
- 4 -осложнений.
-
Комплексный метод лечения острого разлитого перитонита, основанный на пролонгированной лапароскопической санации брюшной полости, позволяет существенно снизить число послеоперационных осложнений и летальных исходов.
-
Лапароскопическая холецистэктомия и холецистостомия с контактной литотрипсиеи имеют ряд существенных перимуществ перед традиционными вмешательствами такого рода, что дает основания считать эндоскопические методы наиболее перспективными в лечении больных с симптоматическим холелитиазом.
-
Бурно развивающаяся лапароскопическая хирургия в ближайшем будущем станет достойной альтернативой традиционной хирургии при многочисленных заболеваниях органов брюшной полости.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИСЛЕДОВАНИЯ. В результате проведенных исследований показано, что лапароскопия является одним из наиболее информативных методов исследования при заболеваниях органов брюшной полости, сочетающим диагностические и лечебные возможности. Доказано, что при остром холецистите у больных старческого возраста, а также в большинстве случаев острого панкреоиекроза единственным эффективным и одновременно малотравматичным хирургическим вмешательством является оперативная лапароскопия, позволяющая добиться хороших результатов лечения с минимальным риском для жизни больного.
Разработан, научно обоснован и внедрен в клиническую практику комплексный метод лечения распространенного гнойного перитонита, включающий наряду с медикаментозной и детоксикационной терапией пролонгированную лапароскопическую санацию брюшной полости с использованием энергии гелий-неонового лазера и низкочастотного ультразвука. Исследованы изменения показателей клеточного иммунитета в лимфатических узлах и крови больных с перитонитом и их динамика в процессе лечения. Изучена роль неклостридиальной анаэробной микрофлоры в генезе перитонита, разработана комплексная программа профилактики и лечения гнойных осложнений, протекающих с ее участием.
Предложен оригинальный способ ранней диагностики послеоперационных осложнений у больных с заболеваниями и повреждениями органов брюшной полости, включающий динамическую лапароскопию и определение индекса среднемолекулярной интоксикации.
- 5 -Впервые в стране на большом клиническом материале показаны возможности оперативной лапароскопии в лечении больных с симптоматическим холелитиазом. Определены показания к проведению лапароскопической холецистостоиии с контактной деструкцией камней желчного пузыря и лапароскопической холецистэктомии при остром и хроническом калькулезном холецистите, обоснованы преимущества этих методов перед традиционной холецистэктомией. Разработана оригинальная техника лапароскопической холецистэктомии. Продемонстрированы возможности оперативной лапароскопии в лечении острого и хронического аппендицита, паховой грыжи, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а также при некоторых вмешательствах на органах грудной полости. Определено место лапароскопии в современной клинической хирургии и перспективы метода в улучшении ближайших и отдаленных результатов лечения больных с различными заболеваниями и повреждениями органов брюшной полости. Предложенные методики диагностической и оперативной лапароскопии являются новым направлением в решении многих коренных задач хирургии.
ПРАКТИЧЕКАЯ ЦЕННОСТЬ. В работе представлены конкретные возможности оперативной лапароскопии в диагностике и лечении различных заболеваний и повреждений органов брюшной полости. Разработан комплексный метод лечения разлитого перитонита , позволяющий существенно улучшить результаты лечения. Обоснована эффективность использования некоторых физических факторов (лазерного излучения, низкочастотного ультразвука) и медикаментозных средств в профилактике и лечении гнойно-септических осложнений. Определены показания к проведению лапароскопической холецистостоиии и холецистэктомии у больных с симптоматическим холелитиазом, представлены оригинальные модификации этих методов. Приведены технико-анатомические особенности эндоскопической герниопластики, лечения осложненной и неослоикенной дуоденальной язвы, острого аппендицита и др. . В диссертации показано,, что хирургическая лапароскопия является принципиально новым и чрезвычайно перспективным разделом клинической хирургии, способствующим улучшению результатов лечения больных с патологией органов брюшной, уменьшению числа осложнений, снижению летальности.
- 6 -ВНЕДРЕНИЕ. Предложенный метод комплексного лечения перитонита внедрен в повседневную хирургическую практику ГНВ N 7 Оперативная лапароскопия внедрена в клиническую практику ГКБ N" 7, ГКБ N 31,Московского Центра эндохирургии и .литотрипсии (Москва). Новомосковской ЦРБ. Материалы исследований и основные положения работы используются при чтении лекций и проведении практических занятий с врачами-хирургами России и ближнего зарубежья на научно -практических семинарах, проводимых с международным представительством.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научно-практических конференциях кафедры хирургических болезней М2 второго л/ф ММА им.И.М.Сеченова (Москва, 1982, 1989, 1990, 1991, 1993) ; научно-практической конференции "Диагностическая и неотложная эндоскопия"(Москва.1983); Пленуме Всесоюзной проблемной комиссии "Неотложная хирургия" Научного совета по хирургии при Президиуме АМН СССР (Симферополь,1988); заседании XVI Пленума правления научного медицинского .общества хирургов БССР "Панкреатиты. Заболевания желчных путей"(Гродно,1988 ); выставке научно-технического творчества молодежи ММА им.И.И.Сеченова(Москва,1989); научно-практической конференции, посвященной 75-легию ЦКБ 4 им.Н.А.Семашко (Москва.1989); научно-практической конференции "Неотложные состояния" (Ковров,1989); Всесоюзном симпозиуме "Анаэробная- неклостридиальная инфекция в гнойной хирургии"(Тернополь,1989); Республиканском симпозиуме "Детоксикация в хирургии"(Махачкала,1989); Международной конференции "Лазеры и медицина"(Ташкент,1989); научно-практической конференции врачей ММСИ им.Н.А.Семащко и МСЧ 33 (Москва,1989, 1990); объединенной научной конференции молодых- ученых специалистов (Махачкала,1990); 2-й научно-практической конференции Липецкого областного совета научных медицинских обществ (Липецк, 1990); XIX республиканской научной конференции молодых учених Грузии (Бакурмани,1990); Всероссийской научно-практической конференции хирургов "Актуальные вопросы современной хирургии" (Астрахань,1992); заседании хирургического общества Москвы и Московской области (Москва,1988,1992);заседании секции эндоскопической хирургии общества Москвы и Московской области (Москва,.1992); XIX и XX Научной сйссии НИИ гастроэнтерологии с участием зарубежных ученых (Москва, 1992, 1993); научно-практической конференции
- 7 -врачей Москвы и Московской области "Экстренная хирургия заболеваний и повреждений органов брюшной полости" (Мытищи, 1993); Международном российско-американском семинаре "Эндохирургия в России" (Самара, 1993); Международном конгрессе "Лапароскопическая хирургия" (Москва,1993); 35 Всемирном конгрессе международного хирургического общества (Гонконг,1993).
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 58 научных работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук в форме научного доклада состоит из введения, описг.ния материалов и методов исследования, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических
рекомендаций. Диссертация изложена на страницах машинописи.
Исследование выполнено по плану научно-исследовательских работ кафедры хирургических болезней Ы 2 второго лечебного факультета МНА им. И.М.Сеченова по теме 21.03 "Неотложная хирургия" и плановой теме НИР МИА им. И.М.Сеченова "Анализ отдаленных результатов лечения и обоснование новых модификаций методов диагностики и,лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости", номер гос.регистрации 0186.0050638.
![Симультанные лапароскопические операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза у женщин [Электронный ресурс]](/i/i/4387/195545.png "Симультанные лапароскопические операции при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза у женщин [Электронный ресурс] Гордеева Татьяна Владимировна")