Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об эпидемиологии, патогенезе, методах диагностики и лечения ГЭРБ и ее пищеводных проявлений 17
1.1. Эпидемиология ГЭРБ и ее пищеводных проявлений Современные представления о патогенезе заболевания 17
1.2. Диагностика ГЭРБ и ее пищеводных проявлений. Современные представления о лечении 30
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 62
2.1. Характеристика наблюдаемых больных 62
2.2. Характеристика инструментальных методов исследования 67
2.3. Характеристика морфологических методов исследования 69
2.4. Характеристика аппаратного и инструментального обеспечения 70
2.5. Характеристика методов изучения результатов лечения 71
2.6. Характеристика методов статистической обработки результатов исследования 72
Глава 3. Клинические проявления и инструментальная диагностика ГЭРБ, протекающей с повреждением слизистой оболочки пищевода 74
3.1. Клинические проявления эрозивного рефлюкс-эзофагита 74
Клинические проявления пептических стриктур и язв пищевода 76
Клинические проявления заболевания при цилиндроклеточнои метаплазии пищевода 78
Инструментальная диагностика эрозивного рефлюкс-эзофагита 79
Инструментальная диагностика пептических стриктур пищевода 86
3.6. Инструментальная диагностика цилиндроклеточнои метаплазии слизистой оболочки пищевода 94
Глава 4 Показания к хирургическому и эндоскопическому лечению ГЭРБ, протекающей с повреждением слизистой оболочки пищевода 117
4.1 Показания к выполнению антирефлюксных реконструкций 117
4.1.1. Показания к хирургическому лечению больных с эрозивным эзофагитом 121
4.1.2. Показания к хирургическому лечению больных с пептическими стриктурами пищевода 124
4.1.3. Показания к хирургическому лечению больных с цилиндроклеточнои метаплазией слизистой оболочки пищевода 125
Показания к выполнению эндоскопической дилятации пептических сужений пищевода 133
Показания к эндоскопической циторедукции цилиндроклеточнои метаплазии пищевода 136
Глава 5. Принципы хирургического и эндоскопического лечения ГЭРБ, протекающей с повреждением слизистой оболочки пищевода 139
5.1. Хирургическое лечение желудочно-пищеводного заброса 139
5.1.1. Выбор способа и принципы восстановления размеров пищеводного отверстия диафрагмы 140
5.1.2. Принципы антирефлюксных операций у пациентов с нормальной моторикой пищевода 149
5.1.3. Принципы антирефлюксных реконструкций у пациентов с нарушениями моторики пищевода 157
5.2. Эндоскопическое лечение пищеводных осложнений гастроэзофагеального рефлюкса 172
5.2.1. Выбор методики дилятации пептических стриктур пищевода 172
5.2.2. Эндоскопическое лечение цилиндроклеточной метаплазии слизистой оболочки пищевода с интраэпителиальной неоплазией низкой степени 174
5.2.3. Эндоскопическое лечение цилиндроклеточной метаплазии слизистой оболочки пищевода с интраэпителиальной неоплазией высокой степени 176
Глава 6. Осложнения хирургического и эндоскопического лечения ГЭРБ, протекающей с повреждением слизистой оболочки пищевода 187
6.1. Осложнения эндоскопических лечебных процедур 187
6.2. Интраоперационные осложнения антирефлюксных реконструкций и коррекции размеров пищеводного отверстия диафрагмы 190
6.3. Послеоперационные осложнения антирефлюксных реконструкций и коррекции размеров пищеводного отверстия диафрагмы 193
Глава 7. Результаты хирургического и комбинированного лечения ГЭРБ, протекающей с повреждением слизистой оболочки пищевода 200
7.1. Результаты хирургического лечения больных с эрозивным эзофагитом 200
7.2. Результаты хирургического и комбинированного лечения больных с пептическими стриктурами пищевода 222
7.3. Результаты хирургического и комбинированного лечения больных с цилиндроклеточной метаплазией слизистой оболочки пищевода 232
Заключение 260
Выводы 303
Практические рекомендации 308
Список литературы 310
Приложение 354
- Эпидемиология ГЭРБ и ее пищеводных проявлений Современные представления о патогенезе заболевания
- Инструментальная диагностика цилиндроклеточнои метаплазии слизистой оболочки пищевода
- Принципы антирефлюксных реконструкций у пациентов с нарушениями моторики пищевода
- Результаты хирургического и комбинированного лечения больных с цилиндроклеточной метаплазией слизистой оболочки пищевода
Введение к работе
Актуальность проблемы
Практический интерес к феномену желудочно-пищеводного заброса определяется его широкой распространенностью у населения экономически развитых регионов и увеличением частоты развития обусловленных им вторичных изменений со стороны других органов и систем (Dent J. et al., 2005, El-Serag H., 2007, Hu W. et al., 2002, Yang S. et al., 2008).
Распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) среди россиян соответствуют средним европейским данным. По результатам многоцентрового исследования “АРИАДНА” изжогу два раза в неделю и чаще отмечали 8,5% - 28,2% жителей крупных городов России. Близкие показатели заболеваемости ГЭРБ были получены в популяционном исследовании “МЭГРЕ”: симптомы заболевания испытывают 12,5% мужчин и 13,9% женщин (Исаков В. и др. 2008, Лазебник Л.и др., 2009). Частота развития воспалительных или диспластических изменений слизистой оболочки пищевода при ГЭРБ изучена недостаточно. Эрозивный эзофагит отмечается у 20-40% субъектов с симптомами желудочно-пищеводного заброса. Пептические стриктуры развиваются у 1%-5% больных эрозивным эзофагитом, цилиндроклеточная метаплазия – у 10%-15% пациентов, страдающих гастроэзофагеальным рефлюксом. Вероятность возникновения аденокарциномы пищевода на фоне интестинальной метаплазиии составляет 0,5% в год или 5,0-8,0% в течение жизни пациента (Caygill C., 2004, Nayyar A. et al., 2003, Sharma P. et al., 2006, Zagari R. et al., 2008).
Распространенность перечисленных синдромов у россиян неизвестна, но сопоставимые с европейскими данными показатели заболеваемости ГЭРБ позволяют прогнозировать близкую частоту их развития (Ивашкин В. и др., 2000, Исаков В. и др. 2008, Лазебник Л. и др., 2009).
Диагностика гастроэзофагеального рефлюкса основывается на клинических проявлениях заболевания. Выявление изменений слизистой оболочки пищевода требует применения инструментальных методов исследования, однако их спектр, порядок выполнения и клиническая интерпретация данных остаются предметом дискуссии (Старостин Б., 1997, Федоров Е., 2004, Orlando R., 2000, Granderath F. et al., 2006, ).
Для лечения ГЭРБ, протекающей с повреждением слизистой оболочки пищевода, широко применяются как медикаментозный, так и хирургический подходы. Однако показания к выбору лечебной стратегии не являются общепринятыми (Ивашкин В. и др., 2003, Гриневич В. и др., 2004, Orlando R., 2000, Lundell L. et al., 2001, Granderath F. et al., 2006,).
До сегодняшнего дня отсутствуют рекомендации по выбору методики антирефлюксной операции при ГЭРБ. Предметом обсуждения остаются показания к выполнению внутрипросветных лечебных процедур при пептических стриктурах и цилиндроклеточной метаплазии слизистой оболочки пищевода (Кубышкин В. и др., 1999, Бурмистров М., 2005, Галкин С. и др.. 2010, Ferguson D., 2005, Granderath F. et al., 2006, Sharma P., 2009).
Изложенные соображения отражают многогранность клинических аспектов ГЭРБ, протекающей с повреждением слизистой оболочки пищевода. Поиск ответов на перечисленные вопросы является условием повышения эффективности оказания медицинской помощи пациентам с данной патологией.
Цель исследования
Улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического и комбинированного лечения пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, протекающей с повреждением слизистой оболочки пищевода.
Задачи исследования
1. Изучить семиотику ГЭРБ, протекающей с развитием воспалительных (эрозивный эзофагит, пептические стриктуры) и диспластических (цилиндроклеточная метаплазия) изменений слизистой оболочки пищевода и выявить основные причины развития данной группы патологических состояний.
2. Оценить диагностическую чувствительность и специфичность различных видов эндоскопического исследования, как основного метода выявления повреждений слизистой оболочки пищевода при ГЭРБ. Разработать практический алгоритм диагностики диспластических и воспалительных пищеводных проявлений гастроэзофагеального заброса, позволяющий получить необходимую информацию для определения лечебной стратегии.
-
Уточнить показания к хирургическому лечению ГЭРБ, протекающей с развитием диспластических или воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода. Уточнить показания к эндоскопическому восстановлению просвета пищевода у пациентов с пептическими сужениями органа и обосновать выбор методики дилятации сужений. Уточнить показания к внутрипросветной циторедукции цилиндроклеточной метаплазии слизистой оболочки пищевода и обосновать выбор эндоскопической лечебной методики.
-
Выявить основные причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения ГЭРБ, протекающей с повреждениями слизистой оболочки пищевода. Разработать способы повышения эффективности хирургического лечения гастроэзофагеального заброса и профилактики рецидива заболевания после оперативных вмешательств.
-
Определить основные критерии выбора варианта антирефлюксной реконструкции в зависимости от функционального состояния пищевода и анатомических условий в зоне гастроэзофагеального перехода. Разработать практический алгоритм выбора методики антирефлюксной операции и способа эндоскопического лечения при ГЭРБ, протекающей с повреждением слизистой оболочки пищевода.
-
Оценить отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения пациентов с повреждениями слизистой оболочки пищевода при ГЭРБ на основании данных эндоскопического и морфологического исследований. Оценить субъективные результаты хирургического лечения гастроэзофагеального заброса у пациентов со всеми типами моторики пищевода после различных вариантов антирефлюксных реконструкций с помощью специализированных анкет.
Научная новизна исследования
В рамках одного исследования, на достаточном числе клинических наблюдений (n – 168) изучена семиотика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, протекающей с повреждением слизистой оболочки пищевода. Отмечены основные причины развития осложнений заболевания.
Изучена информативность различных методов исследования (эндоскопического, рентгенологического, морфологического, 24-часовой пищеводной pH-метрии) в диагностике гастроэзофагеального рефлюкса и его вторичных проявлений в пищеводе.
Предложен и обоснован алгоритм комплексной инструментальной диагностики различных вариантов повреждения слизистой оболочки пищевода и эзофагеальных осложнений ГЭРБ, позволяющий получить исчерпывающую информацию для определения лечебной стратегии.
Уточнены показания к хирургическому лечению гастроэзофагеальной болезни при развитии эрозивного эзофагита, пептических стриктур и цилиндроклеточной метаплазии пищевода.
Уточнены показания к проведению эндоскопического восстановления просвета пищевода при нарушении его транспортной функции вследствие развития пептических сужений. Обоснованы принципы выбора методики дилятации стриктур пищевода, являющихся осложнением ГЭРБ.
Уточнены показания к выполнению внутрипросветной циторедукции при развитии цилиндроклеточной метаплазии с интраэпителиальной неоплазией слизистой оболочки органа. Обоснованы принципы выбора лечебной процедуры в зависимости от тяжести неопластического процесса.
На основании анализа причин неудовлетворительных результатов хирургических вмешательств определены показания к использованию протезирующих материалов для закрытия дефектов хиатального отверстия, доказана безопасность и высокая эффективность их применения.
Обоснованы принципы выбора методик реконструктивных операций при ГЭРБ, протекающей с повреждением слизистой оболочки пищевода, в зависимости от состояния моторной функции органа и особенностей анатомии гастроэзофагеального соустья.
По итогам комплексного инструментального обследования и анализа анкет, отражающих функциональное состояние желудочно-кишечного тракта и эффективность контроля гастроэзофагеального рефлюкса (GSRS, EraFlux), в сроки от 2 до 5 лет после операции доказана высокая эффективность комбинированного (эндоскопического и хирургического) методов лечения эрозивного эзофагита, пептических стриктур и цилиндроклеточной метаплазии пищевода.
Практическая значимость работы
Разработан алгоритм диагностики ГЭРБ, протекающей с повреждением слизистой оболочки пищевода, позволяющий определить лечебную тактику в зависимости от характера выявленных изменений.
Конкретизированы показания к хирургической коррекции желудочно-пищеводного заброса и внутрипросветным методам лечения пептических стриктур и цилиндроклеточной метаплазии пищевода.
Сформулированы критерии выбора варианта антирефлюксной реконструкции гастроэзофагеального перехода при различных типах моторики пищевода и особенностях анатомии фундального отдела желудка.
Разработаны способы профилактики неудовлетворительных исходов антирефлюксных операций и рецидива хиатальных грыж, как основной причины желудочно-пищеводного заброса.
Определены критерии выбора методики эндоскопического восстановления просвета пищевода при пептических стриктурах органа. Обоснованы принципы выбора внутрипросветных способов циторедукции при цилиндроклеточной метаплазии слизистой оболочки пищевода и интраэпителиальной неоплазии низкой и высокой степени.
Разработан практический алгоритм выбора варианта антирефлюксной реконструкции, способа коррекции размеров пищеводного отверстия диафрагмы и эндоскопической лечебной методики у пациентов с ГЭРБ, протекающей с повреждением слизистой оболочки пищевода.
Положения, выносимые на защиту
1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, протекающая с повреждением слизистой оболочки пищевода, не имеет типичной семиотики. Данное обстоятельство является одной из важных причин возникновения осложнений заболевания и позднего обращения пациентов за специализированной медицинской помощью.
2. Использование в практической работе предложенного диагностического алгоритма, включающего эндоскопическое исследование с увеличением, в узком спектре лучей или окраской витальными красителями, морфологическое исследование биопсийного материала и рентгенологическое сканирование верхних отделов пищеварительного тракта с контрастным веществом, позволяет получить исчерпывающую информацию о характере патологии и определить лечебную тактику.
3. Показанием к антирефлюксной реконструкции у пациентов с эрозивным эзофагитом, пептическими стриктурами и цилиндроклеточной метаплазией слизистой оболочки пищевода является неэффективность медикаментозной терапии ГЭРБ или необходимость длительного фармакологического контроля желудочно-пищеводного заброса.
4. Показанием к эндоскопической дилятации пептических сужений пищевода является механическая дисфагия. Функциональные нарушения транспорта пищи, обусловленные воспалительными изменениями слизистой оболочки органа, регрессируют после хирургического устранения гастроэзофагеального рефлюкса.
5. Показанием к эндоскопической циторедукции цилиндроклеточной метаплазии слизистой оболочки пищевода является интраэпителиальная неоплазия. При неоплазии низкой степени в связи с минимальным риском инвазии целесообразно выполнение аргоно-плазменной деструкции цилиндрического эпителия. Развитие неоплазии высокой степени требует выполнения радикальных эндоскопических операций – резекции слизистой оболочки или диссекции новообразования в подслизистом слое.
6. При гипотрофии или рубцовых изменениях хиатальных ножек, диастазе между ними более 5 см при антирефлюксных операциях показано применение протезирующих материалов.
7. Хирургическое или комбинированное лечение (оперативное вмешательство и эндоскопическая баллонная дилятация сужения) позволяет достичь хорошего непосредственного и отдаленного клинического результата у всех пациентов с пептическими стриктурами пищевода.
8. Хирургическое или комбинированное лечение (оперативное вмешательств и внутрипросветная аргоно-плазменная аблация, эндоскопическая резекция или диссекция новообразования в подслизистом слое) цилиндроклеточной метаплазии слизистой оболочки пищевода позволяет добиться регресса или стабилизации диспластического процесса и предотвратить развитие аденокарциномы органа.
Личное участие автора в проведении исследования
Автором и с его участием выполнено 100% хирургических вмешательств, включенных в исследование. Автором разработаны алгоритм диагностики повреждений слизистой оболочки пищевода при ГЭРБ, практические рекомендации по выбору методики антирефлюксной операции, применению протезирующих материалов для закрытия дефектов пищеводного отверстия диафрагмы. Лично автором проведен сбор, статистическая обработка и анализ полученных результатов.
Апробация работы
Результаты исследования доложены на симпозиуме “Эндовидеохирургия диафрагмы” (Санкт-Петербург, 2009), Всероссийском форуме “Пироговская хирургическая неделя” (Санкт-Петербург, 2010), XV Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2011), II Всероссийской научно-практической конференции “Актуальные вопросы эндоскопии” (Санкт-Петербург, 2011), практическом семинаре с международным участием “ГЭРБ. Пищевод Барретта” (Санкт-Петербург, 2011), 13-м Международном Славяно-Балтийском научном форуме “Санкт-Петербург - Гастро-2011” (Санкт-Петербург, 2011), X научно-практической конференции Северо-Западного федерального округа “Актуальные вопросы торакальной хирургии, онкологии и бронхологии” (Санкт-Петербург, 2012), Всероссийской научно-практической конференции “Передовые медицинские технологии в клинике внутренних болезней” (Санкт-Петербург, 2012), хирургическом обществе Пирогова (Санкт-Петербург, 2009, 2012, 2013), Восемнадцатой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2012), 1-ой Северо-Западной научно-практической конференции гастроэнтерологов и хирургов “Избранные вопросы неотложной, хирургической и терапевтической гастроэнтерологии” (Санкт-Петербург, 2013).
Реализация работы
Результаты исследования применяются в материалах руководств и лекций, а также при проведении практических занятий со студентами ПСПбГМУ. Полученные данные используются в практической деятельности Ленинградской областной клинической больницы (г. Санкт-Петербург, пр. Луначарского, д. 45-49), Санкт-Петербургского НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (г. Санкт-Петербург, ул. Будапештская, д. 3), клиник ПСПбГМУ (г. Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8).
Публикации
По материалам диссертации опубликована 22 печатных работы, в том числе 14 статей в центральных медицинских периодических изданиях, рекомендованных к опубликованию ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Текст иллюстрирован 46 таблицами, 2 схемами и 225 рисунками. В указателе литературы приведена 441 работа, из которых 65 отечественных и 376 иностранных авторов.
Эпидемиология ГЭРБ и ее пищеводных проявлений Современные представления о патогенезе заболевания
В настоящее время, в соответствии с соглашением, принятым в Монреале в 2005 году (TheMontreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease), под гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) понимается комплекс клинических симптомов или осложнений, возникающих в результате заброса желудочного содержимого в пищевод [411].
Практическая значимость проблемы определяется исключительно широкой распространенностью ГЭРБ у населения экономически развитых регионов и прогрессивным ростом весьма тяжелых вторичных изменений, как со стороны различных отделов пищеварительной системы, так и других органов [142].
Анализ результатов 15 популяционных исследований, проведенных в течение последних двадцати лет в различных странах Европы, Северной Америке и Китае, продемонстрировал разброс заболеваемости ГЭРБ от 4,8 - 7,1% (в Юго-Восточной Азии) до 20,0 - 27,0% (в отдельных географических зонах США). При этом отмечается отчетливая тенденция к росту частоты выявления данной патологии, в первую очередь в регионах с интенсивным развитием экономики и повышением общего уровня жизни населения [142, 151, 155, 215, 267, 434].
В Японии, где широко проводятся скрининговые обследования населения, в отдельных префектурах эндоскопические признаки желудочно-пищеводного заброса (эрозивный эзофагит) выявляются в 14,0 - 16,0% случаев. В европейских странах с высоким уровнем жизни популяционные исследования подтверждают высокий уровень распространенности заболевания. В Швеции изжогу - наиболее частый симптом желудочно-пищеводного заброса - ежедневно испытывают 6,0% жителей, раз в неделю - 14,0%, хотя бы один раз в три месяца - 20,0%. Среди населения Финляндии распространенность заболевания составляет 15,0%. В Бельгии при специализированном опросе периодически возникающая изжога отмечается у 28,0% респондентов. Изучение распространенности симптомов ГЭРБ и влияния на развитие заболевания генетических факторов среди моно- и дизиготных близнецов в Великобритании выявило симптомы желудочно-пищеводного заброса (изжога один раз в неделю и чаще) у 18,0% респондентов обеих групп. Другие популяционные исследования демонстрируют существенно отличающиеся показатели распространенности ГЭРБ среди британцев - 28,7% [174, 220, 224, 245, 273, 290, 345].
Исследование, проведенное в 2006 году в Германии, выявило высокие показатели заболеваемости ГЭРБ: изжогу хотя бы раз в месяц испытывают 20,4% немцев, периодически вынуждены принимать антисекреторные или ан-тацидные препараты - 16,3% респондентов. Во Франции периодически клинические проявления ГЭРБ испытывают 31,3% населения, постоянно - 7,8%. В Испании клинические проявления ГЭРБ отмечаются у 15,0% населения. В Италии изжогу один раз в неделю ощущают 7,7% жителей, желудочно-пищеводную регургитацию раз в семь дней отмечают 6,6%) респондентов [101, 331,427,438].
В экономически развитых странах Латинской Америки распространенность ГЭРБ занимает промежуточное положение между США и Европой. У жителей мегаполисов Бразилии и Аргентины изжога отмечается в один раз в неделю в 11,9% случаев. Среди взрослого населения Израиля распространенность симптомов желудочно-пищеводного заброса составляет 12,5%. Среди жителей крупных городов Ирана изжогу или регургитацию соляной кислоты ежедневно ощущают 1,9% человек, еженедельно - 6,8%, ежемесячно - 18,4% [122,291,295,302].
Первое в России исследование распространенности симптомов ГЭРБ в рамках программы ВОЗ "MONICA" (Мониторинг заболеваемости и смертно 19 сти от сердечно-сосудистых заболеваний и уровней их факторов риска) было проведено в 2000 году. Анализ полученных данных показал, что в Новосибирске изжогу периодически испытывают 61,7% мужчин и 63,6% женщин (из них 10,3% и 15,1% - постоянно) [35].
В 2003 году ЦНИИ гастроэнтерологии (г. Москва) было проведено первое эпидемиологическое исследование распространенности ГЭРБ с использованием переведенной на русский язык валидизированной анкеты клиники Меуо. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (наличие изжоги или отрыжки один раз в неделю и чаще в течение последнего года) была документирована у 23,6% респондентов [93].
Масштабное изучение распространенности изжоги "АРИАДНА" (Анализ Распространенности Изжоги: нАциональное эпидемиологическое исследование взрослого городского нАселения России) было осуществлено в 2006 году в 11 крупных городах России. Результаты оценивались на основании Ген-вальских критериев (Genval Workshop Report, 1997), предполагающих наличие ГЭРБ при возникновении изжоги (или регургитации) два раза в неделю и чаще. Полученные данные позволили заключить, что изжогу два или три раза в неделю ощущают 12,9% всех ответивших на вопросы женщин и 13,5% мужчин, ежедневно - 8,8% и 10,4% соответственно [29, 141].
В Санкт-Петербурге изжогу или отрыжку хотя бы раз в месяц испытывают 64,0%) опрошенных случайным образом жителей [54].
Наиболее масштабное(7812 респондентов) и хорошо организованное многоцентровое исследование "Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюк-сной болезни" ("МЭГРЕ") было проведено в 2006-2007 годах в 6 крупных городах Российской Федерации с использованием дополненной анкеты клиники Меуо. Редкая изжога беспокоила 38,5%) опрошенных, частая (1 и более раз в неделю) - 9,0%. Редкая регургитация отмечалась в 35,3% случаев, частая — в 7,6%). В среднем распространенность ГЭРБ среди мужчин составила 12,5%, среди женщин - 13,9% [36]. Представленные данные позволяют сделать вывод, что распространенность ГЭРБ у населения России соответствует средним европейским показателям и даже превышает их.
Патогенез заболевания обусловлен забросом желудочного содержимого в пищевод вследствие несостоятельности основных клапанных механизмов га-строэзофагеального перехода. Наиболее распространенной анатомической причиной дезорганизации запирательной функции кардии являются хиаталь-ные грыжи.
Возникновение желудочно-пищеводного рефлюкса вызывают аксиальные (I тип) и смешанные (II тип) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, при которых происходит смещение гастроэзофагеального перехода в средостение. Изменения топографических взаимоотношений I и II типа обусловливают деградацию основных антирефлюксных механизмов. Сглаживание острого угла впадения пищевода в желудок (His) нарушает запирательную функцию складки Губарева (plica cardiaca) и слизистой "розетки" пищевода, дилятация хиатального отверстия нивелирует компрессионный эффект мышечных ножек и диафрагмальной мембраны. Абдоминальный отдел пищевода, смещенный в область отрицательного давления грудной полости, утрачивает свою клапанную роль. Прямым следствием изменения анатомического положения пищеводно-желудочного перехода является дезорганизация деятельности нижнего эзофагеального сфинктера и моторики всего органа [34, 61, 63, 186,188,377,396].
Однако возможны и иные причины нарушения запирательной функции кардии. В 60-80 годы XX столетия на основании изучения морфологии и физиологии мышечного аппарата пищевода удалось доказать существование первичной недостаточности нижнего эзофагеального сфинктера, не связанное с анатомическими изменениями гастроэзофагеального перехода, возникающими при хиатальной грыже. В те же годы были подробно изучены и описаны врожденные и приобретенные особенности строения (малая длина, гипотро 21 фия, гипоплазия), моторики (стойкая или преходящая релаксация) кардиально-го жома, определяющие неэффективность его замыкательной функции [34, 85, 140, 147, 168, 176, 186, 301, 303].
Перистальтика пищевода считается одним из главных механизмов объемного клиренса (способности к самоочищению) пищевода и играет исключительно важную роль в патогенезе ГЭРБ и всех ее осложнений. Нарушения сократительной способности эзофагеальной мускулатуры приводит к забросу и задержке агрессивного содержимого в просвете органа, тем самым усиливая повреждающее действие рефлюктата [34, 140, 188, 301, 377].
Выделяют первичную (глотательную) и вторичную перистальтику. Существуют и третичные (неперистальтические) сокращения пищевода. Первичная перистальтическая волна инициируется глотком и начинается от фаринге-альных мышц, распространяясь в дистальном направлении до кардиального сфинктера. Вторичная перистальтика возникает в ответ на локальное раздражение слизистой оболочки дистальной трети пищевода, при растяжении его стенок. Она появляется, если первичная перистальтическая волна не смогла опорожнить пищевод. Вторичная перистальтическая волна не связана с глотанием, но по форме манометрической кривой напоминает волны глотательных сокращений, отличаясь от них лишь меньшей амплитудой. Именно нарушения вторичной перистальтики пищевода увеличивают продолжительность химического клиренса пищевода [67, 144, 176, 237, 301, 377, 385].
Инструментальная диагностика цилиндроклеточнои метаплазии слизистой оболочки пищевода
Основным методом выявления диспластических изменений эзофагеаль-ного эпителия является эзофагоскопия.
При эндоскопической диагностике цилиндроклеточной метаплазии использовали критерии и рекомендации, предложенные международной экспертной группой в 2004 году на Объединенной Европейской неделе гастроэнтерологии в Праге (Barrett s Oesophagus Subgroup of the International Working Group for the Classification of Reflux Oesophagitis) [368].
У всех 75 пациентов с цилиндроклеточной метаплазией слизистой оболочки пищевода (включая 5 больных с комбинацией пептической стриктуры и метаплазии) фоновым состоянием являлся эрозивный эзофагит различной степени выраженности. В 57 (76,0%) наблюдениях воспалительные повреждения носили легкий или умеренный характер (эзофагит степени "А" и "В"), в 18 (24,0%) случаях - были тяжелыми ("С" и "D" ст.) (рис. 28, 29).
Сочетание цилиндроклеточной метаплазии с эрозивными повреждениями слизистой оболочки пищевода существенно затрудняло интерпретацию выявленных изменений при эндоскопическом осмотре в белом свете. Данное обстоятельство определяло значительную частоту диагностических погрешностей (ложноположительных и ложноотрицательных результатов при сопоставлении данных эзофагоскопии с заключением гистологического исследования биопсийного материала) на начальном этапе исследования (2007 год), особенно при тяжелом эзофагите ("С" и "D" ст.).
В результате чувствительность эзофагоскопии в белом свете при выявлении цилиндроклеточной метаплазии на фоне выраженных эрозивных повреждений слизистой оболочки пищевода составила 78,5%, специфичность -60,0%.
Для повышения достоверности эндоскопического исследования при подозрении на цилиндроклеточную метаплазию в дальнейшем использовали специальные методики осмотра (рис. 30, 31, 32, 33).
Окраска витальными красителями (1,5% раствором Люголя, 0,05% раствором метиленового синего, 0,5% раствором индиго кармина, 1,5% раствором уксусной кислоты) и визуализация в узком спектре света (NBI) позволяли определить границы цилиндрического эпителия в пищеводе, ориентировочно оценить тип изменений (желудочный, кишечный) и выполнить биопсию измененных участков слизистой оболочки органа.
Обязательное использование перечисленных методик позволило практически полностью исключить погрешности при эндоскопической диагностике участков цилиндроклеточной метаплазии и добиться чувствительности исследования 98,4%, специфичности - 97,2% (при верификации по результатам гистологического исследования биопсийного материала).
Оценка распространенности метаплазии осуществлялась в соответствии с пражскими рекомендациями (2004) по системе С&М (рис. 34).
Использование С&М протокола описания изменений слизистой оболочки пищевода являлось необходимым условием стандартизации данных исследования и анализа результатов лечения.
Параллельно с применением системы С&М протяженность цилиндро-клеточной метаплазии подразделялась на "короткий" (3 см и менее) и "длинный" (более 3 см) сегменты. Обоснованность подобного разграничения, вошедшего в клиническую практику в 80-х годах XX века, определялась известными различиями в частоте обнаружения кишечной метаплазии при изменениях первого и второго типа.
Результаты эндоскопической оценки протяженности изменений по критериям С&М и длине сегментов метаплазии представлены в таблице 13.
Преобладали пациенты с коротким сегментом цилиндрического эпителия - 46 (61,3%) наблюдений. У 29 (38,7%) больных при эндоскопическом исследовании диагностировали длинный сегмент метаплазии. В 8 (10,6%) случаях распространенность метаплазии превышала 6 см. У трех (4,0%) человек протяженность цилиндроклеточной трансформации превышала 12 см. При сочетании пептической стриктуры и метаплазии в 3 наблюдениях выявлялся длинный сегмент цилиндрического эпителия, в 2 - короткий.
Необходимо отметить, что у большинства (15 из 19 человек) пациентов с бессимптомным (или атипичным) течением ГЭРБ, распространенность цилиндроклеточной метаплазии слизистой оболочки пищевода превышала 3 см. Подобный вариант развития заболевания являлся наиболее опасным в связи с повышенным риском поздней диагностики аденокарциномы пищевода.
Использование оптического или цифрового (80-115 кратного) увеличения (ZOOM), дополненного применением красителей или осмотром в узком спектре света (NBI), давало возможность с высокой степенью достоверности визуально определить тип цилиндроклеточной метаплазии (рис. 35, 36, 37, 38).
Чувствительность эндоскопического исследования с применением витальных красителей или осмотра в узком спектре света (NBI) с увеличением для выявления у пациентов неоплазии цилиндрического эпителия составила 77,7%, специфичность - 69,2% (при верификации по результатам морфологического исследования).
Эндоскопическая биопсия выполнялась с применением специальных методик эндоскопической визуализации по квадрантам с шагом 2 см (рис. 41, 42).
Принципы антирефлюксных реконструкций у пациентов с нарушениями моторики пищевода
Пропульсивная перистальтика пищевода является одним из основных физиологических компонентов его естественного клиренса. Различные нарушения эзофагеальной моторики (по гиперкинетическому, гипокинетическому или смешанному типу) играют важнейшую роль в патогенезе желудочно-пищеводного заброса. Продолжительный контакт рефлюктата со слизистой оболочкой пищевода вследствие его гипотонии или дезорганизованных сокращений обусловливает более выраженные морфологические изменения.
Изложенные теоретические положения объясняют исключительную сложность задачи хирургического лечения пациентов с повреждениями слизистой оболочки при ГЭРБ, развившейся на фоне тех или иных нарушений мо-торно-эвакуаторной функции пищевода. Выполнение циркулярных фундопли-каций, позволяющих создать наиболее эффективный антирефлюксный барьер, у данной категории пациентов противопоказано в связи с вероятностью развития стойкой послеоперационной дисфагии. Напротив, осуществление "мягких" реконструкций, сохраняющих свободный пассаж через гастроэзофагеальное соустье, не позволяет достичь надежного контроля желудочно-пищеводного заброса.
Логика выбора способа антирефлюксной операции при нарушениях сократительной способности пищевода заключается в разумном компромиссе между сохранением нормальной функции органа и создании максимально возможного препятствия для рефлюкса желудочного содержимого.
В наибольшей степени указанным условиям соответствуют "свободная" циркулярная реконструкция P. Donahue и задняя фундопликация на 270 А. Toupet.
Антирефлюксная операция P. Donahue, предложенная в 1977 году и получившая широкую известность под названием "floppy Nissen", была специально разработана для профилактики послеоперационной дисфагии у пациентов с нарушениями моторики пищевода. В отличие от классической методики R. Nissen, при "мягкой" циркулярной реконструкции дно желудка широко мобилизуется с обязательным пересечением его коротких сосудов. Свободно охватывающая зону гастроэзофагеального перехода короткая (2 см) фундальная манжета не вызывает его компрессии и не препятствует свободному транспорту пищи. Напротив, при значительном повышении давления в желудке муфта ограничивает чрезмерное растяжение пищеводно-желудочного соустья и раскрытие кардии. Таким образом реализуется клапанный механизм операции.
Относительным недостатком фундопликации P. Donahue являлся феномен "запаздывания" - возникновение антирефлюксного эффекта лишь при выраженной гастродуоденальной гипертензии. В случаях недостаточности нижнего эзофагеального сфинктера (анатомических или функциональных отклонениях от нормы) и умеренном повышении давления в просвете желудка сохраняется вероятность заброса агрессивного содержимого в пищевод. Именно по этой причине выполнение операции "floppy Nissen" считается оправданным у пациентов с полноценным (длиной не менее 2 см и давлением покоя не менее 9 мм ртутного столба) кардиальным жомом и незначительными нарушениями эзофагеальной моторики.
Методика A. Toupet, предложенная автором в 1963 году, заключается в укреплении гастроэзофагеального соустья неполной (на 3/4) фундальной манжетой. Располагаясь сзади и по обеим боковым поверхностям пищевода, муфта оставляет свободной его переднюю часть, не вызывая, таким образом, затруднений для пассажа пищи. В то же время, созданный из дна желудка эластичный "каркас" противостоит чрезмерному раскрытию кардиального сфинктера и растяжению абдоминального отдела пищевода.
В определенной степени операция A. Toupet обладает эффектом циркулярных фундопликаций: усилении компрессионного механизма манжетки при повышении давления в просвете желудка. Безусловный антирефлюксный компонент процедуры заключается в моделировании конструкции "чернильницы-непроливайки" - перемещении дна желудка выше кардии, препятствовавшему свободному затеканию рефлюктата в пищевод в горизонтальном положении пациента.
При анатомических или функциональных изменениях нижнего эзофаге-ального сфинктера задняя фундопликация на 270 считается более эффективной, чем операция "floppy Nissen", поскольку не обладает феноменом "запаздывания".
Дополнительный фактор, определявший выбор между двумя представленными методиками, заключается в индивидуальных размерах фундального отдела желудка. В отдельных случаях даже широкая и методически верная мобилизация органа не позволяла получить необходимый для создания свободной манжетки "материал". При подобных анатомических условиях возникала необходимость осуществления процедуры A. Toupet. Минимальная ширина фундальной части желудка, необходимая для осуществления "мягкой" цирку 160 лярной реконструкции P. Donahue, была 5 см. Задняя фундопликация на 270 требовала размеров дна органа (после рассечения желудочно-селезеночной связки) не менее 3 см.
Основными диагностическими критериями повышения моторной активности пищевода являлись увеличение скорости транспорта болюса воды более 5 см/с и амплитуды сокращений эзофагеальной мускулатуры более 60 мм ртутного столба. Подобные отклонения отмечались как по всей длине органа, так и в различных его отделах, что свидетельствовало о гиперкинетическом типе перистальтики.
Графические признаки повышения сократительной способности органа при эзофагоманометрии были зарегистрированы в 22 (13,0%) случаях: у 19 пациентов с эрозивным эзофагитом (11,3% всех наблюдений и 22,1%) страдавших данной патологией) и 3 человек с диспластическими изменениями слизистой оболочки пищевода (1,8% и 4,3%) соответственно) (рис. 102).
Одному больному с эрозивным эзофагитом и 1 пациенту с метаплазией слизистой оболочки пищевода была проведена боковая фундопликация на 90 по методике A. Watson. Выполнение операции, существенно уступающей по результативности "мягкой" фундопликации P. Donahue и методике A. Toupet, было обусловлено недостаточными для создания свободной манжетки размерами дна желудка и риском развития послеоперационной дисфагии после реконструкции на 270 на фоне редкого тяжелого нарушения моторики пищевода по гиперкинетическому типу - диффузного эзофагоспазма (рис. 107, 108).
Исключительная сложность хирургической коррекции гастроэзофагеального рефлюкса у данной группы пациентов определяется доминированием именно моторных нарушений органа в патогенезе ГЭРБ и ее вторичных проявлений.
Реконструкция A. Watson, предложенная в 1991 году для коррекции проявлений ГЭРБ при нарушениях эзофагеальной моторики, предусматривала создание острого угла His и фиксацию дна желудка к левой или передней стенке пищевода. Антирефлюксный эффект процедуры основывался на восстановлении естественных клапанных механизмов гастроэзофагеального перехода, удлинении абдоминального отдела пищевода и создании конструкции "чернильницы-непроливайки" (рис. 109, ПО).
Результаты хирургического и комбинированного лечения больных с цилиндроклеточной метаплазией слизистой оболочки пищевода
Результаты лечения ГЭРБ, осложненной цилиндроклеточной метаплазией слизистой оболочки пищевода, в срок от 1 года до 5 лет были изучены у 67 (97,1%) из 69 пациентов. Один больной, перенесший резекцию пищевода в связи с перфорацией органа при эндоскопической диссекции участка цилиндроклеточной метаплазии с неоплазией высокой степени, из анализа результатов данного исследования исключен. Эффективность лечения 5 больных с сочетанием стриктуры и диспластических осложнений ГЭРБ рассмотрена ранее.
Рецидив клинических проявлений гастроэзофагеального рефлюкса имел место в 3 наблюдениях (4,4% больных с прослеженным катамнезом). Возврат симптомов заболевания отмечался по одному случаю в год в течение 3 лет.
Двум пациентам данной группы коррекция размеров хиатального окна осуществлялась собственными тканями (до внедрения в практику антире-флюксных операций протезирующих материалов) в период с 2007 по 2009 год. В одном случае рецидив заболевания возник через 2 года после протезирующей хиатопластики имплантатом "Ultrapro". В 2 наблюдениях неудовлетворительный результат лечения отмечался после реконструкции М. Rossetti, и в 1 случае после создания клапанного механизма по методике J. Dor.
При рентгенологическом исследовании с контрастным веществом во всех 3 наблюдениях с повторным развитием гастроэзофагеального заброса определялось нарушение анатомических взаимоотношений между желудком, диафрагмой и пищеводом - рецидив хиатальной грыжи. У обоих пациентов, перенесших циркулярную процедуру, визуализировалась дислокация манжеты в средостение без изменения ее формы. После передней частичной фундопли-кации J. Dor лучевое сканировании с BaS04 констатировало полное разрушение антирефлюксной конструкции (рис. 183, 184).
При эндоскопическом исследовании на инверсии у пациентов с циркулярной фундопликацией определялось смещение кардиального отдела желудка выше ножек диафрагмы. При рецидиве хиатальной грыжи после процедуры J. Dor отмечалось сглаживание угла His и нарушение созданных при антирефлюксной реконструкции анатомических взаимоотношений между желудком и пищеводом.
Распространенность и тип цилиндроклеточной метаплазии эзофагеаль-ного эпителиального покрова у больных с возвратом симптомов ГЭРБ соответствовали предоперационным и не претерпели каких-либо заметных изменений. Во всех 3 наблюдениях отмечалось "зияние" кардиального сфинктера и пролапс слизистой оболочки желудка в просвет пищевода. В 1 случае (у пациента с несостоятельностью передней фундопликации на 180 J. Dor) был констатирован билиарный рефлюкс (рис. 185, 186).
Анализ кислотности в просвете пищевода у пациентов с цилиндрокле-точной метаплазией и рецидивом проявлений ГЭРБ был выполнен во всех 3 случаях. У 1 пациента, несмотря на яркую клиническую картину, данные эзофагоскопии и контрастной рентгенографии, показатели 24-часовой эзофаге-альной рН-метрии соответствовали норме. По одному случаю при исследовании был констатирован кислый и щелочной желудочно-пищеводный заброс (рис. 187, 188).
В остальных 64 наблюдениях у больных с цилиндроклеточной метаплазией после хирургического вмешательства (95,5% с изученным катамнезом, не включая пациентов с пептическими стриктурами) отмечался положительный эффект лечения.
Как и при других вариантах повреждения слизистой оболочки при ГЭРБ, у больных с цилиндроклеточной метаплазией выбор способа антирефлюксной операции определялся не типом и распространенностью изменений, а характером сократительной активности органа.
Способы реконструкции гастроэзофагеального перехода у пациентов с диспластическими осложнениями желудочно-пищеводного заброса при различных вариантах эзофагеальной моторики представлены в таблице 42.
В 43 (67,2%) из 64 случаев коррекция размеров пищеводного отверстия диафрагмы у пациентов с цилиндроклеточной метаплазией осуществлялась собственными тканями. В 21 (32,8%) наблюдении для закрытия дефекта хиат-ального окна применялись протезирующие материалы (частично рассасывающиеся имплантаты "Ultrapro" или протезы из "тяжелого" полипропилена "Prolen", "Эсфил).
Наилучшего эффекта лечения удалось добиться у 24 пациентов с физиологической и гиперкинетической моторной активностью пищевода (исключая 1 человека с диффузным эзофагоспазмом). У данной категории больных клинические признаки гастроэзофагеального заброса полностью отсутствовали.
Незначительные проявления ГЭРБ (изжога или боль в эпигастрии раз в неделю и реже) после антирефлюксной операции имели место у 23 из 39 человек с выраженной гипокинезией пищевода (58,9% с подобными нарушениями моторики и 34,3% с прослеженным катамнезом) и 1 пациента с эзофагоспазмом. Одинофагия после оперативного вмешательства сохранилась у 3 пациентов с тяжелой гипотонией пищевода и 1 больного с диффузным спазмом пищевода. Регургитации не отмечалось ни в одном случае.
При длинном сегменте цилиндроклеточной метаплазии минимальные субъективные симптомы рефлюкса присутствовали у 14 (51,8%) из 27 обследованных больных, при коротком сегменте -у 9 (24,3%) из 37 человек.
Изложенные клинические результаты хирургического и комбинированного лечения определялись характером нарушений сократительной способности пищевода и подтверждали важнейшую роль данного функционального механизма в патогенезе диспластических изменений слизистой оболочки органа при гастроэзофагеальном рефлюксе.
При рентгенологическом исследовании с контрастным веществом у всех 64 пациентов с положительным эффектом антирефлюксных операций нарушения анатомических взаимоотношений между пищеводом, желудком и диафрагмой не обнаружено (рис. 189, 190).
При дезорганизации эзофагеальной моторики по гипокинетическому типу и диффузном спазме органа лучевое сканирование регистрировало замедление эвакуации BaSC 4 в желудок через фундопликационную манжету. При нормальной или повышенной сократительной способности пищевода подобных нарушений не отмечалось.
Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта констатировало эффективный контроль гастроэзофагеального рефлюк-са у всех 22 пациентов с нормальной моторикой пищевода, перенесших цир 239 кулярную фундопликацию (R. Nissen, М. Rossetti) или эзофаго-гастропластику L. Hill. Достоверным признаком устранения фактора агрессии являлось купирование воспалительных изменений слизистой оболочки органа - эзофагита, являвшегося фоновым состоянием у всех больных цилиндроклеточной метаплазией. У 2 из 3 человек с гиперкинезиеи пищевода, страдавших до операции эзофагитом степени "С", после мягких антирефлюксных реконструкций (А. Toupet и P. Donahue) имели место минимальные признаки воспалительного процесса (табл. 43).
