Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Транспапиллярное дуоденобилиарное дренирование в лечении механической желтухи бластоматозной этиологии 12
1.1. Клинический материал и методы исследования
1.1.1. Общая характеристика больных 16
1.1.2. Инструментальные методы исследования 24
1.1.3. Эндоскопические методы диагностики и лечения 36
1.2. Результаты лечения больных с бластоматозной обструкцией
1.2.1. Непосредственные результаты.. 54
1.2.2. Осложнения транспапиллярного протезирования 74
1.2.3. Отдаленные результаты транспапиллярного дренирования 89
Глава 2. Эндоскопические транспапиллярные методы лечения доброкачественных стенозов внепеченочных желчных протоков ... 99
2.1. Клинический материал и методы исследования
2.1.1. Общая характеристика больных (жалобы, анамнез). 103
2.1.2. Результаты лабораторных исследований 111
2.1.3. Инструментальные методы . 113
2.2. Эндоскопические методы лечения доброкачественных стенозов 128
2.2.1. Электроинцизия стриктур билиодигестивных анастомозов 131
2.2.2. Эндоскопическая баллонная гидродилатация 132
2.2.3. Эндопротезирование гепатикохоледоха 139
2.3. Результаты эндоскопического лечения доброкачественных стенозов
2.3.1. Непосредственные результаты 145
2.3.2. Осложнения эндоскопического лечения доброкачественных стенозов желчных протоков 163
2.3.3. Отдаленные результаты транспапиллярного дренирования у пациентов с доброкачественными стенозами...170
2.3.4. Осложнения эндоскопического лечения стенозов желчных протоков в отдаленном периоде 177
Глава 3. Оперативная эндоскопия в сложных случаях холедохолитиаза 180
3.1. Клинический материал и методы исследования
3.1.1. Общая характеристика больных 183
3.1.2. Методы исследования. 188
3.2. Эндоскопические методы лечения холедохолитиаза 200
3.2.1. Особенности ЭПСТ у пациентов с дивертикулами двенадцатиперстной кишки. 205
3.2.2. Назобилиарное дренирование 207
3.2.3. Методика внутрипротоковой механической литотрипсии 209
3.2.4. Эндопротезирование у больных с холедохолитиазом 216
3.3. Результаты эндоскопического лечения холедохолитиаза 217
3.3.1. Результаты ретроградной внутрипротоковой литотрипсии 219
3.3.2. Осложнения эндоскопической санации холедоха и меры их профилактики. 232
Заключение 242
Выводы 268
Практические рекомендации 270
Список литературы 273
- Инструментальные методы исследования
- Общая характеристика больных (жалобы, анамнез).
- Осложнения эндоскопического лечения доброкачественных стенозов желчных протоков
- Эндоскопические методы лечения холедохолитиаза
Введение к работе
Развитие билиарной эндоскопии, создание новых эндоскопов и совершенствование эндоскопических инструментов не только позволило сделать качественный скачок в диагностике патологии панкреатобилиарной зоны, но и привело к изменению тактики лечения больных с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы.
Одной из самых сложных проблем неотложной хирургии является лечение больных с нарушениями желчеоттока различной этиологии. Основным и наиболее общим проявлением этих заболеваний является механическая желтуха, возникающая вследствие обструкции желчных протоков. Наиболее частыми причинами механической желтухи являются холедохолитиаз, опухолевые поражения органов панкреатобилиарной зоны, рубцовые стриктуры желчного протока. Общий механизм биохимических нарушений и во многом сходная клиническая картина, основным проявлением которой является синдром холестаза, позволяют рассматривать эти патологические процессы в единой группе заболеваний, сопровождающихся билиарной обструкцией.
На этапе оказания экстренной помощи вне зависимости от причины обструкции основной задачей лечения является декомпрессия би-лиарного тракта. В течение многих десятилетий основным способом декомпрессии было экстренное хирургическое вмешательство. В мировой и отечественной хирургии накоплен огромный опыт лечения больных с механической желтухой различной этиологии. Хорошо известны работы А.А.Вишневского, Б.В.Петровского, В.В.Виноградова, А.А.Шалимова, О.Б.Милонова, Н.Н.Блохина, Э.И.Гальперина, В.А.Вишневского, А.А.Мовчуна, А.К.Ерамишанцева, А.Д.Тимошина и др., освещающие широкий круг вопросов, касающихся хирургического лечения данной
патологии. Однако операции, выполняемые на высоте желтухи и печеночной недостаточности, особенно у пациентов пожилого возраста, имеющих тяжелую сопутствующую патологию, сопровождаются осложнениями в 16-43% случаев, а летальность составляет 9-33%, достигая среди срочно оперированных больных старше 60 лет 36-40% (Королев Б.А. и соавт., 1983; Гальперин Э.И. и соавт. 1983; Рябцев В.1\ и соавт., 1986; Савельев B.C., Балалыкин А.С., 1987; Dixon J.M. et al., 1981; Van Sonnenberg E. et al., 1986; Speer A.G. et al., 1987; Clements W.D. et al, 1993; Lillemoe K.D., 1993). Причиной смерти больных с холестазом является развивающаяся на фоне желтухи печеночная недостаточность, приводящая с течением времени к тяжелому нарушению всех жизненно важных систем организма. В связи с этим, на сегодняшний день уже ни у кого не вызывает сомнений необходимость применения для экстренного разрешения желтухи щадящих, малоинвазивных вмешательств. С этой целью в настоящее время в клинической практике используются чрескожные чреспеченочные и лапароскопические методы наружного желчеотведения (Колядин С.Г., 1991; Емельянов С-И. и соавт., 1996; Феденко В.В., 1996; Капранов С.А. и соавт., 1997; Гаврилин А.В. и соавт., 1997; Слесаренко С.С, Федоров В.Э., 1997; Лотов А.Н. и соавт., 1999; Ившин В.Г. и соавт^ 2000, Ellison E.G. et al., 1984; Garber S.J. et al., 1994; Reeders J.W. et al., 1997). Однако методы чрескожного чреспече-ночного дренирования достаточно травматичны и также нередко сопровождаются серьезными осложнениями. Лапароскопические вмешательства требуют проведения общей анестезии, что в условиях печеночной недостаточности, пожилого возраста и наличия сопутствующих заболеваний также увеличивает риск осложнений и летальности. Вместе с тем, выполнение наружного дренирования не избавляет больного от перспективы хирургического вмешательства, которое у подавляющего числа больных с бластоматозной желтухой носит паллиативный характер, а у
пациентов с Рубцовыми стриктурами, рецидивным и резидуальным хо-ледохолитиазом является повторным и выполняется в условиях спаечного процесса. Поэтому в последнее время для восстановления желчеотто-ка в подобных случаях все более активно применяются эндоскопические транспапиллярные методы: папиллосфинктеротомия, назобилиарное дренирование, механическая литотрипсия, баллонная гидродилатация, стентирование гепатикохоледоха и другие (Галлингер Ю.И., Будзинский А.А., 1982; Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И., 1984; Родионов В.В., Ре-вякин В.И., 1989; Балалыкин А.С., 1996; Шаповальянц С.Г. и соавт., 1997; Орлов СЮ. и соавт., 2000; Соколов А.А. и соавт., 2001; Classen N, Demling L., 1974; Soehendra N., Grimm M., 1988; Geenen D.J. et al., 1989; Cotton P.B., 1993; Bergman J., Huibregtse K., 1995; Ferlitsch A. et al., 2001). Эти вмешательства, ликвидируя желтуху и холангит, не только позволяют подготовить пациента к хирургическому вмешательству и выполнить его в плановом порядке, но и во многих случаях могут стать альтернативой оперативному лечению.
Несмотря на большое число отечественных и зарубежных исследований, посвященных лечению больных с доброкачественными и злокачественными стенозами гепатикохоледоха и пациентов с холедохоли-тиазом, ряд вопросов, касающихся оценки методов и тактики эндоскопического лечения различных нарушений желчеоттока, остается в настоящее время нерешенным. В связи с тем, что полный объем транспапиллярных вмешательств выполняется лишь в единичных российских клиниках, большинство работ касается частных вопросов применения какого-либо одного метода желчеотведения или посвящено рассмотрению одной нозологической формы. Обобщающий анализ данных о применении различных методов восстановления желчеоттока в современных работах отсутствует. Ряд отечественных публикаций демонстрирует тактические и технические ошибки применения транспапиллярных
вмешательств, что объясняет низкую эффективность и высокий процент осложнений эндоскопических операций. Подобные работы дискредитируют методы оперативной эндоскопии, приводя к неоправданному отказу от их использования. Все это диктует необходимость подробного рассмотрения всех аспектов техники выполнения транспапиллярных манипуляций, а также тщательного анализа осложнений и разработки мер их профилактики. В работах, посвященных лечению больных с бластома-тозной обструкцией, отсутствует сравнительный анализ эффективности дренирования в зависимости от диаметра и числа установленных дренажей, а также сроков функции стентов в отдаленном периоде при установке разного числа протезов различного диаметра. В отечественной печати практически отсутствуют работы, посвященные эндоскопическому лечению пациентов с Рубцовыми стриктурами гепатикохоледоха. Нет данных о транспапиллярном применении баллонной гидродилатации для лечения этой категории больных. Проблема рецидива при лечении доброкачественных стенозов также остается нерешенной, поэтому при выборе метода коррекции стриктуры является важным вопрос, какие факторы определяют частоту рестенозов. Подобные сведения также отсутствуют как в отечественных, так и зарубежных исследованиях. Работы, посвященные лечению холедохолитиаза, в подавляющем большинстве касаются стандартных ситуаций, когда санация холедоха особых сложностей не представляет. В то же время большинство оперативных вмешательств на холедохе выполняется в тех случаях, когда стандартная литоэкстракция не удается. Поэтому анализ эффективности различных транспапиллярных методов восстановления желчеоттока у пациентов в сложных случаях холедохолитиаза представляет несомненный интерес.
Таким образом, рассмотрение этих проблем позволит дать комплексную оценку методам эндоскопического лечения больных с доброкачественной и злокачественной обструкцией желчных протоков, опре-
делить роль и место оперативной эндоскопии в лечении больных с нарушениями желчеоттока различной этиологии. Исследование реальных возможностей современной оперативной эндоскопии является актуальным и позволит более широко внедрить в клиническую практику новейшие методы лечения этой сложной категории больных.
Цель работы: используя эндоскопические методы, улучшить результаты лечения больных с нарушениями желчеоттока различной этиологии, дать комплексную оценку методам оперативной эндоскопии и определить их место в панкреатобилиарной хирургии.
Задачи работы.
Изучить эффективность и результаты применения различных эндоскопических методов в лечении нарушений желчеоттока доброкачественного и злокачественного генеза.
Провести анализ результатов транспапиллярного эндопротези-рования у больных с бластоматозным поражением и доброкачественными стенозами и оптимизировать технику данного вмешательства
Проанализировать эффективность дуоденобилиарного дренирования при бластоматозной желтухе в зависимости от диаметра и числа установленных протезов и определить условия оптимального дренирования при первичном вмешательстве и в отдаленном периоде.
Изучить и сравнить результаты применения эндопротезирова-ния и баллонной дилатации у пациентов с Рубцовыми стриктурами гепа-тикохоледоха.
Определить прогностические факторы развития рестеноза у больных с Рубцовыми стриктурами гепатикохоледоха после проведения эндоскопического лечения.
Изучить отдаленные результаты эндоскопического лечения у пациентов с доброкачественными и злокачественными стенозами гепатикохоледоха.
Провести анализ возможностей и результатов эндоскопического лечения пациентов в сложных случаях холедохолитиаза и разработать оптимальные схемы транспапиллярных вмешательств.
Проанализировать характер и причины осложнений эндоскопических транспапиллярных вмешательств и разработать меры их профилактики.
Научная новизна.
Впервые выполнено комплексное исследование эффективности различных методов оперативной эндоскопии у больных с нарушениями желчеоттока различной этиологии. Большую часть исследуемой группы составляли больные с тяжелой степенью биохимических нарушений, пациенты пожилого возраста, с тяжелой сопутствующей патологией, ранее оперированные на желчных протоках, то есть больные, риск хирургического лечения у которых был очень высок.
Проведен обобщающий анализ результатов применения транспапиллярного дуоденобилиарного дренирования для восстановления желчеоттока при доброкачественной и злокачественной обструкции билиар-ного тракта и усовершенствованы детали техники вмешательства с учетом использования двухпросветных инструментов нового поколения, повышающих эффективность и безопасность вмешательства.
Впервые выполнен сравнительный анализ эффективности дренирования при транспапиллярном стентировании у больных с бластома-тозным поражением в зависимости от диаметра и числа введенных эн-допротезов и предложена оптимальная тактика первичного желчеотве-дения, направленная на повышение эффективности методики и снижение частоты осложнений.
Впервые проанализированы причины возникновения синдрома неконтролируемой декомпрессии при транспапиллярном эндопротези-ровании желчных протоков и определены пути его профилактики.
Проанализированы результаты применения различных методов эндоскопического лечения доброкачественных стенозов внепеченочных желчных протоков и апробированы детали техники расширения стриктур гепатикохоледоха и билиодигестивных анастомозов.
Впервые проведена сравнительная оценка эффективности эндоскопической баллонной гидродилатации и транспапиллярного эндопро-тезирования при лечении Рубцовых стенозов желчных протоков и определено место каждой из методик в общей тактике эндоскопического лечения данной патологии.
Изучены отдаленные результаты эндоскопического лечения доброкачественных стенозов желчных протоков в зависимости от различных факторов (сроков развития, локализации, типа стеноза и проведенного ранее хирургического лечения) и определены условия, способст- , вующие развитию рестеноза.
Проанализированы результаты эндоскопических методов санации . холедоха в сложных случаях холедохолитиаза, когда стандартные транспапиллярные методы удаления камней желчных протоков неэффективны, и разработан алгоритм применения различных эндоскопических методик в зависимости от клинической ситуации.
Проведен анализ причин осложнений эндоскопических транспапиллярных вмешательств и разработаны эффективные меры борьбы с ними, а также предложена рациональная тактика применения эндоскопических методик, направленная на повышение безопасности эндоскопического лечения.
На основе многолетнего опыта применения различных методов лечения доброкачественной и злокачественной обструкции билиарного тракта определено место оперативной эндоскопии в билиарной хирургии и предложена оптимальная тактика эндоскопического лечения, направленная на улучшение непосредственных и отдаленных результатов.
Практическая значимость.
На большом клиническом материале доказано, что эндоскопические методы лечения билиарной обструкции различной этиологии могут быть как этапом хирургического лечения, так и самостоятельными методами восстановления желчеоттока, становясь альтернативой оперативному вмешательству.
Оптимизирована тактика транспапиллярного протезирования у больных с бластоматозным поражением, позволяющая повысить эффективность и безопасность первичного восстановления желчеоттока при введении одиночного протеза среднего диаметра, и дающая возможность увеличить срок функции протезов и уменьшить число вмешательств в отдаленном периоде наблюдения за счет установки нескольких дренажей большого диаметра.
Для профилактики геморрагических осложнений у больных с высокой гипербилирубинемией предложена и отработана методика транспапиллярного стентирования с использованием двухпросветных инструментов нового поколения без предварительной ЭПСТ.
Предложена удобная классификация Рубцовых стенозов внепече-ночных желчных путей.
Установлено, что при лечении рубцовых стриктур желчных протоков эндоскопическое лечение эффективно у больных с ранними, первичными стриктурами гепатикохоледоха, локализующимися в средней и нижней части протока и у пациентов со стриктурами билиодигестивных анастомозов, в то время как у пациентов с поздними, проксимальными стриктурами, подвергавшимися ранее хирургической коррекции, велика вероятность развития рестеноза. Эндоскопическое лечение у этой категории больных следует проводить лишь в случаях чрезвычайно высокого операционно-анестезиологического риска и при отказе пациента от хирургического вмешательства.
Отработаны детали техники и дана оценка эффективности транспапиллярной гидродилатации доброкачественных стриктур гепатикохо-ледоха и рекомендовано ее применение в качестве первого этапа ретроградного расширения зоны стеноза желчного протока.
Убедительно доказано, что эндоскопические методы позволяют решить проблему холедохолитиаза и в клинически сложных случаях. На достаточном клиническом материале показано, что эндоскопическая санация холедоха у этой категории больных является не только эффективным, но и безопасным методом восстановления желчетоотока.
Апробирована и оптимизирована техника транспапиллярной механической литотрипсии с помощью различных моделей литотрипторов при выполнении вмешательства через канал эндоскопа и после извлечения аппарата и предложены способы разрешения холедохолитиаза при блоке корзинки Дормиа в ходе стандартной литоэкстракции.
Разработаны практические рекомендации по выполнению транспапиллярных вмешательств для восстановления желчеоттока у больных с различными обструктивными заболеваниями внепеченочных желчных протоков.
Инструментальные методы исследования
В стандартную схему лабораторного обследования у всех пациентов входили клинические анализы крови и мочи, биохимические и серологические анализы крови. При механической желтухе опухолевого происхождения отмечается тенденция к развитию умеренной анемии, повышенной СОЭ, хотя эти показатели не имеют самостоятельного диагностического значения. В исследуемой группе анемия отмечена у 29 (18,1%) пациентов, увеличение СОЭ - у 88 (55,0%).
Важную роль в обследовании больных с нарушениями желчеотто-ка играют биохимические методы исследования, способствующие более быстрому установлению причин желтухи и оценке функционального состояния печени. Не существует какого-либо одного универсального анализа, однако не следует прибегать к множеству различных исследований, что затягивает постановку окончательного диагноза. Следует ограничиться небольшим количеством относительно простых исследований, имеющих высокую диагностическую ценность (Блохин Н.Н. и со-авт., 1982, Клименков А.А. и соавт., 1987, Шалимов А.А., 1996, Чжао А.В., 1999, Forston W.C. et al., 1985; Rosenthal.R, 1987). К наиболее распространенным показателям, учитываемым при обследовании больных с желтухой, относятся уровень конъюгированного и неконъюгированного билирубина, активность щелочной фосфатазы (ЩФ), сывороточных трансаминаз, гаммаглутамилтрансферазы (ГТТ), уровень общего белка, альбумина и глобулина.
При обтурационной желтухе наряду с синдромом холестаза развивается синдром цитолиза, наиболее выраженный при бластоматозной обструкции. При непродолжительной желтухе ведущим является холе-статический синдром. При длительно существующей обструкции на фоне нарастающей токсемии возникает повреждение паренхимы печени, которое носит вторичный характер и обусловливает развитие цитолити-ческого синдрома и печеночно-клеточной недостаточности. Выраженность синдрома холестаза в биохимических показателях характеризуют уровень билирубина, щелочной фосфатазы и гаммаглутамилтрансферазы. Тяжесть печеночно-клеточной недостаточности, развивающейся,, вследствие цитолитического синдрома, характеризуют уровень сывороточных трансаминаз, общего белка и соотношения уровней альбумина и-глобулина.
Уровень билирубина, и в первую очередь неконъюгированного, отражает степень и длительность обструкции желчных путей. Этот показатель также может дать представление о степени выраженности поражения паренхимы печени. Таким образом, уровень билирубина является важнейшим показателем, отражающим тяжесть бластоматозной обструкции и позволяющим прогнозировать дальнейшее течение болезни и возможные осложнения. В исследуемой нами группе больных с бла-стоматозным поражением уровень билирубинемии колебался в пределах от 14,0 до 794,5 мкмоль/л (норма 5-17 мкмоль/л) (таблица 1.7). Как видно из таблицы у большинства больных желтуха была выраженной: у 128 (80,0%) пациентов уровень билирубинемии превышал 100 мкмоль/л, а у 74 (46,3%) - 200 мкмоль/л. Активность щелочной фосфатазы у 64 больных находилась в пределах 280-500 Е/Л, превышала 500 Е/Л у 35 больных, 1000 Е/Л - у 28 больных. Уровень ГГТ у 40 больных находился в пределах 120-500 Е/Л, у 27 больных превышала 500 Е/Л, у 17 пациентов - 1000 Е/Л.
Определение активности цитоплазматических ферментов имеет важное значение в оценке стадии обструктивного процесса, поскольку отражает обширность и глубину поражения паренхимы печени и ее функционального состояния. (Блохин Н.Н. и соавт., 1982, Шерлок Ш., Дули Дж., 1999, Patel A., Dooley J.S., 1991). Для ориентировочной оценки тяжести цитолитического синдрома чаще всего используют уровень активности трансаминаз (Di Bisceglie A.M., 1991 ):
Легкое поражение - менее 100 Е/л (менее 3-кратного превышения нормы) Умеренное - 100-400 Е/л (до 10-кратного превышения нормы) Тяжелое - больше 400 Е/л (более 10-кратного превышения нормы) Уровень трансаминаз в исследуемой группе больных был нормальным (норма 5-40 Е/л) у 21 (13,1%) пациента, не превышал 100 Е/л у 59 (36,9%) больных, находился в пределах 100-400 Е/л у 66 (41,3%) па циентов и превысил 400 Е/л в 14 (8,8%) случаях. Таким образом, у 80 (50,0%) больных имелось умеренное и тяжелое повреждение клеток печени, что существенно отягощало течение болезни и увеличивало риск проводимых эндоскопических и хирургических манипуляций.
При длительной желтухе и печеночно-клеточной недостаточности уровень альбуминов снижается, а глобулинов повышается (Frank В.В., 1989, Чжао А.В., Вишневский В.А., 1997). В результате возникает дис-протеинемия со снижением альбумино-глобулинового (А/Г) индекса, который в норме больше 1,2 (Рубин В.И. и соавт., 1980). Степень снижения этого коэффициента также характеризует тяжесть печеночной недостаточности. В исследуемой нами группе А/Г коэффициент не отклонялся от нормы у 82(51,3%) больных, находился в пределах 1,2-0,9 у 49(30,6%) пациентов и был меньше 0,9 у 29(18,1%) больных.
Длительность желтушного периода также характеризует степень повреждения клеток печени и ее функциональные нарушения. Явления печеночно-клеточной недостаточности начинают развиваться при длительности желтухи более 1 недели (Чжао А.В., Вишневский А.В., 1997, Armstrong СР. et al., 1981, Barkin J.S., Goldstein J.A., 1999).
Общая характеристика больных (жалобы, анамнез)...
В период с января 1989 г. по декабрь 2002 г. в отделении эндоскопической хирургии РНЦХ РАМН различные диагностические исследования и вмешательства выполнялись у 52 пациентов с неопухолевыми стенозами внепеченочных желчных протоков. Из этого числа 42 (80,8%) пациента находились на лечении в РНЦХ РАМН, 7 (13,5%) пациентов поступали для амбулаторных манипуляций из других стационаров: из городских клинических больниц №20 и №67, еще 3 (5,7%) пациента лечились амбулаторно.
Больные были в возрасте от 36 до 78 лет, мужчин - 20 (38,5%), женщин -32 (61,5%); 32 (61,5%) больных были моложе 60 лет, то есть находились в наиболее активном трудоспособном возрасте. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 2. Клиническая картина при доброкачественных стриктурах разнообразна, а в ряде случаев нечетко выражена. Общим симптомом являются признаки желтухи, которая может носить интермиттирующий характер. Большинство больных предъявляют жалобы на боли в верхней половине живота, эпигастрии и правом подреберье, что связано с развитием желчной гипертензии и явлениями холангита.
Перемежающаяся желтуха и холангит - наиболее характерные признаки доброкачественного стеноза билиарного тракта. Холангит может протекать двояко - по типу острого рецидивирующего и хронического (Гальперин Э.И. и соавт., 1982, Земсков B.C. и соавт. 1986, Шерлок ГЛ., Дули Д., 1999). Для острого рецидивирующего холангита характерно интермиттирующее течение, когда острые приступы перемежаются с периодами клинической ремиссии. При пароксизме наблюдаются потрясающий озноб, иногда неоднократно повторяющийся в течение суток, значительное повышение температуры тела, проливной пот, боли в правом подреберье. Подобные жалобы предъявляли 15 (28,9%) пациентов. Клинические эквиваленты холангита при хронической форме отсутствуют или слабо выражены. Больные, как правило, отмечают постоянную потливость, слабость, утомляемость, субфебрильную температуру по вечерам, легкое познабливание. Такие жалобы предъявляли 19 (36,5%) больных. У большинства из этих пациентов хронический холангит длился достаточно длительно - месяцы и даже годы.
Нарушения желчеоттока часто сопровождаются диспепсией, проявляющейся тошнотой, рвотой, анорексией, снижением веса, нарушениями стула. Подобные жалобы особенно часто предъявляют пациенты с наружными желчными свищами, особенно при условии отсутствия возврата желчи.
У 13 (25,0%) пациентов имелись наружные билиарные дренажи. До поступления в нашу клинику наружное желчеотведение было выполнено у 11 (21,2%) пациентов, при этом у 8 пациентов дренажи функционировали адекватно, а у 3 больных количество оттекаемой желчи не превышало 50,0-300,0 мл, и у них сохранялись признаки желтухи. Еще у 2 пациентов гепатостомия была выполнена в нашей клинике в качестве первичного метода желчеотведения (таблица 2.3).
Длительность желтухи варьировала от нескольких дней до 3 и более месяцев. У большинства больных исследованной нами группы длительность желтушного периода находилась в пределах от 2 недель до 2 месяцев (таблица 2.4). У 9 (17,3%) больных длительность желтухи превышала 2 месяца. Это был связано с неправильной оценкой характера желтухи и продолжительным лечением в терапевтических стационарах. У 13 (25,0%) пациентов эпизоды желтухи имели рецидивирующий характер и повторялись на протяжении от полугода до 4 лет. Клинические признаки полной перевязки, пересечения или пережатия желчного протока проявляются уже во время операции или в раннем послеоперационном периоде. В нашем исследовании интраопераци-онное повреждение протока возникло у 4 пациентов: у 2 из них травма была выявлена во время операции, у 2 других - в раннем послеопера-циооном периоде. При частичном повреждении протока окклюзия развивается медленно и может пройти несколько месяцев или лет, прежде чем клиническая картина станет очевидной. В ряде случаев стриктура в течение долгого времени может быть компенсирована, и признаки обструкции появляются лишь при возникновении осложнений стеноза, например, холангиолитиаза. В исследуемой группе больных клиника стеноза у 27 (57,5%) из 47 пациентов, т.е. в большинстве случаев, развивалась в течение первого года после выполнения операции (таблица 2.5).
Осложнения эндоскопического лечения доброкачественных стенозов желчных протоков
Как и при лечении больных с бластоматозным поражением, осложнения транспапиллярных манипуляций у больных с доброкачественными стенозами принято разделять на ранние и поздние. (Soehendra N. et al, 1988; Davids P.H.P. et al, 1993). Ранние осложнения развиваются в короткие сроки после протезирования и в большинстве случаев возникают в результате выполнения холангиографии и папиллосфинктеро-томии (Cotton Р.В., Williams СВ., 1996; Tytgat G.N.J., Mulder C.J., 1997). Поздние осложнения связаны с нарушением функции протеза или его миграцией (Huibregste К. et al., 1986). Частота ранних осложнений транспапиллярного эндопротезирования у больных с доброкачественными стенозами, по данным разных авторов, составляет от 8,6 до 19%. Так, по данным P.H.P.Davids и соавт. (1993), ранние осложения при выполнении эндопротезирования наблюдались у 10% пациентов и наиболее частыми были гнойный холангит (5%), панкреатит (3%) и кровоте 163
чение из зоны папиллотомического разреза (2%). Госпитальная летальность составила 2,5%. Поздние осложнения в этом исследовании наблюдались у 25,8% пациентов и включали холангит (20%), рецидивный хо-ледохолитиаз (2,9%) и миграцию стента (2,9%). В исследовании B.Vladimirov и соавт.(1997) общий уровень ранних осложнений при выполнении транспапиллярного дренирования составил 19%, поздних -33%. По данным G.Viceconte и соавт. (1996 г.), в отдаленном периоде наблюдения наиболее частыми осложнениями являются холангит (9,7%) и острый панкреатит (2,4%).
В нашем исследовании ранние осложнения наблюдались у 9(17,3%) из 52 пациентов (таблица 2.19).
Острый панкреатит является наиболее частым осложнением транспапиллярных манипуляций, в том числе диагностических. В нашем исследовании причиной панкреатита у 1 пациента была неоднократная канюляция панкреатического протока с выполнением панкреатикогра-фии, а также нарушение режимов коагуляции при проведении ЭПСТ, которая была выполнена неканюляционным способом. У другой пациентки папиллосфинктеротомия была выполнена ранее, и панкреатит развился вследствие грубых манипуляций в зоне устья панкреатического протока при проведении дилатирующих инструментов (баллонного катетера, эндопротеза). Травма слизистой в этой зоне привела к воспалению и отеку тканей терминального отдела панкреатического протока и нарушила отток содержимого из поджелудочной железы. В обоих случаях панкреатит имел среднюю степень выраженности - амилаземия до 800 Е/л и умеренный болевой синдром. Консервативные мероприятия были эффективны во всех 3 случаях и позволили купировать панкреатит в течение 3-5 дней.
Кровотечение является достаточно частым осложнением при выполнении ЭПСТ у пациентов с желтухой, поскольку в условиях коагу— лопатии и печеночно-клеточнои недостаточности даже дозированное рассечение может привести к геморрагии, которая часто носит рецидивирующий характер. В нашем исследовании кровотечение наблюдалось у 2 пациентов, причем в обоих случаях геморрагия развилась сразу после выполнения ЭПСТ и была в 1 случае умеренной, в другом - достаточно интенсивной. При этом умеренное кровотечение было у пациента с высокой билирубинемией (284 мкмоль/л), а интенсивное - у пациента без желтухи (адекватно функционирующий наружный дренаж). Был выполнен эндоскопический гемостаз с помощью интрамурального введения в край папиллотомического разреза раствора адреналина и внутривенное введение гемостатических препаратов. Проведенные мероприятия были эффективны, что позволило остановить кровотечение и продолжить эндоскопическое вмешательство. У пациента с умеренной геморрагией на следующие сутки после вмешательства развилась картина желудочно-кишечного кровотечения. Было выполнено экстренное эндоскопическое исследование и выявлен источник геморрагии в зоне па-пиллотомического разреза. Повторные эндоскопические гемостатиче-ские мероприятия были эффективны, а интенсивная гемостатическая терапия позволила избежать рецидива кровотечения. Рецидив кровотечения у больного с выраженной желтухой заставил нас в дальнейшем более осторожно относиться к выполнению рассечения у подобной категории больных. В последующем первым этапом у пациентов с высокой билирубинемией выполняли назобилиарное дренирование или эндопро-тезирование без ЭПСТ с помощью современных двухпросветных инструментов, папиллосфинктеротомию выполняли в более поздние сроки, после снижения билирубина.
Причиной острого гнойного холангита в 1 случае было инфицирование желчных путей в результате контрастирования и невозможность восстановления желчеоттока после проведения холангиографии. Этому пациенту в экстренном порядке было выполнено чрескожное желчеот-ведение. В последующем в ситуациях, когда возможность восстановления желчеоттока вызывала сомнения, старались избегать введения больших количеств контрастного вещества выше зоны стеноза, а также проводили активную антибиотикотерапию после вмешательства. У 1 пациентки признаки острого холангита появились через 3 суток после выполнения протезирования. При повторном эндоскопическом исследовании установлено, что введенный ранее одиночный протез среднего диаметра дислоцировался в кишку. Это и стало причиной острого нарушения желчеоттока и холангита. Были проведены санационные мероприятия: промывание протоков раствором фурацилина и введение раствора диоксидина. После санации установлены 3 протеза среднего диаметра. Проведенное лечение и адекватная антибиотикотерапия позволили быстро купировать септический процесс в желчных протоках и повторных санационных мероприятий не потребовалось.
Причиной дислокации протеза у 1 пациентки и травмы слизистой кишки еще у 1 больной была неправильная оценка размеров протока, диаметра и плотности сужения, приведшая к установке неадекватного дренажа. Причиной осложнений явились слишком малый диаметр протеза в первом случае и слишком большая длина стента во втором. При правильной установке эндопротеза он должен быть достаточно плотно фиксирован в сужении, тем более, что целью протезирования является расширение суженного участка, которое обеспечивается большим диаметром дренажа. Если протез свободно, с большой амплитудой смещается в зоне стеноза, значит, вероятность дислокации достаточно высока, и необходимо заменить протез на дренаж большего калибра или установить параллельно дополнительный стент. Травма кишечной стенки проявилась у пациентки локальной болью в правом подреберье на 5 сутки после протезирования Больная жаловалась на усиление болей при при глубоком вдохе и изменении положения тела. Было выполнено эндоскопическое исследование, выявившее изъязвление кишечной стенки размером до 0,4 см и неадекватное положение стента, выстоящего из протока на 3-4 см. Стент был заменен на более короткий и назначена противоязвенная терапия. Это привело к быстрому купированию болевого синдрома и эпителизации дефекта слизистой.
Эндоскопические методы лечения холедохолитиаза
Для лечения пациентов с конкрементами гепатикохоледоха применяли эндоскопическую папиллосфинктеротомию, стандартную лито-экстракцию, назобилиарное дренирование и эндопротезирование гепатикохоледоха. Основным же методом санации холедоха в сложных случаях холедохолитиаза была транспапиллярная механическая литотрип-сия. При выполнении этих манипуляций использовали холангиографи-ческие катетеры, стандартные и игольчатые папиллотомы, баскет-катетеры Дормиа, механические литотрипторы фирм «Olympus» (Япония), «GIP» (Германия) и «Wilson-Cook» (США), полые тефлоновые катетеры для назобилиарного дренирования и назобилиарное дренажи фирм «GIP» (Германия) и «Wilson-Cook» (США), атравматичные металлические и пластиковые направляющие струны, пластиковые стенты различных конфигураций фирм «Olympus» (Япония), «GIP» (Германия) и «Wilson-Cook» (США), а также пластиковые эндопротезы собственного изготовления диаметром от 8 до 12 Fr.
Внутрипротоковое разрушение конкрементов проводят с помощью механических литотрипторов, наиболее популярными среди которых являются литотрипторы BML 1Q (2Q, 3Q) "Olympus" (Япония), "GIP" (Германия) и литотриптор Соэхендра (Wilson-Cook, США) (рис.3.6).
Механический литотриптор представляет собой усиленную петлю Дормиа для захвата камня, соединенную со специальной рукояткой для затягивания, позволяющей создать усилие, разрушающее камень. Литотриптор BML-Q фирмы "Olympus" (Япония) на дистальном конце имеет проволочную корзинку, состоящую из 4 тросиков, каждый из которых толщиной 0,4 мм. Продолжение этих тросиков с припаянным к ним усиливающим тросом толщиной 0,5 мм составляет тракционную струну, проксимальный конец которой спаян с жестким металлическим стержнем диаметром 1,5 мм. Каждый литотриптор может иметь в комплекте несколько петель с корзинками различного диаметра. В клинической практике выбор корзинки осуществляется в зависимости от размеров конкремента, подлежащего разрушению. Наружная металлическая оболочка представляет собой спираль "виток к витку" диаметром 2.8 мм, содержащую внутри тефлоновый катетер, герметично припаянный к обоим концам спирали. Затягивание петли производится с помощью рукоятки. Стержень петли фиксируется в неподвижной части рукоятки путем зажатия специальным винтом. Наружная металлическая оболочка, упираясь в специальное гнездо рукоятки, остается неподвижной. Корзинка с тракционнои струной втягивается в наружную металлическую оболочку путем перемещения подвижной части рукоятки с фиксированным в ней концом струны. Перемещение осуществляется с помощью зубчатой передачи.
Литотриптор "GIP" (Германия) имеет ряд отличий от вышеописанного литотриптора. Корзинка петли более жесткая и мощная ввиду того, что толщина каждого из 4 тросиков составляет 0,5 мм. Петля также имеет более мощную тракционную струну, диаметр которой 2,2 мм. Струна представляет собой плетеный проволочный жгут длиной 2,5 м. Петля литотриптора имеет две сменные оболочки: тефлоновую (диаметр ее 2,5 мм), предназначенную для введения литотриптора в холедох, и спиральную металлическую диаметром 3,1 мм для дробления конкремента, которая нанизывается на струну после снятия тефлоновой. Наружная металлическая спираль не имеет внутренней герметизирующей оболочки, что не позволяет выполнять контрастирование холедоха для контроля за литотрипсией при клиническом применении. Этот литотриптор, в отличие от литотриптора "Olympus", конструкция которого предусматривает использование его только через канал эндоскопа, может проводиться через операционный канал, либо использоваться после извлечения эндоскопа. Для этого удобно применять укороченную металлическую оболочку, длина которой 80 см. Дистальная часть наружной металлической оболочки имеет стальной наконечник с ровным гладким краем, дающим возможность атравматично проводить оболочку в органах и тканях. Проксимальный конец спирали также снабжен утолщенным стальным наконечником для упора в неподвижную часть рукоятки литотриптора. Фиксация тракционнои струны в рукоятке осуществляется с помощью цангового захвата, аналогичному фиксатору сверла в дрели. Конструкция захвата позволяет использовать рукоятку с петлями любых литотрипторов и с корзинкой Дормиа. Для затягивания петли в конструкции рукоятки применен принцип «закручивания гайки».
Литотриптор Соэхендра (Wilson-Cook, США) имеет наиболее простую конструкцию (рис.3.7). Корзинка и наружная металлическая оболочка его аналогичны деталям литотриптора "GIP", однако наружная металлическая оболочка более короткая и мощная, диаметр ее 6 мм, длина - 60 см.
Большой диаметр наружной металлической оболочки не позволяет использовать данный литотриптор через канал эндоскопа. Конструкция рукоятки проста, удобна в работе и надежна. Устройство рукоятки позволяет совместить литотриптор Соэхендра с корзинкой практически любого литотриптора, а также с корзинкой Дормиа. Благодаря этим достоинствам использование литотриптора Соэхендра позволяет завершить литотрипсию или разблокировать корзинку с захваченным камнем в тех ситуациях, когда другие литотрипторы неэффективны.
Эндоскопические вмешательства у больных с холедохолитиазом выполняли после премедикации, натощак, после местной анестезии глотки 10% раствором лидокаина в аэрозоле. Премедикацию проводили по той же схеме, что и у больных с бластоматозными и доброкачественными стенозами, при этом в случае высокой билирубинемии и явлениях печеночной недостаточности снижали вполовину дозу седативных препаратов. Обычно эндоскопические вмешательства начинали выполнять в положении больного лежа на левом боку, затем после достижения вертикального отдела переводили пациента в положение лежа на животе.
