Введение к работе
Актуальность проблемы. Острый аппендицит - одно из наиболее распространенных заболеваний хирургического профиля (В.М. Седов, 2002, Н.А.Ефименко и соавт., 2004; А.Е. Борисов и соавт., 2000, 2003, 2004; А.А. Ку-рыгин и соавт., 2005. В России, по данным разных авторов, в течение года ап-пендэктомия осуществляется в среднем 1-1,5 миллионам больных острым аппендицитом (Н.Р. Валиев, 2004). В Санкт-Петербурге, ежегодно удаление червеобразного отростка по поводу ОА выполняется от 7 до 17 тыс. человек (В.В. Стрижелецкий, 1996, А.Е. Борисов и соавт., 2000, 2003, 2004).
Частота случаев летальных исходов в России по поводу ОА сохраняется на уровне 0,05% - 0,7% (Н.В. Комаров, 1997, В.М. Седов, 2002) В специализированных подразделениях многопрофильных лечебных учреждений крупных городов частота осложнений у больных, перенесших АЭ, минимальна (К.Н. Та-рун, 1973; Г.С. Комкачева, 1973, В.В. Стрижелецкий, 1996; А.Е. Борисов, 2003), что, в основном, достигается за счет совершенствования оперативной техники и использования новых хирургических технологий (А.Е Борисов, 2004)
Учитывая высокую заболеваемость населения ОА и безальтернативность хирургического лечения пациентов с этой патологией, улучшение результатов лечения больных острым аппендицитом не может быть достигнуто сугубо за счет работы специалистов многопрофильных клиник. В общехирургических подразделениях больниц малых городов и населенных пунктов сельской местности АЭ, как правило, проводится без применения новых хирургических технологий. Взгляды хирургов МУЗ на лечение больных ОА с помощью современных технологий отличаются консерватизмом (КН. Мовчан и соавт., 2003). В настоящее время окончательно не определена методология наблюдения за больными вторичным хроническим аппендицитом, которые нуждаются в комплексе диспансерных мероприятий на постстационарном этапе медицинской реабилитации (А.В Сажин, СВ. Мосин, 2007)
Одной из сложных проблем абдоминальной хирургии остается лечение больных ПОПАЛ (В.Н. Борданов, 1997; В.В. Кучин, 1999; Е.А. Козарова, 2001; С.А. Шляпников и соавт., 2003; А.К. Ушкац, 2003; G. Velmahos, 1997, Т. Koperna et al., 2000; J.W. Johnson et al., 2001) В крупных многопрофильных ЛПУ внедрение патогенетически обоснованных методов интраоперационной санации брюшной полости и адъювантной терапии позволяет достигать положительных результатов лечения больных ПОПАП (Г.П. Рычагов и соавт., 1997; Г.А. Костюк, 1998; Е.В. Агапитова и соавт., 2003; B.C.; А.В. Семенов, 2003, А.К. Ушкац, 2003; A. Schwartz, 1997; Y. Pare et al., 1999, Т. Koperna et al., 2000; J.W. Johnson et al., 2001) В МУЗ малых городов проблема оказания медицинской помощи при ПОПАП особенно актуальна по причине того, что контингент больных, характер патологии, условия проведения первичных операций, квалификация специалистов и оснащенность медицинских учреждений значительно отличаются от таковых в отделениях абдоминальной хирургии Федеральных клиник и ЛПУ административных центров регионов (А.Л. Прусов и соавт., 1989; Н.В. Комаров, 1997; Ю А. Исаев, 2003; В.И Короткое и соавт., 2003; К Н. Мовчан и соавт, 2003; Ю.Л. Шевченко, 2004). Возможности использования со-
временных методов лечения в провинциальных МУЗ расширяются (Ю.Л Шевченко, 2004). С учетом широкої! распространенности ОА поиск путей улучшения результатов оказания медицинской помощи при этом заболевании в лечебных учреждениях малых городов и сельских поселений является актуальной задачей практического здравоохранения и медицинской науки
Цель исследования: на основе внедрения современных технологий и совершенствования организации оказания медицинской помощи улучшить результаты лечения больных острым аппендицитом в муниципальных учреждениях здравоохранения, расположенных вне региональных административных центров.
Задачи исследования
-
Изучить условия оказания медицинской помощи больным в провинциальных муниципальных учреждениях здравоохранения с выявлением факторов, влияющих на качество ее проведения.
-
Оценить результаты лечения больных острым аппендицитом при использовании разных хирургических технологий в лечебно-профилактических учреждениях, отличающихся лицензионным рангом и специализацией.
-
Проанализировать результаты лечения больных послеоперационным перитонитом аппендикулярного происхождения в целях обоснования системы своевременной его диагностики и использования ряда хирургических технологий в условиях лечебно-профилактических учреждений муниципального уровня.
-
Выявить клинико-морфологические особенности течения хронического аппендицита в плане обоснования путей предупреждения развития псевдомик-сомы брюшины аппендикулярного происхождения.
-
Разработать алгоритм оказания медицинской помощи больным ОА в условиях МУЗ, расположенных вне региональных административных центров, с учетом возможных путей улучшения результатов при этом заболевании.
Научная новизна
Изучены особенности оказания медицинской помощи больным ОА в МУЗ, расположенных вне региональных административных центров, и определены пути ее улучшения. Показано, что должного уровня организации медицинской помощи населению провинциальных МО на догоспитальном этапе пока еще нет, а поздняя обращаемость больных ОА за медицинской помощью нередко обусловливает высокую частоту осложненного течения заболевания.
Установлено, что АЭ в провинциальных МУЗ в большинстве случаев проводится открытым способом без индивидуального подхода к выбору способа операции в каждом конкретном случае, при отсутствии особого внимания хирургов к общесоматическому состоянию больных и дифференциальной диагностике ОА в целях уменьшения числа случаев необоснованной АЭ
Сравнительно проанализированы результаты оперативного лечения больных ОА при применении новых хирургических технологий. Установлено, что больным ОА, проживающим в провинциальньгх МО эндовидеохирургическое лечение возможно в условиях центральных районных больниц, укомплектованных квалифицированными обученными хирургами, соответствующим оборудо-
ванием и расходными материалами Лапароскопическую аппендэктомию в условиях муниципальных больниц целесообразно широко выполнять больным с простой формой ОА. Проведение АЭ из минидоступа наиболее целесообразно при наличии местных благоприятных условий проведения операции, отсутствии грубых воспалительных сращений 40 с окружающими тканями, а также у пациентов старшей возрастной группы с выраженной сопутствующей патологией. Традиционно АЭ следует осуществлять при отсутствии условий для выполнения эндовидеохирургических операций, в случаях верификации осложненного течения ОА, необходимости ревизии и санации брюшной полости.
Показано значение обязательной клинико-морфологической оценки удаленных 40 для своевременной верификации и плановой санации больных ХА в целях предупреждения развития псевдомиксомы брюшины. Использование плановой ЛАЭ при хроническом аппендиците оправдано.
В работе определен ряд технологических и организационных путей улучшения результатов АЭ в условиях провинциальных МУЗ. Изучение результатов лечения больных ПОПАП в ЛПУ разного ранга позволило обосновать системное применение методики ПСР при лечении больных ПОПАП в условиях хирургических отделений муниципальных больниц малых городов Показано, что при выполнении первой релапаротомии лечебно-профилактический эффект санации полости брюшины наиболее выражен в течение первых двух суток послеоперационного периода. Дальнейшая программа ревизий брюшной полости зависит от комплексного анализа особенностей течения инфекциоино-токсического процесса и объективных показателей состояния больного. Оценены возможности использования в больницах малых городов эндовидеохирургических технологий в лечении больных ПОПАП. Установлено, что осуществление, по показаниям, минимально инвазивных вмешательств в провинциальных МУЗ может быть альтернативой традиционным (проводимым методом релапаротомии) повторным операциям. Показано, что использование в МУЗ эн-зимотерапии и искусственного питания при комплексном лечении больных ПОПАП оказывает положительное влияние на течение патологического процесса в полости брюшины и позволяет ускорить восстановление дефицита массы тела больных. Доказано, что повышение качества оказания медицинской помощи больным ОА на внегоспитальных этапах является одним из основных путей улучшения результатов лечения данного заболевания. Отражена особая значимость динамического диспансерного наблюдения за больными ХА в целях их своевременной плановой санации.
Практическая значимость
Изучены особенности клинической картины ОА у жителей провинциальных МО. Показано, что основной контингент больных ОА составляют люди молодого возраста Установлено, что традиционная АЭ нередко проводится на фоне длительного срока заболевания, что обусловливает частое развитие осложненных форм аппендицита и высокую частоту осложнений в раннем послеоперационном периоде. Определены основные факторы, обусловливающие недостатки организации медицинской помощи больным ОА в МУЗ малых городов и населенных пунктов сельской местности.
Положительные результаты эидовидеохирургических технологий при лечении больных острым и хроническим аппендицитом позволяют считать их методом выбора в деятельности сотрудников общехирургических подразделений провинциальных муниципальных учреждений здравоохранения.
При лечении больных ПОПАП в МУЗ малых городов доказана целесообразность использования методики программированной санационной релапаро-томии В целях обоснования повторных оперативных вмешательств при ПОП показана роль использования специалистами МУЗ значений прогностического коэффициента. Доказано, что при неосложненном течении послеоперационного периода ПК не превышает 100 в первые сутки, прошедшие после операции и постепенно снижается до 80 на пятые сутки послеоперационного периода. Возрастание ПК со вторых суток послеоперационного периода свидетельствует о высокой вероятности развития в брюшной полости осложнения, индуцирующего проведение повторного оперативного вмешательства
В работе отмечено, что в МУЗ, расположенных вне региональных административных центров, повышение эффективности организации оказания медицинской помощи на внестационарных этапах больным ОА возможно за счет оптимизации работы служб СМП и разработки регламентирующих положений в учетной статистической документации по диспансерному наблюдению за больными при хроническом воспалении червеобразного отростка.
Предлагаемый в работе алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при оказании медицинской помощи больным ОА позволит улучшить результаты лечения жителей малых городов и населенных пунктов сельской местности при этом заболевании.
Положения, выносимые на защиту
-
Оказание медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений при ОА сопровождается рядом особенностей: территориальной удаленностью населенных пунктов от муниципальных административных центров, обусловливающей высокую частоту случаев несвоевременной госпитализации пациентов, сложностями диагностики ОА на догоспитальном этапе и в условиях хирургических отделений МУЗ, высоким числом деструктивных форм и осложнений этого заболевания.
-
В МУЗ, расположенных вне региональных административных центров, АЭ среди экстренных операций общехирургического профиля является наиболее частым вмешательством и в большинстве случаев проводится открытым способом без учета возможности использования минимально шгвазивных технологий лечения больных ОА Широкое использование эндовидеотехнологий при ОА в больницах малых городов позволит: уменьшить частоту выполнения необоснованной АЭ, снизить число осложнений этой операции в послеоперационном периоде, создать условия для более ранней медицинской реабилитации пациентов и, в целом, улучшить результаты хирургического лечения больных этим заболеванием.
-
Развитие ПОПАП в провинциальных МУЗ, в основном, обусловлено продолженным характером заболевания, диагностическими, тактическими и техническими сложностями лечения таких пациентов и зависит от сроков гос-
питализации больных ОА. При кадровой укомплектованности квалифицированными хирургами и технической оснащенности муниципальных больниц, при ПОПАП должны шире использоваться методика програмированной сана-ционной релапаротомии, эндовидеохирургические технологии и схемы адью-вантной терапии в послеоперационном периоде.
-
Больным хроническим аппендицитом в муниципальных учреждениях здравоохранения малых городов необходимо проводить тщательное диспансерное наблюдение и своевременное плановое хирургическое лечение. Препараты червеобразного отростка после АЭ необходимо целенаправленно гистологически исследовать в целях верификации гипермукоидизации слизистой оболочки аппендиксов.
-
Возможные пути улучшения результатов лечения больных ОА заключаются не только во внедрении современных методов обследования и лечения таких пациентов в условиях хирургических отделений МУЗ, расположенных вне региональных административных центров, но и в оптимизации оказания медицинской помощи больным ОА вне стационаров.
Личный вклад автора в исследование заключается в проведении аналитического обзора отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлении программы научной работы (личное участие - 100%). Диссертант разработал карты обработки медицинских документов со стандартным набором параметров (личное участие - 100%), провел сбор и анализ данных о результатах ретро- и проспективных исследований, математический анализ и обработку материалов с использованием статистических программ (доля участіїя - 80%). Соискатель непосредственно участвовал в обследовании и лечении больных Вклад автора в исследование превысил 90%.
Апробация и реализация результатов работы. Материалы диссертации отражены в 12 работах, опубликованных в открытой печати, из них 4 - в научных изданиях, определенных ВАК
Материалы исследований доложены и обсуждены на Российской научной конференции «Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии», посвященной 75-летию С.А. Снмбирцева (Санкт-Петербург, 2004); XXXV научно-практической конференции врачей 5 ЦВГК ВВС «Актуальные вопросы оптимизации научной работы в ведомственном лечебно-профилактическом учреждении» (Красногорск, 2005); 4-й Всероссийской научно-практической конференции РАСХИ «Абдоминальная хирургическая инфекция»: перитонит (Москва, 2005); Всероссийском научном форуме «Хирургия, 2005» (Москва, 2005); Втором съезде военных врачей медико-профилактического профиля ВС РФ "Современные проблемы военной профилактической медицины, пути их решения и перспективы развития" (Санкт-Петербург, 2006); VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2006); научно-практической конференции хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии Московского ГМСУ (Москва, 2007), первом съезде хирургов южного федерального округа (Ростов па Дону, 2007), второй
Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний» (Санкт-Петербург, 2008). Внедрены Комитетом по здравоохранению Ленинградской области в профилактические, лечебные и реабилитационные мероприятия при заболеваниях группы «острый живот» путем разработки методических рекомендаций для врачей общей практики.
Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах хирургического профиля ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им СМ. Кирова МО РФ», на кафедре хирургии им Н Д Монастырского ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздра-ва», ГОУ ВПО «Новгородский Государственный Университет им. Ярослава Мудрого». Основные положения диссертации используются в практической деятельности хирургических отделений ряда муниципальных учреждений здравоохранения Ленинградской области, 442 окружного (Ленинградский военный округ) военного госпиталя, Санкт-Петербургского ГУЗ «Городская Мариннская больница», ГУЗ «Городская клиническая больница №2» (г. Великий Новгород), ГУЗ «Центральная городская клиническая больница» (г. Великий Новгород),
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 265 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 96 таблиц, 55 рисунков, 1 схему. Указатель литературы включает 162 отечественных и 48 иностранных источников.
![Пути улучшения результатов лечения пострадавших с осложненными множественными переломами ребер [Электронный ресурс]](/i/i/4266/199263.png "Пути улучшения результатов лечения пострадавших с осложненными множественными переломами ребер [Электронный ресурс] Пашков Вадим Геннадьевич")
