Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1 Эволюция развития методик пахового грыжесечения 9
1.2 Варианты обезболивания при паховом грыжесечении. Особенности применяемых местных анестетиков 21
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1 Общая клиническая характеристика больных 38
2.2 Методы исследования 45
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 49
3.1 Клинический анализ применения различных видов анестезии при хирургическом лечении паховых грыж 49
3.2 Влияние местной анестезии на кровоток паховой области 59
3.3 Влияние местной анестезии на частоту развития ранних послеоперационных осложнений при паховой герниопластике 68
3.4 Качественная оценка эффективности местных анестетиков при грыжесечении 75
Обсуждение полученных результатов 81
Выводы 90
Практические рекомендации
- Варианты обезболивания при паховом грыжесечении. Особенности применяемых местных анестетиков
- Методы исследования
- Влияние местной анестезии на кровоток паховой области
- Качественная оценка эффективности местных анестетиков при грыжесечении
Варианты обезболивания при паховом грыжесечении. Особенности применяемых местных анестетиков
Эволюция развития методик пахового грыжесечения Первое письменное упоминание о грыже живота отдалено от нас более чем 3,5 тысячами лет (около 1552 лет до н.э.). Сведения о грыжах встречаются в работах Гиппократа (V в. до н. э.). Классическое определение грыжи как выпячивание внутренностей через приобретенные и врожденные «ворота», дал Корнелиус Цельс (I в. н. э.), назвав ее hernia. А термин «грыжа» впервые был введен выдающимся врачом древности Клавдием Галеном (129-199 гг. н. э.) (Жебровский В.В., 2005г.; Белоконев В.И., Мелентьева О.Н., Заводчиков Д.А., Насибян А.Б., 2013). Цельс в деталях описал паховую грыжу, ее анатомию и оперативное лечение на основании опыта, накопленного греческими и александрийскими врачами. Он рекомендовал выделение и иссечение грыжевого мешка с сохранением яичка (Нестеренко Ю. А., Газиев Р. М., 2005). Фундаментальным вкладом стали работы Бассини (1884) и Марси (1887) по укреплению глубокого пахового кольца и задней стенки пахового канала.
Современная история хирургии грыж начинается лишь во второй половине 19 века, благодаря появлению общего обезболивания (Morton W., 1846) и внедрению принципов асептики и антисептики, разработанных J. Lister (1865), предлагается множество вариантов грыжесечения (Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К., 2003). Вопросы лечения паховых грыж актуальны и по сей день. В публикациях Б. Н. Арутюнян, Г. М. Бостанджян 2007; К. В. Новиков 2011 отмечают, что предложено от 300 до 800 различных способов и модификаций пластики дефектов пахового промежутка, из них более 300 по различным причинам вообще не применяются (Новиков К.В., 2011; Нестеренко Ю.А. , Газиев Р.М., 2005; Воробьев В.В. и соавт., 2002).
По данным отечественных и зарубежных хирургов паховые грыжи встречаются у 3-7 % населения, распределяясь по полу - 1-5% среди мужчин и 0,3-2% у женщин (Краснощока А.И., 2002; Шалашов С.В., Куликов Л.К., Буслаев О.А., и соавт., 2009, Иванюгин В.А., Кудрявцев П.В., Ким П.П., и соавт., 2012; Дженг Ш., Добровольский С.Р., 2014; Barth R. J. et all, 2008). Из числа всех оперативных вмешательств 70-75% составляют грыжесечения по поводу паховых грыж. Они занимают первое место среди плановых хирургических операций (Иванюгин В.А., Кудрявцев П.В., Ким П.П., и соавт., 2012; Nyhus L. M., Condor R. E. 2002). При этом частота осложнений, по данным литературы достигает 30% (Калантаров Т.К., Доманин А.А., Мовчан К.Н., и др., 2005). Число рецидивов на 200 000 выполняемых в России плановых паховых грыжесечений составляет 8-20% (Алиев С.А., Алиев Э.С., 2012; Федосеев А.В. Муравьев С.Ю., Успенский И.И. и соавт., 2012), в США эти данные 700 000 и 10-15% соответственно (Lichtenstein I.L. et all, 1993; Abrahamson J., 2003; Bnown C.N. et all 2010).
Частота ущемлений паховых грыж колеблется в пределах 10-20% (Седов В.М., Тарбаев С.Д., Чеканина С.В., 1997), при этом летальность после операций составляет 3-8% (Седов В.М., Гуслев А.Б., 1995, Седов В.М., Тарбаев С.Д., 2002), причем у лиц пожилого и старческого возраста она достигает 12,5% (Фелештинский Я.П., 2000; Жебровский В.В., 2005).
Летальность при плановых операциях по поводу паховых грыж минимальна 0,01-0,02% и чаще по причине сопутствующих заболеваний. Более чем столетний активный поиск оптимального метода хирургического лечения паховых грыж не способствовал значительному снижению частоты рецидивов и других осложнений до тех пор как небыли внедрены протезирующие методики операций. В настоящее время любые способы укрепления передней стенки пахового канала применяются все реже. Многочисленные традиционные способы пластики задней стенки пахового канала, также применяются все реже.
Частота раневых осложнений в послеоперационном периоде при пластиках без «сетки», по сводной статистике, составляют 20,9-49,2% (Зимин Ю.И., 2009; Поветкин А.П., 2013), рецидивов 9-21% (Васильев С.В., Мошкова Т.А., Олейник В.В., и соавт., 2007). Основными причинами рецидивов являлись механическое натяжение и разнородность сопоставляемых тканей, с формированием грубого малоэластичного рубца, а также нарушения синтеза метаболизма соединительнотканных структур, образующих паховый канал (Егиев В.Н., 2002; Абрамов В.А., Буровкин Б.А., 2008; Read R., 1992; Abrachamson J., 1998; Klinge U., 1999; Pans A.,1999).
Еще Монаков Н.З. (1959) высказывался о том, что существовавшие принципы лечения грыж, которые сводятся к закрытию грыжевых ворот тканями, неполноценность которых и обусловила грыжевое выпячивание, весьма шатки. Для улучшения результатов оперативного лечения предпринимались попытки использования различных ауто-, гетеро- и аллопластических материалов для укрепления передней брюшной стенки (Егиев В.Н., 2002). Применялись для пластики трансплантаты из надкостницы, твердой мозговой оболочки перикарда, кожи Соколов Н. Н., (1929), Корабельников И.Д. (1932), Шиловцев С.П. (1953), Янов В. Н., (1975), лоскутов прямой мышцы живота (Mattson 1946), портняжной мышцы, ленту собственной фасции (McArtur) (1901), лоскут (M. Kirschner) (1923) или швы из широкой фасции бедра (Le Mesurier) (1924). Однако эти способы не нашли широкого применения и имеют скорее историческое значение (Гостев А.Н., 1950; Шорлуян П.М., Химичев В.Г., 1978; Егиев В.Н. Лидов К.В., Воскресенский П.К., 2003; Жебровский В.В., 2005, Нестеренко Ю.А., Газиев Р.М., 2005; Славин Л.Е. Федоров И.В., Сигал Е.И., 2005). Долгожителем осталась методика аутопластики с применением собственной кожи, которая так же не избежала осложнений и применяется редко, но имеет хорошие результаты в руках отдельных авторов (Янов В.Н., 1975; Кочнев О.С., Курбанов Г.Б., Биряльцев В.Н., Низамутдинов Е.З., 1990).
Одним из первых описаний применения аллопластического материала явилась работа Диттела (Dittel) (1890) с целлоидином. Фелипс (Phelps) в1894 описал применение колец из серебряной проволоки. Витцель (Witzel) (1900) предложил сетку из серебра для укрепления больших дефектов задней стенки пахового канала. Далее использовались протезы в виде золотой проволоки (Francisco P.) (1900), сетки из тантала (Dunlop G., 1950; Koontz A., 1951), нержавеющей стали (Haas A., Ritter S., 1958), а так же резины (Басс М. М.) (1953) и каучука (Murray) (1906), (Fieschi) (1914), которые окислялись, разрушались, мигрировали или вызывали боли, местные осложнения, нагноения и рецидивы, и отторгались (Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К., 2003; Жебровский В.В., 2005; Славин Л.Е., Федоров И.В., Сигал Е.И., 2005; Нестеренко Ю. А., Газиев Р.М., 2005).
Применялись и синтетические пластмассы, такие как полиамиды (нейлон, капрон), полиэфиры (лавсан, терилен, дакрон) (Wolstenholme) (1956), поливинилалкоголя (ивлон, гевалоновая губка) (Петровский Б. В. и соат., 1958) и другие. Предлагался лигатурный капрон (Монаков Н.З.) (1964), мелкоячеистый поролон (Радушкевич В.П.) (1958), перфорированные полихлорвиниловые пластины (Покровский А.В.) (1962). Незамеченной осталась работа Туровец И. Г. (1965), который использовал капроновую сетку для пластики «без натяжения» при паховых грыжах (Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л, 2003). Однако использование алломатериалов было сдержанным или дополняло укрепление собственными тканями, в виду наличия осложнений и рецидивов (Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л, 2003). Появилось мнение, что синтетические материалы как каркас должны стимулировать прорастание соединительной ткани (Мешалкин Е. Н., Цитовский Ю.И., 1960), а губчатые и монолитные материалы (пленки, пластины) вызывают больший процент рецидивов, нагноений, гематом, сером послеоперационной раны.
Методы исследования
Как уже указывалось, более половины паховых герниопластик, во многих клиниках выполняется под местной или спинальной анестезией (Donati A. Et al., 1999, Hetzer F. Et al., 1999, Dhankhar DS et all, 2014). В России местная анестезия широко применялась во все времена. Паховое грыжесечение и при использовании пластических материалов в наши дни, чаще проводится под местной инфильтрационной анестезией по методу Вишневского А.В. (1922). В США традиционно для грыжесечения так же применяется местная анестезия, что связано широким внедрением амбулаторной хирургии паховых грыж. Предпочитают местную анестезию в связи с ее доступностью, простотой, эффективностью и экономичностью, а так же более ранней выпиской пациентов из стационара. Отметим, что пластику двухсторонней грыжи чаще производят под местной анестезией (Amid P.R. et al., 1996; Mangiante E.C., 1997). В последние годы интерес к местной анестезии в Западной Европе существенно возрос (Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л., и др., 2003).
Появление местного обезболивания связано с первым местным анестетиком кокаином, привезенным в Европу из Южной Америки в середине XIX столетия. Анреп В. К. (1879) установил действие алкалоида кокаина на чувствительные нервные окончания всех тканей и предложил его использование в медицинской практике для местного обезболивания (Кузин М.И., Харнас С.Ш.,1993; Малрой М., 2005; Машковский М.Д., 2010). Развитию местного обезболивания в России способствовали проф. Ратимов В. А. и его ученики. Вреден Р. Р. применял 1% раствора кокаина при грыжесечении и добавлял к обезболиванию введение морфина. Он производил инъекции не только по линии намеченного разреза, но и вокруг операционного поля и в глубину, таким образом, была предвосхищена методика региональной анестезии по Брауну. Лукашевич А.И. (1886) положил начало проводниковой анестезии, носящей имя Оберста (1888) (Кузин М. И., Харнас С. Ш.,1993) . В 1889 г. Биром открыта спинномозговая анестезия.
Чтобы избежать опасностей и сложностей, связанных с наркозом Вишневский А.В. в 1922г. предложил новую методику местного обезболивания методом тугого ползучего инфильтрата (Кузин М. И., Харнас С.Ш., 1993). Его методика отличалась от обычной инфильтрации тканей обезболивающим раствором, предложенной Реклю и Шлейхом, которая требует время для диффузии обезболивающего раствора, пропитывания им нервов и их окончаний.
В 1905 г. осуществлен синтез сложного эфира парааминобензойной кислоты - новокаина (прокаина) Эйнгорном в Германии (Кузин М.И., Харнас С.Ш.,1993; Малрой М., 2005). В настоящее время существует большой выбор местных анестетиков различной активности и продолжительности действия, широко применяющихся при паховом грыжесечении. В 1930-1960 гг. в Швеции открыты аминоамиды - химически более устойчивые и менее аллергогенные. Представитель анилидов лидокаин (ксилокаин) синтезирован N. Lofgren (1944). Позже на основе структуры амидов были синтезированы препараты длительного и расширенного спектра действия - бупивакаин (маркаин) (1963), ропивакаин (наропин) (1995) (Малрой М., 2005), применение которых позволяет улучшить результаты и уменьшить затраты на лечение.
Для улучшения качества местной анестезии к анестетикам добавляются вазоконстрикторы, раствор бикарбоната натрия (Малрой М., 2005). В последнее время при хирургическом лечении паховых грыж чаще используется локальное обезболивание смеси современных местных анестетиков, доступных в больницах любого уровня. Amid рекомендовал местную анестезию раствором 50/50 1% мепивакаина и 0,5% бупивакаина. О целесообразности применения для местной анестезии смеси анестетиков лидокаина и бупивакаина высказывался R. H. De Jong (1981), без опасения суммирования их токсического эффекта (Кузин М.И., Харнас С.Ш.,1993; Halasa S, Haddaden W, 2009г). Механизм подобных взаимодействий обусловлен физико-химическими свойствами препаратов.
Физико-химические свойства препарата, зависят от химической структуры и во многом определяют их мощность, токсичность и клиническую эффективность. Молекула местного анестетика состоит из трех составляющих: липофильного ароматического бензольного кольца, гидрофильного третичного амина и соединяющей их цепочки. Химическая связь между этой цепочкой и ароматическим кольцом позволяет классифицировать местные анестетики на «эфирные» и «амидные», (Овечкин А.М., Осипов С.А., 2004; Малрой М., 2005). Промежуточная группа определяет интенсивность метаболизма, отвечает за стойкость и продолжительность действия. Аромогруппа (неполярная) отвечает за силу и избирательность местноанестезирующего действия, липоидотропность. Гидрофильность (растворимость в воде) присуща полярной аминогруппе (Морган Д.Э., Мэгид М., Михаил М., 2001).
Эфирные связи крайне нестабильны и все эфирные анестетики легко гидролизуются и в растворе, и во время инъекции, и в плазме. Процесс этот протекает достаточно быстро, что допускает повторные местные инъекции препаратов, действие слабое и кратковременное, отличаются низкой токсичностью, но возможны аллергические реакции. Амидные анестетики гораздо более стабильны и обладают средним и длительным действием, аллергические осложнения на эту группу крайне редки.
Влияние местной анестезии на кровоток паховой области
Для объективной оценки влияния местного обезболивания на процесс заживления раны в ближайшем послеоперационном периоде отобраны 146 из 241 пациентов группы применения местной анестезии со схожими общими и местными показаниями к грыжесечению. Реакцию местного кровотока под влиянием вводимого анестетика в области операции оценивали непосредственно до проведения местной анестезии и через 5 минут после введения препарата у 41 пациента однородной группы при помощи ультразвуковой дуплексной ангиографии (УЗДГ).
В качестве протеза использовали имплант Hermesh4 (Herniamesh, Италия) - полипропиленовую монофиламентную, макропористую, мягкую, прозрачную, эластично тянущуюся в две стороны сетку, толщиной 0,53 мм ± 10 %, весом 112 г/ м2±6%, пористостью 72,4%, размер монофиламента 180 шп±10%, одинарное направление плетения Single course Atlas, минимальная прочность на разрыв 6Н/м. Применяли сетки 6x11 или 8x15 см, в зависимости от размера дефекта задней стенки пахового канала. Сетчатый эндопротез выкраивался непосредственно перед этапом пластики с формированием закругленного медиального края. Латеральный конец нарезали в виде «хвостов» соотношением ширины верного к нижнему 2/3:1/3. Для фиксации сетки использовали монофиламентную полипропиленовую нить 2/0 с атравматической иглой.
Пациенты, составляющие группу риска для хирургического вмешательства и анестезиологического пособия с заболеваниями сердечнососудистой, дыхательной и эндокринной систем были консультированы узкими специалистами. Все больные, вошедшие в исследование, были оперированы в плановом порядке, поэтому наличие той или иной сопутствующей патологии не имело принципиального значения.
Герниопластику выполняли по технике Лихтенштейна, основные этапы операции представлены нами далее. Доступ к паховому каналу осуществляли рассечением кожи и подкожной клетчатки в паховой области на 2 см выше и параллельно паховой складке. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекали по ходу волокон латерально на 1,5 см от внутреннего пахового кольца и медиально до наружного похового кольца, допуская его рассечение. Важным моментом считаем визуализацию n. ilioinguinalis и n. genitofemoralis, для предупреждения возникновения невралгии. Нижний лоскут апоневроза освобождали от элементов семенного канатика. Для визуализации n. iliohypogastricus верхний лоскут апоневроза отделяли от внутренней косой мышцы и ее апоневроза медиально до 3 см. Элементы семенного канатика выделяли, брали на держалку, вместе с n. ilioinguinalis, наружными семенными сосудами и n. genitalis.
При косых паховых грыжах грыжевой мешок выделяли от элементов семенного канатика до шейки. Дальнейший этап одинаковый и для прямых грыж, заключался в погружении грыжевого мешка в брюшную полость без вскрытия, прошивания, иссечения. При пахово-мошоночных грыжах для предотвращения развития в послеоперационном периоде ишемического орхита грыжевой мешок прошивали и пересекали на уровне средней трети пахового канала с оставлением дистальной части. Чтобы избежать образования в послеоперационном периоде водянки, передняя стенка остающейся части грыжевого мешка рассекалась. При больших прямых грыжах грыжевой мешок инвагинировали погружным швом.
Сетку располагали так, чтобы она полностью покрывала заднюю стенку пахового канала и не менее чем на 3 см внутреннюю косую и поперечную мышцы живота и заходила латеральнее внутреннего отверстия пахового канала на 3-5 см, при этом лежала свободно. Канатик отводился кверху, а закругленный конец сетки фиксировался непрерывным или узловым швом к апоневротическим тканям над лобковой костью, покрывая ее на 1–2 см. Это наиболее важный этап фиксации сетки, так как чаще всего рецидивы возникают при несоблюдении этих условий. Для уменьшения болевого синдрома в послеоперационном периоде избегали наложения швов на высокочувствительную и богато иннервируемую надкостницу лобковой кости и бугорка. Затем непрерывный шов продолжали на паховую связку, фиксируя к ней нижний край эндопротеза до проекции латерального края внутреннего пахового кольца. Дальнейшая фиксация сетки в латеральном направлении нецелесообразна, так как может привести к повреждению бедренного нерва.
Семенной канатик располагался над эндопротезом и между его "хвостами" на уровне внутреннего пахового кольца. После этого верхний широкий "хвост" эндопротеза брался на зажим и опускался к паховой связке, охватывая с латеральной стороны семенной канатик, и перекрещиваясь с нижним "хвостом". При этом верхний край эндопротеза фиксировался несколькими отдельными узловыми швами к влагалищу прямой мышцы живота, к внутренней косой мышце и ее апоневрозу до точки, расположенной сразу латеральнее внутреннего пахового кольца. Когда верхний лоскут апоневроза опущен, эндопротез должен лежать свободно со складками, тогда можно говорить о герниопластике без натяжения.
Одним узловым швом нижние края хвостов сетки фиксировали к паховой связке сразу латеральнее узла нижнего непрерывного шва. В результате хвосты сетки образовывали новое внутренне паховое кольцо, имеющее конфигурацию в виде петли, которая способствует защитному "затворному" механизму внутреннего пахового кольца при напряжении. Оставшиеся латеральные концы эндопротеза длиной около 3-5 см заправляли по апоневроз наружной косой мышцы живота. В итоге вся задняя стенка пахового канала надежно укреплена полипропиленовым эндопротезом (см. рис. 2). Апоневроз наружной косой мышцы живота ушивали над семенным канатиком узловыми швами.
Качественная оценка эффективности местных анестетиков при грыжесечении
В большинстве случаев в нашей практике паховые грыжи оперируются под местной анестезией. В связи с появлением новых препаратов для местного обезболивания, мы изучили частоту осложнений в зависимости от применяемого анестетика.
Под местной анестезией всего прооперирован 241 пациент. Из них для объективной оценки влияния местных анестетиков отобраны 146 пациентов с неосложненными первичными паховыми грыжами. По классификации Nyhus грыжи были косые I, II и малые прямые IIIA типа. Параметры для отбора возраст 42-62 года, длительности грыженосительства 6 - 24 месяцев.
В зависимости от применяемого анестетика эти пациенты были разделены на 4 группы. Первую подгруппу 16 пациентов (11,0%) составили пациенты, где применяли 0,25% раствор новокаина (прокаин) (1n= новокаин). Во вторую подгруппу вошли 36 пациентов (24,7%), где в качестве анестетика использовался 0,5% раствор лидокаина (2n=лидокаин), в третью – 19 пациентов (13,0%) для обезболивания использовался 0,2% ропивакаин (наропин) (3n=ропивакаин), и наконец, в 4 подгруппе 75 пациентов (51,4%), анестезию проводили смесью лидокаина с наропином (4n= лидокаин+ ропивакаин). Распределение пациентов по используемому местному анестетику представлена ниже в рис. 16. Лидокаин+ ропивакаин
Из представленных данных видно, что пациенты во всех группах не различались по характеру заболевания, возрасту и сроку грыженосительства.
Продолжительность операции в среднем составила 48,9±1,1 мин. Активизация пациентов при местной анестезии отмечена в среднем через 4,0 ± ОДчаса. Потребность анестетика при инфильтрации тканей новокаином составляла 150-400 мл раствора. Для местного обезболивания лидокаина расходовалось 60- 80 мл, ропивакаина - 80-100 мл. При использовании комбинации лидокаина с ропивакаином для локальной анестезии при паховом грыжесечении необходимо 60-80 мл раствора анестетика, 30-40 мл внутрикожно в области разреза, 15-20 в подкожно-жировую клетчатку и 20-30 мл под апоневроз. Используемые для местной анестезии объемы и концентрации растворов местных анестетиков (табл. 3.9). Таблица 3.9.
Объем и концентрация расходуемого раствора местного анестетика Название местного анестетика Концентрация % и Vпотребляемого раствора в мл Доза препарата Максимальнорекомендуемыедозы Новокаин 0,25% - 150-400,0 Разовая доза 500 мл (0,25%) Допустимое увеличение дозы не более 2,5 г (1000 мл -0,25%) Лидокаин 0,5% - 60-80,0 400 мг (20 мл-2% или4мл (400 мг)-10%) в разведении 60-80 мл 0,9% раствора натрия хлорида, соответственно 4,5 мг/кг (800 мг/сутки)
Ропивакаин 0,2% -80-100,0 200 мг (0,2%) или 150 мг-20 мл (0,75%-7,5 мг/кг в ампуле) Максимальная разовая доза 3 мг/кг (0,2% 0,002-0,2г-2-200 мг или 1-100 мл, для 0,75% - 7,5-225 мг или 1-30 мл)
Смесь 60-80 смеси 20,0 (400 мг) -2% или 4 мл (400 мг) -10% лидокаин + 20,0 (150мг)-0,75% ропивакаин + 60,0-0,9% натрия хлорида = 80,0-84,0 смеси соответственно. Или 100,0 (200 мг)-0,2% ропивакаин + 4,0-10% лидокаин Лидокаин максимальная разовая доза 800 мг/сутки. Ропивакаин максимальная суточная доза 670 мг
Примечание - Видаль Справочник лекарственных препаратов.- 2009, 2013г.. Машковский М.Д. Лекарственные средства- 2010. Петрова Р. В., Зиганшина Л.Е. Справочник-путеводитель практикующего врача: Лекарственные средства, 2003. Майкл Малрой. Местная анестезия. 2005г.
Всего осложнения из 146 пациентов были у 15 (10,3%). Наибольшая частота отмечена в группе, где использовали 0,25% раствор новокаина 37,5% - шесть случаев. При применении лидокаина частота осложнений составила 8,3%, ропивакаина 15,8% и 4% в группе их совместного использования, по три случая в каждой. Примеры осложнений после герниопластики с применением местной анестезии представлены на фот. 3; 4.
Фот. 3. Паховая область после грыжесечения. Инфильтрат послеоперационной области (3-е п/о сутки, местная инфильтрационная анестезия 0,25% р-ом новокаина. Пациент Р. 40 лет).
Гематома послеоперационной области (3-и п/о сутки, местная анестезия ропивакаином. Пациент Я. 58 лет). Такие осложнения как гематомы и серомы выявлены у 11 (7,5%) пациентов оперированных отобранной группы. Чаще всего эти осложнения развивались у пациентов, для анестезии которых применялся 0,25% раствор новокаина - 4 случая (25%). При изолированном использовании лидокаина – в 2 (5,5%), ропивакаина – в 2 (10,5%) случаях, а фоне комбинированной местной анестезии лидокаина и ропивакаина – в 3 (4%).
Статистически значимыми были различия в образовании гематом и сером при сравнении результатов применения для анестезии новокаина и лидокаина (Р1n-2n = 0,047), а также новокаина и комбинации анестетиков (Р1n-4n = 0,005). При использовании же амидных анестетиков или их комбинации достоверной разницы в частоте образования указанных осложнений выявлено не было.
Так как одним из ранних послеоперационных осложнений являются гематомы мягких тканей в области раны, они рассмотрены нами отдельно при различных вариантах местной анестезии. Гематомы отмечены в 6,2% (9 случаев) из 146 оперированных. При этом 18,8% после использования новокаина и 4% после смеси анестетиков (по 3 случая). Гематом после применения лидокаина 5,5% (2 случая) и 5,2% (1 случай) после анестезии ропивакаином (рис. 17
Сравнение частоты образования гематом в зависимости от применяемого анестетика выявило достоверные различия при сравнении новокаина и смеси анестетиков (Р1n-4n=0,034). При местном введении других анестетиков статистически значимых различий появления гематом не было
Продолжительность действия препарата отражается на сроках приема анальгетиков в послеоперационном периоде. Использование новокаина характеризовалось ранним наступлением анестезии, практически немедленно после создания инфильтрата, но короткой продолжительностью действия. Лидокаин после короткого латентного периода действовал 60-90 минут. В случае применения для анестезии ропивакаина длительность действия отмечается от 2 до 6 часов, но начало аналгезии наступало в течение 7-15 минут (в зависимости от концентрации раствора). При использовании комбинации лидокаина с ропивакаином достигалось наступление аналгезии через 5-8 минут с сохранением эффекта до 6 часов в послеоперационном периоде (табл. 3.10).
Объективная оценка выраженности болевого синдрома, определяемые по параметрам ранней потребности в обезболивании за первые сутки после операции, представлена в табл. 3.11. В течение первого дня после операции потребность в анальгетиках отмечена у 108 (74%) пациентов. В 26 % - 38 пациентам применения лидокаина, ропивакаина и их комбинации обезболивание потребовалось лишь со второго дня.
