Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы. Современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы, осложнённых кровотечением 7
1.1. Этиология и патогенез грыж пищеводного отверстия диафрагмы, осложнённых кровотечением 7
1.2. Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы 12
1.3. Методы обследования больных 15
1.4. Консервативное лечение 18
1.5. Хирургическое лечение 22
Глава II. Общая характеристика больных и методов исследования
2.1. Общая характеристика больных 34
2.2. Методы исследования 45
Глава III. Консервативное лечение больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, осложнённых кровотечением 59
Глава IV. Хирургическое лечение больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, осложнённых кровотечением 69
Глава V. Результаты лечения больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, осложнённых кровотечением 82
Заключение 94
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Список литературы 101
- Этиология и патогенез грыж пищеводного отверстия диафрагмы, осложнённых кровотечением
- Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы
- Методы обследования больных
- Консервативное лечение больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, осложнённых кровотечением
Введение к работе
Актуальность проблемы:: грыжи пищеводного отверстия; диафрагмы (ГПОД) являются одной из наиболее распространенных хирургических патологий, и по распространенности занимают одно из ведущих мест в современной гастроэнтерологии.
При любом;заболевании необходимо выделять его осложненные формы, которые требуют принятия неотложных и радикальных решений.
Начало решения данной-;, проблемы базировалась на работах. Н;Н1 Каншина:(1963; 1966, 1967), А.Ф: Черноусова (1965, 1973), Б.В.Петровского (19(56?.. 1985), А.А. Шалимова^ 1975), S:W. Harrington^ 95 5);. Ш: Allison* (u56)j. R. Nissenr (й:956)і Ь. НІШ (1977)) и других. Bf настоящее: время* эта- проблема обсуждается многими авторами как в России (ЭфендиевВ.М:, 1995; Черноусов А.Ф. 1999, 2000; Кубышкин В;А., 1999; ЕалимовО:В;, 2000; Васильев Ю:В., 2002; Пучков КБ:, 2003; Черноусова Ф;А;, 2004, 2005, 2006, 2007), так- m за; рубежом (Апсопа Е., 1995; АН А., 1999; Wetsher GUi, 2000; Collet D;, 2003; TarnawskiW., 2005).
Среди различных заболеваний, при; которых наблюдается желудочно-кишечное кровотечение, на долю грыж пищеводного отверстия диафрагмы, по данным разных авторов, приходится от 2,5 до 33,3 % (Курыгин А.А.,.. 1989; Пучков КВ., 2003; Scnindibeck NE.,. 1995; Allen,С, 1998); Кровотечения: при, ГПОД могут сопровождаться как явными желудочными кровотечениями с кровавой рвотой, дегтеобразным стулом, так и диапедезными.кровотечениями с постепенным: развитием затем так называемой hiatusanemia, причем кровотечения и; анемия могут быть одним, а' подчас и первым признаком-заболевания. Как правило, кровотечение при? ГПОД не бывает интенсивным и диагностируется лишь при* применении специальных исследований. В ряде случаев кровотечение, длительное время незаметное для больного, перерастает в массивную кровопотерю, что требует экстренной операции, при которой, однако, источник кровотечения, как правило, не бывает обнаружен.
В последние десятилетия кардинально снизилась потребность в операциях благодаря высоким возможностям медикаментозной терапии, которая позволяет избавлять большинство больных от симптомов и осложнений, таких как рефлюкс-эзофагит (РЭ) и кровотечение, но не способна устранить те анатомические изменения, которые создают предпосылки для развития ГПОД. Поэтому у значительной части больных с нарастающей симптоматикой или развитием осложнений необходимость оперативного лечения становитсявполне очевидной.
Несмотря на имеющийся опыт в проблеме лечения ГПОД, осложненных кровотечением, существует ряд нерешенных вопросов, главным из которых является определение тактики лечения этой группы больных.
В настоящее время возникла необходимость оценить накопленный опыт и эффективность различных методов лечения этой категории больных.
Цель работы:
Улучшить результаты хирургического лечения больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, осложненных кровотечением.
Для выполнения поставленной цели были определены следующие задачи:
Задачи исследования:
Разработать алгоритм консервативного лечения больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, осложненных кровотечением.
Определить показания и противопоказания к хирургическому лечению грыж пищеводного отверстия диафрагмы, осложненных кровотечением.
Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты лечения.
Разработать алгоритм выбора метода оперативного вмешательства при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, осложненных кровотечением.
Научная новизна.
Впервые на основании анализа ближайших и отдаленных результатов будет выработана хирургическая тактика лечения больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, осложненных кровотечением.
Практическая ценность.
Полученные в ходе исследования данные позволят определить тактику хирургического лечения больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложненных кровотечением.
Реализация результатов исследования.
Разработанная тактика хирургического- лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы, осложненных кровотечением, находит успешное применение в отделении хирургии пищевода и желудка ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.
Апробация работы.
Результаты исследования представлены на научной конференции «9-й Международный Славяно-Балтийский научный форум "Санкт-Петербург — Гастро-2007" 17.05.2007 года, апробация работы проведена на научной конференции отдела торакоабдоминальной хирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН 25.09.2007 года.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 2 в центральной печати.
Структура и объем диссертации.
Материал диссертационной работы изложен на 115 страницах машинописного текста, проиллюстрирован 19 рисунками и 29 таблицами. В список литературы включен 163 источник, из них 97 отечественных и 66 иностранных авторов. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, трех глав, в которых изложены результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.
Этиология и патогенез грыж пищеводного отверстия диафрагмы, осложнённых кровотечением
Диафрагмальные грыжи являются наиболее распространенной хирургической патологией грудобрюшной преграды. Они могут возникнуть вследствие аномалии эмбрионального развития диафрагмы, ее травматических повреждений, а также некоторых других причин, включая возрастные инволюционные изменения. Общим для всех грыж этого вида является пролабирование брюшных органов в грудную полость через сквозной дефект, растянутую «слабую зону» или расширенное пищеводное отверстие диафрагмы.
Пищеводное отверстие диафрагмы (ПОД) образовано главным образом правой ножкой диафрагмы, создающей петлю, через которую проходят пищевод и блуждающие нервы. Пищевод фиксирован в ПОД мышечными и фиброзными образованиями, из которых наиболее важна пищеводно-диафрагмальная связка (membrana Laimer - Bertelli) (Rogers J. et al., 2000). По мнению Swanstrom L.L. (1999) левая доля печени и жировая клетчатка под диафрагмой играют немаловажную роль в профилактике смещения брюшных органов в заднее средостение.
Образование ГПОД бывает обусловлено падением тонуса мускулатуры, повышением внутрибрюшного давления, сильными продольными сокращениями пищевода, отрицательным давлением в грудной клетке при вдохе. Все эти изменения наблюдаются чаще у гиперстеников, стариков, беременных, а также при ожирении (Черноусов А.Ф., 1985, 1991).
Помимо расширения мышечного кольца ПОД, для возникновения грыжи должно произойти также и расслабление фасциальных связей пищевода, в первую очередь растяжение пищеводно-диафрагмальной мембраны (Hunter J.G. et al., 1996). Согласно мнению- некоторых авторов (Скворцов, М.Б., 1991; Златкина А.Р., 1994), большое значение в генезе ГПОД имеет конституциональная слабость соединительной ткани, что подтверждается частым сочетанием ГПОД с грыжами других локализаций; плоскостопием, варикозным, расширением подкожных и геморроидальных вен. Стимулом для их развития являетсяфазница давлений в грудной и брюшной полостях. Кроме того, все факторы, повышающие внутрибрюшное давление (ожирение, кашель, переедание, запоры, метеоризм, асцит, большие внутрибрюшные опухоли, беременность и.т.д.) способствуют образованию грыжи:
Многие исследователи (Сахаутдинов В.Г., 1995; Tarnawski А., 1988; Fingerhut A. et al., 1998; Collet D:, 2004) придают значение подтягиванию кардии вверх вследствие интенсивного сокращения продольной мускулатуры пищевода. Впервые на возможность такого происхождения ГПОД указал Bergmann ещё в 30-х годах прошлого столетия. В эксперименте на собаке им было установлено, что под влиянием слабого фарадического раздражения шейного отдела блуждающего нерва желудок толчкообразно поднимается вверх одновременно с резким продольным, сокращением пищевода. Этим механизмом Bergmann объясняет образование ГПОД при желчнокаменной болезни, при пенетрирующих в поджелудочную железу язвах и других заболеваниях (Сеидов В.Д. и соавт., 1991; Skinner D.B., 1992; Inculet R., 1997).
ГПОД могут быть как врожденными, так и приобретенными. Причиной происхождения врожденных грыж являются аномалии эмбрионального развития в зоне ПОД.
Приобретенные ГПОД развиваются преимущественно у взрослых, хотя нельзя отрицать возможность их возникновения у детей, имевших врожденные предпосылки для образования грыжи. В последнем случае грыжи занимают промежуточное положение между врожденной и приобретенной.
ГПОД встречаются в любом возрасте, но чаще у пожилых людей, а у мужчин несколько реже, чем у женщин (Каншин Н.Н., 1963; Пучков К.В . и соавт. 2003; Perdikis G. et al., 2004).
По данным Э.Н. Ванцяна и соавт. (4985) - у 80,1%, а по данным GJ. Wetscher (1997) у 71% больных ГПОД имеются сопутствующие заболевания органов брюшной полости. В 15,2% случаев ГПОД сочетается.с двумя и более заболеваниями. Триада Casten — сочетание грыжи с хроническим холециститом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки встречается в 7,2%, триада Saint — сочетание грыжи с хроническим холециститом и дивертикулезом кишечника у 0,5-3,2% больных. Сочетание ГПОД с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, сопровождающимися анемией и кровотечением затрудняет диагностику источника кровотечения (Черноусов А.Ф., 1999).
Установлено, что ГПОД могут сопровождаться как явными желудочными кровотечениями с кровавой рвотой, дегтеобразным стулом, так и диапедезными кровотечениями с постепенным развитием затем так называемой hiatusanemia, причем кровотечения и анемия могут быть одним, а подчас и первым признаком заболевания (Дибижева Г.В., 1972; Гребенев А.Л. и соавт., 1978; Сальман М.М., 1978; Ванцян Э.Н. и соавт., 1978, 1985; Петров В.П., 1990; Черноусов А.Ф., 2000; Belsey R., 1972; Cushieri А., 1993; Rey Moreno A. et al., 1996).
Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы
Впервые грыжу, вышедшую через ПОД, описал в своей монографии в 1769 г. Morgagni. В отечественной литературе одно из первых описаний ГПОД принадлежит П.В. Маненкову, сообщившему в 1922 г. в Казанском медицинском журнале об обнаруженной им при вскрытии трупа мужчины среднего возраста грыже, выходящей через ПОД, содержимым которой была часть сальника (Петровский Б.В. и соавт., 1966).
В 1926 г. A. Akerlund дал классификацию, которая легла в основу почти всех последующих классификаций ГПОД.
Akerlund выделил три типа ГПОД: 1) грыжи при врожденно укороченном пищеводе («thoracic stomach»); 2) параэзофагеальные грыжи, выходящие через
ПОД рядом с пищеводом (кардия; прш них сохраняет свое внутрибрюшное расположение); 3) остальные грыжш пищеводного отверстия; при которых пищевод не укорочен, но дистальный его конец совместно с кардией «сам образует часть содержимого грыжевого мешка».
В; дальнейшем; было установлено; что, наиболее частой причиной; пептического эзофагита получившего: наименование .рефлюкстэзофагит (РЭ), являютсяГПОД и именно их третий тип по классификации Akerhmd, который Moersch назвал скользящими грыжами (Петровский Б;В; и соавт., 1966).
РШ Allison (1956) помимо скользящих грыж, различает также грыжи параэзофагеальные, параэзофагеальные со. смещением вверх кардией;. скользящие- грыжи с параэзофагеальным- смещением дна желудка и врожденный короткий пищевод.
S.W; Harrington (1955) в своих работах различает; параэзофагеальные; грыжи; грыжи со смещенным вверх пищеводом и врожденный1 короткий пищевод. В более детальном подразделении он называет пульсионные грыжи: (спонтанно вправимые скользящие и параэзофагеальные), а среди параэзофагеальных грыж выделяет грыжу с выхождением в грыжевош мешок антрального отдела желудка. Врожденный короткий пищевод, по Harrington, имеет две степени выраженности, крайней из которых является» расположение всего желудка в грудной-полости; Грыжевой мешок при-коротком; пищеводе, согласно его данным, отсутствует. D.B; Effler и L.K. Grovs (1957) различают пульсионные и тракционные грыжи.
В классификации Schlegel; указаны три формы ГПОД: параэзофагеальные грыжи, скользящие грыжи;.смешанные грыжи (Петровский Б.В., 1968).
Lortat-Jacob w Robert в 1953 г. выделили патологическое состояние, при котором пищеводно-желудочный угол (угол Гиса) оказывается развернутым, хотя при этом кардия и остается расположенной ниже диафрагмы.. Nissen и
Rossetti включают неправильное кардиофундальное расположение в классификацию ГПОД в качестве начальной формы скользящей грыжи (в их классификации кроме скользящих грыж выделены параэзофагеальные грыжи, грыжи смешанной формы игрыжи при коротком пищеводе) (Петровский Б.В. и соавт., 1966):
В отечественной литературе первое сообщение о выявленной рентгенологически ГПОД принадлежит И.М. Клинковштейну, который 1926 г. (еще до появления работы Akerlund) демонстрировал больного с ГПОД в Московском обществе рентгенологов и описал свое наблюдение в том же году.
Единой классификации ГПОД отечественные авторы не придерживались, а многие вообще не различают отдельных форм грыж этой локализации. Е.М. Каган, считающий, что классификация Akerlund искусственна и лишена практического значения, в 1949 г. подразделял ГПОД на «скользящие» и «фиксированные», добавляя к этому также деление их на «маленькие», «средние» и «большие». С.Я. Долецкий (1960) делит их на две группы: 1) эзофагеальные грыжи с приподнятым пищеводом (соответствует 3-му типу Akerlund) и 2) параэзофагеальные.
В ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН разработана собственная классификация ГПОД, предложенная Б.В. Петровским и Н.Н. Каншиным в 1962 г. ГПОД подразделяются на 4 основных типа, что оправдано однотипными клиническими проявлениями грыж и зависимостью показаний к операции. Отдельным видам грыж внутри групп даны названия, соответствующие наименованию тех органов (или их отделов), которые участвуют в образовании грыжи (Петровский Б.В. и соавт., 1966).
Методы обследования больных
Одним из первых врачей, увидевших ГПОД при рентгеноскопии, был Н. Eppinger, сообщивший о своем наблюдении в 1904 г. Среди отечественных работ посвященных рентгенодиагностике ГПОД, являются кандидатская диссертация Е.М. Каган (1948), в котором детально разработана схема исследования, отвечающая в основном требованиям и настоящего времени, и докторская диссертация А.А. Липко (1963).
При проведении тщательного методичного обследования рентгенологи ГПОД обнаруживают у 5-10% больных, подвергаемых рентгенологическому исследованию по поводу жалоб, характерных для заболеваний желудка (Араблинский В.М., 1969).
Е.М. Каган (1948) к прямым признакам ГПОД относил наличие 3-4 указанных складок, что не совсем правильно, так как три складки могут иметься и на слизистой пищевода. Однако утолщение даже прослеживаемых пищеводных складок может указывать на наличие пептического эзофагита, развивающегося при ГПОД. Некоторые рентгенологи (Вайнштейн Г.И., 1961; Соснина Б.М. и Горельчик К.И., 1961) считали, что обнаружение складок слизистой оболочки желудка в зоне пищеводного отверстия сразу же над диафрагмой свидетельствуют о-«пролапсе» слизистой оболочки кардиального отдела желудка в пищевод. По мнению Б.В. Петровского (1962), у рентгенологов, нет никаких оснований, утверждать, что в момент,; когда он видит желудочные складки в области проекции терминального- отдела пищевода, имеется, как пишут Б.М. Соснина и К.И. Горельчик, «нахождение всех отделов желудка в брюшной полости». Во время операции видно, что участок кардиального- отдела желудка, внедряющийся в ПОД, может иметь форму трубки. Естественно, что рентгенологическая картина такого состояния будет имитировать смещение желудочной слизистой в пищевод. В случае действительного пролабирования желудочной слизистой в пищевод по типу инвагинации следует ожидать появления изображения контрастного «венчика», а в ряде случаев; дефекта наполнения (Петровский Б.В., 1962).
Эндоскопическое исследование при ГПОД является весьма необходимым, а иногда и решающим методом диагностики (Пациора М.Д., 1970; Логинов А.С., 1998; Галлингер Ю.И., 1999, 2000; Tarnawski W., 1990). Так, Tarnawski и соавт.(1990) сообщают, что при обычных, методах исследования из 31 больного с кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта источник не был выявлен у 11. Только при дополнительных (целенаправленных) исследованиях были обнаружены ГПОД и, следовательно, источник кровотечения. Необходимо отметить, что ГПОД долгие годы могут себя ничем не проявлять и довольно часто бывают случайной находкой при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки. В других случаях, первыми проявлениями ГПОД могут явиться такие грозные осложнения, как профузное кровотечение или ущемление (Kahrilas P.J., 1996). Кровотечение ввиду венозного застоя в грыжевой части желудка может быть и хроническим, вызывая «непонятную» анемию. Иногда такие проявления, как боль, могут возникнуть уже в преклонном возрасте из-за развития-в грыжевой части желудка каллезной язвы (язвы Кея)или раковой опухоли на фоне хронического гастрита (Черноусов А.Ф. и соавт., 1993).
Многие авторы (Полуэктов В. и соавт., 1995; Пучков К.В. и соавт., 2003; Schindibeck N.E. et al., 1995; Harris S.C., 1996) рекомендуют проведение эзофагоманометрии и суточную рН-метрию. Манометрия дает возможность оценить состояние нижнего пищеводного сфинктера и моторику тела пищевода. Суточная» рН-метрия позволяет получить информацию о частоте и особенностях гастроэзофагеального рефлюкса. По сравнению с другими методиками, она имеет наиболее высокую диагностическую чувствительность (88-95%) и воспроизводимость (75-84%) при повторном проведении исследования (Roblick U.J., Markert U., 1998). Сцинтиграфия желудка и ультразвуковое исследование желудка, после приёма жидкости, позволяют детально изучить нарушения процесса опорожнения желудка, которые способствуют возникновению рефлюкса (Григорьев П.Я. и соавт., 1990; Кубышкин В.А. и соавт., 1998, 1999).
Значимость рентгенологического метода в диагностике ГПОД первостепенна, однако нередки случаи, когда разрешающая способность рентгенологического экрана не позволяет отличить грыжу от пищеводной ампулы или сопутствующей опухоли кардии и не дает серьезных оснований для суждения о степени выраженности этого патологического процесса. В подобных случаях оказывается незаменимой эндоскопическое исследование. Только комплексное исследование верхнего отдела пищеварительного тракта позволяет диагностировать» недостаточность антирефлюксного механизма кардиоэзофагеальной зоны, выявить другие заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, правильно выбрать комплекс мероприятий для профилактики и лечения РЭ.
Консервативное лечение больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, осложнённых кровотечением
Целью консервативного лечения являлось предупреждение и устранение РЭ как основной причины клинических проявлений заболевания, что достигается применением комплекса гигиенических и диетических мероприятий, а также медикаментозных средств.
Консервативное лечение при ГПОДвключало следующие мероприятия.
1. Устранение факторов, повышающих внутрибрюшное давление (исключение тяжелой физической работы, а также работ в наклонном положении, запрещение ношения корсетов, бандажей); меры по борьбе с запором и метеоризмом.
2. Диета и режим питания, которые являются одним, из важных моментов в лечении. Стол №1а Института питания, рекомендуется дробное питание, 4-6 раз в день, малыми порциями, приемом непосредственно перед едой растительного масла, запрещением приема жидкости в промежутках между едой. Больным необходимо указывать на крайнюю нежелательность приема средств, усиливающих желудочную секрецию (кофеин, крепкий чай, кофе, кортикостероиды), лекарств раздражающих слизистую оболочку желудка (аспирин, бутадион и др.). Рекомендовать исключение средств и продуктов, понижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (антихолинергические препараты, В-адренергические препараты, блокаторы кальциевых каналов, шоколад, жиры, нитраты, производные ксантина). После еды, а также перед сном необходимы прогулки в течение 20-30 минут. Сон с приподнятым головным концом кровати. Приподнимать только голову не следует, так как это приводит к повышению внутрибрюшного давления и может усугубить рефлюкс.
3. Медикаментозная терапия должна быть направлена на снижение кислотности желудочного сока, нейтрализацию выработанной соляной кислоты и ускорение эвакуации пищи из желудка.
При назначении больным различных медикаментозных препаратов необходимо учитывать не только наличие показаний и противопоказаний к их применению, но и индивидуальную переносимость больными конкретных медикаментозных препаратов, совместимость и взаимодействие этих препаратов друг с другом, наличие сопутствующих заболеваний.
Схема медикаментозной терапии при РЭ легкой и средней тяжести была следующей: коррекция образа жизни прокинетики антациды Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов Цродолжительность терапии 8 недель. При РЭ тяжелой степени: коррекция образа жизни антациды прокинетики ингибиторы протонной помпы Продолжительность терапии — 8-12 недель
Основная цель лечения РЭ прокинетиками (церукал, мотилиум и т.д.) — попытка восстановления моторики пищевода и желудка, увеличения амплитуды сокращений стенки пищевода, усиления его пропульсивной способности. Прокинетики назначали по 10 мг 3 раза в сутки. Прокинетики не устраняют или устраняет сравнительно медленно выраженную изжогу и особенно боли за грудиной (по сравнению с блокаторами Н2-рецепторов гистамина и ингибиторами протонного насоса), поэтому изолированно эти препараты не используются, а идут в комбинации с другими препаратами.
Общее в действии всех антацидных препаратов (алмагель, маалокс, фосфалюгель и т.д.) - химическая нейтрализация соляной кислоты. Антацидные препараты назначали до 5-6 раз в сутки (через 40-90 мин после еды или за 30 мин до приема пищи, и на ночь).
Существенное достоинство антацидов — быстрота действия, поэтому эти препараты следует рассматривать в качестве не только- эффективных-препаратов в терапии РЭ, но и в качестве симптоматических средств во всех проявлениях РЭ, если в этом есть необходимость, прежде всего для устранения (снижения интенсивности) изжоги.
Отрицательная сторона антацидов - кратковременность действия, ограничивающая возможности их применения в виде монотерапии при лечении больных длительно текущим РЭ, особенно в стадии эрозивного РЭ и в стадии пептической язвы пищевода, когда в силу различных причин не удается значительно уменьшить (нейтрализовать) уровень кислотности в желудке. Поэтому целесообразно их применять в комплексной терапии.
Блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин и т.д.) -обладают способностью ингибировать кислотообразование в желудке на более продолжительное время (по.сравнению с антацидными препаратами).
Блокаторы Н2-рецепторов гистамина назначали: фамотидин до 80 мг в сутки (40 мг 2 раза в день), ранитидин до 600 мг в сутки (300 мг 2 раза в день).
Наибольшей эффективностью в ингибировании кислотообразования в желудке (из известных в настоящее время разных классов препаратов) обладают ингибиторы протонного насоса (нексиум, париет и т.д.).
Похожие диссертации на Хирургическая тактика лечения грыж пищеводного отверствия диафрагмы, осложненных кровотечением
