Дифференцированный подход к реконструкции задней стенки пахового канала при различных формах паховых грыж Газиев Рашид Магомедович

Содержание к диссертации

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4

ВВЕДЕНИЕ 5

ГЛАВА I.Обзор литературы

1. 2. Передняя пластика пахового канала 18

1. Пластика задней стенки с помощью протезов 20

2. Осложненные формы паховых грыж

1. 4.2.Ущемленные паховые грыжи 33

ГЛАВА IV. Обсуждение результатов собственных исследований.

2. Инструментальное исследование 81

4. Анестезиологическое обеспечение грыжесечения

1. Внутривенная анестезия 89

   Спинномозговая анестезия 92

   Эндотрахеальный наркоз 93

   Формы и размеры задней стенки пахового

   канала с учетом особенностей анатомии 95

   6. Выбор метода и техника хирургических операции

   при укреплении задней стенки пахового канала... 100

   9. Модифицированная ненатяжная пластика задней стенки пахового канала 105

   10. Однослойная пластика задней

   стенки пахового канала 107

   11. Операция Бассини 108

   12. Операция Шоулдайса 108

   14. Операция Морана 116

   Особенности хирургии различных паховых грыж.

   1. Прямая паховая грыжа 116

   2. Скользящая грыжа 118

   4.8.3. Паховые грыжи у женщин 119

   Особенности паховых грыж и их пластика

   в пожилом и старческом возрасте 120

   ГЛАВА V. Осложненные паховые грыжи

   5.1 .Рецидивная паховая грыжа 127

   ЛИТЕРАТУРА 187

   СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

   Введение к работе

   Актуальность проблемы. Заболеваемость грыжами превышает 50 случаев на 10000 населения [7,27,85]. Паховая грыжа (ПГ) — одно из частых хирургических заболеваний. Среди всех других видов грыж брюшной стенки ПГ достигают 75- 80% [69,116,123]. Герниопластика (Гп) является третьей по частоте и распространенности среди операций. Ежегодно в России она выполняется примерно 180 тысячам больных [26,35,37,57,120]. Число больных пожилого и старческого возраста с ПГ продолжает увеличиваться. Больные с ущемленными грыжами (УГ) данной возрастной группы составляют 50- 58% от общего числа всех больных с грыжами [31,56,108,145,157,184]. Среди больных с ущемленными ПГ (УПГ) лица пожилого и старческого возраста составляют 55-56% [37,86,89,101,102,105,168]. По данным Т.П.Андросовой [5], И. М. Матяшина с соавт. [95], Ю. Н. Мохнюка с соавт. [101], летальность после экстренных оперативных вмешательств остается высокой и не имеет тенденции к снижению, составляя 12 - 40%. Поэтому, особо актуальной является проблема хирургического лечения осложненных ПГ у лиц пожилого и старческого возраста.

   С момента публикации первых данных о радикальных операциях предложенных Бассини (1887 г.) и Марси (сужение глубокого отверстия пахового канала (ПК)) (1887- 1892 г.) прошло более ста лет, однако проблема рецидива грыжи (РГ) вызывает постоянный поиск новых методов и приемов грыжесечения (Гс). Частота рецидивов при косой ПГ колеблется от 5 до 12%, а в случаях значительного разрушения задней стенки ПК (ЗСПК) достигает 25-30% [8,20,69,71,91,100,101]. Рецидивы у больных с прямой грыжей составляют до 20%[73,100]. Кроме опасности рецидивов, радикальные операции по поводу ПГ имеют определенный и, к сожалению, не снижающийся процент других осложнений. Послеоперационные невриты, повреждение элементов семенного канатика, воспалительные процессы в ране и др., сопровождаются длительными сроками потери трудоспособности, порой достигающими 1,5-2 месяцев с последующим ограничением физических нагрузок до 3-4 месяцев [19,26,27,36,41,55,60,157,170,161]. Уменьшение физической активности, углубление дистрофических изменений в соединительных структурах вообще и паховой области, в частности, являются благоприятным фоном для рецидива грыж у лиц старше 60 лет. По данным М.К. Бобкова (1977) [8], в возрасте от 15 до 50 лет рецидивы наблюдались в 9,3%, а у лиц старше 50 лет в 20,1% случаев [6,20,145].

   Частота рецидивов после пахового Гс во многом зависит и от, так называемых, патогенетических факторов, к которым относятся:

   чрезмерное натяжение тканей, как причина дальнейшего их разрушения [64,208,209];

   неправильный выбор способа операции, в частности, укрепление только передней стенки ПК [16,58,69,71,91];

   несоответствие между локализацией и размерами анатомического дефекта в ПК и оперативным приемом его устранения [6,16,24,29,75,90,208];

   невнимание к состоянию используемых при пластике тканей, оставление незашитой медиальной части ЗСПК [74,78,104,132,212,213].

   Отказ от использования методик «передней пластики» в пользу использования пластики только ЗСПК, как более патогенетически обоснованной, при всех видах ПГ позволил добиться резкого снижения количества рецидивов заболевания [39,52,92,109,125,137].

   Наибольшие трудности и худшие результаты отмечаются при лечении УПГ, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. По данным А.И. Барышникова [5], количество рецидивов ПГ с возрастом прогрессивно возрастает. Это обусловлено снижением эластичности апоневроза и мышц брюшной стенки, увеличением количества сложных грыж, значительным увеличением ворот, наличием

   сопутствующих заболеваний, социальными факторами. Нельзя не учитывать степень морфологических изменений, обусловленных, как правило, длительностью существования грыжи, наличием сопутствующих хронических заболеваний, течение которых сопровождается резкими колебаниями внутрибрюшного давления (стриктура уретры, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, хронические запоры и т.д.)[90,116,136].

   Мнение о необходимости применения различных методов Гп с учетом патологических изменений анатомических структур ПК не оригинально [9,45,54,52,77]. В настоящее время эта точка зрения находит поддержку со стороны все возрастающего числа специалистов в этом разделе хирургии.

   Многие специалисты сходятся во мнении, что на современном этапе развития герниологии изолированное применение какого-либо одного способа операции в лечении ПГ является явно недостаточным, для значительного улучшения результатов, прежде всего, уменьшения рецидивов заболевания после операций при ущемленных и рецидивных формах, особенно в пожилом и старческом возрасте [8,12,17,18,39,77.129,173,193].

   Именно в этом возрасте дегенеративные изменения передней брюшной стенки наиболее выражены и ведут к частым рецидивам. Появление методов Гп без «натяжения» тканей с применением современных имплантантов открывает новые, перспективные направления и позволяет прогнозировать улучшение клинических результатов лечения у лиц этой возрастной категории [27,65,91,71,135,154,161,163,203,204,215]. Выявление причин рецидива заболевания, а, следовательно, и выбор метода операции в зависимости от степени разрушения ПК, является чрезвычайно актуальным, не только в плане оздоровления населения, но так же и по экономическим соображениям. Даже при среднем рецидиве в 10% требуется повторная госпитализация и более сложная операция. В настоящее время описано свыше 300 методов Гс, в основе которых лежит принцип укрепления задней (Бассини, Марси) или передней (Жирар, Спасокукоцкий) стенки ПК [30,78,88,89]. Хирургу приходится выбирать метод, обеспечивающий минимальное количество рецидивов; доступный с технической точки зрения, как для хирурга ЦРБ, так и для клиники хирургии; универсальный в условиях плановой и экстренной хирургии, а также, не связанный с видом обезболивания. Так как Гс является третьим по частоте вмешательством, материальные затраты на операцию должны быть минимальными, а восстановление физической активности и возврат к профессиональной деятельности максимально быстрыми.

   Целью исследования является улучшение непосредственных и отдаленных результатов оперативного лечения больных паховыми грыжами, путем дифференцированного подхода к реконструкции задней стенки пахового канала, в зависимости от осложненности и размеров паховой грыжи, а также с учетом возрастных особенностей больных. ''

   Задачи исследования:

   1 .Изучить характер изменений анатомических структур брюшной стенки паховой области при различных формах паховой грыжи, выявить зависимость этих изменений от сроков заболевания, наличия осложнений;

   Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения паховых грыж в Республике Дагестан при использовании традиционных способов герниопластики;

   Установить основные причины рецидивов после оперативных вмешательств по поводу паховой грыжи;

   4. Дать научное обоснование необходимости дифференцированного подхода к выбору способа оперативного лечения больных паховыми грыжами в зависимости от анатомических особенностей пахового канала, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний;

   5. Выявить наиболее важные критерии, имеющие значение в определении объема и способа оперативного пособия при паховых грыжах;

   Разработать и обосновать преимущество модифицированной, ненатяжной пластики задней стенки пахового канала при различных формах паховых грыж;

   Определить этиопатогенетические принципы рационального подхода к выбору способа операций в зависимости от форм, размеров и осложненности паховых грыж;

   Провести комплексную оценку эффективности дифференцированного подхода в лечении больных паховыми грыжами.

   Научная новизна

   Изучены особенности анатомо-топографического строения брюшной стенки у больных паховыми грыжами. Выявлена зависимость морфологических изменений пахового канала от вида грыжи, ее размеров, сроков заболевания, наличия осложнений, перенесенных ранее оперативных вмешательств;

   Выявлены наиболее важные причины рецидивов после оперативного лечения больных паховыми грыжами;

   Дано научное обоснование необходимости дифференцированного подхода к выбору способа оперативного лечения больных паховыми грыжами в зависимости от анатомических особенностей пахового канала, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний;

   В качестве одного из критериев в обосновании выбора способа

   герниопластики предложено точное определение площади пахового промежутка с разделением его на медиальный и латеральный треугольники;

   Предложены критерии разделения больных паховыми грыжами на однородные группы, для каждой из которых применим строго определенный способ герниопластики;

   Разработан алгоритм определения показаний к различным способам герниопластики при паховых грыжах;

   7. Предложен новый способ ненатяжного укрепления задней стенки пахового канала.

   Практическая значимость

   Выявление основных причин рецидивов после Гп по поводу ПГ позволило определить ряд приоритетных мероприятий по улучшению

   результатов лечения этого контингента больных: диспансеризация, дифференцированный подход к выбору объема оперативного пособия, отказ от традиционных способов Гп.

   Разработан алгоритм определения показаний к различным способам Гп у больных ПГ в зависимости от вида грыжи, ее размеров, морфологических изменений ПК, сроков и наличия осложнений, перенесенных ранее оперативных вмешательств. Использование алгоритма в клинике исключает субъективизм в принятии решения, снижает частоту ошибок в выборе лечебной тактики. Использование в клинике результатов нашего исследования позволило снизить частоту рецидивов после операций по поводу ПГ с 6,2% до 1,6%, а при не осложненных формах - до 0,5%.

   Основные положения, выносимые на защиту

   Отсутствие дифференцированного подхода в выборе оперативного пособия при ПГ определяет высокую частоту рецидивов заболевания - 6,2%.

   Причинами рецидивов ПГ после оперативного лечения являются:

   1. использование традиционных способов герниопластики (Постемпский, Жирар — Спасокукоцкий, Мартынов, Бассини т.д.);

   2. пластика местными тканями при больших грыжах;

   3. герниопластика на фоне осложнений ПГ;

   -пожилой и старческий возраст больных, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний;

   -большая продолжительность заболевания, обусловливающая тяжелые дистрофические изменения анатомических структур паховой области;

   -оперативные вмешательства по поводу рецидивов ПГ.

   1. Оптимальным вариантом герниопластики при всех видах ПГ является реконструкция задней стенки пахового канала.

   2. Выбор способа грыжесечения должен определяться анатомо- топографическими взаимоотношениями паховой области, размерами грыжи, наличием осложнений и сопутствующих заболеваний.

   3. Дифференцированный подход в определении оперативного лечения по поводу ПГ заключается в соблюдении следующих принципов:

   - при малых грыжах оптимальным является способ герниопластики по Марси;

   -при средних грыжах предпочтительны способ Шоулдайса и, предложенная нами, модифицированная пластика задней стенки с использованием лоскута апоневроза прямой мышцы живота;

   4. при больших грыжах следует использовать способы Лихтенштейна и Морана;

   5. при операциях у лиц пожилого и старческого возраста следует отдавать предпочтение способам Шоулдайса и Лихтенштейна;

   6. при оперативных вмешательствах по поводу рецидивов паховой грыжи методом выбора является один из вариантов эндопротезирования;

   -при ущемленных грыжах аллопротезирование противопоказано из-за высокого риска инфицирования трансплантата.

   Внедрение результатов исследования

   Предложенные в диссертации научные и практические разработки, а именно, особенности анатомо-топографического строения брюшной стенки паховой области, определение площади пахового промежутка (ПП), условное разделение ПП на два треугольника, модифицированная пластика ЗСПК (Патент на изобретение № 2004102971/14 (002989)), современные виды операций (Шоулдайс, Лихтенштейн и Моран), дифференцированный подход к способу оперативного лечения больных с ПГ, разделение больных на группы, для каждой из которых применим строго определенный способ Гп, внедрены в практическую работу хирургических отделений больниц городов Республики Дагестан (Махачкала, Дербент, Каспийск, Хасавюрт, Избербаш, Кизилюрт). На базе нашей клиники проводится систематическое обучение хирургов-курсантов современным методам герниопластики на циклах усовершенствования по хирургии из этих городов и районов.

   Апробация работы

   Основные положения работы доложены на Республиканском обществе хирургов (Махачкала, 2001, 2003 и 2005 гг.); Республиканской научно-практической конференции: «Актуальные вопросы медицины» (Нальчик, 2001 г.); XV съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 2002 г.); Юбилейной конференции, посвященной 70-летию ДГМА (Махачкала 2002 г.); Южно-Российской научно-практической конференции, посвященной юбилею академика ДАН и ААН А. 3. Магомедова (Махачкала, 2003г.); IX Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2004 г.) ; научно-практической конференции: «ЦНИЛ - вчера, сегодня и завтра»», посвященной 15-летию организации ЦНИЛ (Махачкала, 2005г.); международном хирургическом конгрессе: «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005 г.); X Республиканской научно-практической конференции: «Актуальные вопросы гепатологии: новое в диагностике и терапии» (Махачкала, 2005 г.); Республиканской научно-практической конференции «Вопросы неотложной хирургии», посвященной 20-летию кафедры хирургии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Даггосмедакадемии (Махачкала, 2005 г.)

   Публикации

   По результатам диссертационного исследования опубликовано 25 научных работ, в том числе в научных сборниках и журналах региональной и центральной медицинской печати. Из них 2 учебных пособия, утвержденные УМО России по 116 и 196 стр., 1 методические рекомендации: «Современные методы герниопластики». Махачкала, 2005 г., 1 монография: «Паховые грыжи, реконструкция задней стенки пахового канала». -М., 2005, 143 е., 3 рацпредложения, 1 изобретение.

   Структура и объем работы

   Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа выполнена на 206 листах машинописного текста, включая 73 иллюстраций (17 таблиц, 56 рисунка). Список литературы состоит из 125 отечественных и 91 зарубежных источников.

   Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием методов вариационной статистики. Для сравнения параметров между группами были применены критерии Стьюдента и Пирсона. Разница межгрупповых значений параметров считали достоверной при значениях Р<0,05.

   Похожие диссертации на Дифференцированный подход к реконструкции задней стенки пахового канала при различных формах паховых грыж

   

   Эндовидеохирургическая герниопластика при сложных формах паховых грыжХан Вадим Валерьевич

   

   Реконструктивная герниопластика при лечении сложных и рецидивных форм паховых грыжПомазанова Надежда Федоровна

   

   Хирургическая реабилитация больных с вентральными грыжами и нарушениями формы животаПопова, Ольга Васильевна

   

   Лапароскопическая пластика паховых грыж с использованием сверхэластичных имплантатов с памятью формыМеньщиков Александр Владимирович

   

   Хирургическое лечение грыж передней брюшной стенки с применением материалов с памятью формыКузьменко Иван Иванович

   Дифференцированный подход к лечению паховых грыж у больных пожилого и старческого возрастаГехаев Алхаст Шамильевич

   

   Новые подходы к хирургическому лечению паховых грыжНовиков Константин Васильевич

   

   Современные подходы к оперативному лечению паховых грыжСыздыков Суиндк Кузанович

   

   Дифференцированный подход к оперативному лечению малых и средних послеоперационных вентральных грыжКраснолобов Роман Анатольевич

   

   Дифференцированный подход в хирургическом лечении больных с ущемленными и невправимыми грыжами передней брюшной стенкиГарески Роберт -