Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 7
Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ (обзор литературы) 19
История вопросов хирургического лечения паховых грыж 19
Методы и способы хирургического лечения паховых грыж 37
Клинико-топографические варианты расположения грыжевых мешков 40
Предбрюшинные липомы пахового канала 43
Обезболивание во время операций по поводу паховых грыж в амбулаторных условиях и в послеоперационном периоде 46
Сложности в изучении отдаленных результатов хирургического лечения паховых грыж 48
Лечение паховых грыж в амбулаторных условиях. Возникновение и развитие амбулаторной герниологии 53
Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ
И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 59
2.1. Общая характеристика больных и видов паховых
грыж 59
Характеристика методов исследования 64
Разработанные в клинике амбулаторной хирургии и Центре амбулаторной герниологии методики проведения этапов паховой герниопластики 68
Глава 3. ИЗМЕНЕНИЯ БРЮШИННОГО ЛИСТКА, ПОМЕЩЕННОГО
МЕЖДУ АПОНЕВРОТИЧЕСКИМИ СЛОЯМИ В ЭКСПЕРИМЕН
ТЕ (Экспериментальное исследование) 81
Глава 4. НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ГЕРНИОПЛАСТИКЕ ПРИ ПАХОВЫХ
ГРЫЖАХ В КЛИНИКЕ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ И
ЦЕНТРЕ АМБУЛАТОРНОЙ ГЕРНИОЛОГИИ 86
Методология хирургического лечения паховых грыж 86
Анатомические формы грыжевых мешков и возможные варианты их использования при
паховой герниопластике 89
Клинико-топографические варианты расположения грыжевых мешков при косых паховых грыжах и их влияние на выбор способа герниопластики 89
Топография и варианты форм грыжевых мешков при прямых паховых грыжах и их влияние на выбор
способа герниопластики 95
Предбрюшинная липома пахового канала как фактор, способствующий развитию паховых грыж. Формы и влияние таких липом на технику и выбор способа герниопластики 100
Синдром широкой и глубокой паховой ямки 103
Кремастерная миопластика как один из приемов, способствующих укреплению задней стенки пахового канала 115
Принципы обезболивания и снижение болевого синдрома после операций по поводу паховых грыж
в условиях дневного хирургического стационара 119
4 Глава 5. СОЗДАНИЕ, ОРГАНИЗАЦИЯ И ПОРЯДОК
РАБОТЫ ЦЕНТРА АМБУЛАТОРНОЙ ГЕРНИОЛОГИИ.... 123
Создание Центра амбулаторной герниологии 123
Размещение и оснащение Центра амбулаторной герниологии 125
Штатное расписание Центра амбулаторной герниологии 131
Задачи Центра амбулаторной герниологии 133
Режим работы и отбор больных для лечения в Центре амбулаторной герниологии 135
Подготовка больных к операциям в Центре амбулаторной герниологии 136
Послеоперационное ведение больных в Центре амбулаторной герниологии и в «стационаре на дому».... 140
Глава 6. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ С ПАХОВЫМИ ГРЫЖАМИ
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ 144
6.1. Методологические принципы лечения паховых грыж
в амбулаторных условиях 144
Анализ хирургического лечения паховых грыж в Санкт-Петербурге 148
Способы пластики пахового канала с сохранением грыжевых мешков при косых паховых грыжах 151
Способы пластики пахового канала с сохранением грыжевых мешков при прямых паховых грыжах 154
Синдром широкой и глубокой паховой ямки 160
Особенности герниопластики при рецидивных паховых грыжах в условиях дневного хирургического стационара 162
Предбрюшинные липомы пахового канала 169
Пластика поперечной фасции 172
Кремастерная миопластика 176
Роль анестезиологического пособия при проведении герниопластики в условиях дневного хирургического стационара и снижение болевого синдрома в послеоперационном периоде 179
6.11. Проблемные вопросы в изучении отдаленных
результатов герниопластики 184
6.12. Нерешенные вопросы деятельности Центра
амбулаторной герниологии 187
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 191
ВЫВОДЫ 206
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 209
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 212
ПРИЛОЖЕНИЯ 274
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ВМедА - Военно-медицинская академия
МЦДР - Медицинский центр диагностики и реабилитации
СПбМАПО - Санкт-Петербургская медицинская академия после
дипломного образования
ЦАГ - Центр амбулаторной герниологии
ЦАХ - Центр амбулаторной хирургии
Введение к работе
Лечение наружных грыж живота, несмотря на более чем вековую историю, остается актуальной проблемой современной хирургии. Это обусловлено, прежде всего, широкой распространенностью патологии. Во всем мире ежегодно выполняется более 2 миллионов операций по поводу грыж различных локализаций. Около 90 процентов из них - в связи с паховой грыжей. В одних только США каждый год оперируется около 600 000 больных с паховыми грыжами (Pollak R. et Nyhus L.M., 1983; Millikan К., Deziel D., 1996; van-den-Ocver R. et al, 1996; и др.). Во Франции по числу операций эти вмешательства занимают второе место после аппендэктомий, а ежегодные трудопотери составляют до 500 000 стационарных и 3 500 000 амбулаторных дней освобождения (Millat В., 1997). В Швеции ежегодно выполняется около 20 000 операций по поводу паховых грыж (Nilsson Е. et al, 1997), в Великобритании - около 150 000, в ФРГ - до 90 000 (Rowe M.J., Clatworthy H.W., 1971).
В России всеохватывающей статистики по паховой герниопластике нет. Отдельные публикации на этот счет не отражают полноты сведений. М.И.Кузин в 1990 году сообщил, что в СССР ежегодно осуществляется до 600 000 грыжесечений. В перестроечной России некоторые исследователи называют число 180 000 в год (Мамалыгина Л.А. с соавт., 1997; и др.). В Санкт-Петербурге ежегодно выполняется до 15 000 операций по поводу грыж (Отчет о деятельности стационаров Санкт-Петербурга за 1993-1997 гг.) Структура этих заболеваний и диапазон применяемых методов пластики, за исключением отобранного опыта отдельных клиник, в печати не публикуется.
С самого начала развития хирургии грыж, особенно - паховых, до настоящего времени перед хирургами широкой практики неизменно ставился вопрос либо о выборе наилучшего способа пластики для каждого больного (Лебедев Ю.Г.,1986; Гринев М.В. с соавт., 1986; Нестеренко Ю.А.,1991; Рудин Э.П. с соавт., 2002; Салихов И.А. с соавт., 1984; Седов В.М., 1966;), либо о стандартизации операций в этой области ( Baita G. et al, 1996; Di Vita D. et al, 2000; el-
8 Alaoui M. et al, 1996; Lichtenstein I.L. et al, 1993; Loke M. et al, 1997; Pare I., Po-
card M., 1996; Grabenhorst R., 1993; Waninger J., 1997; Wantz G.E.,1997; и др.), либо о создании универсального способа для всех ситуаций (Дерюгина М.С.,1999; Арчвадзе В.Ш., 1999; Ороховский В.И.,2000; Северин В.И. с со-авт.,1997; Guarded A. et al, 1992; Kultys J. et al, 1997; Rutledge R.H., 1993; Oh-sawaJ. etal,1991, 1998; Friis Т., 2000; Benfatto G. et al, 2000; Shulman A.G. et al, 1994, 1995; Simons M.P. et al, 1996; Welsh D.R., Alezander M.A., 1993; и др.). В литературе часто встречаются сведения о приоритетном применении в каком-то регионе или даже в стране одного способа, хотя и в различных модификациях (Shouldice Е., 1953; Nyhus L., 1960; Lichtenstein I.L, 1991; Kron С., Kron В., 1995; Bauer K.H. et al, 1998; Hair A. et al, 2000; Schoots I.G. et al, 2001; и др.).
Немаловажным для определения исходов лечения на протяжении всего времени являлся вопрос о рецидивах заболевания после перенесенных вмешательств. Ответом на этот вопрос было утверждение о применении неадекватного вмешательства, хотя хирурги, выполнявшие первичную операцию, по всей видимости, были твердо убеждены в выборе наилучшего способа герниопла-стики (Усов В.Д. с соавт., 1984; Спасюк М.И. с соавт., 1974; Стойко Ю.М. с со-авт.,1989; Шаров Н.А. с соавт., 1992; Gutny Е. et al, 1983; Mansberger J.A. et al, 1992; Guarnieri A. et al, 1992; Kux M. et al,1998; Caravello A. et al, 2000; и др.)
За всю историю существования паховой герниопластики некоторые авторы фиксировали до 300 методов и способов этих операций (Барышнков А.И., 1966; Нестеренко Ю.А.,1991; Черенько М.П., 1995; Мариев А.И. и Ушаков Д.И., 1998; и др.). При этом в литературных источниках можно встретить значительные расхождения в трактовке понятий «метод», «способ», «методика», «модификация» и т.д.
Большое число литературных источников, в которых публикуется опыт определенных коллективов, занимающихся такими операциями, содержит утверждения о необходимости использовать некоторый, довольно ограниченный, набор способов, из которых можно выбирать нужный при выявлении опреде-
9 ленного спектра изменений тканей пахового канала (Гринев М.В. с соавт., 1986;
Janu P.G. et al, 1998; Rulli F. et al, 1998; и др.). Между тем, число повторных герниологических операций, выполняющихся в крупных хирургических учреждениях, неизменно на протяжении многих лет остается стабильно высоким и достигает 10-20 и более процентов от общего числа операций (Гринев М.В. с соавт., 1986, 1988; Тарбаев С.Д., 1999; Усов Д. В. С соавт., 1985; Thieme Е.Т., 1971; Wine Н., 1983; Bauer К.Н. et al, 1998; Champault G. et al, 1998; Kald A., Nilsson E., 1991; Кунат У., 1994; Nilsson E. et al, 1997; Schnorrer N.I. et al, 1998; Schoots I.G. et al, 2001 и др.). Очевидно, что истинная частота развития рецидивов паховых грыж не попадает в информационный круг первых операторов. Причины этого факта, сами по себе, представляют объект для серьезных исследований, в том числе и методологического характера. Ряд авторов отмечает значительный процент невыявляемых рецидивов из-за отсутствия надежных следящих систем, являющихся наилучшей формой физической экспертизы (Beets G.L. et al, 1997; Cheek CM. et al, 1998; Nilsson E. et al, 1997; Simons M.P. et al, 1996; Vos P.M. et al, 1998; и др.). Решать эти проблемы, очевидно, можно только в крупном, хорошо оснащенном, специализированном лечебном учреждении с современной компьютеризированной системой динамического учета, поиска и анализа архивных материалов, долго и тщательно (Wente M.N. et al, 2000; и др.).
Ежегодно во всем мире в хирургическую практику внедряются все новые и новые методы, способы, методики и модификации паховой герниопластики. Такая необходимая информационная и аналитическая работа, с одной стороны, требует специального и постоянного изучения их, которое неизбежно повлечет за собой огромные потери времени практических хирургов, но не решит многих вопросов методики, выбора материалов и тактики (Fleming W.R. et al, 2001; и др.). С другой стороны, неизбежно возникает потребность в концентрации всех накопленных знаний, апробирования или тщательного изучения предлагаемых способов, анализа опыта практических хирургов в системе здравоохранения
10 страны (Paul A. et al, 1994; и др.). Следовательно, герниология ( и как часть ее -
паховая герниология) должна стать большим разделом науки с определенной самостоятельностью, централизацией специалистов, хорошо владеющих методологическими принципами научного анализа, поиска достоверной литературной информации и имеющих большие собственные материалы. Лучшие возможности проведения такой работы возможны в специализированных Центрах (Bondet М. et al, 1994; и др.).
На протяжении последних 40 лет как за рубежом, так и в нашей стране (в последние 15 лет - в России, особенно - в Санкт-Петербурге) активно развиваются стационарозамещающие технологии в хирургии догоспитального звена, вбирающие в себя ряд нозологических форм заболеваний, которые по обычным меркам лечебной практики раньше были уделом больничных (госпитальных) стационаров. Внимание к этому разделу хирургии было обусловлено значительным уменьшением экономических затрат на пребывание больного на госпитальной койке, уменьшением числа послеоперационных осложнений, более быстрой реабилитацией пациентов, психологическим комфортом в послеоперационном периоде в домашних условиях, уменьшением нагрузки на госпитальную койку с расширением возможностей лечения более тяжелых контингентов больных на высвобождающихся стационарных площадях (Лисицын А.С. с со-авт., 1999, 2000; Назаренко Г.И. с соавт., 2000; Durant G.D., 1989; Paron L. et al, 2000; и др.). Однако внедрение стационарозамещающих технологий в хирургическую практику здравоохранения в Российских условиях требовало несколько иного, чем за рубежом, подхода к ним с разработкой целого ряда принципов и критериев (Брюсов П.Г. с соавт., 1997; Кутин А.А. с соавт., 1995; Лисицын А.С. с соавт.,1993, 1997, 1999; и др.). Одним из наиболее сложных вопросов перенесения центра тяжести лечения больных в амбулаторные условия в 90-х годах XX века явился вопрос хирургического лечения больных с паховыми грыжами (Апанасенко Б.Г., 1989; Горбашко А.И. с соавт., 1994; Новиков К.В., 2000; Doran F.S. et al, 1972; Morgan M. et al, 1992; и др.). Потребовалось
еще значительное время на широкие дискуссии в литературе и на представительных конференциях между сторонниками и противниками осуществления специфических и сложных реконструктивных операций, каковыми являются герниопластики.
Вопросы хирургического лечения паховых грыж в виде выбора методов и способов пластики пахового канала (в том числе - в амбулаторных условиях), стандартизации или индивидуализации герниопластики, принципов отбора больных, правил проведения вмешательств, обезболивания и ведения послеоперационного периода, возможностей централизации информационного поля деятельности хирургов, занимающихся герниологией, и идеологии герниопластики в современных условиях, а также сложностей изучения отдаленных результатов операции побудили нас специально их изучить и определить пути совершенствования научно-практической деятельности в этом разделе хирургии.
Цель исследования Оценить практику современных подходов к хирургическому лечению паховых грыж, определить наиболее целесообразную тактику при выборе методов и способов герниопластики с учетом возможностей ее выполнения в амбулаторных условиях.
Задачи исследования
Изучить предложенные в литературе методы и способы хирургического лечения паховых грыж и определить критерии индивидуального выбора способа герниопластики.
Оценить современное состояние хирургического лечения паховых грыж в лечебных учреждениях Санкт-Петербурга и наметить пути совершенствования организации системы герниологической помощи в условиях городского (регионального)здравоохранения.
Изучить морфологическое состояние анатомических слоев паховой области (поперечной фасции, кремастерной мышцы, грыжевого мешка, роль предбрюшинных липом) у больных с паховыми грыжами, определить их влияние на выбор способов герниопластики, а также возможности использования для укрепления задней стенки пахового канала.
Изучить современное состояние хирургического лечения так называемых «сложных форм» паховых грыж. Разработать методологические подходы к определению и лечению «синдрома широкой и глубокой паховой ямки».
5. Разработать наиболее целесообразную методику оперативного лечения
паховых грыж в дневном хирургическом стационаре с учетом литератур
ных данных и собственных экспериментальных и клинических исследо
ваний. м
Определить условия расширения амбулаторной герниологии в практику здравоохранения. Установить принципы отбора и хирургических вмешательств в амбулаторных условиях у больных с паховыми грыжами.
Изучить возможности современных методов обезболивания при хирургическом лечении паховых грыж в амбулаторных условиях. *
Установить пути улучшения сбора и анализа результатов хирургического лечения паховых грыж.
Разработать организационные основы создания в Санкт-Петербурге амбулаторного герниологического Центра.
Научная новизна исследования Впервые наиболее полно изучены предложенные и опубликованные в литературе более чем за 100 лет герниологической практики методы и способы хирургического лечения паховых грыж (более 720 способов). Определены положительные и отрицательные стороны некоторых критериев выбора способов и методик герниопластики. Высказаны предложения по унификации термино-
13 логических понятий: «метод», «способ», «методика», «модификация» гернио-
пластики.
Проведен анализ хирургического лечения паховых грыж в лечебных учреждениях Санкт-Петербурга. Предложены пути централизации научно-практической работы герниологического направления в системе здравоохранения города. Разработаны некоторые аспекты методологии этого раздела хирургии.
Изучено морфологическое и топографо-анатомическое состояние слоев паховой области у 238 больных с паховыми грыжами, оперированных в условиях дневного стационара клиники амбулаторной хирургии и амбулаторного герниологического Центра в Санкт-Петербурге. Определены условия и возможности использования собственных тканей больного для укрепления задней стенки пахового канала. Выполнено экспериментальное исследование изменений брюшинного листка, помещенного между апоневротическими слоями. Показана возможность отказа от обязательного иссечения грыжевого мешка при герниопластике и использования его в качестве дополнительного слоя, укрепляющего заднюю стенку стенку пахового канала.
Определены новые подходы к паховой герниопластике с учетом клинических и экспериментальных исследований и разработана наиболее целесообразная методика ее выполнения.
Разработаны методологические подходы к оценке комплекса патологических изменений тканей пахового промежутка, названного «синдромом широкой и глубокой паховой ямки», дано наиболее полное его описание. Предложены способы реконструкции ослабленных канала при этом синдроме.
Определены условия внедрения в практику хирургической службы самостоятельного раздела общей хирургии в виде амбулаторной герниологии. Разработаны и внедрены в повседневную работу клиники амбулаторной хирургии Военно-медицинской академии и Центра амбулаторной герниологии принципы
14 отбора больных, выбора метода и способа хирургических вмешательств и обезболивания в амбулаторных условиях.
Разработаны организационные основы герниологического направления в системе хирургической службы Санкт-Петербурга. Впервые в России создан и начал работу Центр амбулаторной герниологии с научно-методическим обоснованием этого раздела хирургии, принципами отбора больных, хирургических вмешательств, обезболивания и послеоперационного ведения.
Основные положения, выносимые на защиту.
Методы и способы хирургического лечения паховых грыж представляют различные методологические понятия. Способы, методики и приемы паховой герниопластики, применяемой в клинике амбулаторной хирургии и Центре амбулаторной герниологии, имеют ряд принципиальных особенностей.
Индивидуальность морфологии слоев пахового канала имеет преимущественное влияние на выбор способа герниопластики. Во время операций по поводу паховых грыж в целом ряде случаев возможно использование способов и технических приемов, предложенных и применяемых нами в клинике амбулаторной хирургии и Центре амбулаторной герниологии.
Изучение отдаленных результатов хирургического лечения паховых грыж, применяющегося в клинике амбулаторной хирургии и Центре амбулаторной герниологии, и существующих в широкой хирургической практике методик выявило ряд проблемных вопросов. Наиболее полное решение их возможно при централизации сбора и анализа информации в крупных герниологических Центрах.
Большую часть больных с паховыми грыжами предпочтительно лечить в амбулаторных условиях. Создание Центра амбулаторной герниологии в Санкт-Петербурге является в настоящее время лучшим решением многих вопросов практики хирургического лечения грыж живота.
Практическая значимость работы
Доказано, что максимальная индивидуализация в выборе метода и способа хирургического лечения паховых грыж в большей части обеспечивает хорошие результаты лечения. Предпочтение следует отдавать тем способам и методикам, при которых соблюдаются принципы пластической хирургии и, прежде всего, отказ от механического натяжения тканей стягивающими швами. Предлагаемые технические приемы герниопластики малотравматичны, высокоэффективны и физиологически оптимальны. При их использовании у больных появляется возможность максимально быстрой физической активизации и медицинской реабилитации, что ведет к значительному снижению опасностей хирургического вмешательства и вероятности возникновения послеоперационных осложнений.
Проведен анализ состояния современной паховой герниохирургии по мировым публикациям и хирургической практики в лечебных учреждениях Санкт-Петербурга (городе с большим опытом лечения грыж передней брюшной стенки). Намечены пути совершенствования герниологической помощи в системе городского и регионального здравоохранения.
Использование всех слоев паховой области в зависимости от их анатомического состояния, без удаления даже резко измененных тканей уменьшает ин-траоперационную травму, резко снижает болевой синдром во время операции и в послеоперационном периоде. Сделаны предложения по использованию индивидуальных свойств каждой анатомической структуры пахового канала.
Изучены случаи паховых грыж с анатомическими изменениями зоны пахового канала, которые по принятым в литературе критериям расцениваются как «сложные формы паховых грыж». Установлено, что сложности и опасности для выполнения пластических операций представляет большая часть из всех форм паховых грыж. Паховую герниопластику следует считать сложным ре-конструктивно-пластическим вмешательством. Осуществлять такие операции
необходимо в специализированном хирургическом учреждении. Недооценка множества интраоперационных факторов и обстоятельств может послужить причиной тактических и технических ошибок.
Отработаны принципы отбора больных, показания и противопоказания для выполнения хирургических вмешательств по поводу паховых грыж в амбулаторных условиях. Разработаны оптимальное штатное расписание, режим и порядок деятельности, оснащение и возможные практические мощности Центра амбулаторной герниологии, которые можно брать за основу при формировании аналогичных лечебных структур. Определены условия для внедрения амбулаторной герниологии в практику здравоохранения больших городов и регионов.
Реализация работы
Результаты исследования нашли применение в клинике амбулаторной хирургии Военно-медицинской академии, центрах амбулаторной хирургии Санкт-Петербурга и в больницах Ленинградской области.
Научные положения, обоснованные в диссертации, используются в педагогической практике кафедры амбулаторной хирургии и при проведении практических занятий на факультетах подготовки врачей и факультете послевузовского и дополнительного образования по кафедре амбулаторной хирургии Военно-медицинской академии.
Апробация работы Основные материалы доложены на Первом Конгрессе хирургов имени Н.И.Пирогова (Ташкент, 1996), Всеармейской научно-практической конференции «Организация и оказание амбулаторной хирургической помощи в Вооруженных Силах РФ» (Санкт-Петербург, 1997), научно-практической конференции ассоциации хирургов Санкт-Петербурга «Актуальные вопросы хирургии и стандарты оказания хирургической помощи» (Санкт-Петербург, 1999), совме-
17 стной II республиканской и всеармейской конференции «Актуальные проблемы
амбулаторной хирургии» (Санкт-Петербург, 1999), научно-практической конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга «Стандарты оказания хирургической помощи населению в стационарах Санкт-Петербурга» (Санкт-Петербург, 2000), научно-практической конференции «Совершенствование организационно-методической работы в учреждениях Северо-западного региона России» (Санкт-Петербург, 2000), Всеармейской и региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургической инфекции в догоспитальном звене медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации» (Санкт-Петербург, 2001), Всероссийской конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2002).
По теме диссертации опубликовано 46 работ, представлено 2 заявки на изобретение в Федеральный Институт промышленной собственности. Получены приоритетные справки. Внедрено 3 рационализаторских предложения.
Объем и структура работы Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 294 страницах, содержит 25 рисунков, 10 таблиц и 10 приложений. Библиографический указатель включает в себя 656 источников, из которых 261 -отечественных и 395 иностранных.
18 Приношу искреннюю благодарность за оказанную помощь в работе и
терпение профессору Владимиру Владимировичу Воробьеву, доценту Алексею Серафимовичу Лисицыну. Я безмерно благодарен руководителям и сотрудникам клиник и Центров амбулаторной хирургии Санкт-Петербурга, в которых мне посчастливилось работать, всем товарищам по совместной многотрудной и многолетней работе, с которыми постоянно делился мыслями и сомнениями, а также - соратникам и ученикам за их помощь и уважительное отношение ко всему, что я делал.
Похожие диссертации на Новые подходы к хирургическому лечению паховых грыж
