Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Послеоперационные вентральные грыжи - проблемы и решения (обзор литературы) 10
1.1.. Основные проблемы современной герниологии 10
1.2. Классификации послеоперационных вентральных грыж 16
1.3. Способы пластики послеоперационных вентральных грыж 33
1.4. Качество жизни — интегральный показатель здоровья 44 CLASS
Глава 2. Материалы и методы исследования 51 CLASS
2.1. Общая характеристика клинического материала 51
2.2. Методика исследования качества жизни пациентов с послеоперационными вентральными грыжами 56
2.3. Методика интраоперационной тензометрии 59
2.4. Морфологическое исследование апоневроза области грыжевых ворот 61
2.5 Статистические методы обработки результатов исследования 62
Глава 3 Клиническое применение различных методик пластики в оперативном лечении послеоперационных вентральных грыж 64
3.1. Морфология тканей области грыжевых ворот, её роль в выборе способа пластики 64
3.2. Выбор метода пластики в зависимости от результатов тензометрии 76
3.3. Собственная модификация апоневротической пластики по Шампионьеру 81
Глава 4. Результаты лечения пациентов с малыми и средними вентральными грыжами 85
4.1. Отдаленные результаты пластики брюшной стенки апоневротическим методом Шампионьера в собственной модификации .85
4.2. Отдаленные результаты ушивания дефекта апоневроза 94
4.3. Результаты устранения грыжи с применением сетчатого эксплантата 97
4.4. Результаты исследования качества жизни пациентов после пластики брюшной стенки 98
Заключение 109
Выводы 116
Практические рекомендации 117
Список литературы 118
Приложения 140
- Основные проблемы современной герниологии
- Методика исследования качества жизни пациентов с послеоперационными вентральными грыжами
- Морфология тканей области грыжевых ворот, её роль в выборе способа пластики
- Отдаленные результаты пластики брюшной стенки апоневротическим методом Шампионьера в собственной модификации
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Проблема послеоперационных вентральных грыж возникла одновременно с рождением хирургии брюшной полости и остается нерешенной до сих пор. По данным Н.З. Монакова (1959) до 1900 г. в русской литературе имелись сведения лишь о 45 послеоперационных грыжах, опубликованных 12 авторами. На сегодняшний день отсутствует общепринятая классификация, существует терминологическая разноголосица, нет сформировавшихся единых подходов к подготовке больного и выбору способа хирургического лечения. Количество послеоперационных осложнений и рецидивов заставляет хирургов искать практические ответы на ежедневно возникающие вопросы выбора способа пластики.
Значительное распространение послеоперационных вентральных грыж также придает значимость этой проблеме. По сводным статистическим данным от 3 до 11 % лапаротомий осложняется развитием вентральных грыж, встречаются они у 3-7 % населения- (БелоконеВ) В.И1, 2002; Тимошин А.Д. с соавт., 2003; Чистяков А.А. с соавт., 2005; Leber G.E. et al., 1998; Stubbe A-..et ab, 1998): В структуре хирургических заболеваний грыжи занимают третье место, вентральные грыжи составляют 22-26 % среди наружных брюшных грыж, операция грыжесечения по частоте выполнения занимает второе место после аппендэктомии (Зотов В.А., 2000; Буцхрикидзе Д.А., 2004; Косовский Ю.А., 2004). Количество рецидивов после устранения вентральной грыжи, по*разным источникам, находится в пределах 1,3-40%, и по некоторым данным может достигать 63 % (Поляков П.И. с соавт., 1998; Супильников А.А., 2003; Купер Л.В., 2004; Lammers B.J. et al., 1998; Porrero J.L. et al., 1998). Летальность при неосложненных вентральных грыжах составляет 0,3-7 %, а после операций, выполненных по экстренным показаниям достигает 40 % (Ороховский В.И. с соавт., 1992; Лунин О.Г., 2003; Чакрян С.А., 2003; Косовский Ю.А., 2004;).
Частота гнойных осложнений после плановых грыжесечений, выполненных с использованием для пластики грыжевого дефекта местных тканей, колеблется в пределах 7,8-47 % (Шевченко П.В., 1989; Мариев А.И. с соавт., 2003).
Свершившийся, казалось бы, прорыв в хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж, коим является укрепление брюшной стенки синтетическими материалами, все равно не решает полностью проблемы рецидивов и послеоперационных осложнений, хотя на самом деле представляет собой важный шаг к решению этих вопросов (Lichtenstein I.L. et al., 1990; Gillion J.F. et al., 1997; Majeski J., 1998; Korencov M. et al., 2001;). Биологические материалы (деэпителизированная аутокожа, консервированная твердая мозговая оболочка, широкая фасция бедра) кроме вышеперечисленных недостатков предъявляют высокие требования к правилам их забора, обработки и хранения (Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1982; Янов В.Н., 2000; Иванова А.М., 2002; , 1983).
Наибольшие трудности возникают при лечении больших послеоперационных вентральных грыж, однако малые и средние грыжи, встречаясь при срединной локализации в 70 % случаев (Мариев А.И. соавт., 2003), представляют не меньшую проблему. Очевидно, что залогом успеха их хирургического лечения является верный выбор нужного способа операции из всего арсенала.
Цель исследования.
Улучшение результатов лечения больных с малыми и средними послеоперационными вентральными грыжами путем выбора оптимального способа пластики брюшной стенки.
Задачи исследования.
1. Изучить патоморфологические изменения в тканях области грыжевых ворот, выявить показания и противопоказания к разным способам пластики в зависимости от морфологических изменений апоневроза.
Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения и изучить отдаленные результаты пластики брюшной стенки при малых и средних послеоперационных вентральных грыжах, выполненной апоневротическим методом Шампионьера в собственной модификации, с применением сетчатого эксплантата и путем простого ушивания дефекта апоневроза.
Исследовать качество жизни пациентов, перенесших операцию устранения малой или средней послеоперационной вентральной грыжи с использованием различных методик.
Оценить эффективность интраоперационной тензометрии, как одного из критериев выбора способа пластики брюшной стенки.
Разработать рекомендации по дифференцированному подходу к пластике брюшной' стенки в зависимости от результатов интраоперационной тензометрии краев грыжевых ворот, морфологических изменений тканей этой области.
Научная новизна.
В ходе исследования впервые сведены в единый алгоритм выбора способа пластики брюшной стенки три критерия: величина грыжи, наличие очагов хронической инфекции в области грыжевых ворот и натяжение краев апоневроза. Доказана эффективность использования любого из методов пластики брюшной стенки (ушивание краев грыжевых ворот, апоневротическая пластика по Шампионьеру, применение сетчатого эксплантата и комбинация этих способов) у больных малыми и средними послеоперационными вентральными грыжами срединной локализации. Выявлен морфологический симптомокомплекс, характерный для хронического инфекционного воспаления в области грыжевых ворот, характеризующийся преобладанием пролиферативной фазы воспаления на фоне недостаточного формирования соединительной ткани. Интраоперационная тензометрия краев грыжевых ворот пружинными динамометрами является простым и доступным способом
8 обоснования выбора пластики при малых и средних послеоперационных вентральных грыжах. На« основании интегрального критерия здоровья — качества жизни - доказано отсутствие преимуществ пластики сетчатым эксплантатом перед другими способами.
Практическая значимость.
Представленные в работе данные дают возможность практическим хирургам производить обоснованный выбор оптимального способа пластики при малых и средних послеоперационных вентральных грыжах срединной локализации. Показано, что апоневротическая пластика по Шампионьеру является эффективным, технически простым и физиологичным методом оперирования. Установлено, что отдаленные результаты пластики брюшной стенки при дифференцированном подходе идентичны.
Основные положения, выносимые на защиту.
Решать вопрос выбора способа пластики брюшной стенки при малых- и средних послеоперационных вентральных грыжах необходимо дифференцированно.
Для определения показаний к выполнению того или иного способа пластики достаточно оценить три критерия: величину послеоперационной вентральной грыжи, наличие очагов хронического воспаления в области грыжевых ворот и степень натяжения краев апоневроза.
Пластика местными тканями, выполненная по показаниям, не менее эффективна, чем укрепление стенки живота сетчатым эксплантатом.
Качество жизни пациентов после операции с применением проленовой сетки не имеет преимуществ перед больными, перенесшими пластику местными тканями.
Апробация работы и реализация результатов работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на итоговой конференции военно-научного общества слушателей 1 факультета и клинических ординаторов ВМедА (Санкт-Петербург, 2005); IV международной
9 научно-практической конференции общества морских врачей (Севастополь, 2006); итоговом совещании кафедры Военно-морской госпитальной хирургии (Санкт-Петербург, 2007).
Предложенный алгоритм нашел применение в практической работе хирургов клиники кафедры военно-морской госпитальной хирургии ВМедА и на клинических базах кафедры: в 1 Военно-морском клиническом госпитале, Научно-исследовательском институте скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.
Материалы диссертации используются при чтении лекций курсантам факультета подготовки врачей для ВМФ, слушателям 1 и 6 факультетов ВМедА.
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 152 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 35 рисунками. Библиографический указатель содержит 202 источника, из них отечественных
с.
авторов - 139, иностранных - 63.
Автор выражает благодарность доценту кафедры патологической анатомии Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова Румакину Василию Петровичу за методическую помощь в работе с биопсийным материалом, преподавателю кафедры АУМС (с ВМС) ВМедА имени СМ. Кирова Кушнирчук Игорю Иосифовичу за методическую помощь в статистической обработке результатов исследования.
Основные проблемы современной герниологии
Перед герниологией стоит множество проблем, требующих своего решения. Первая из них - эффективность имеющихся способов пластики брюшной стенки, оцениваемая по отдаленным результатам лечения. Одним из главных критериев этого является отсутствие рецидива грыжи. Важнейшим мотивом настойчивых поисков и разработки новых способов, пластических материалов, является стремление снизить количество возвратов послеоперационных вентральных грыж (Андреев С.Д. с соавт., 1993; Лукомский Г.И. с соавт., 1994). Целью операции при любой грыже является закрытие дефекта брюшной стенки и восстановление анатомических взаимоотношений тканей. Таким образом, для вентральной грыжи выбор оперативного приема зависит от состояния мышечных и фасциальных структур брюшной стенки, особенностей тканей, образующих грыжевые ворота. Выполненная пластика не должна вызывать грубых нарушений функции мускулатуры и иннервации брюшной стенки, основными критериями выбора её должны быть патогенетическая направленность, максимальная простота, наименьшая травматичность и, самое главное, надежность (Рехачев В.П., 1999).
На протяжении последних десятилетий разброс показателей рецидивов грыж по всем группам операций достаточно велик. Даже сообщения авторов о преимуществах одного из методов, имеющих опыт как аутопластических, так и трансплантационных операций, в ряде случаев носят прямо противоположный характер (Юпатов СИ. с соавт., 1990; Андреев С.Д., 1991; Орфаниди А.Х., 1992; Столяров Е.А. с соавт., 1996; Pans A. et al., 1998). Последнее подчеркивает то, что здесь, как нигде, сказывается несоблюдение принципа индивидуального подхода и отсутствие на сегодня четких критериев выбора метода пластики.
В целом, типичный уровень рецидива послеоперационных вентральных грыж по литературным данным и до настоящего времени остается выше 30 % (Юпатов СИ. с соавт., 1990; Заривчацкий М.Ф. с соавт., 1996; Иванова Т.В., 2004). Поэтому вполне понятны настойчивые попытки хирургов с помощью новых приемов пластики или путем пересмотра старых преодолеть причины рецидивирования вентральных грыж, ведь хирургическое лечение рецидивных и рецидивирующих грыж еще более сложно и трудно.
Решение этой проблемы представляется в углубленном изучении биомеханики, морфологии брюшной стенки и патогенеза рецидивирования грыж, а затем уже в переносе полученных знаний в разработку методов и способов пластики брюшной стенки. Результаты исследований ряда авторов свидетельствуют об отрицательной роли нарушений кровоснабжения местных тканей, используемых для пластики, неблагоприятном влиянии разрывающего действия боковых мышц живота на формирование надежного рубца (Сазонов A.M. с соавт., 1976; Баулин Н.А. с соавт., 1986; Юпатов СИ. с соавт., 1988; Usher F.C., 1979). Эта идея нашла практическую реализацию в разработке перспективной группы операций, направленных на разгрузку основной линии швов. И.Ф. Бородин с соавт. (1986), П.И. Кошелев с соавт. (1992), В.И. Янов (2000), Bendavid R. (1990) применяют послабляющие разрезы по параректальным линиям, чтобы компенсировать разрывающую тягу боковых мышц живота на срединный шов. А.И. Удаловой (1972) разработана перекрестная апоневротическая пластика, воссоздающая биомеханизм белой линии живота. Концепция «tension-free sutures», т.е. разгрузочных швов, положена в основу приемов и способов Е.Н. Farthmann et al. (1997), L. Eisner et al. (1997). Разрабатывается теория предрасположенности к возникновению послеоперационных вентральных грыж у лиц женского пола с брахиморфным типом телосложения старше 50 лет, что связано с особенностями строения белой линии живота и её возрастными изменениями. Таким пациентам, независимо от размера грыжи, рекомендуется применять для- пластики брюшной стенки сетчатый эксплантат (Ромашкин-Тиманов М.ВІ, 2007).
Пластика обширных дефектов брюшной стенки остается одной из сложных, трудноразрешимых проблем. Грыжевые дефекты диаметром меньше 15 см удается закрыть, как правило, без большого труда. В таких случаях считаются показанными различные варианты шовной техники с использованием местных тканей пациента, или трансплантационная.пластика в классических вариантах, именуемых в.зарубежной литературе1 «onlay, inlay and sublay», то есть помещение пластического материала поверх апоневроза или между глубокими слоями брюшной стенки (Amid Р.К. et al., 1996; Budzynski А. et al., 1998; Hildebrand Ch. et al., 1998; Neagu S. et al., 1998; Oosterhuis J.W. et al., 1998). Пластика же дефектов большого диаметра с применением шовной техники может привести к резкому сокращению объема брюшной полости, повышению внутрибрюшного давления щ вследствие этого, к развитию острой-легочной и сердечной недостаточности, нарушению функции желудочно-кишечного тракта. При дефектах, превышающих в поперечнике-15 см, укрепить брюшную стенку без значительной потери объема брюшной полости можно лишь с помощью имплантата в виде "вставки" в дефект (Андреев Є.Д. с соавт., 1993; Young J.C. et al., 1994). Подобная техника операций - "sandwich" - широко применяется в различных комбинация пластических материалов, что позволяет лечить ранее неоперабельных пациентов (Тоскин К.Д. с соавт., 1982; Дерюгина М.С., 1995; Насыров И.Г. 1999; Matapurkar B.G. et al., 1991; Leber G.E. et al., 1998). Сообщается об удовлетворительных показателях качества жизни пациентов с большими послеоперационными грыжами, перенесших пластику с использованием вставки из синтетических сеток (Lammers В.J. et al., 1998). Альтернативой этому способу является методика "components separation", заключающаяся в широкой мобилизации слоев брюшной стенки и применении послабляющих разрезов (Ягудин М.К. 2005). В.В. Хрячков и Б.В. Хазимов (1990) применяли методику закрытия больших дефектов брюшной стенки, заключающуюся в комбинации метода Н.И. Напалкова с прошиванием поперечно длиннику апоневроза многорядным капроновым сметочным швом. В прослеженных ими отдаленных результатах пластики (срок наблюдения до 14 лет) сообщается об одном рецидиве из 77 больных. Аналогичное укрепление апоневроза выполняют В.В. Плечев с соавт. (2000).
Методика исследования качества жизни пациентов с послеоперационными вентральными грыжами
Морфологические исследования выполнены на кафедре патологической анатомии Военно-медицинской академии и основаны на операционном материале от 56 больных с послеоперационными вентральными грыжами.
В работе комплексно использованы методы макроскопического, гистологического, морфометрического анализа (Автандилов Г. Г., 1990, 1996; ЛакинГ. Ф., 1990).
Забор материала производили в первые 10—15 минут после резекции Рубцовых тканей в области грыжевых ворот по общепринятой методике. При макроскопическом исследовании мягких тканей обращали внимание на цвет, консистенцию и степень фиксации к окружающим тканям, размеры очаговых изменений (очаги воспаления и склероза).
Из резецированной ткани вырезали 2 кусочка на всю толщину. Материал для дальнейшего исследования фиксировали и хранили в 10% нейтральном растворе формалина. Все образцы для- гистологического исследования обрабатывались в патогистологической лаборатории одним лаборантом по общепринятой методике: обезвоживались в спиртах возрастающей концентрации и заключались в парафин.
Для гистологического исследования парафиновые срезы толщиной 5 мкм окрашивали квасцовым гематоксилином Эрлиха и эозином.
При определении линейных показателей не учитывалось сжатие тканей при обезвоживании и заливке материала, так как обработка материала и его заливка производились в одних условиях, и нас прежде всего интересовали изменения показателей, а не их абсолютные величины.
Обзорное гистологическое исследование проводили в проходящем свете, и микрофотографирование проводили на универсальном микроскопе "JENAMED-2" (ГДР).
При гистологическом исследовании оценивали наличие и характер альтеративных, воспалительных и компенсаторно-приспособительных изменений.
Микробиологические исследования лигатурных гранулем нами не проводилось т.к. факт, что они являются очагами хронической инфекции, доказан в работах многих авторов (Эль-Саид Анвар Хусейн; 1990; Заривчацкий М.Ф. с соавт., 1996; Зайцева М.И., 1997; Рехачев В.П., 1999; Зотове.А., 2000; Биряльцев В.Н. с соавт., 2002; Иванова A.M., 2002; Мариев А.И. с соавт., 2003; Морев Л.С., 2003; Супильников А.А., 2003; Иванова Т.В., 2004; Агуа N. et al., 1998).
Данные, полученные в ходе исследований отдаленных результатов дифференцированного подхода к выбору метода пластики при малых и средних послеоперационных вентральных грыжах, подверглись статистической обработке на базе научно-исследовательской лаборатории кибернетики ВМедА имени С.М.Кирова с помощью методов параметрической и непараметрической статистики. При исследовании количественных показателей применялось вычисление средней арифметической и её ошибки, оценка достоверности различий между параметрическими показателями проводилась по t-критерию Стьюдента. При исследовании качественных показателей определялась мода (для признаков, распределённых по номинальной шкале) и медиана (для признаков, распределенных по порядковой шкале). Для оценки значимости различия непараметрических показателей применялись метод Краскела-Уоллиса и медианный тест. Статистическая обработка результатов исследования производилась на ЭВМ с использованием пакета прикладных программ StatSoft, Inc. (2001). STATISTICA (data analysis software system), version 6. www.statsoft.com.
Морфология тканей области грыжевых ворот, её роль в выборе способа пластики
В исследование вошли лишь больные малыми и средними вентральными грыжами срединной локализации, так как грыжи данных размеров не приводят к возникновению выраженных дыхательных расстройств, не вызывают значительные расстройства функционирования прочих органов и систем, что свойственно большим послеоперационным вентральным грыжам. Эти факторы позволили ограничить разработку алгоритма выбора способа пластики до оценки трех критериев: морфологических особенностей грыжевых ворот с прилежащими тканями; размеров грыжевых ворот и грыжевого мешка; степени натяжения краев грыжевых ворот при выполнении пластики.
Оперировались пациенты с малыми, и средними послеоперационными вентральными грыжами под комбинированным наркозом с миорелаксацией. Начиналась операция с иссечения старого послеоперационного кожного рубца, выделения грыжевого мешка общепринятыми способами. Подлежал ли грыжевой мешок иссечению, или он погружался в брюшную полость без вскрытия, решалось оператором индивидуально, в зависимости от размеров грыжевого мешка и степени фиксированности к нему грыжевого содержимого.
Первый этап алгоритма выбора способа пластики - выявление наличия в области грыжевых ворот признаков хронического инфекционного воспаления: лигатурных гранулем, воспалительных инфильтратов, хронических абсцессов (см. рис.6).
Выявленные пальпаторно и визуально очаги хронической инфекции иссекались, биопсийный материал подвергался гистологическому исследованию.
Из 56 препаратов иссеченные лигатурные свищи были в 17 случаях (30,4%), воспалительные инфильтраты и гранулемы в 39 случаях (69,6 %). Острый воспалительный процесс с образованием гноя и соответствующей микроскопической картиной нам встретился в пяти наблюдениях (8,9 %). Проявления гнойного воспаления у больных существовали в течение 1 года и более. Ткани области грыжевых ворот характеризовались преобладанием экссудативной фазы воспаления с инфильтратами из сегментоядерных лейкоцитов. В то же время в препаратах выявлялись признаки предшествовавшего хронического воспаления. Лимфоцитарные инфильтраты были небольшими, в виде групп клеток, периваскулярными, единичными в препаратах. Более выраженная лейкоцитарная инфильтрация определялась в некротических массах и краях свищевого хода. В глубине тканей в области свищевых ходов и в толще послеоперационного рубца определялись лигатуры, вокруг которых были сформированы «цветущие» гранулемы инородных тел с участками слабо выраженного фиброза вокруг, инфильтрированных лимфоцитами, макрофагами, лейкоцитами с небольшим количеством плазматических клеток.
В то же время следует отметить, что в таких гранулемах определялось малое количество гигантских многоядерных клеток. Грануляционная ткань в наших наблюдениях была незначительно выражена, со слабыми признаками созревания в виде небольших разрозненных очагов, единичных в препаратах. Вокруг очагов грануляционной ткани и воспалительной инфильтрации определялись узкие неравномерно выраженные зоны фиброза.
Клетки инородных тел были малочисленными. В целом воспалительный процесс в мягких тканях в области грыжевых ворот был слабо выраженным. Клеточный состав воспаления характеризовался преобладанием нейтрофильных сегментоядерных лейкоцитов, которые составляли 82,6 % клеток инфильтрата (рис. 7). Макрофаги и лимфоциты, соответственно, по 8,3%, а плазматические клетки - 0,8 %.
Имели место 7 случаев (12,5 %) умеренного обострения (активного) хронического воспаления мягких тканей без экссудативного гнойного воспаления (рис. 8).
Рис. 8. Микропрепарат тканей области грыжевых ворот (больная М., 62 года, ГИ-2666-9). Стрелками показаны периваскулярные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, макрофагов и сегментоядерных нейтрофилов. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение 100.
Лейкоцитарная составляющая воспалительной инфильтрации локализовалась, как правило, в очагах формирования грануляционной ткани в области свищевого хода, и в толще рубцовой ткани. Грануляционная ткань представляла собой узкий, слабо выраженный (до умеренного) венчик вокруг очагов фиброза, в которых периваскулярно определялись лимфогистиоцитарные инфильтраты с наличием небольшого количества гигантских многоядерных клеток инородных тел (рис. 9). Существование последних свидетельствует как о формировании в данной области гранулем -продуктивной реакции на шовный материал, так и о сформированном, созревшем лигатурном свище.
Отдаленные результаты пластики брюшной стенки апоневротическим методом Шампионьера в собственной модификации
В группе 1 результаты хирургического лечения были проанализированы у 97 пациентов (66,9 % от всей выборки), прооперированных апоневротическим методом Шампионьера в собственной модификации.
Распределение пациентов исследуемой группы по половозрастным признакам отражено в таблице 8.
Обращает на себя внимание тот факт, что пациенты практически равномерно распределились в трудоспособном (до 59 лет) и нетрудоспособном (старше 60 лет) возрасте - 51,6% и 48,4% соответственно, средний возраст составил 60±1,4 года. Во всех возрастных подгруппах пациенты женского пола составляют большинство, и в группе в целом их количество достигло 67,0 % (65 больных).
У многих больных, а в старшей возрастной подгруппе практически у каждого, имелось как минимум одно сопутствующее заболевание. Наиболее часто встречались атеросклеротические изменения сердца и сосудов- (72,4 %), ишемическая болезнь сердца (57,3 %), гипертоническая болезнь (43,8 %), хронический бронхит (27,5%о), пиелонефрит (18,2%). 48 больных (49,5%) страдали тремя и более общесоматическими заболеваниями. У 22 пациентов (22,7 %) отмечено ожирение II — III степени. 5 больных (5,2 %) имели ту или иную форму сахарного диабета, на момент операции в стадии компенсации.
Послеоперационные грыжи больных первой группы характеризовались следующим образом. Малые грыжи диагностированы у 82 пациентов (84,5%), средние у 15 (15;5%). Вправимые грыжи отмечены у 86? больных, прооперированных по Шампионьеру (88,7%), невправимые у 11 (11,3%), однокамерные у 80 человек. (82,5%), многокамерные у 17 (17,5%)). В 8 случаях (8;2%) грыжи были рецидивными: Таким образом, в группе оперированных по Шампионьеру превалировали пациенты с грыжами малых размеров, у которых среднее значение интраоперационной тензометрии, выполненной у 25 больных, составило 9,8± 1,6 Н. Для пациентов с вентральной грыжей средних размеров средние значения тензометрии и стандартной ошибки составили" 13,Ч±2,8Н:
После операции больные находились в стационаре в среднем 8 дней. Общие осложнения в группе больных после апоневротической пластики по Шампионьеру не возникали. Из местных послеоперационных осложнений отмечено образование серомы в 3 наблюдениях (3,0 %) и нагноение послеоперационной раны в 3 случаях (3,0 %). Из 6 больных с осложнениями в области послеоперационной раны у 5 пациентов (5,2 %) во время - операции отмечались " выраженные рубцовые изменения апоневроза и наличие лигатурных гранулем, пример которых приведен на рисунках 25 и 26.
Указанные осложнения привели к увеличению среднего койко-дня до 12. В послеоперационном периоде рецидив вентральной грыжи развилсяу одного больного, из числа имеющих осложнения.
В отдаленном периоде возникновение рецидива вентральной грыжи из 97 пациентов первой группы зафиксировано в 7 случаях (7,2 %), причем у 1 пациентки (1,0%) рецидив развился дважды после выполнения двух пластик апоневротическим методом Шампионьера в собственной модификации. Из 6 больных рецидивами вентральной грыжи женщин было 4 (66,7 %), мужчин 2 (33,3 %). 2 пациентки были трудоспособного возраста (44 и 51 года), остальные больные с рецидивами были в возрасте от 67 до 79 лет, средний возраст составил 65,9±5,0тода. Срок грыженосительства данных пациентов находится в пределах от 6 месяцев до- 17 лет, в среднем 4±2,3 года. В , трех случаях вентральные грыжи развились после холецистэктомии, в одном - после кесарева, сечения, и в , трех оставшихся случаях в результате нескольких лапаротомий, выполненных одним доступом. У одной из. пациенток, пример которой будет рассмотрен ниже, в анамнезе зафиксировано послеоперационное осложнение, способствовавшее формированию вентральной грыжи — внутрибрюшной абсцесс. Из 6 пациентов с рецидивами-у 2 больных (33,3%) послеоперационные вентральные грыжи были рецидивирующими. У всех пациентов с рецидивами, грыжи были вправимыми, однокамерными. 5 больных (71,4 %) имели недостаточность кровообращения II - III степени, кроме того, у одной из пациенток отмечена дыхательная недостаточность I степени. Все больные страдали 2-3 хроническими сопутствующими заболеваниями (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, пиелонефрит, хронический бронхит), 3 пациента (42,9 %) имели ожирение II - III степени, 1 больной страдал сахарным диабетом I типа средней тяжести, в фазе компенсации. По размерам грыжи классифицированы как средние во- всех 6 случаях, и в одном случае повторного рецидивирования вентральная грыжа была малой. Устранение вентральной грыжи с апоневротической пластикой по
Шампионьеру выполнялось в одном случае под эпидуральной анестезией, в остальных случаях под общим обезболиванием. Во время операции изменение краев апоневроза в виде лигатурных гранулем отмечено у 2 пациентов (28,6 %), среднее значение интраоперационной тензометрии 13,7±1,2 Н. В послеоперационном периоде осложнения со стороны раны в виде нагноения отмечено у одного больного, средний койко-день составил 9±1,3.
Похожие диссертации на Дифференцированный подход к оперативному лечению малых и средних послеоперационных вентральных грыж
