Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 13
1.1. Классификация послеоперационных вентральных грыж 13
1.2. Способы хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж ". 14
1.2.1. Пластика грыж местными тканями 16
1.2.2. Аутодермопластика 19
1.2.3. Пластика с использованием твердой мозговой оболочки 21
1.2.4. Протезирующая герниопластика 21
1.2.4.1. Ненатяжные способы пластики 25
1.2.4.2. Натяжные способы пластики 33
1.2.5. Эндовидеохирургические протезирующие методики 35
1.3. Особенности системных осложнений хирургического лечения обширных и гигантских ПВГ 37
ГЛАВА II. Материалы и методы 46
2.1. Клиническая характеристика больных 47
2.2. Методы исследования 51
2.2.1. Общие методы исследования 51
2.2.1.1. Оценка качества жизни 53
2.2.1.2. Методы статистического анализа 54
2.2.2. Специальные методы исследования 54
2.2.2.1. Допплерэхокардиография 54
2.2.2.2. Измерение внутрибрюшного давления 55
2.2.2.3. Исследование функции внешнего дыхания 57
ГЛАВА III. Хирургическое лечение обширных и гигантских послеоперационных вентральных грыж 62
3.1. Подготовка к операции 62
3.2. Обезболивание 71
3.3. Технические особенности операции 71
3.4. Ведение послеоперационного периода 82
ГЛАВА IV. Ближайшие и отдаленные результаты лечения 101
4.1. Ближайшие результаты натяжной протезирующей пластики 101
4.2. Отдаленные результаты натяжной протезирующей пластики 108
Заключение 111
Выводы 128
Практические рекомендации 130
Список литературы 132
- Пластика грыж местными тканями
- Эндовидеохирургические протезирующие методики
- Специальные методы исследования
- Технические особенности операции
Введение к работе
Актуальность проблемы.
С увеличением числа хирургических вмешательств неуклонно растет количество послеоперационных вентральных грыж (ПВГ). Количество рецидивов после аутопластики обширных и гигантских ПВГ составляет 12-64% [Седов В.М., Тарбаев С.Д., Гостевской А.А., Горелов А.С. 2005]. Применение синтетических сетчатых протезов в хирургическом лечении вентральных грыж позволило сократить число рецидивов до 11-19%, но многие проблемы ещё не решены [Фелештинский Я.П., Пиотрович С.Н., Игнатовский Ю.В. 2004; Dumanion G.A., Denham W. 2003]. В последнее время ведущие позиции в герниологии стала занимать концепция ненатяжения, когда грыжевой дефект не устраняется, а замещается протезом. Эта тенденция обусловлена опасением резкого подъема внутрибрюшного, а затем и внутригрудного давления, что приводит к сердечно-легочной недостаточности и таким фатальным осложнениям как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и абдоминальный компартмент-синдром [Белоконев В.И., Ковалева З.В., Вавилов А.В. 2008; Nieuwenhuizen J., Kleinrensink G.J., Hop W. C. J. et al. 2008]. Наряду с тем, по мнению многих авторов, при ненатяжной пластике нарушение топографии брюшной стенки не устраняется, а закрепляется [Егиев В.Н.; Чижов Д.В., 2004; Любых Е.Н., Быков Э.Г., Зимарин Г.И. и соавт., 2008]. Мышцы не приобретают точек фиксации, прогрессирует дальнейшее нарушение их функции с последующей мышечной дистрофией, что способствует образованию рецидива грыжи «по краю сетки». Не восстанавливается присасывающий дыхательный механизм брюшно-кавальной помпы, возрастает риск развития венозных тромбоэмболических осложнений и дыхательной недостаточности. Таким образом, не происходит полной реабилитации больных, особенно пациентов трудоспособного возраста, что позволяет говорить о снижении качества жизни оперированных.
Следовательно, современная концепция хирургического лечения обширных и гигантских ПВГ должна обеспечить реконструкцию брюшной стенки с максимальным восстановлением ее функции. При этом обязательными условиями являются снижение риска системных осложнений раннего послеоперационного периода и сокращение числа рецидивов в отдаленные сроки после герниопластики. Разработка комплекса мероприятий, удовлетворяющих данные требования, позволит улучшить результаты лечения оперированных. Все перечисленное выше делает работу актуальной.
Цель.
Улучшить результаты хирургического лечения обширных и гигантских ПВГ путем расширения возможности использования натяжной протезирующей пластики передней брюшной стенки.
Задачи исследования.
1. Применить методики допплерэхокардиографии (ДЭХО-КГ) и спирографии для оценки функционального состояния дыхательной системы и определения противопоказаний к протезирующей герниопластике у пациентов с обширными и гигантскими ПВГ, обосновать преимущества того или иного метода.
2. Доказать техническую возможность выполнения натяжной протезирующей пластики при обширных и гигантских ПВГ и детализировать необходимые для этого приемы.
3. Изучить показатели внутрибрюшного давления (ВБД) до хирургического вмешательства и в раннем послеоперационном периоде после выполнения натяжной протезирующей пластики у больных обширными и гигантскими ПВГ.
4. Исследовать динамику среднего расчетного давления в легочной артерии (Рсред.ЛА) методом ДЭХО-КГ, как основного функционального показателя степени легочной гипертензии, у пациентов с обширными и гигантскими ПВГ в различные сроки после натяжной протезирующей пластики.
5. Доказать эффективность натяжной протезирующей пластики у больных обширными и гигантскими ПВГ на основании анализа ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения и изучения качества жизни пациентов.
Научная новизна исследования.
В работе впервые использован метод ДЭХО-КГ в комплексной оценке функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных с обширными и гигантскими ПВГ до и после операции. Определены преимущества его применения в сравнении со спирометрией. Изучены информативность и значимость показателей ДЭХО-КГ для прогнозирования и профилактики таких системных осложнений, как ТЭЛА, в раннем послеоперационном периоде.
Уточнены технические приемы операции, благодаря которым в большинстве случаев возможно выполнение натяжной протезирующей пластики передней брюшной стенки у больных с обширными и гигантскими ПВГ.
Внедрена и исследована динамика ВБД у пациентов с обширными и гигантскими ПВГ до и в ранние сроки после натяжной протезирующей пластики. Обоснована необходимость мониторинга ВБД в раннем послеоперационном периоде для своевременного выявления возможного абдоминального компартмент-синдрома.
С учетом данных ДЭХО-КГ и ВБД на большом клиническом материале доказана целесообразность выполнения натяжной протезирующей пластики и возможность расширения показаний к применению этой операции у большинства больных обширными и гигантскими ПВГ.
Положения, выносимые на защиту.
1. Натяжная протезирующая пластика является технически простым, физиологичным и мало травматичным методом радикальной реконструкции передней брюшной стенки, поскольку позволяет восстановить утраченные точки фиксации мышц брюшного пресса.
2. Натяжная протезирующая пластика должна применяться в плановом порядке у подавляющего большинства больных обширными и гигантскими ПВГ, поскольку при соответствующей предоперационной подготовке не приводит к существенному подъему внутрибрюшного давления и значительной легочной гипертензии.
3. Если после широкой мобилизации апоневроза края грыжевых ворот удается сопоставить без существенного натяжения, следует выполнять натяжную протезирующую пластику, особенно у лиц трудоспособного возраста. Ненатяжные корригирующие методики являются операцией «отчаяния» и должны применяться только при невозможности закрытия грыжевого дефекта местными тканями.
4. Допплерэхокардиография является неинвазивной, безопасной, высоко информативной, объективной методикой, отвечающей современным представлениям об оценке функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
5. Применение допплерэхокардиографии в до- и послеоперационном периодах позволяет вовремя предвидеть сердечно-легочные осложнения и произвести их патогенетически обоснованную медикаментозную коррекцию, а значит, и расширить показания к хирургическим вмешательствам у больных обширными и гигантскими ПВГ.
Практическая ценность работы.
Внедрение в практику ДЭХО-КГ, как более современного, безопасного и объективного по сравнению со спирографией метода оценки функционального состояния дыхательной системы, позволило значительно расширить показания к протезирующей герниопластике.
На основании проведенного исследования доказана возможность и необходимость применения натяжной протезирующей пластики при обширных и гигантских ПВГ, особенно у лиц трудоспособного возраста.
Обобщены методологические особенности предоперационной подготовки, анестезиологического пособия и ведения послеоперационного периода у больных обширными и гигантскими ПВГ.
Детализированы технические приемы операции, позволяющие выполнять радикальную реконструкцию передней брюшной стенки с полной ликвидацией грыжевого дефекта местными тканями без существенного натяжения с последующей надапоневротической фиксацией протеза.
Особое внимание уделено выполнению симультанных хирургических вмешательств. В том числе доказана возможность операций по закрытию толстокишечных свищей с одномоментным протезированием брюшной стенки у онкологических больных, ранее перенесших радикальные колостомические вмешательства.
Использование мониторинга ВБД и ДЭХО-КГ в раннем послеоперационном периоде у пациентов с обширными и гигантскими ПВГ помогает не только своевременно предвидеть, предотвратить и выявлять возможные системные осложнения, но и осуществлять контроль их лечения.
Наряду с полученными хорошими ближайшими и отдаленными результатами хирургического лечения больных с обширными и гигантскими ПВГ обоснована важность эстетического компонента протезирующей герниопластики, влияющего на психо-эмоциональную составляющую качества жизни этих пациентов.
Представленные в работе данные помогут хирургам производить обоснованный выбор оптимального вида протезирующей пластики при лечении больных обширными и гигантскими ПВГ. Использование в практической работе рекомендаций по предоперационной подготовке и ведению пациентов в послеоперационном периоде позволит снизить риск возможных системных и местных осложнений, а значит сократить летальность у данной категории больных.
Личный вклад автора в исследование.
Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Произведен набор клинического материала, комплексное обследование больных, работа с медицинской документацией. Автор принимал участие, а также в ряде случаев самостоятельно выполнял протезирующую герниопластику обширных и гигантских ПВГ, в том числе и симультанные хирургические вмешательства. Автор измерял ВБД до и после операции, осуществлял наблюдение больных в ранние и отдаленные сроки после протезирующей герниопластики, выполнял статистический анализ и обработку полученных данных.
Реализация работы в практическом здравоохранении.
Результаты исследования используются в практической деятельности и педагогической работе на клинических базах кафедры факультетской хирургии им. проф. А.А. Русанова ГОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России (СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница», СПб ГУЗ «Городская Покровская больница, НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе).
Апробация работы и публикации.
Материалы диссертации опубликованы в 15 научных работах, в том числе в журнале «Вестник хирургии им. И.И. Грекова», входящем в перечень изданий, рекомендованных ВАК Минобразования РФ. Основные материалы доложены и обсуждены на научной конференции «Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости» (Санкт-Петербург, 2005); на V Международном научно-практическом конгрессе «Человек в экстремальных условиях: здоровье, надежность и реабилитация» (Москва, 2006); на заседании хирургического общества Пирогова № 2275 (Санкт-Петербург, 2006); на научно-практической юбилейной конференции СПбМАПО «Современные проблемы хирургии» (Санкт-Петербург, 2007); на научно-практической конференции, посвященной 75-летию военно-медицинской службы Управления ФСБ России по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области «Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников специальных служб» (Санкт-Петербург, 2007); на научно-практической конференции, посвященной 150-летию СПбГУЗ Городская Покровская больница (Санкт-Петербург, 2009); на Всероссийской конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора А.А. Русанова «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Санкт-Петербург, 2009); на заседании хирургического общества Пирогова № 2362 (Санкт-Петербург, 2010); на Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010); на II Итальяно-Российском конгрессе по хирургии и гинекологии (Перуджиа, 2011).
Объем и структура работы.
Пластика грыж местными тканями
Апоневротическая пластика. Среди вариантов устранения грыж местными тканями наиболее обширна группа апоневротических пластик. Различают методы с использованием погружного шва на апоневроз, способы удвоения апоневроза и пластики со вскрытием влагалищ прямых мышц. Способы с использованием погружного шва на апоневроз получили большое распространение благодаря своей простоте и безопасности. Впервые подобную методику описал L.Championniere в 1882 г. для лечения пупочных грыж, а в дальнейшем этот способ стал применяться и для ПВГ. При этом способе дефект в брюшной стенке последовательно ушивают тремя рядами узловых швов. Вначале накладывают узловые швы на края апоневроза и грыжевого мешка. Затем этот ряд швов погружают вторым рядом швов, расположенных несколько кнаружи от предыдущего. Третий ряд швов накладывают на переднюю стенку влагалища прямых мышц живота, погружая при этом предыдущие швы. А. В. Вишневский (1914) значительно упростил операцию L.Championniere, рекомендуя накладывать не три, а два этажа швов. Первый непрерывный шов накладывают на брюшину вместе с апоневрозом, а затем — шелковый узловой шов на переднюю стенку влагалища прямых мышц. Впоследствии погружные швы использовались в методиках Алексинского И.Н. (1896), Троицкого А.А. (1959), Караванова Г.Г., Зиновьева И.В. (1978), Чернобровского Н.П. (1983) и др. Основным недостатком перечисленных методик является распределение силы нагрузки на верхний ряд швов апоневроза: чем больше дефект, тем больше натяжение тканей. Наложение швов в поперечном направлении не изменяет ситуации, поэтому погружные швы чаще применяются при нешироких грыжевых дефектах и дряблой брюшной стенке.
Одним из популярных видов апоневротической пластики стало удвоение апоневроза по типу «двубортного сюртука». Его предложили в 1899г. братья Мауо. ,
Piccoli (1900) предложил создавать дупликатуру апоневроза не в поперечном, а в продольном направлении. Эта методика используется и сегодня благодаря своей простоте, однако ее применение при обширных и гигантских послеоперационных вентральных грыжах приводит к рецидиву заболевания, так как создается значительное натяжение тканей, нарушающее их трофику и оказывающее силовое воздействие на линию шва.
Таким образом, дефицит физиологически полноценных тканей в области грыжевых ворот и необходимость уменьшения натяжения апоневроза привели к разработке способов апоневротической пластики со вскрытием влагалищ прямых мышц живота. Впервые это произвел Maydl в 1886 г.: продольными разрезами вскрывались влагалища прямых мышц живота, затем сшивались внутренние, а поверх них и наружные края апоневроза.
В дальнейшем различные способы апоневротической пластики со вскрытием влагалищ прямых мышц живота применялись в модификациях Heinrich (1900), Brenner (1908), Мещанинова А.И. (1925), Шалимова А.А. (1979). В России наибольшее распространение получил способ Напалкова Н.И. (1908), суть которого заключается в сближении краев прямых мышц таким образом, что грыжевые ворота закрывает тройной слой апоневроза. Главными недостатками этой группы методик являются: трудности при закрытии больших грыжевых дефектов, атрофия и расслабление прямых мышц, а также большая сложность выполнения по сравнению с созданием дупликатуры апоневроза.
Следующей группой способов закрытия грыжевых ворот являются мышечно-апоневротические пластики. Наиболее распространен из них способ Сапежко К.М. (1900), который заключается в продольном удвоении брюшной стенки за счет формирования дупликатуры из всей толщи брюшинно-мышечно-апоневротических лоскутов.
Позднее собственные модификации способа Сапежко предложили Крымов А.П. (1901), Шевчук М.Г. (1981), Тоскин К.М., Жебровский В.В. (1982). Дьяконов П.И. (1899) в отличие от способа Сапежко производил удвоение передней брюшной стенки в поперечном направлении. Целый ряд методов был основан на объединении влагалищ прямых мышц живота, это способы Karewski (1904), Wullstein (1906), Богоявленского Н.Ф. (1908) и др.
Основными недостатками мышечно-апоневротической пластики являются: неизбежная атрофия и извращенная функция мышц, меньшая прочность при закрытии дефекта по сравнению с апоневротическими методиками, возможные косметические дефекты.
В отдельную группу вынесены способы пластики местными тканями с использованием грыжевого мешка. Эти методики не используются самостоятельно и применяются только в дополнение к апоневротическим, мышечно-апоневротическим и протезирующим пластикам, поскольку вполне очевидно, что ткань грыжевого мешка не может противостоять внутрибрюшному давлению. Тем не менее в разное время свои способы пластики с использованием грыжевого мешка предложили Буровкин Б.А. (1985), Фелештинский Я.П. (1990), Абасов Б. (2001). Способы заключались в различных вариантах формирования дупликатур грыжевого мешка. Отдельного внимания заслуживает способ Тоскина-Жебровского (1979), который включает в себя метод протезирующей герниопластики с использованием грыжевого мешка (рассмотрен в 1.2.4.1. Ненатяжные способы пластики).
Для достижения успеха в лечении ПВГ необходим дифференцированный подход к выбору метода пластики в зависимости от величины грыжи. Так, по данным К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского (1990), количество рецидивов при пластике местными тканями было велико - 23,6%. Как только этот вариант пластики стал прріменяться исключительно для малых и средних грыж, количество рецидивов не превысило 5%. По данным зарубежных авторов [Hesselink V.J., Luijendijk R.W., de Wilt J.H.W. et al. 1993; Paul A., Korenkov M., Peters S. et al. 1997; Luijendijk R.W., Hop W.C., van den Тої M.P. et al. 2000; Franklin M.E. Jr., Gonzales J.J, Jr., Glass J.L., Man-jarrez A. 2004], при пластике местными тканями ПВГ, в том числе обширных и гигантских, количество рецидивов колеблется от 43 до 63,4%. Обобщая все вышесказанное, становится очевидным, что пластика местными тканями не может быть методом выбора в лечении обширных и гигантских ПВГ.
Эндовидеохирургические протезирующие методики
При объективном осмотре больного в положении; лёжа И СТОЯ! определялись размеры и локализация грыжевого выпячивания и? грыжевых ворот, оценивалась вправимость, грыжевого содержимого; состояние кожи в области -грыжи,. выраженность подкожного жирового слоя. Всем пациентам выполнялись традиционные клинико-лабораторные и; инструментальные: исследования; включающие в- себя: клинический анализ, крови, биохимический; анализ крови;, реакцию Вассермана, определение группы: крови и резус-фактора, коагулограмму, общий анализ мочи, анализ кала; на яйца глист, электрокардиографию- (ЭКГ), рентгенографию легких, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопию; (ФГДС). Но показаниям ряду больных производилась фиброколоноскопия (ФКС), ирригоскопия и допплерография сосудов нижних конечностей. Подавляющему большинству пациентов выполнялось эхокардиографическое исследование в М- и В-режимах, при котором определялись стандартные морфометрические и гемодинамические показатели, такие как: размеры камер сердца, конечный систолический и конечный диастолический размеры левого желудочка, конечный систолический и конечный диастолический объем левого желудочка, толщина межжелудочковой перегородки, размер корня аорты, фракция выброса, минутный объем кровообращения, ударный объем кровообращения. В послеоперационном периоде у всех больных производился посуточный учет количества и характера раневого отделяемого.
Всю группу, состоящую из 106 оперированных больных, исследовали. Сведения о каждом больном вносили в базу данных. После выписки все данные уточняли и составляли анкету исследования. В дальнейшем каждого пациента вызывали в клинику и обследовали, главным образом на предмет наличия рецидива грыжи. Для этого наряду с обычным объективным осмотром и пальпацией живота, выполняли УЗИ передней брюшной стенки. Это позволяло с большей долей достоверности делать заключение о наличии или отсутствии рецидива грыжи на основании оценки целостности апоневроза под сетчатым протезом. В итоге произвели опрос и обследование в клинике у 98 (92,5%) больных, остальные 8 человек оказались недоступны для непосредственного контакта по причине смены места жительства и ряда других причин, не связанных с перенесенной операцией и состоянием здоровья в целом. Минимальный срок отдаленного наблюдения составил 1 год и 4 месяца, максимальный- 9 лет и 2 месяца, средний срок наблюдения составил 94± 15,6 месяцев, то есть 7,8 лет. 2.2.1.1. Оценка качества жизни.
Для оценки качества жизни больных проводили ретроспективное анкетирование с опросником "SF-36 Health Status Survey" во время обследования в клинике в отдаленные сроки после натяжной протезирующей пластики. Из 98 пациентов, доступных непосредственному контакту, целенаправленно исключили 8 онкологических больных для получения более достоверных данных о состоянии здоровья после натяжной протезирующей пластики. Таким образом, качество жизни было оценено у 90 (84,9%) оперированных.
MOS SF-36 относится к неспецифическим опросникам для оценки качества жизни [Шевченко Ю.Л. 2000; Новик А.А., Ионова Т.И. 2002; Ware J., Sherbourne CD. 1992]. 36 пунктов опросника сгруппированы в 8 шкал. Показатели каждой шкалы варьируют от 0 до 100, где более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни.
Все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие. Физический компонент здоровья включает первые 4 шкалы:
Таким образом, качество жизни в отдаленные сроки после операции оценивали посредством опроса каждого больного по 8 критериям, в дальнейшем все показатели суммировали, и для каждой шкалы рассчитывали средний балл, отражающий состояние здоровья после натяжной протезирующей пластики.
Статистическую обработку результатов проводили методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней величины (т), степени свободы и вероятности (Р). Сравнение средних значений двух выборок производили с помощью t-критерия Стъюдента. Достоверным считалось различие более 95% (Р 0,05). Статистическая обработка данных выполнялась с использованием пакета прикладных программ «STATISTICA 6.0» фирмы «Star Soft Inc». Частично данные обработаны методами математической статистики в среде электронных таблиц Excel.
Для оценки давления в малом круге кровообращения с целью выявления лёгочной гипертензии использовали метод ДЭХО-КГ. В исследовании применяли ультразвуковой сканер Voluson- 730 с секторным датчиком с частотой 2.5 МГц. В импульсном допплеровском режиме производили измерение времени ускорения потока (AT) (рис.8).
Исходя из полученной величины, вычисляли среднее расчётное давление в легочной артерии (Рсред.ЛА). Расчет производился по формуле Kitabatake (1983г.): Рсред.ЛА= (0,0068 х AT) + 2,1 мм рт. ст. Среднее расчетное давление в легочной артерии измеряли у всех пациентов с обширными и гигантскими ПВГ, начиная-с января 2005г., что составило 84 больных, то есть 79,2% оперированных. Каждому пациенту Рсред.ЛА определяли трижды: до операции, а также в первые и десятые сутки после хирургического лечения. Оценивали степень легочной гипертензии относительно величины Рсред.ЛА (таблица 4).
Специальные методы исследования
Последний прием значительно облегчал сведение краев второго ряда и способствовал более симметричному сопоставлению сшиваемых тканей. При этом старались использовать современный нерассасывающийся монофиламентный шовный материал на основе полипропилена, например пролен 0/0. Закрытие грыжевых ворот в модификации А.В. Вишневского применили у 99 (93,4%) больных. Лишь у 7 (6,6%) произвели контактную пластику, когда использование двухрядного шва было невозможно в силу значительного натяжения тканей и размеров грыжевого дефекта.
После произведенной пластики осуществляли контроль гемостаза в качестве заключительного этапа перед последующим размещением синтетического сетчатого протеза. При подобных операциях использовали полипропиленовые протезы «Eticon» - у 22 (20,7%) больных и ООО Рис.14. Протез фиксирован над апоневрозом.
«Линтекс»- у 84 (79,3%) пациентов. Выкраивали сетку необходимого размера таким образом, чтобы она обеспечивала перекрытие второго ряда швов, отступя от него во все стороны не менее 4-5 см. Далее протез размещали над апоневрозом, расправляя вдоль и поперек раны, чтобы не образовывались складки. В таком положении сетку фиксировали четырьмя одиночными провизорными швами на 3, 6, 9 и 12 часах. Следующим этапом протез подшивали к апоневрозу по всему краю непрерывным обвивным швом, используя шаг не более 1 см. Для фиксации сетки также предпочитали использовать монофиламентный нерассасывающийся материал на основе полипропилена, такой как пролен 0/0 или 2/0. При гигантских грыжевых дефектах дополнительно подшивали протез к твердым и несмещаемым структурам, а именно к реберным дугам- в верхнем отделе и к лобковому симфизу- в нижнем отделе грыжевых ворот. В заключение накладывали также несколько швов в шахматном порядке, которые дополнительно фиксировали сетку к апоневрозу, снижая риск смещения протеза и улучшая его адаптацию в тканях организма (рис.14). Операцию завершали обязательным дренированием полости между протезом и подкожным жировым слоем на всем протяжении двумя многопросветными полихлорвиниловыми трубками диаметром 0,5 см, выведенными через отдельные кожные разрезы в нижнем углу раны (рис.15).
Дренирование полости между протезом и подкожным жировым слоем по Редону. Далее накладывали одиночные швы на подкожный жировой слой с вовлечением в шов протеза по средней линии, используя пролен 2/0 или викрил 3/0 (рис.16). Таким образом, пространство над апоневрозом разделяли на два канала. Благодаря этому дренажи не смещались к центру раны, а полость между подкожным жировым слоем и протезом значительно уменьшалась, что сокращало риск длительной лимфорреи в послеоперационном периоде. У тучных пациентов с большей раневой поверхностью использовали более широкие дренажные трубки диаметром 1см. Рис.16. Швы на подкожный жировой слой с вовлечением в шов протеза по средней линии.
У молодых пациентов с целью устранения косметического дефекта ввиду отсутствия пупка, последний формировали из сопоставляемых кожных лоскутов путем наложения двух краевых внутрикожных швов с последующей их фиксацией к сетчатому протезу по средней линии и на 2-5 см выше линии, соединяющей гребни подвздошных костей (рис.17).
Приводим следующие клинические наблюдения: 1. Больной Г., 52 года, № и.б. 10516, поступил в клинику 21.03.05г. с жалобами на наличие грыжевого выпячивания больших размеров. Грыжевой дефект занимал всю переднюю брюшную стенку, грыжевое содержимое в брюшную полость вправлялось частично. Помимо явного косметического дефекта больной предъявлял жалобы на дискомфорт и периодические боли в области выпячивания, невозможность выполнять физические нагрузки, утомляемость, склонность к запорам. Из анамнеза известно, что пациент 9 месяцев назад был оперирован по поводу геморрагического панкреонекроза, осложненного флегмоной забрюшинной клетчатки правого и левого боковых каналов. Больному была сформирована лапаростома и произведено дренирование сальниковой сумки, обоих боковых каналов и полости малого таза; В послеоперационном периоде у пациента образовался тонкокишечный свиїщ который был закрыт хирургическим путем; через 3 месяца- , после вышеописанной операции. Из анамнеза известно что больной страдал ИБЄ., ГБ ІПіст:, . риск- 4., постинфарктным кардиосклерозом (ОИМ в 2001т.), сахарным диабетом (тип 2) в стадий; компенсации:. Состояние пациента; при поступлении былоудовлетворительным. У; больного была избыточнаяшасса: тела1 (ИМТ= 29): Пульс 781ударов в минуту, артериальное давление: (АД)-140/80 мм; рт.ст., частота-дыхания, (ЧД)- 12. вч минуту. При осмотре живот увеличен; в:размерах за; счет грыжевого = выпячиваниям занимающего; более;. двух анатомических, областей: Обращал на себя внимание грубый . послеоперационный рубец, шириной; 12 см. Грыжевые ворота размерами; 20x25 см. Боковыми границами грыжевых ворот являлись среднеключичные линии, верхняя; граница была представлена мечевидным отростком и реберными дугами, нижняягграница находилась на уровне б см ниже пупка. После предоперационной; подготовки 23.03Ю5г под эндотрахеальным наркозом выполнили операцию» (длительность, составила; 3 часа). После выделениями вскрытия грыжевого мешка произвели тотальный; адгезиолизис. При. ревизии; визуализировали; участок тонкош кишкш в области закрытого свища, - просвет не нарушен: Иной; патологии не; выявили.. Апоневроз мобилизовали ,до средних подмышечных линий, лобкового; симфиза, и реберных дуг. Выполнили контактную пластику апоневроза. Єетчатьій протез; «Eticon» фиксировали над апоневрозом с дополнительным подшиванием; к реберным дугам и лобковому симфизу. Послеоперационный период прошел без.осложнений. Дренаж по Редону удалили-на 7-е суткиі, Швы сняли на 9-е сутки. Больного выписали в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки послеоперационного периода. Диагноз: Гигантская невправимая ПВГ. Пациента осмотрели через 4 года после операции. Жалоб не предъявляет. Рецидива грыжи нет (рис. 19; 20). ,
Технические особенности операции
Как уже указывалось, из всех больных с обширными и гигантскими ПВГ (109 человек), которые обратились в период с 2001г. по-2009г. в 6-е-хирургическое отделение Мариинской больницы, был№ оперированы 106 пациентов: Отказали в хирургическом лечении 3 больным ввиду наличия у них абсолютных противопоказаний к плановой операции (см. главу II). Таким образом, операционная активность составила 97%. После-дополнительной медикаментозной-коррекции с использованием,амлодипина оперировали 6 (7,1%) пациентов, у которых при ДЭХО-KF до операции зарегистрирована умеренная степень легочной гипертензии (Рсред.ЛА=20-39,9 мм рт.ст.).
Все 106 больных перенесли операцию. У 99 (93,4%) , то есть у подавляющего числа пациентов произвели закрытие грыжевых ворот двухрядным швом в модификации А.В. Вишневского. Лишь у 7 (6,6%) выполнили контактную пластику, когда использование двухрядного шва было невозможно в силу значительного натяжения тканей.
Симультанные операции выполнили у 17 (16,04%) пациентов. Средняя длительность операции с учетом» симультанного вмешательства составила 186±28мин. Остальных 89 (83,96%) больных оперировали только по поводу обширной или гигантской ПВГ. Средняя длительность операции при этом достигала 120±20 мин. Сроки дренирования надапоневротического пространства составили 9±3,3 суток.
Как сообщалось ранее, у всех пациентов измеряли Рсред.ЛА, начиная» с января? 2005г., что составило 84 (79;2%) больных. Степень легочной гипертензии оценивалали, исходя из величины Рсред.ЛА. Измерение этого показателя осуществляли трижды: до операции, в первые и десятые сутки
Как видно из таблицы 15, до операции Рсред.ЛА. находилось в пределах нормы у 24 человек (28,6%), пограничная легочная гипертензия имела место у 54 пациентов (64,3%), умеренная - у 6 больных- (7,1%). В первые сутки после операции у подавляющего числа пациентов (90,5%) зарегистрирована умеренная легочная гипертензия, пограничная легочная гипертензия выявлена у 7 больных (8,3%). Лишь у 1 пациентки (1,2%) в первые сутки после операции имела место значительная легочная гипертензия (Рсред.ЛА=42 мм рт. ст.). На десятые сутки после операции практически у всех больных Рсред.ЛА не превышало 20 мм рт. ст., умеренная легочная гипертензия наблюдалась лишь у одной пациентки в вышеописанном случае. Таким образом, к десятым суткам послеоперационного периода легочная гипертензия разрешилась: в 98,8% случаев, то есть у подавляющего числа больных значения Рсред.ЛА не превышали 20 мм рт. ст. Следует отметить, что у 51 больного (60,7%) показатели Рсред.ЛА на 10-е сутки послеоперационного периода стали ниже, чем до операции (Р 0,05).
Регистрацию ВБД непрямым методом производили у всех больных, начиная с января 2008г., что составило 34 (32,1%) пациента. Измерение этого показателя осуществляли трижды: до операции, в первые її десятые сутки после операции. Динамика ВБД в до- и послеоперационном периодах представлена в таблице 17.
Из таблицы 17 видно, что до операции.у всех пациентов уровень ВБД колебался от 0 до 6,8 мм рт. ст., то есть находился в пределах нормы, составляя.в среднем 2,6 ±1,13 мм рт. ст. В первые сутки послеоперационного периода Г степень повышения1 ВБД;зарегистрирована у 19 (55,9%) больных, почти у половины пациентов уровень ВБД: оставался; вшределах нормальных значений;, и лишь,у одной \ больной: отмечалась П степень, повышения; ВБД!; (16,3 мм рт.ст.). -К 10-м? суткам;;ВБДїу всех; нормализовалось, составляя, в-, среднем 1,8 ±0;91: мм рт.ст.
Тем не менее в; раннем послеоперационном периоде системные осложнения зарегистрированы в 2 (1,9%) случаях: 1- ОНМК и 1- ТЭЛА1 мелких ветвей. В первом случае больная Я., 70 лет (№ и.б. 50212 за 2007г.) перенесла устранение обширной рецидивной невправимой ПВГ с пластикой апоневроза в модификации Вишневского и надапоневротической фиксацией синтетического сетчатого протеза. Ранее была оперирована в 1996г. по поводу пупочной и в 2006г. по поводу рецидивной ПВГ. Из сопутствующих заболеваний имели место: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз; сердечная недостаточность П ф.кл. (NYHA); ГБ III ст., риск 4. Операцию перенесла хорошо. Дренаж из надапоневротического пространства удален на 4-е сутки. Осложнений со стороны раны не отмечено. На-4-ые сутки после операции у больной несмотря на проводимую антикоагулянтную терапию развился левосторонний гемипарез. По результатам компьютерной томографии головного мозга, выполненной в экстренном порядке, зарегистрировано ОНМК по ишемическому типу в вертебро-базилярном бассейне. Пациентку перевели в неврологическое отделение, где проводили консервативное лечение. Выписана в удовлетворительном состоянии на 22-е сутки с момента операции. При исследовании больной через 3 года после хирургического лечения рецидива грыжи не выявлено.
Во втором случае больная С, 52 года (№ и.б. 4934 за 2008г.) перенесла симультанное вмешательство в объеме надвлагалищной ампутации матки с левым придатком по поводу множественной миомы матки, полипа эндометрия, левостороннего гидросальпинкса и устранение гигантской рецидивной невправимой вентральной грыжи с пластикой апоневроза в модификации Вишневского и надапоневротической фиксацией синтетического сетчатого протеза (см. клиническое наблюдение №3). Ранее была оперирована в 1998г. по поводу разрыва пиосальпинкса справа, осложненного разлитым фибринозно-гнойным перитонитом. В 2002г. пациентка перенесла операцию устранения послеоперационной вентральной грыжи по Сапежко, спустя 3 месяца возник рецидив. Из сопутствующих заболеваний имели место: ГБ III ст., риск 4; ожирение П ст. (ИМТ=38);
