Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Грыжесечение и абдоминопластика 12
1.2. Эстетическая абдоминопластика 26
1 - Абдоминопластика как элемент реконструкции молочной железы ТРАМ-лоскутом 35
1.4. Контурирующая липосакция передней брюшной стенки 40
1.5. Сочетание эстетической абдоминопластики с липосакцией 52
Ранние и поздние послеоперационные осложнения и их профи
лактика 55
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 67
2.1. Характеристика клинических групп 67
2.2. Клинические исследования 69
2.3. Специальные методы клинических исследований 70
2.4. Биометрические исследования в эксперименте 73
2.5. Бактериологические исследования 74
2.6. Методы статистического анализа 76
ГЛАВА 3. Результаты хирургического лечения пациентов контрольной клинической группы 79
3.1. Лечение больных 1 подгруппы 79
3.2. Лечение больных 2 подгруппы 93
3.3. Лечение больных 3 подгруппы 110
3.4. Лечение больных 4 подгруппы 114
ГЛАВА 4. Экспериментальные и клинические исследования 125
Методики абдоминальной селективной диссекции сосудов передней брюшной стенки 125
Способ профилактики тромбоэмболических осложнений при
4.2. грыжесечении, абдоминальной липосакции, дермолипэктомии и заборе ТРАМ-лоскута 133
. Обоснование необходимости абдоминопластики при вентральном грыжесечении 134
4.4. Результаты бактериологических исследований 141
ГЛАВА 5. Хирургическая реабилитация больных с вентральными грыжами и нарушениями формы живота основной клинической груп пы 143
5.1. Лечение больных 1 подгруппы 145
5.2 Лечение больных 2 подгруппы 164
5.3. Лечение больных 3 подгруппы 181
5.4. Лечение больных 4 подгруппы основной группы 187
ГЛАВА 6. Сравнение результатов лечения больных контрольной и основной групп 193
Заключение 210
Выводы 224
Практические рекомендации 226
Список литературы
- Абдоминопластика как элемент реконструкции молочной железы ТРАМ-лоскутом
- Специальные методы клинических исследований
- Лечение больных 3 подгруппы
- Обоснование необходимости абдоминопластики при вентральном грыжесечении
Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж передней брюшной стенки является сложной и актуальной. Грыжи вызывают снижение трудоспособности, снижение качества жизни. Однако наиболее они опасны развитием такого осложнения, как ущемление. Число больных ущемленными грыжами в последние годы составляет около 15-18 % всех грыженосителей [ В.И. Нестеренко, 2008; И.Г. Лещенко с соавт., 2007]. Кроме вышеуказанных проблем грыженосители, как правило, имеют деформацию живота. У оперированных пациентов деформация усугубляется наличием послеоперационного рубца. Неудовлетворительный эстетический вид таких пациентов негативно влияет на характер человека, его профессиональную и социальную жизнь. Актуальность проблемы подчеркивается ростом обращаемости пациентов для улучшения формы живота. Избавление от этого комплекса достигается восстановлением формы живота одновременно грыжесечением и абдоминопластикой. Использование этого сочетания в литературе встречается не часто. А между тем, кожно-жировой лоскут создает постоянную статическую нагрузку на апоневроз или швы кожи после вентрального грыжесечения, что повышает риск раневых осложнений и рост уровня рецидива заболевания.
Хирургические методы являются наиболее перспективными в лечении локального ожирения, поскольку дают возможность в более короткие сроки добиться значительных положительных результатов в изменении внешности и обусловленной этим социальной адаптации. [С.А. Горбунов, 2006; F. Samdal, 2008]. Этим методом является липосакция (липоаспирация, липэк-томия, липоскульптура и пр.). А сочетание липосакции с абдоминопластикой дает максимальный эффект при проведении эстетических операций [E.D.Dillerud 2000; A. Fuente del Campo, 2008; СМ. Lewis, 2010].
Следует заметить, что подавляющее большинство литературных источников, посвященных липосакции, являются зарубежными.
Ежегодно в мире выполняются сотни тысяч операций по восстановлению груди, утраченной при радикальной мастэктомии по поводу рака. Общепризнано, что наилучших результатов при реконструкции удаленной молочной железы возможно добиться при использовании собственных тканей пациента, в основном в результате ТРАМ-пластики (TRAM-лоскут от англ. transverse rectus abdominis muscle — в переводе на русский- поперечный лоскут прямой мышцы живота) [Н.О. Миланов, Е. И. Трофимов, 2009]. Опосре-
дованно эта ситуация касается вопросов абдоминопластики и эстетической хирургии живота, так как выкроенный из передней брюшной стенки кожно-мышечный лоскут создает проблемы ликвидации возникшего дефекта и сведение к минимуму косметического дефекта после-операционными рубцами. Существующее многообразие способов оперативных вмешательств [Ю. Ю. Федоров, 2009, М. Lejour, 2008] говорит о том, что не достаточно разработан вопрос оценки вида деформаций живота и не определен дифференцированный подход к способам коррекции. Отсутствуют сведения об эффективности какого-либо способа пластики. Эти проблемы требуют разрешения.
Существенным вопросом у данной категории больных является профилактика гнойно-раневых и тромбоэмболических осложнений. Это связано с тем, что у больных имеется ожирение высоких степеней [В.В. Жебровский с соавт. 2010]
Перспективным методом предотвращения раневых осложнений может явиться имплантационная антибиотикопрофилактика с помощью антибактериального шовного материала с пролонгированным действием [В.В. Плечев, 2010].
Другой стороной вопроса, особенно при липосакции, является тщательный гемостаз. Добиться уменьшения кровопотери и тем самым условий для предотвращения последующего нагноения можно путем предварительной перевязки перфорантных сосудов передней брюшной стенки.
Путем решения вопроса о профилактике тромбоэмболических осложнений могут являться приемы предварительной перевязки софено-бедренного соустья и применение антикоагулянтов нового поколения у «тромбоопасных» больных.
Учитывая вышеизложенное, необходимым является продолжение дальнейшего изучения и проведение исследования по решению проблем, связанных с разработкой и применением новых методов хирургической реабилитации больных с вентральными грыжами и нарушениями формы живота, уменьшению осложнений оперативного лечения и рецидива послеоперационных вентральных грыж.
Цель исследования
Обосновать и разработать показания и дифференцирование способов операций для улучшения хирургической реабилитации больных с вентральными грыжами, нарушением формы живота и при заборе ТРАМ-лоскута при маммопластике.
Задачи исследования
1. Провести ретроспективный анализ результатов хирургического
лечения больных с вентральными грыжами и нарушениями формы живота (а так же сочетание этой патологии) и больных, которым выполнялась маммо-пластика с забором ТРАМ-лоскута для выявления возможных причин неудовлетворительных результатов.
Изучить в эксперименте на секционном материале возможности улучшения анатомической мобильности передней брюшной стенки и обосновать необходимость абдоминопластики при вентральном грыжесечении.
Разработать методику проведения видеоассистированной абдоминальной диссекции перфорантных сосудов как предварительный этап липосакции и абдоминопластики.
Исследовать эффективность абдоминальной диссекции сосудов с целью уменьшения кровопотери во время операций.
Разработать алгоритм операций при липосакции, абдоминопла-стике, заборе ТРАМ-лоскута с учетом превентивной абдоминальной диссекции сосудов.
Разработать способ профилактики тромботических осложнений у больных с повышенным риском флеботромбозов в виде предварительной двухсторонней верхней кроссэктомии (операция Троянова-Тренделенбурга) перед основным этапом операции абдоминальной липосакции, дермолипэк-томии и при заборе ТРАМ-лоскута.
Разработать алгоритм выбора способа хирургического лечения в зависимости от сочетания и выраженности нарушений формы живота.
Изучить эффективность применения разработанной методики хирургического лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами и нарушениями формы живота.
Научная новизна Впервые:
разработан способ превентивной эндоскопической деваскуляри-зации брюшной стенки при абдоминальной липосакции и дермолиптэктомии для уменьшения кровопотери (патент РФ № 2343849, 2009).
предложена предварительная верхняя кроссэктомия «тромбо-опасным» больным во время операции грыжесечения, абдоминопластики и при заборе ТРАМ-лоскута для уменьшения тромбоэмболических осложнений (патент РФ № 2343850, 2009).
обосновано применение иммурега у больных с обширными раневыми поверхностями (липосакция, абдоминопластика, забор ТРАМ-лоскута) в комплексной профилактике раневых осложнений.
разработан алгоритм выбора сочетаний операций при заборе
TPAM-лоскута, липосакции и абдоминопластике с учетом выше перечисленных разработанных методик.
Практическая значимость
Разработана система отбора, обследования, предоперационной подготовки и выбора метода хирургического лечения больных вентральными грыжами и нарушениями формы живота.
Предложенный метод вентрального грыжесечения с абдоминопласти-кой позволяет изолировать грыжевые ворота от кожной раны, что уменьшает количество инфекционных послеоперационных осложнений.
Использование абдоминопластики при вентральном грыжесечении позволяет снизить нагрузку на линию швов ушитого грыжевого дефекта, что уменьшает количество рецидивов.
Применяемый метод вентрального грыжесечения с абдоминопластикой позволяет сократить сроки пребывания больных в стационаре и может быть широко использован в различных лечебных учреждениях.
Доказана эффективность применения для профилактики гнойно-раневых осложнений антибактериального шовного материала «Абактолат», препарата «Иммурег».
Доказана эффективность селективной абдоминальной диссекции при липосакции, абдоминопластике и заборе ТРАМ-лоскута.
Разработан метод профилактики тромбоэмболических осложнений у «тромбоопасных» больных.
Положения, выносимые на защиту
1. Применение абдоминопластики при вентральном грыжесечении
уменьшает число рецидивов и позволяет сократить пребывание больных в стационаре.
Целесообразность применения предварительной селективной абдоминальной диссекции сосудов передней брюшной стенки для уменьшения кровопотери при абдоминопластике, липосакции и заборе ТРАМ-лоскута.
Возможность уменьшения тромбозов поверхностных, глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии ветвей легочных артерий с помощью разработанного способа предварительной верхней кроссэктомии тром-боопасным больным во время операции грыжесечения, абдоминопластики, липосакции и при заборе ТРАМ-лоскута.
Необходимость применения шовного материала с антимикробными свойствами («Абактолат») в сочетании с приемом иммурега для уменьшения гнойно-воспалительных раневых осложнений.
Обоснованность алгоритма выбора методов хирургического ле-
чения у больных с вентральными грыжами, нарушениями формы живота и забором ТРАМ-лоскута.
Личное участие автора в получении результатов
Автором осуществлено планирование научное исследование, лично выполнены все операции с применением новых методик, все экспериментальные и лабораторные исследования.
Внедрение результатов исследования
Основные положения и разработки исследования внедрены в практику хирургических отделений МБУЗ «КБ № 1» г. Стерлитамака РБ и II хирургического отделения Клиники ГБОУ ВПО «Башкирский Государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России; Городская больница скорой медицинской помощи № 22, г. Уфа; ГБУЗ Республиканский клинический онкологический диспансер г. Уфа.
Апробация работы
Основные положения работы доложены: на II Международной конференции «Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов» (Москва, 1995 г.), на III и IV Международных конференциях «Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов» (Москва, 1998, 2001 гг.), на I Международной конференции «Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантатов» (Москва, 2003 г.), на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005 г.), на Всероссийском научном форуме «Хирургия 2005» (Москва, 2005), на Международной конференции «Новое в пластической хирургии и комбустиологии» (Санкт-Петербург, 2007), на Всероссийской научной конференции «Медико-генетические проблемы онкологических заболеваний» (Стерлитамак, 2010 г.), на заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (1996, 1997, 2002 гг.), на совместном заседании межкафедральной профильной комиссии БГМУ (30 июня, 2011 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 57 научных работ, из них 9 в международной печати, 14 работ в изданиях, рекомендованных ВАК, издана монография. Получено 2 патента РФ на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из оглавления, введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения.
Диссертация изложена на 280 страницах машинописи. Список литера-
туры включает труды 236 отечественных и 361 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 91 таблицами, 38 рисунками.
Абдоминопластика как элемент реконструкции молочной железы ТРАМ-лоскутом
Большое значение в генезе вентральных грыж имеет нарушение регенеративных процессов в ране, которые даже при заживлении ее первичным натяжением, могут привести к формированию «слабого» послеоперационного рубца с последующим нарушением его целостности и образованию грыжи [4,131,254,379].
У пациентов с послеоперационными вентральными грыжами в анамнезе удается проследить наличие гнойно-раневых осложнений. У лиц с нарушением жирового обмена частота их достигает 32 - 67,0% случаев [10, 46, 68, 116, 123, 132, 137]. Проявляются они не обязательно тотальным нагноением раны, а могут протекать в виде лигатурных свищей, инфильтратов и длительно существующих сером. Всегда существует опасность развития гематом, а значит и инфекционных осложнений со стороны раны [39, 244].
Причинная связь возникновения грыж с ранее перенесенными раневыми осложнениями позволяет считать дремлющую инфекцию на лигатурах и в рубцах одним из главных факторов риска при грыжесечениях [7, 89, 132, 192, 405]. Большим числом авторов отмечается, что раневые осложнения после оперативного лечения ПВГ развиваются значительно чаще, чем при других плановых абдоминальных операциях. Так, если после первичных лапаротомий нагноения составляют 0,8 -7,0%, то при пластике ПВГ они достигают 8,0 - 24,0% [1, 4, 39, 41, 63, 68, 120, 146, 192]. Процент раневых осложнений будет еще большим, если включить в это понятие серомы и воспалительные инфильтраты [4, 109]. После операций по поводу рецидивных ПВГ нагноения возникают еще чаще и достигают 20,0 - 35,0% [148].
Связь рецидивов грыж с послеоперационными нагноениями ран является общепризнанной, закономерности здесь те же, что и при грыжеобразовании после лапаротомий, осложненных раневой инфекцией [1, 116, 132]. А.В. Упырев с соавт. [132] отметили возникновение рецидива грыж у 41,0% своих пациентов, имевших раневые осложнения.
Другие авторы придерживаются мнения, что частота нагноений после операции вентральных грыж обусловлена активизацией дремлющей инфекции операционной травмой, происходящей на фоне снижения гуморальных факторов естественной резистентности организма [23, 68, 107]. Показано, что микроорганизмы, находящиеся в рубцах, сохраняют свойства вирулентности на протяжении длительного срока [63, 148]. Таким образом, старый послеоперационный рубец является фокусом развития нагноения [231].
Применение шовных материалов и трансплантатов с антимикробными свойствами, а так же гидропрепаровка грыжевого мешка растворами антибиотиков является очень перспективным [65].
Ряд авторов полагают, что ожирение является доминирующим фактором в развитии послеоперационных грыж. Пациенты, страдающие ожирением, составляют от половины до двух третей всех больных ПВГ [126,137, 312].
Тучные больные, как правило, имеют дыхательные расстройства, степень выраженности которых зависит от избытков массы тела. Жировая дистрофия мышечной ткани, жировое перерождение апоневроза, утрата ими каркасной и сократительной функций, интерпозиция жировой клетки между швами, пониженное сопротивление инфекции, разрыхление эластичных волокон соединительной ткани, расширение естественных фасциальных отверстий за счет пролапса жировой клетчатки - несомненно, значимый фактор, участвующий в генезе формирования грыж. М.П. Черенько [145] отмечает, что жировые отложения уменьшают объемы брюшной и плевральной полостей за счет избыточной массы жировой клетчатки, поэтому у пациентов с избыточной массой тела наиболее высок риск повышения внутрибрюшного давления и как следствие - нарушение функций дыхания и кровообращения.
Затрудненная адаптация слоев брюшной стенки при ушивании ран играет роль в патогенезе послеоперационных грыж также [4, 68, 112, 127, 131, 254]. Указание ряда авторов на дополнительную нагрузку на линии швов апоневроза статического воздействия тяжелого кожно-жирового «фартука», который всегда имеется у тучных пациентов, является очень важным. Однако лишь в немногих работах [27, 28, 126] указывается на необходимость удаления кожно-жирового лоскута. Ряд исследователей считают, что ожирение III - IV степеней является противопоказанием к грыжесечению [10, 88, 128].
Увеличение внутрибрюшного давления играет большую роль в процессе грыжеобразования. По мнению ряда авторов [7, 8, 84, 118, 200, 284, 293] грыжи возникают вследствие нарушения динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью брюшной стенки ему противостоять.
У больных, страдающих хроническими запорами, они являются основным фактором риска развития как самой грыжи, так и ее рецидива [326].
В.Я. Бараков [12] отмечает, что при хронических бронхо-легочных заболеваниях, сопровождающихся частым кашлем, изменяется сила внутрибрюшного давления и ее равнодействующая, вызывая патологические изменения в анатомически слабых участках брюшной стенки, что также способствует развитию грыжи. В клинической практике, как правило, имеет место сочетание нескольких факторов риска. Как отмечает N.A. Shaikh [373], с увеличением числа этих факторов у конкретного пациента, вероятность образования послеоперационных вентральных грыж возрастает с 11,0% до 44,0%.
Ущемление является наиболее грозным осложнением. Кроме того, грыжи вызывают снижение трудоспособности, косметические неудобства. Число больных ущемленными грыжами в последние годы составляет около 15,0 - 18,0% всех грыженосителей [22, 43, 55, 56, 78, 91, 131]. Высока и летальность при ущемленных грыжах: 7,0 - 20,0%. Снижение уровня летальности в последние годы не наблюдается, особенно у больных пожилого и старческого возраста [44, 52].
Специальные методы клинических исследований
К преимуществам липосакции относятся выполнение операций через небольшие разрезы кожи (до 0,5 см), относительно хороший послеоперационный период, возможность удаления жира на большой площади тела и сразу из нескольких проблемных зон, выполнение повторных липосакции за короткий промежуток времени и возможность сочетания липосакции с другими корригирующими операциями [268, 366].
Определение уровня кровопотери при липоксации - весьма непростая задача. На него влияют вид липосакции, диаметр канюль, техника хирурга, исходное состояние пациента, температура вводимой в подкожную клетчатку жидкости [53, 77, 325].
В.В. Слепышева (по данным [138]) предложила методику определения количества гемоглобина в аспирате предварительно освобожденного от жира путем двухэтапного центрифугирования. При этом установлено, что снижение гемоглобина в крови пациента не столь значительно (со 130 до 120 г/л при 5 литрах детрита). Эти изменения, как правило, не отражаются на самочувствии пациентов, и через две-три недели все показатели восстанавливаются. Однако, чтобы уменьшить кровопотерю, необходимо следовать правилу: заблаговременно отменять прием антикоагулянтов, гормональных и других препаратов, повышающих риск кровотечений. Операции не проводятся в период менструаций [53, 223, 243].
Обязательное условие проведения любых пластических операций является их полная безопасность. Поэтому все пациенты перед операцией липосакции должны пройти углубленное клиническое и лабораторное обследования, а также специальное обследование (вес тела, объем различных частей, фотографирование) [77]. Некоторые авторы отмечают, что успех операции во многом зависит и от психологического состояния пациента, типа личности, самооценки и т.д. [34, 103]. Проблема эта столь важна, что в последнее время ставится вопрос о разработке специальных психологических показаний и противопоказаний к проведению косметических операций [15, 135, 352]. Ряд авторов рекомендует при назначении пластических операций учитывать наличие у пациентов вредных привычек, а также сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы и изменений в системе свертывания крови [25, 77,111,243].
Операции проводятся как под местной анестезией в сочетании с нейролептиками, так и под наркозом [5, 194, 214]. Описаны следующие основные этапы проведения аспирационной липосакции живота: отбор пациентов с оценкой локального отложения жира и состояния эластичности кожи; точная маркировка области операции; правильное расположение больного на операционном столе; обязательное образование перекрестных туннелей в подкожной клетчатке до аспирации жировой ткани; окончание операции при увеличении аспирации крови и уменьшении аспирации жировой ткани; послеоперационная компрессия зоны операции [98, 152].
Раствор для инфильтрации должен содержать адреналин и быть охлажденным до +4С. Интервал времени от окончания инфильтрации до начала отсасывания должен быть не менее 15 минут [47]. Диаметр канюль не должен превышать 4 мм. Наиболее популярными являются канюли диаметром от 2 до 4 мм «Рабочим» отрицательным давлением считается 0,4 - 0,6 атм. Общепринятым также являются такие технические приемы, как предварительное тоннелирование жира тонкой канюлей малого диаметра, проведение веерообразных тоннелей с перекрестом для лучшей обработки ткани и наиболее эффективного удаления жировой ткани [5, 81]. Компрессионное бельё одевается уже на операционном столе.
Сочетание липосакции с другими косметическими операциями требует взвешенного учета не только особенностей самой липосакции, но и взаимного влияния составляющих сочетанных операций [81, 167, 178]. Главными отягощающими моментами являются: повышенная травматичность, кровопоте-ря, удлинение времени операции. Особо можно выделить проблему венозных тромбозов у этой категории больных [15, 111, 344]. При операции липосак ции всегда присутствует риск тромбоэмболии за счет избыточного веса пациента и усиливающих факторов, таких как неадекватная инфузионная терапия, уменьшение ОЦК и объема плазмы, разрушение жира, травмирование сосудов, длительная миорелаксация, ИВЛ, отсутствие бинтования нижних конечностей, постельный режим 3-4 дня [139, 190, 344].
Следует заметить, что подавляющее большинство литературных источников, посвященных липосакции, являются зарубежными. А работ с комплексным изучением состояния обменных процессов после операции, с анализом клинических и эскпериментальных результатов очень ограничено. Учитывая взаимосвязь всех обменных процессов в организме, можно с большой долей вероятности утверждать, что удаление жировой ткани приводит к изменениям обменных процессов как компенсаторно, так и, возможно, патологического характера [349].
Вместе с тем выявлено, что при удалении одинакового количества жировой ткани, изменения показателей обмена веществ более выражены при применении липосакции, нежели при экстирпации жировой ткани [349].
Методом корреляционного анализа установлено, что при удалении жировой ткани меняется степень «жесткости» метаболических систем организма в направлении, свидетельствующем о снижении адаптационных возможностей организма. Полученные данные дают основания для разработки определенной коррекции в показаниях к удалению жировой ткани у пациентов с нарушением обмена веществ [25, 27].
Одним из самых частых эстетических осложнений липосакции является деформация рельефа поверхности по типу «стиральной доски» [47]. Они связаны с нарушением техники операции, но также могут быть следствием неравномерного подкожного послеоперационного фиброза. Несомненной причиной этих неровностей является использование в процессе операции канюль большого диаметра (d 4 мм). Это приводило к образованию полостей в жировой ткани при одновременном сохранении заметных скоплений жира по соседству. У 8,3% пациентов потребовалась повторная операция [15].
Лечение больных 3 подгруппы
Поскольку пластика передней брюшной стенки несет в себе элемент широкой мобилизации кожно-жирового слоя, в послеоперационном периоде может длительно сохраняться потеря кожной чувствительности. Только у 12 респондентов сохранялась чувствительность в эпигастральной области, у 4 из них и ниже пупка. У остальных пациентов гипостезии сохранялись в течение 3 месяцев, а ниже пупка значительно дольше.
Все 50 респондентов отмечали комплекс неполноценности, связанный с нарушением формы живота. Особенно сильно данный комплекс ощущали пациенты, профессиональная деятельность которых связана с необходимостью широкого общения, а камуфлирование дефектов фигуры широкой одеждой не всегда отвечало эстетическим запросам. Комплекс неполноценности порождал чувство неуверенности в интимной жизни. Преодолели комплекс неполноценности 34 (68,0%) респондента после восстановления формы живота.
Полученные нами результаты проведенного анкетирования пациентов, имеющих нарушение формы живота, показали не достаточно высокую медико-социальную эффективность выполненной абдоминопластики. Поскольку, оперативное лечение нарушений формы живота и устранение различных заболеваний со стороны жизненно-важных органов и систем или уменьшение симптомов позволило улучшить «качество жизни» пациентов, то полученные результаты позволяют считать данную операцию не только как операцию восстановительного," но и лечебного характера, необходима выработка более четких критериев отбора пациентов для пластики передней брюшной стенки, а также глубокого анализа осложнений раннего и отдаленного послеоперационного периодов.
Используемый для реконструкции молочной железы эллипсовидный нижний передний лоскут передней брюшной стенки в английской аббревиатуре называется ТРАМ-лоскут. При заборе ТРАМ-лоскута выполнялась редукция живота, то есть в сущности абдоминопластика. Но данный вид «попутной» абдоминопластики, в отличии от чисто эстетической, связан с выделением и использованием одной или обеих прямых мышц живота.
В данную подгруппу вошли 19 пациенток, которым абдоминопластика выполнялась как этап реконструкции молочной железы, удаленной по поводу рака ТРАМ-лоскутом. Предоперационное амбулаторное обследование и отбор больных, предоперационная подготовка ничем не отличалась от таковых во 2 подгруппе. Все пациентки были женского
ТРАМ-лоскут на одной прямой мышце живота может быть ипсилате-ральным, то есть взятым на той же стороне, что и пораженная молочная железа, или контрлатеральным - взятым на прямой мышце противоположной стороны (рис. 19). У 7 (58,3%) пациентов из 12 использовалась контрлатеральная прямая мышца живота, у 5 (41,7%) - ипсилатеральная. Разметка перед операцией проводилась на животе и груди. На животе аналогично таковой больным 2-ой подгруппы.
Продолжительность операции составила от 3,5 до 5 часов. Все больные оперированы под интубационным наркозом. После вьшолнения мастэктомии производили забор ТРАМ-лоскута. В 100,0% случаев использовался нижний поперечный лоскут передней брюшной стенки. Всем этим пациенткам забор абдоминального лоскута производился традиционно. Окаймляющий разрез вокруг пупка. Дугообразный разрез над лобком и в стороны к точкам на 5см. ниже остей подвздошных костей. Второй разрез — на уровне пупка в стороны к боковым точкам нижнего разреза.
Препаровку начинали с поднятия кожного островка с клетчаткой путем его отделения от фасции наружной косой мышцы живота до наружных краев прямых мышц живота. Мышечное влагалище вскрывали выше и ниже линии кожного разреза до реберной дуги или лона. Тупым и острым путем с легированием нервов и мелких сосудов мышцу поднимали от задней пластинки ее влагалища на всем протяжении. Над лоном мышца пересекалась.
В случае использования лоскута на двух питающих мышцах аналогичные манипуляции проводились с другой стороны.
Подготовленный деэпидермизированный лоскут через сформированное сообщение в подкожно — жировой клетчатке проводился к воспринимающему ложу.
При использовании ТРАМ-лоскута на одной прямой мышце живота дефект переднего листка ее влагалища, как правило, удавалось надежно закрыть узловыми капроновыми швами без использования сетчатого протеза.
При выделении ТРАМ лоскута на двух питающих ножках, что гораздо более надежно для сохранения лоскута большего объема и, если при этом вместе с мышцами иссекать продольную полоску передней стенки влагалища прямой мышцы, как рекомендуют некоторые авторы, оставались значительные дефекты в апоневрозе, которые, как правило, закрыть путем наложения только узловых швов не удавалось. Мы считали целесообразным для уменьшения площади дефекта апоневроза рассекать передний листок влагалища прямой мышцы одним продольным разрезом, не оставляя на ней полоски апоневроза. Это позволяло свободно вьщелять обе мышцы, и что самое главное, для закрытия дефекта выше пупка обойтись узловыми швами не используя здесь трансплантат. При использовании обеих прямых мышц, когда оставался значительный дефект в апоневрозе ниже пупка, в 100% случаев потребовались для закрытия по два синтетических трансплантата. Одним закрьшали дефект в области передних листков влагалищ прямых мышц живота выше пупка и до реберных дуг, другим - дефект апоневроза от пупка до лона.
Верхний край раны брали на 3 держалки, мобилизовывали до реберных дуг. Производили пликацию апоневроза от мечевидного отростка до лобка. Дубликату-рой устраняли дефект влагалища прямой мышцы при одностороннем заборе мышцы. Кроме того, этот прием укреплял переднюю брюшную стенку и подчеркивал линию талии пациентки. Для лучшего результата мы использовали мобилизацию апоневроза косой мышцы живота. Данный прием позволял создать дубликатуру апоневроза с меньшей нагрузкой на швы.
У 5 пациентов после наложения швов на апоневроз наблюдалась некоторая дислокация средней линии и пупка в сторону ушивания. Симметричность восстанавливалась через 2-3-недели после операции и это не сказывалось на конечном итоге операции и эстетичной форме передней брюшной стенки.
Верхний край раны низводили к нижнему разрезу. Активное дренирование подлоскутного пространства, двумя вакуумными системами. Накладывали трехрядный шов на рану. Кожа ушивалась проленом 3/0. В операционной надевали компрессионное белье.
У 5 пациенток было использовано по одному трансплантату. В ближайшем послеоперационном периоде у 1 пациентки (5,3%) наблюдался краевой некроз лоскута с небольшим нагноением в области швов передней брюшной стенки. Данное осложнение не потребовало хирургического лечения. У 2 пациенток (10,5%) в сроки от 4 до 6 месяцев после операции отмечено развитие слабости апоневроза брюшной стенки в области протезирования, не требующее хирургической коррекции. Естественно, что более выражена она в группе, где использованы обе прямые мышцы жи 113
вота. Тест «set-up» (способность пациента сесть из положения лежа) через два месяца после операции в этой группе пациентов не превышал 30,0%, тогда как в группе с использованием одной мышцы его показатели достигали 57,0%. Через 6-9 месяцев после операции у основной массы оперированных определение функциональной состоятельности передней брюшной стенки показало ее восстановление до 85-92% от предоперационного уровня. Выраженная кровопотеря при заборе ТРАМ-лоскута в подгруппе отмечалась у 11 (58,0%) пациенток и сопровождалась снижением артериального давления, головокружениями, низкими показателями красной крови (Нв 80мм./л.,Эр 2-1012/л)(табл. 19).
Обоснование необходимости абдоминопластики при вентральном грыжесечении
Для проведения липосакции отмечали на животе места входа канюль слева от пупка, справа и слева в паху и в подреберной области слева и справа. Область липосакции маркировали точками. После двусторонней верхней кроссэктомии, проведенной у 42 больных, выполняли превентивную эндоскопическую селективную диссекцию перфорантных сосудов (у всех 46 пациентов 2 подгруппы). Затем после гидравлической препаровки физраствором с раствором лидокаина 0,25% и адреналином производили отсасывание жирового детрита в количестве от 300 до 700 мл из эпигастральной области канюлей № 4, начиная разрез кожи длиной 0,5 см слева от пупка. Для более равномерной обработки эпигастральной области производили липосакцию еще из двух разрезов в подреберных областях слева и справа. Таким образом, линии движения трубок пересекались под прямым углом (перпендикулярно друг другу). Хотя эти 2 разреза были в зоне кожных покровов, не подлежащих последующему их иссечению, в отдаленном послеоперационном периоде они не были заметны. В эпигастральной области липосакция была и поверхностная, и глубокая. Липосакцию боковых и нижнего отделов живота производили тоже после инфильтрации указанным раствором через те же разрезы, что и селективную диссекцию перфорантов, расположенные в удаляемой части лоскута. Но в паховой области липосакция была только поверхностная. В результате аспирации ликвидировался валик жировой ткани в эпигастрии и ниже пупка и достигалась мобильность кожно-жирового лоскута. А следующим этапом производили разрез над лобком аналогично описанному в главе 3.1. Ножницами отделяли кожу очень поверхностно у подкожно-жировой клетчатки у лобка, углубляясь к пупку. У пупка уровень отслойки был до апоневроза. Важным моментом выполнения абдоминопласти-ки с липосакцией пациентам основной группы является отход от стандартной методики, расширение арсенала технических приемов в целях снижения травматичности и количества осложнений. При отслойке мы не мобилизовы-вали весь лоскут как при стандартной абдоминопластике с широкой мобилизацией верхнего края до реберных дуг, то есть предотвращали возможные осложнения классической абдоминопластики. Наша мобилизация напоминала вид туннеля от лобка до мечевидного отростка над влагалищем прямых мышц шириной до 20 см, достаточной для ушивания диастаза прямых мышц живота. Укрепление мышечно-апоневротической структуры выполнялось от лобка до мечевидного отростка. После ушивания ширина туннеля уменьшалась до 10 см. Верхний край раны благодаря мобильности (пластичности), достигнутой липосакцией, легко низводился. Разрез для будущего пупка мы делали на 3-4 см выше намеченной первой маркировки. Выводили пупок и края кожного разреза для пупка пришивали к апоневрозу так, чтобы появлялось выраженное натяжение над пупком, порой в виде желобка. Одновременно это ослабляло натяжение ниже пупка, то есть снимало нагрузку на горизонтальный шов над лобком. Таким образом, мы перемещали натяжение в верхнюю часть живота. Этот прием обеспечивал лучшее приживление лоскута, минимальное количество некрозов кожи, отсутствие гипертрофических рубцов. При этом иссекалось кожи не меньше, чем при традиционной абдо-минопластике.
Пупок выводился в новое место. Обычно, длина ножки пупка была 3 см. Формирование его производили следующим образом: верхний дермаль-ный край кольца пупка фиксировали к апоневрозу на 1 см выше основания его ножки одним швом нити «Абактолат» 3/0. Аналогично накладывали швы слева от пупка, справа и, наконец, снизу. После этого сшивали края кожи пупка с кольцом кожи живота. Этот способ формировал пупок в виде естественного углубления на животе. По ходу низведения верхнего края разреза накладывали промежуточные (разгрузочные) швы между кожно-жировым лоскутом и апоневрозом для уменьшения объема полости и ликвидации «мертвого» пространства. Чем толще был слой удаляемого липосакцией жира, тем больше вертикальной длины достигала строма (состоящая из соединительных перегородок, сосудов и нервов). Именно поэтому в большинстве случаев верхний край кожной раны без натяжения и, следовательно, без декомпенсации кровообращения свободно достигал нижнего края. Тем не менее, всегда сгибали стол под углом 30-35 на уровне тазобедренного сустава пациента при ушивании раны. Операция заканчивалась дренированием области липосакции вакуумной системой или просто силиконовыми трубочками без вакуума, а подлоскутное пространство на животе - вакуумной системой обязательно. Рану ушивали трехрядными швами «Абактолат». Третий шов - тонким капроном «вворачивающими» швами. На кожу накладывали косметический шов проленом 3/0 отрезками в 15 см для более легкого их удаления.
Вышеописанная комбинированная устраняла нарушение формы живота в эпигастральной области, а также в нижнебоковых отделах живота. Тактика, применяемая к пациентам, могла несколько варьировать в зависимости от вида нарушение формы живота. При небольших по объему нарушениях формы живота в нижних отделах выполняли поверхностную липосакцию и мобилизацию кожно-жирового лоскута производили лишь до пупка, то есть производили «миниабдоминопластику». Данная операция выполнена 8 пациентам. На операционном столе больным надевали компрессионное белье (грации или пояса на липучках). Это обеспечивало плотное прилегание лоскута, препятствовало возникновению и распространению гематом и отеков, способствовало равномерному давлению на переднюю брюшную стенку и более гладкому течению послеоперационного периода.
Производили медикаментозную коррекцию и раннюю активизацию больного для предотвращения проявления неблагоприятных факторов раннего послеоперационного периода, таких как: застойные явления в легких, дыхательные расстройства, парез кишечника. Пациенты, перенесшие липосакцию и «малую» абдоминопластику по эстетическим показаниям, как правило, удовлетворительно переносили послеоперационный период.
