Введение к работе
Актуальность темы. На современном этапе одной из острейших проблем здравоохранения является социально-экономический ущерб от злокачественных новообразований. В 2007 г. в Российской Федерации впервые выявлено 485 387 случаев злокачественных новообразований. Прирост данного показателя по сравнению с 2006 г. составил 2,1 %. На конец 2007 г. контингент больных со злокачественными новообразованиями, состоявших на учете в онкологических учреждениях, составил 2 535 114 человек, т.е. 1,8 % населения страны. Среди больных, наблюдавшихся пять лет и более, высокий удельный вес имеют пациенты с опухолями молочной железы (19,8 %), шейки (8,2 %) и тела (8,2 %) матки, желудка (5,5 %), ободочной кишки (4,9 %), прямой кишки (4,0 %), яичников (3,5 %). Одним из основных показателей, определяющих прогноз онкологического заболевания, является стадия опухоли на момент постановки диагноза. В 2007 г. 45,4 % злокачественных новообразований были выявлены в I-II стадиях заболевания, 23,8 % - в III стадии.
При данных заболеваниях основным методом радикального лечения остается хирургический. Современные хирургические подходы в лечении злокачественных новообразований заключаются в выполнении расширенных, расширенно-комбинированных оперативных вмешательств с резекцией соседних структур и органов, а также в выполнении одномоментных лимфодиссекций на уровне регионарных лимфатических коллекторов. Оперативные вмешательства выполняются у больных с выраженными нарушениями гомеостаза и сопровождаются большим количеством осложнений, обусловленных как собственно течением опухолевого процесса, так и осложнениями в раннем и позднем послеоперационном периоде. Осложненное течение опухоли при ее локализации в органах желудочно- кишечного тракта (распад опухоли и кровотечение, стеноз пищевода и выходного отдела желудка, хроническая тонко- и толстокишечная непроходимость) приводит к анемии, глубокой алиментарной недостаточности, изменению всех видов обмена веществ на фоне белково-энергетического и иммунного дефицита. Данные факторы несут потенциальную возможность последующего формирования послеоперационной вентральной грыжи (ПОВГ). Проблема повышения качества жизни онкологических больных после хирургических вмешательств и специальных методов лечения актуальна в настоящее время.
Исторически в хирургической онкологии наибольший интерес представляли показатели выживаемости, эффективность хирургических методов оценивалась по летальности и наличию послеоперационных осложнений [Добровольский С. Р. и др., 2008; Юрасов А. В., Олейничук А. С., 2009]. Однако для онкологического пациента не менее важно, насколько результаты выполненной операции позволят ему удовлетворить физические, психологические и социальные потребности. Психологическое и физиологическое состояние такого больного, имеющего вентральную грыжу, не всегда находит должного понимания среди хирургов, которые считают, что данное страдание не имеет важного значения в онкологическом статусе вследствие традиционной ориентации на сомнительный жизненный прогноз.
Увеличение количества оперативных пособий при онкологических заболеваниях органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства закономерно приводит к возрастанию частоты и рецидивов ПОВГ. По данным статистических исследований, у больных, перенесших лапаротомию, частота ПОВГ составляет 5-10 % [Жебровский В. В., 2000; Егиев В. Н. и др., 2002; Gilbert A. I., Graham M. F., Voigt W. J., 1999 ]. У трети таких больных в дальнейшем проводится хирургическое вмешательство по поводу грыжи [Mudge M., Hughes L. E., 1985; Burger D., Bientzle M., Muller A., 2002; Hoer J., Lawong G., Klinge U., 2002]. Учитывая наличие у онкологического больного анемии, потери веса, снижение репаративного потенциала, а также масштабность и, в ряде случаев, поливисцеральный характер вмешательства, следует ожидать большей частоты ПОВГ. Кроме того, применение специальных методов лечения, которыми являются полихимиотерапия (ПХТ) и лучевая терапия (ЛТ), также может приводить к увеличению количества вентральных грыж. Таким образом, расширение спектра и увеличение числа онкологических операций обострили «старую» проблему - проблему лечения ПОВГ и рецидивов поздних хирургических осложнений в абдоминальной онкологии.
К настоящему времени предложено большое количество методов пластики ПОВГ с применением местных тканей и с использованием протезирующих технологий. Тем не менее в первом случае частота рецидивов может достигать 40-45 %, особенно при больших и гигантских грыжах [Jonson-Rurse C., Jenkins D., 1980; Грубник В. В., 2001; Заривчатский М. Ф., Яговкин В. Ф., 2005]. Поэтому ряд авторов пессимистично констатирует, что исходы пластических пособий у больных с большими и гигантскими ПОВГ не привели к существенному улучшению результатов хирургического лечения [Янов В. Н., 1978; Синенченко Г. И., 2005]. При значительных дефектах передней брюшной стенки закрыть грыжевые ворота собственными тканями не представляется возможным, что послужило причиной поиска способов закрытия грыжевых дефектов без натяжения собственных тканей.
Внедрение в клиническую практику сетчатых эндопротезов в корне изменило тактику оперативного лечения ПОВГ. Пластические пособия, базирующиеся на применении синтетических имплантатов, позволили существенно уменьшить процент рецидива грыж. Это привело к значительному улучшению результатов лечения [Гузеев А. И., 2004; Суковатых Б. С. и др., 2005; Белоконев В. И. и др., 2008; Седов В. М., 2008]. Аутопластические методы, несмотря на физиологичность, не всегда позволяют устранить большой грыжевой дефект не только из-за дефицита тканей, но и по причине большого риска возникновения тяжелых респираторно-циркулярных расстройств в раннем послеоперационном периоде вследствие изменения торако-абдоминального давления. При применении протезирующих технологий по способу «inlay» данные недостатки нивелируются, однако становятся значимыми проблема восстановления функции передней брюшной стенки и проблема «имплантат - хозяин». Это ведет к более высокому проценту раневых осложнений. У 16,6-26 % больных возникают серомы, секвестрации, лигатурные свищи, отрывы полимера, миграции имплантата, вплоть до его полного отторжения [Заривчатский М. Ф., Яговкин В. Ф., 1996; Дерюгина М. С., 2001; Korenkov M. et al., 2002]. Внедрение в клиническую практику более совершенных имплантатов и постоянно совершенствующихся методов использования местных тканей позволяет говорить о перспективах улучшения результатов лечения ПОВГ у больных злокачественными новообразованиями.
Таким образом, несмотря на многочисленные научные поиски и практические наработки, послеоперационные вентральные грыжи у онкологических больных представляют собой большую и сложную проблему. Острота проблемы состоит в том, что, с одной стороны, с учетом высокой агрессивности онкологического лечения частота ПОВГ у данной категории больных может быть выше, чем в аналогичной группе неонкологических пациентов. С другой стороны, в современной хирургической онкологии эта проблема далека от своего решения: не разработано прогнозирование данного осложнения, отсутствует четкое обоснование применения пластических технологий, отсутствует унифицированный концептуальный подход, крайне ограничено количество фундаментальных работ, посвященных проблеме ПОВГ у онкологических больных. Поэтому любые исследования, направленные на решение проблемы ПОВГ у онкологических пациентов, являются актуальными.
Цель исследования. Улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж у больных злокачественными новообразованиями за счет уменьшения послеоперационных раневых осложнений и частоты рецидивирования грыж.
Задачи исследования:
-
Изучить эпидемиологические характеристики послеоперационных вентральных грыж у больных злокачественными новообразованиями.
-
Изучить влияние специфических методов спецонколечения (химиотерапии и лучевой терапии) на формирование послеоперационных вентральных грыж.
-
Разработать клинически адаптированный способ прогнозирования развития послеоперационной вентральной грыжи.
-
Изучить содержание коллагенов соединительной ткани онкологического больного и влияние различных типов коллагенов на формирование послеоперационной вентральной грыжи.
-
Изучить эффективность традиционных способов вентропластики у онкологических больных.
-
Разработать и внедрить новые технологии вентропластики с применением аутодермы и элементов регенерационной хирургии.
-
Изучить результаты применения новых технологий хирургической реабилитации онкологических больных с послеоперационными вентральными грыжами.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
-
Послеоперационные вентральные грыжи у онкологических больных являются одним из наиболее частых послеоперационных осложнений, ухудшающих непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечение злокачественных опухолей.
-
Формирование послеоперационных вентральных грыж у онкологических больных имеет особенности, связанные с использованием специфических методов лечения - лучевой и химиотерапии.
-
Эффективность традиционных методов герниопластики у онкологических пациентов недостаточна.
-
Применение комплекса разработанных в рамках исследования технологий позволяет достоверно улучшить результаты хирургической реабилитации онкологических пациентов с послеоперационными вентральными грыжами.
Научная новизна. Впервые определены эпидемиологические характеристики послеоперационных вентральных грыж у онкологических больных.
Впервые показано влияние лучевой терапии в качестве фактора риска образования послеоперационной вентральной грыжи.
Впервые показано влияние химиотерапии в качестве фактора риска образования послеоперационной вентральной грыжи.
Впервые изучено содержание в соединительной ткани передней брюшной стенки онкологического больного коллагена I и III типов и влияние последних на патогенез грыжи.
Впервые применен алгоритмированный подход к выбору метода герниопластики у онкологического больного с послеоперационной вентральной грыжей.
Впервые в клинической практике у онкологических больных применены новые способы вентропластики с применением аутодермы.
Впервые у онкологических больных в пластике вентральных грыж применена взвесь аутологичного костного мозга как элемент регенераци- онной хирургии.
В комплексе профилактических мероприятий с целью снижения гнойных раневых осложнений впервые применен колониестимулирующий фактор «Граноцит».
Практическая значимость. Изучение эпидемиологии ПОВГ у онкологических больных позволило сформулировать данную проблему как клинически значимую в онкологии.
Определение факторов риска формирования ПОВГ у онкологических больных позволяет расширить показания к применению пластических технологий, в том числе превентивных, так как применение специфических методов лечения в онкологии (лучевая и химиотерапия) существенно увеличивает риск грыжеобразования.
Применение новых разработанных методов и технологий пластики ПОВГ улучшает эффективность реабилитации онкологических больных с послеоперационными грыжами, что проявляется снижением частоты реци- дивирования грыж.
Внедрение результатов исследования. Технологии, разработанные в рамках настоящего диссертационного исследования, используются в лечении больных в Областном онкологическом диспансере г. Пензы, в Городской клинической больнице скорой медицинской помощи им. Г. А. Захарьина.
Результаты исследования включены в программу обучения на кафедре онкологии, кафедре хирурги и эндоскопии Пензенского института усовершенствования врачей.
По материалам работы изданы методические рекомендации «Погружная аутодермальная пластика в лечении послеоперационных вентральных грыж у онкологических больных», «Профилактика раневой инфекции при аутодермальной пластике послеоперационных вентральных грыж у больных злокачественными новообразованиями».
Апробация работы. Основные фрагменты и положения работы доложены на:
Всесоюзной научно-практической конференции «Актуальные аспекты проблемы прогнозирования в травматологии и хирургии» (Ленинград, 1988);
Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных», посвященной 20-летию Пензенского института усовершенствования врачей (Пенза, 1997);
II Международной научно-практической конференции «Прогрессивные технологии в медицине» (Пенза, 1999);
заседаниях Пензенского областного научного общества хирургов им. С. В. Кульнева (1997, 1998, 2006, 2008, 2010, 2011);
ХХХУІ Межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы и перспективы здравоохранения» (Ульяновск, 2001);
научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации больных и инвалидов», посвященной 100-летнему юбилею Московской областной больницы восстановительного лечения (Москва, 2001);
ІХ юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» ПИУВ МЗ РФ с участием регионов России (Пенза, 2002);
XII Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» ГОУ ДПО «ПИУВ Федерального агентства по здравоохранению и Федеральному развитию» (Пенза, 2006);
ХІУ Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» ГОУ ДПО «ПИУВ Федерального агентства по здравоохранению и Федеральному развитию» (Пенза, 2009);
ХУІІ Межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н. Н. Бурденко «Актуальные проблемы современного практического здравоохранения» (Пенза, 2010).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 46 печатных работ, в том числе 11 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получено 4 патента РФ на изобретение. Имеются: рационализаторских предложений - 10 и методических рекомендаций - 2.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из списка сокращений, введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Похожие диссертации на ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ
-
