Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Юнитивальная (от англ. unite - объединяемая попроблеме) систематизация существующих в России и зарубежом прогрессивных научных воззрений на процесс восстановительного лечения больных после оперативных вмешательств при грыжах передней брюшной стенки (обзор открытых литературных источников). стр. 14-65
Глава 2. Организация работы: клинико-статистические ма териалы наблюдения, методы исследования и лечения. стр. 66-83
2.1. Предмет и объект исследования. стр. 66
2.2. Базы исследования и единицы наблюдения . стр. 66-67
2.3. Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования . стр. 67-71
2.4. Методы лечения изучаемого контингента больных. стр. 71-83
Глава 3. Климатобальнеофакторы черноморского побережья Краснодарского края в системной реабилитации больных после оперативной пластики при невправимой грыже передней брюшной стенки . стр. 84-96
3.1. Научный принцип медицинской аверажности талассо-процедур на санаторном этапе восстановительного лечения изучаемого контингента постоперационных больных. стр. 84-90
3.2. Методические и методологические инновации во врачебных схемах назначения процедур лечебной физкультуры (с учетом особенностей ландшафта территорий здравниц рекреационных зон кубанского Причерноморья) в комплексной восстановительной терапии больных при вентральных грыжах, стр. 90-91
3.3. Научное обоснование использования биофлавоноидов горноклиматических курортов Кубани как ингредиента системы лечебного питания, направленного на профилактику последствий ожирения в виде атрофии мышц и перерастяжения апоневротических и фасциальных слоев передней брюшной стенки у изучаемого контингента пациентов . стр. 91-96
Глава 4. Объективизация ведущих клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса (с учетом данных катамнеза) больных по завершению этапной реабилитации при оперативных вмешательствах по поводу грыж передней брюшной стенки . стр. 97-104
Глава 5. Научно-прикладная значимость и результативность предложенной (обновленной) врачебной тактики при этапной санаторной реабилитации больных после оперативной пластики при невправимой грыже передней брюшной стенки. стр. 105-106
Заключение. стр. 107-118
Выводы. стр. 119-121
Рекомендации стр. 122
Список литературы. стр. 123-141
- Базы исследования и единицы наблюдения
- Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования
- Методические и методологические инновации во врачебных схемах назначения процедур лечебной физкультуры (с учетом особенностей ландшафта территорий здравниц рекреационных зон кубанского Причерноморья) в комплексной восстановительной терапии больных при вентральных грыжах,
- Научное обоснование использования биофлавоноидов горноклиматических курортов Кубани как ингредиента системы лечебного питания, направленного на профилактику последствий ожирения в виде атрофии мышц и перерастяжения апоневротических и фасциальных слоев передней брюшной стенки у изучаемого контингента пациентов
Введение к работе
МЬСБ-Х), хотя ещё в 2000 году этот статистический показатель составлял лишь 27,4 случаев на 100 000 населения. Столь значительное увеличение (на 20,8% суммарно за указанный период) случаев оперативного вмешательства по поводу данной патологии отечественные исследователи (Л.Д. Тимошин, А.В. Юрасов, А.Л. Шестаков, 2003; В.М. Темирбу-латов и др., 2006; Т.И. Винокурова, 2008) связывают с негативным воздействием ряда внешних факторов (экологических, алиментарных, социальных и др.), среди которых Р.Х. Фархутдинов и соавт. (2007) выделяют: а) аспекты избыточного питания, в т.ч. чрезмерное употребление слабоалкогольных напитков, провоцирующих на фоне переедания процессы трансформации коллагеновых волокон и каркасных структур поперечно-полосатой мускулатуры передней брюшной стенки (развитие «пивного» живота); б) сокращение доли механизированного физического труда на предприятиях малого бизнеса, когда собственники мелких фирм, не желая тратиться на современные подъёмные механизмы при перемещении товаров в процессе внутрифирменного функционирования, заставляют работников мелких предприятий вручную переносить недопустимые (по действующим нормативам) объемы товаров; в) ростом числа россиян, ведущих (вследствие принадлежности, к так называемым, «сидячим» профессиям) малоподвижный образ жизни. В этой связи современные российские курортологи (А.Н. Разумов, 2004; И.П. Бобровницкий, 2005; Е.Ф. Левицкий, 2006; Г.Н. Пономаренко, 2007; Н.Г. Истошин, 2007; К.А. Георгиади-Авдиенко и соавт., 2008) указывают на социальную невостребованность санационных возможностей природных и преформированных физических лечебных факторов российских рекреационных зон, в т.ч. для профилактики рубцового перерождения участков мышц и апоневроза передней брюшной стенки (наличие гиалинизированных пучков коллагена и фиброцитов при минимальном количестве или отсутствии эластических и аргирофильньгх волокон в
тканях постоперационного шва), особенно, при использовании устаревших методов натяжной пластики грыж передней брюшной стенки (В.Н. Егиев, М.Н. Рудакова, М.В. Сватовский, 2000; С.А. Касумьян, 2004; А.А. Федаев и соавт., 2007; Ю.С. Винник и др., 2008). Вышеуказанное предопределило необходимость проведения дополнительных научных изысканий по избранной тематике.
Цель исследования состояла в научном обосновании и реализации юнитивальных (объединяемых по проблеме) методов обновленной врачебной тактики (в т.ч. методологических инноваций назначения процедур ландшафтотерапии, аэро-, гелио- и морских процедур на фоне иммуностимулирующих приемов магнитоинфракрасной лазерной терапии) на этапе санаторной реабилитации больных после оперативной пластики при невправимой грыже передней брюшной стенки.
Названная цель определила решение следующих задач:
провести юнитивальную систематизацию существующих в России и за рубежом прогрессивных научных воззрений на процесс восстановительного лечения больных после оперативных вмешательств при грыжах передней брюшной стенки;
применить научный принцип медицинской аверажности талассопроце-дур (от англ. averaging - равносрединный, унифицированный) на санаторном этапе восстановительного лечения изучаемого контингента постоперационных больных;
обобщить и внедрить методические и методологические инновации во врачебных схемах назначения процедур лечебной физкультуры (с учетом особенностей ландшафта территорий здравниц рекреационных зон кубанского Причерноморья) в комплексной восстановительной терапии больных при вентральных грыжах;
дать научное обоснование использования биофлавоноидов горноклиматических курортов Кубани как ингредиента системы лечебного пита-
ния, направленного на профилактику последствий ожирения в виде атрофии мышц и перерастяжения апоневротических и фасциальных слоев передней брюшной стенки у изучаемого контингента пациентов;
на достоверном уровне наблюдений провести объективизацию клини-ко-функциональньгх характеристик, показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса (с учетом данных катамнеза) больных по завершению реабилитации при оперативных вмешательствах по поводу грыж передней брюшной стенки;
определить научно-прикладную значимость и результативность предложенной (обновленной) врачебной тактики при этапной санаторной реабилитации больных после оперативной пластики при невправимой грыже передней брюшной стенки.
Основной теоретической значимостью для специальности 14.00.51
- Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная ме
дицина, курортология и физиотерапия является впервые представленная
автором инновационная схема задействования климатобальнеофакторов
черноморского побережья Краснодарского края в реабилитации (на фо
не прогрессивных форм аппаратной физиотерапии) больных после опе
ративной пластики при невправимой грыже передней брюшной стенки.
Научная новизна исследования заключается в авторских наработках 1999-2008 г.:
Впервые был применен научный принцип медицинской аверажности талассопроцедур (от англ. averaging - равносрединный, унифицированный) на санаторном этапе восстановительного лечения изучаемого контингента постоперационных больных.
Впервые было проведено научное обобщение и внедрение методических и методологических инноваций во врачебных схемах назначения процедур лечебной физкультуры (с учетом особенностей ландшафта рекреационных зон кубанского Причерноморья) в комплексной восста-
новительной терапии больных при вентральных грыжах. 3. Впервые было дано научное обоснование использования биофлаво-ноидов горноклиматических курортов Кубани как ингредиента системы лечебного питания, направленного на профилактику последствий ожирения в виде атрофии мышц и перерастяжения апоневротических и фас-циальных слоев передней брюшной стенки у изучаемого контингента пациентов.
Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).
Основная практическая значимость научного исследования для специальности 14.00.51 базируется на полученной за период с 1999 по 2008 годы позитивной динамике ведущих клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса (с учетом данных катамнеза) больных по завершению этапной реабилитации при оперативных вмешательствах по поводу грыж передней брюшной стенки. Кроме этого практической значимостью обладает проведенная автором юнитивальная (объединяемая по проблеме) систематизация существующих в России и за рубежом прогрессивных научных воззрений на процесс восстановительного лечения названного контингента больных. Эти положения диссертационного исследования полностью соответствуют пункту 5 Паспорта указанной специальности, изложенного и утвержденного ВАК в следующей дословной формулировке: «Разработка вопросов оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий».
Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 1999-2008 годов: в ФГУ «Российский Центр функциональной хирургической гастроэнтерологии» (350062, Россия, Краснодарский
край, г. Краснодар, ул. Первого Мая, д. 167; акт внедрения №65 от 18.02.2009); в санатории «Ставрополье» (354008, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Волжская, д. 64; акт внедрения №95 от 17.03.2009); в санатории «Волна» (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Краснополянская, д. 6; акт внедрения №53 от 16.03.2009). Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации ФМБА (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, д. ПО; акт внедрения №402 от 02.03.2009) и негосударственного образовательного учреждения «Учебный центр «Global Relocation-service» (350000, Россия, г. Краснодар, ул. СМ. Буденного, д. 117/1; акт внедрения №14 от 19.03.2009).
Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы — обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (111 отечественных и 59 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику учреждений здравоохранения и ведущих санаториев Кубани. Основной текст диссертации изложен на 144 страницах стандартного машинописного текста, включающего 32 иллюстрации (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования в рамках обзора литературных и официальных источников представлена юнитивальная (объединяемая по проблеме) систематизация существующих в России и за рубежом прогрессивных научных воззрений на процесс восстановительного лечения больных после оперативных вмешательств при грыжах передней брюшной стенки. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблю-
дения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования представлены подразделы: а) научный принцип медицинской аверажности талассопроцедур на санаторном этапе восстановительного лечения изучаемого контингента постоперационных больных; б) методические и методологические инновации во врачебных схемах назначения процедур лечебной физкультуры (с учетом особенностей ландшафта территорий здравниц рекреационных зон кубанского Причерноморья) в комплексной восстановительной терапии больных при вентральных грыжах; в) научное обоснование использования биофлаво-ноидов горноклиматических курортов Кубани как ингредиента системы лечебного питания, направленного на профилактику последствий ожирения в виде атрофии мышц и перерастяжения апоневротических и фас-циальных слоев передней брюшной стенки у изучаемого контингента пациентов. В четвертой главе на статистически достоверном уровне наблюдений объективизируются ведущие клинико-функциональные характеристики, а также показатели биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса (с учетом данных катамнеза) больных по завершению этапной реабилитации при оперативных вмешательствах по поводу грыж передней брюшной стенки. В пятой главе исследования подробно описана научно-прикладная значимость и результативность предложенной (обновленной) врачебной тактики при этапной санаторной реабилитации больных после оперативной пластики при невправи-мой грыже передней брюшной стенки. В заключении сосредоточены основные положения исследования, выводы, рекомендации, список литературных источников и типовые акты внедрения результатов исследования в практику деятельности ЛПУ и ведущих здравниц черноморского
побережья Кубани.
Личный вклад автора в моделирование теоретической и реализацию экспериментальной части исследования заключается в том, что диссертант (как клинический ординатор ФГУ «Российский Центр функциональной хирургической гастроэнтерологии» и постоянный врач-консультант сочинских санаториев «Волна» и «Ставрополье») проводил целевой отбор на восстановительное лечение в названные здравницы пациентов, страдающих изучаемой патологией и прошедших хирургическое лечение, т.е. оперативную пластику по авторской методике при невправимой грыже передней брюшной стенки (патенты РФ на способы профилактики и лечения RU 2228714 С1 7 А 61 В 17/00 от 20.05.2004.; RU 2233128 С1 7 А 61 В 17/04 от 27.07.2004). Диссертант лично, как врач-консультант вышеназванных здравниц рекреационной зоны Сочи (что отражено в актах внедрения, прилагающихся к тексту диссертации) разрабатывал и внедрял: научный принцип медицинской аверажности талассопроцедур на санаторном этапе восстановительного лечения изучаемого контингента постоперационных больных; методические и методологические инновации во врачебных схемах назначения процедур лечебной физкультуры (с учетом особенностей ландшафта территорий здравниц рекреационных зон кубанского Причерноморья) в комплексной восстановительной терапии больных при вентральных грыжах. Ряд клинико-статистических исследований проводился автором работы совместно со специалистами клинического отдела изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека НИЦ курортологии и реабилитации и ФГУ «Российский Центр функциональной хирургической гастроэнтерологии», что отражено в совместных публикациях, перечень которых имеется в автореферате.
Публикации. По теме исследования опубликовано 8 печатных работ,
включая монографию (5,8 п.л., 1000 экз.) и статью в журнале («Вестник новых медицинских технологий»), утвержденном ВАК в Перечне ведущих рецензируемых журналов РФ.
Апробация работы. Исследование выполнялось в Научно-исследовательском Центре курортологии и реабилитации (г. Сочи). Результаты исследования обсуждались на: XVII Всероссийской научной конференции «Физиология и патология пищеварения» (Краснодар, 1999); научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в гастроэнтерологии» (Смоленск, 2000); XI международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Ялта, 2003); на международном медицинском Форуме «Здравница-2009» (Самара, 2009).
Положения и результаты диссертационного исследования,
выносимые на защиту.
Юнитивальная (от unite - объединяемая по проблеме) систематизация существующих в России и за рубежом научных воззрений на процесс восстановительного лечения больных после оперативных вмешательств при грыжах передней брюшной стенки.
Научный принцип медицинской аверажности талассопроцедур на санаторном этапе восстановительного лечения изучаемого контингента постоперационных больных.
Методические и методологические инновации во врачебных схемах назначения процедур лечебной физкультуры (с учетом особенностей ландшафта территорий здравниц рекреационных зон кубанского Причерноморья) в комплексной восстановительной терапии больных при вентральных грыжах.
Научное обоснование использования биофлавоноидов горноклиматических курортов Кубани как ингредиента системы лечебного питания, направленного на профилактику последствий ожирения в виде атрофии
мышц и перерастяжения апоневротических и фасциальных слоев передней брюшной стенки у изучаемых пациентов.
Объективизация ведущих клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса (с учетом данных катамнеза) больных по завершению этапной реабилитации при оперативных вмешательствах по поводу грыж передней брюшной стенки.
Научно-прикладная значимость и результативность предложенной (обновленной) врачебной тактики при этапной санаторной реабилитации больных после оперативной пластики при невправимой грыже передней брюшной стенки.
Базы исследования и единицы наблюдения
Предметом исследования служила представленная (за последние 8-10 лет) в тематических отечественных и зарубежных публикациях динамика концептуальных приоритетов и методологических приемов совершенствования технологий санаторной реабилитации больных после оперативной пластики при грыжах передней брюшной стенки.
Объект исследования представлял собой целенаправленное изучение в период 1999-2008 годов совокупных характеристик лечебно-профилактической деятельности специализированных ЛПУ, в т.ч. ФГУ «Российский Центр функциональной хирургической гастроэнтерологии» (г. Краснодар) и сочинских здравниц «Волна» и «Ставрополье» как действенного методологического инструментария, используемого для достижения позитивного саногенетического эффекта у названного контингента пациентов при использовании немедикаментозных схем их восстановительного лечения.
Базы исследования и единицы наблюдения.
Единицами наблюдения были определены методом непреднамеренного отбора (таблица 1) две рандомизированные группы больных (основная и контрольная). Комментируя данные таблицы 1, следует указать, что автор (в период прохождения на базе ФГУ «Российский Центр функциональной хирургической гастроэнтерологии» клинической ординатуры) лично проводил оперативные вмешательства пациентам с указанной патологией, получив два патента на этот способ лечения, что представлено в списке работ по теме исследования. Из названных больных были сформированы две рандомизированные группы наблюдения, из которых основная (п=286, р 0,05) направлялась (не ранее 4-6 мес. после оперативного вмешательства по запатентованным автором методикам) на санаторное лечение в ведущие кубанские здравницы, а контрольная группа наблюдения (п=278, р 0,05) проходила по месту жительства поликлинический этап постоперационной реабилитации согласно действующих федеральных стандартов. Базами исследования выступали: ФГУ «Российский Центр функциональной хирургической гастроэнтерологии» (г. Краснодар, ул. Первого Мая, д. 167), санаторий «Волна» (Хостинский район г. Сочи, ул. Краснополянская, 6); санаторий «Чемитоквадже» (Лазаревский район г. Сочи, Батумское шоссе, 137); санаторий «Ставрополье» (Центральный район Сочи, ул. Волжская, 64). 2.3. Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования. Объективизацию результатов исследования проводили по состоянию кислороднезависимой биоцидности нейтрофильных гранулоцитов, которую оценивали по содержанию лизосомальных катионных белков, определяемых с помощью лизосомально-катионного теста по методике Е.Г. Яблокова, А.И. Кириенко, В.Ю. Богачева, 1999. Внутриклеточное содержание катионных белков оценивали полуколичественно в условных единицах путем расчета среднего цитохимического коэффициента (СЦК). Кислородзависимую биоцидность нейтрофильных гранулоцитов оценивали с помощью теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) по Park. Анализ реологических свойств крови осуществляли путем использования метода вискозиметрии (В.В. Меньшиков, 1998) на фоне систематизации изменений плазменно-коагуляционной фазы го-меостаза, что предполагало задействование унифицированного метода определения времени рекальцификации плазмы, а также изучение показателей активированного парциального тромбопластинового времени и толерантности крови наблюдаемых пациентов к гепарину. По методике П.П. Бакшинского (2001) использовали анализатор ЛАКК-02 (Россия), где канал оптической тканевой оксиметрии (ОТО) предназначен для оценки in vivo изменений объема фракции гемоглобина и среднего относительного уровня кислородной сатурации (оксигенации) крови мик-роциркуляторного звена кровообращения. Оценка параметра S02 в анализаторе соотносилась с разницей оптических свойств оксигенирован-ных (НЬ02) и дезоксигенированных (НЬ) фракций гемоглобина, содержащихся в тестируемом объеме крови эпидермиса, при зондировании в зеленом и красном диапазонах излучений. В канале ОТО применялись для зондирования дермы послеоперационного шва лазерные источники на длинах волн излучения 0,53 мкм (зеленая область спектра) и 0,65 мкм (красная область спектра). Глубина зондирования ткани на указанных длинах волн излучений составляла 1-3 мм, т.е. в зону обследования попадали мелкие венулы, артериолы, артериовенозные шунты и капилляры. При этом эффективным диагностическим параметром являлся ин
деке удельной сатурации кислорода 0SO2 = S02 / М, где М - средняя перфузия. Параметр 5S02 характеризовал прямую корреляционную зависимость между потоком крови (перфузией) в микроциркуляторном русле и не потребленным тканями кислородом, т.е. этот параметр находился в обратной зависимости от потребления кислорода тканью. Наиболее наглядно взаимосвязь между перфузией и сатурацией проявлялся при окклюзионной пробе с давлением 220 мм рт. ст. в течении 180 секунд, когда блокировал приток и отток крови в эпидермальную ткань и жизнеобеспечение протекало на клеточном уровне только за счет кислорода заблокированной крови. В этом случае эффективным диагностическим параметром являлось относительное уменьшения сатурации кислорода при ишемии ткани dV = S02t0 - S02l / Мисх., где S02t0 и SCV -соответственно сатурация до окклюзии (время начала окклюзии to) и в процессе окклюзии (время t), Мисх. - средняя перфузия до окклюзии. Величина dV определялась при временах tj = 15 сек. и t2=180 сек. от начала окклюзии. Указанные времена 15 сек. и 180 сек. сравнивались с двухфазной кривой снижения сатурации в норме. Кроме этого на ЛДФ-граммах (при использовании методики М.В. Жидкова и Н.С. Васильева, 2002) оценка функционирования микроциркуляторного русла проводилась по следующим показателям ЛДФ: показателю микроциркуляции (М), его разнице в околораневой и симметричной зонах (АПМ), амплитудно-частотному спектру. Наиболее значимыми в диагностическом плане являлись медленные колебания кровотока — зона LF-ритма (диапазон частот 0,05-0,15 Hz); быстрые колебания - зона HF-ритма (диапазон частот 0,2-0,4 Hz) и пульсовые колебания — зона CF-ритма (диапазон частот 0,8-1,5 Hz).
Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования
. Зона некроза и является первичным очагом нагноения. Подвергаются нагноению любые инфицированные ткани, захваченные в узловой шов. Сам шов и является очагом нагноения. Этот способ, из-за прорезывания швов даже без нагноения их, не предотвращает появления послеоперационных грыж. А также способ Каншина (Авт. св. СССР №1113136, кл. А 61 М 27/00, 1984 г.): активное дренирование послеоперационной раны, включающее промывание раневой полости и активную вакуум-аспирацию. Недостатком является то, что жировая ткань не адаптируется швами и между слоями рассеченной подкожно-жировой клетчатки формируется широкий раневой канал, длительно заполненный раневым секретом и легко инфицируемый после удаления дренажей. За прототип принят способ ушивания операционных ран с использованием узлового многостежкового непрерывного шва (М.И. Кузин, Б.М. Костюченок. Раны и раневая инфекция, 1990 г.), при котором наложение швов производят через все слои раны с захватом ее дна. Недостатком данного способа является отсутствие дренирования раны: производят ушивание недрени-руемой раны, что увеличивает вероятность нагноения при обширном инфицировании раны при наличии локального воспалительного процесса и неприемлемо при длительных оперативных вмешательствах и в условиях заведомой микробной контаминации операционной раны (вскрытие просвета кишечной трубки). Оба вшитых в апоневроз вось-миобразных шва подтягивают вверх и дозировано компрессируют хорошо сопоставленные края апоневроза в условиях непрекращающегося натяжения, за второй шов завязывают первый, при этом второй шов выполняет роль сопоставляющего и удерживающего адаптированных краёв апоневроза, а первый шов берет на себя роль окончательной фиксации идеально сопоставленных краев апоневроза. Далее вшивают в края апоневроза следующий восьмиобразный шов, и начинает действовать правило двух швов, поэтапно меняющих свою функцию. Теперь каждый последующий шов идеально сопоставляет и удерживает адаптированные края апоневроза, а предыдущий шов оптимально, с компрессией, фиксирует идеально адаптированные края апоневроза. Функциональная роль швов поэтапно меняется: последующий - сопоставляет, а предыдущий - фиксирует, и последующий становится предыдущим. Кроме того, каждый предыдущий шов является направляющим для каждого последующего. Поэтому последний шов не завязывают, чтобы видеть границы наложения последующего шва. Завязывание предыдущего шва производят после наложения и натяжения последующего шва. Завязывание идет на фоне адаптирующей вертикальной тракции последующего, еще не завязанного шва. Для идеального сопоставления подкожно-жировой клетчатки используют съемный вертикальный компрессирующий ее шов, который включает линию апоневротического шва, обе стенки подкожно-жировой клетчатки и кожу. Сначала захватывают дно раны за шов апоневроза, вернее за валик апоневротических .межшовных промежутков на ширину швов. Далее одна нить идет над дренажной трубкой, захватив широко, по крутой дуге, подкожно-жировую клетчатку, выходит сразу под кожей и перекрещивается со встречной подкожной нитью. Затем нити переходят на противоположные стороны, идут строго под кожей и выводятся на кожу. Таким образом, у кожно-подкожно-апоневротического шва две точки опоры - кожа и апоневроз. Швы накладывают на расстоянии 2-2,5 см друг от друга. Компрессирующий кожно-подкожно-апоневротический шов позволяет не только адаптировать, не повреждая, но и добиться компрессии, то есть плотного сопоставления жирового слоя, что препятствует созданию условий для нагноения. Завязывание производят аналогично завязыванию апоневротических швов, используя правило двух швов - адаптирующего и фиксирующего, кожу между кожно-подкожно-апоневро-тическими швами сопоставляют отдельными съемными компрессирующими узловыми швами, расстояние от краев раны 3-5 мм, расстояние между стежками 5-7 мм. Завязывание кожных швов осуществляется только до плотного соприкосновения кожи, чтобы швы не прорезались. Для устранения микробной контаминации и для удаления раневого секрета из подкожно-жирового слоя используют проточно-промывную систему дренирования: на дно раны рядом со швом апоневроза, по другую сторону от узелков под край тупо отслоенного жирового слоя, устанавливают двухпросветный густо перфорированный силиконовый дренаж. Одинакового диаметра, густо расположенные перфоративные отверстия способствуют хорошему соприкосновению их со стенками раны и улучшению оттока содержимого раневого канала. При длинной лапаро-томной ране используют технологию сшивания быстрорассасывающей-ся нитью (кетгутом) двух двухпросветных дренажей на середине раны. При небольших ранах используют одну однопросветную густо перфорированную дренажную трубку. После установления дренажа и завершения наложения съемных компрессирующих швов под давлением из большого (50 мл) шприца промывают дренажную трубку раствором антисептика. При идеальном гемостазе сгустков крови в трубке не должно быть.
Методические и методологические инновации во врачебных схемах назначения процедур лечебной физкультуры (с учетом особенностей ландшафта территорий здравниц рекреационных зон кубанского Причерноморья) в комплексной восстановительной терапии больных при вентральных грыжах,
Особое место в реабилитационных мероприятиях в здравницах названному контингенту больных отводилось процедурам ландшафтотера-пии, когда под этим термином понимался метод курортной терапии, при котором используется благотворное влияние всей совокупности природных лечебных факторов (лесной массив, горы, живописный пейзаж и т.д.), что позволяет регулировать индивидуальные физические нагрузки каждому пациенту (как это представлено в таблице 11). Комментируя данные этой таблицы следует сослаться на хороший терапевтический эффект (достигнутый при использовании модифицированных методик
Н.А. Гаврикова, Р.И. Сычева, В.П. Утехиной и др.) всех обозначенных на ней типов терренкуров, когда для укрепления мускулатуры передней брюшной стенки больным попеременно назначают процедуры ландшаф-тотерапии легкой, средней и высокой степени сложности, где варьируются: 1) величина уклона ландшафта от 4 до 10; 2) радиус пешеходной доступности от плавного поворота пешеходной тропы (120-150) до крутых разворотов пешеходной зоны (от 90 и менее, т.е. под прямым или острым утлом). При этом особенности ландшафта избранных нами здравниц курорта Сочи позволяли выбирать (при необходимости) как безветренные пешеходные тропы, так и те виды лечебного терренкура, где эквивалент энергозатрат повышался вследствие различной комфортности биоклиматических показателей маршрута (например, порывов ветра от 10 до 15 м/сек и частотой повторов до 1000 час/год или пролегания пешеходной трассы в климатической зоне, где соотношение «тень-солнце» достигало от 30 до 70%).
Научное обоснование использования биофлавоноидов горноклиматических курортов Кубани как ингредиента системы лечебного питания, направленного на профилактику последствий ожирения в виде атрофии мышц и перерастяжения апоневротических и фасци-альных слоев передней брюшной стенки у изучаемого контингента пациентов.
Говоря о роли ожирения в возникновении угрозы постоперационных мышечно-фасциальных дефектов передней брюшной стенки, необходимо сослаться на наш собственный опыт изучения сопутствующих заболеваний у пациентов, перенесших в Российском Центре функциональной хирургической гастроэнтерологии хирургические вмешательства по запатентованным нами технологиям (таблица 12). Определяя актуальность решения проблем хирургического лечения больших вентральных грыж, мы руководствовались желанием «излечить» наиболее сложные их формы. По нашему мнению, характеристика сложности и классификация вентральных грыж лишь с учетом размеров грыжевого дефекта брюшной стенки не полностью отражает спектр проблем, решаемых хирургическим путем. Важным критерием является объем грыжевого содержимого, невправимого в брюшную полость в условиях релаксации. Последнее профилактируется (в том числе) назначением подобным пациентам сбалансированного лечебного питания. Для этой цели в рамках настоящего исследования нами избирались диеты, рекомендо ванные (по методике В.А. Оленевой, А.П. Нестеровой и Е.А. Беюл) федеральным Институтом питания РАМН (директор, академик В.А. Ту-тельян), что представлено в таблицах 13-15. Названные авторы пишут, что «при ожирении рекомендуются специальные редуцированные диеты с энергетической ценностью от 700 до 1800 ккал и система надбавок, согласованная с данными номографа. Последняя легко осуществляется путем регулирования количества хлеба и масла. В табл. 13 представлена сравнительная характеристика редуцированных по калорийности диет.
Целесообразно начинать лечение с назначения редуцированного пищевого рациона, но без чрезмерного ограничения калорийности. Таким требованиям отвечает основная диета № 8, которая чаще рекомендуется для применения в условиях санаторно-курортного лечения, а также для проведения терапии ожирения в амбулаторных условиях». Комментируя данные таблиц 13 и 14 их автор указывает, что «диета №8 предусматривает улучшение вкусовых качеств блюд, увеличение общего объема пищи и повышение ее биологической ценности. В диету включены продукты моря, которые содержат в большом количестве органический йод и незаменимые аминокислоты.
Научное обоснование использования биофлавоноидов горноклиматических курортов Кубани как ингредиента системы лечебного питания, направленного на профилактику последствий ожирения в виде атрофии мышц и перерастяжения апоневротических и фасциальных слоев передней брюшной стенки у изучаемого контингента пациентов
Проведенное нами научное обоснование этапной санаторной реабилитации (схема 1) больных после оперативной пластики при невпра-вимой грыже передней брюшной стенки (К 43.0 по МКБ-Х), позволило при выписке из баз исследования достоверно зарегистрировать клиническую оптимизацию ведущих функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса (с учетом данных катамнеза) этих пациентов. В частности, позитивная динамика реологических свойств крови и биоцидности нейтрофиль-ных гранулоцитов до и после предложенных нами реабилитационных мероприятий представлена в таблице 17. Комментируя данные этой таблицы, следует указать, что используемые климатобальнеофакторы черноморского побережья Краснодарского края в системной санаторной реабилитации изучаемого контингента больных позволили добиться в основной группе наблюдения статистически достоверных (р 0,05) позитивных сдвигов показателей биоцидности нейтрофильных гранулоцитов. В частности, процедуры талассотерапии (особенно солнечные и воздушные ванны) позволили оптимизировать такие кислородзависи-мые характеристики биоцидности нейтрофильных гранулоцитов, как результаты НСТ-теста по Park, когда при выписке из здравниц - баз исследования исходно сниженная до 8,21±0,06% базальная активность нейтрофильных гранулоцитов (N=10-12%) восстановилась у больных основной группы наблюдения до уровня 10,71±0,04%. Одновременно у пациентов этой же группы наблюдения другой показатель, характеризующий кислородзависимую биоцидность нейтрофильных гранулоци-тов и известный как их уровень стимулированной активности (N=40-60%), возрос до 49,7±1,5%, т.е. практически нормализовался на фоне того, что при поступлении в здравницы — базы исследования был снижен до 30,4±2,1% (это составляло лишь 76% от нормы). К тому же средний цитохимический коэффициент (СЦК) кислороднезависимой биоцидно-сти нейтрофильных гранулоцитов (тест Е.Г. Яблокова) свидетельствовал о повышении содержания лизосомальных катионных белков в крови больных основной группы наблюдения с изначального сниженного уровня 1,04±0,02 усл. ед. до 1,59±0,03 (при N=1,5-1,7 усл. ед.). Последнее являлось одним из условий восстановления процессов оксигенации в коллагеновых структурах, а также эластических и аргирофильных волокнах тканей постоперационного рубца, что служило профилактикой патологического рубцового перерождения участков мышц и апоневроза передней брюшной стенки, т.е. выступало в качестве предупреждения потенциально возможных вентральных грыж. Названное состояло в прямой корреляционной связи с оптимизацией реологических свойств крови (толерантности крови к гепарину, времени рекальцификации плазмы, фибринолитической активности плазмина и вязкости крови), которые у пациентов основной группы наблюдения практически нормализовались на фоне того, что стандартные диспансерные мероприятия для больных с аналогичным диагнозом обеспечивали лишь тенденцию к нормализации этих же показателей. Последнее было связано с саногене-тической возможностью природных климатобальнеофакторов черноморского побережья Краснодарского края участвовать в профилактике жирового перерождения тканей передней брюшной стенки, что во многом объясняется данными динамики липидного спектра крови, представленного в таблице 18. Комментируя данные этой таблицы следует подчеркнуть, что использование в рамках представленной научной работы авторского комплекса ЛФК-упражнений, ландшафтотерапии, особых режимов свободного плавания в акватории лечебных пляжей, задействование био-флавоноидов как ингредиента системы лечебного питания и др. способствовало нормализации имевшихся ранее негативных сдвигов показателей липидного обмена, когда содержание в плазме крови ХСЛПНП снизилось при выписке из здравниц - баз исследования с 1,85±0,02 до 1,28±0,01 ммоль/л (при N=1,1-1,3 ммоль/л). Одновременно на санаторном этапе наблюдения уровень ХСЛПОНП и уровень ХСЛПВП снизились соответственно со значений 3,82±0,06 ммоль/л и 1,17±0,12 ммоль/л до (соответственно) 2,78±0,01 ммоль/л и 0,61±0,05 ммоль/л. Вместе с тем, аналогичные показатели у больных, не проходивших санаторно-курортный этап реабилитации, т.е. у пациентов контрольной группы наблюдения, не снижались ниже уровня 2,96±0,01 ммоль/л и 0,91±0,02 ммоль/л соответственно (при норме ХСЛПОНП=2,6-2,8 ммоль/л и ХСЛПВП=0,5-0,7 ммоль/л). Комментируя динамику липидных спектров мембран эритроцитов следует указать, что в рамках санаторно-курортной реабилитации коррекция показателя свободного холестерина (N=42-44%) обозначилась как снижение с уровня 55,0±1,6% до 42,9±0,8% при том, что показатель триглицеридов нормализовался до уровня 1,23±0,02% при исходном 2,74±0,51%. Следует отметить, что аналогичные показатели у пациентов контрольной группы наблюдения на амбулаторно-поликлиническом (стационарном) этапе реабилитации имели лишь тенденцию к нормализации наряду с итоговой коррекцией характеристик фосфолипидного спектра, например, фосфатидилхолина, который итого-во достиг уровня 40,6±0,9%, а у больных основной группы наблюдения 47,4±0,6% (при N=46-48%).
