Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1.1 Основные элементы патогенеза и лечения острого пара проктита 10
1.2 Основные сведения о сахарном диабете и его сочетании с хирургической патологией 23
Глава II. Материалы и методы исследования 29
2.1 Общая характеристика больных 29
2.2 Оперативное лечение острого пара проктита .43
Глава III. Техника основных операций 47
3.1 Операции при простых (низких) формах острого пара проктита 47
3.2 Операции при сложных формах острого парапроктита 1.48
Глава IV. Особенности хирургического лечения острого пара проктита у больных сахарным диабетом 52
4.1 Хирургическое лечение при простых (низких) формах острого парапроктита 52
4.2 Хирургическое лечение при сложных формах острого пара проктита 56
Глава V. Ближайшие исходы хирургического лечения острого пара проктита у больных сахарным диабетом 63
5.1 Послеоперационные осложнения 63
5.2 Функция запирательного аппарата прямой кишки после радикальных операций острого пара проктита 68
Заключение 72
Выводы - 81
Практические рекомендации 82
Библиография 83
- Основные элементы патогенеза и лечения острого пара проктита
- Оперативное лечение острого пара проктита
- Операции при простых (низких) формах острого пара проктита
- Хирургическое лечение при простых (низких) формах острого парапроктита
- Функция запирательного аппарата прямой кишки после радикальных операций острого пара проктита
Введение к работе
Одной из актуальных проблем современной медицины является полиморбидность, в том числе сочетание терапевтической и хирургической патологии у одного больного. Среди последних сочетаний большое место занимают гнойные хирургические заболевания на фоне сахарного диабета. Сахарный диабет - мировая медико-социальная проблема. По данным ВОЗ 1988 года, число больных этой болезнью среди людей старше 60 лет составляет 7-9%. Е.В.Кулешов, С.Е.Кулешов (1996), анализируя данные специалистов, справедливо считают, что истинная заболеваемость сахарным диабетом вдвое выше выявленной, особенно среди лиц пожилого и старческого возраста, число которых в развитых странах мира постоянно растет. К примеру, в Японии уже сейчас число пожилых людей сравнялось с числом детей, а в США к 2030 году средняя длительность жизни 70-летних мужчин составит 12,4 и женщин 15,7 лет, а 80-летних соответственно 6,7 и 8,6 лет (Н. В.Muss, 2001). F.Kelestimur (2000) пишет, что реально в мире сейчас около 100 миллионов больных диабетом и число их также постоянно растет, так что в некоторых развитых странах Запада болезнь приобретает почти эпидемический характер. По классификации ВОЗ 1985 года сахарный диабет делят на клинические классы - 1, 2. Сахарный диабет (СД-1 инсулинзависимый, СД-2 инсулиннезависимый, другие типы диабета), П. Нарушение толерантности к глюкозе (ШТ), Ш. Гестационный СД. СД-2 - наиболее частая форма, развивающаяся на фоне генетической предрасположенности и особенностей образа жизни (И.И.Дедов, В.В.Фадеев, 1998). По данным W. Knowler et al. (2002), СД-2 страдает около 8% населения США и частота его постоянно растет параллельно с ростом числа пожилых людей. Диабет сопровождается депрессией (D.Sclar et al.,-1999; F. Talbot,2000), эректильными расстройствами (S. Guege et al.,-1999) и резко ухудшает качество жизни. Кроме того, это серьезная социально-финансовая проблема. В Великобритании, к примеру, стоимость лекарств, назначаемых больным сахарным диабетом за год, составила 350 миллионов фунтов стерлингов (8% от общих расходов в стране (J. Evans et al., 2000) и несмотря на активное лечение гипергликемии, гипертензии и дислипидемии у больных сахарным диабетом типа 2, состояние здоровья больных и результаты лечения остаются неудовлетворительными (M.Harris, 2000).
Вторая сторона проблемы - частота и особенности течения хирургических заболеваний на фоне сахарного диабета и, в частности, острой гнойной инфекции. Все без исключения авторы, занимавшиеся лечением хирургических заболеваний у этих больных, отмечают повышенную частоту и осложненное течение ран, в том числе стерильных послеоперационных, ран. Описывая различные редкие синдромы, встречающиеся у больных сахарным диабетом, такие как псевдоперитонит (ложный острый живот), острые желудочно-кишечные кровотечения, Е.Кулешов, С.Кулешов (1996) обращают особое внимание на острые гнойные воспаления кожи и подкожной клетчатки, протекающие у диабетиков более тяжело, с быстро наступающим объемным некрозом тканей, вплоть до сепсиса. Об этом писали, и раньше во всех, руководствах по хирургии (В.И.Стручков; В.К.Гостищев с соавт.) а специально И.А. Барбашин и В.Г.Корженевич (1983) и другие.
По мнению многих авторов, среди гнойных поражений мягких тканей намного тяжелее, особенно при диабете 1 типа, протекает острый парапроктит. Следует отметить, что в большинстве работ острые гнойные воспаления мягких тканей у больных диабетом отдельно по локализации подробно не рассматривались, но в работах проктологов (Б.А. Газетов, 1991; В.Т. Тимербулатов с соавт., 1998) специально выделялись больные острым парапроктитом на фоне сахарного диабета, но и здесь приводятся только небольшие статистики больных, хотя и сообщается, что острый парапроктит примерно в 5% случаев диагностируют у больных сахарным диабетом. В абсолютных цифрах этот контингент довольно большой, особенно если исследовать острый парапроктит в неотложных проктологических клиниках, где эти больные занимают первое место. С другой стороны (Ю.М.Милитарев, 1981), обращаемость по поводу острого парапроктита среди населения Российской Федерации составила те же 4,4%, так что удостоверять более высокую частоту этого заболевания среди больных диабетом нельзя. В отечественных источниках нет репрезентативных сравнительных данных о клинике и течении острого парапроктита у больных сахарным диабетом, об особенностях его патогенеза у этих больных, об отличиях (если они есть) микрофлоры параректальных гнойников при сахарном диабете, о показаниях и оптимальном объеме неотложных операций при таких сочетаниях и др. Все эти вопросы мы обсуждаем на основании опыта лечения более 3000 больных острым парапроктитом, среди которых было 154 больных диабетом (5%). В отделении неотложной проктологии острый парапроктит составляет, повторяем, до 70% всего контингента больных, и в нашу программу изучения этого самого частого проктологического заболевания входит обязательный анализ крови на сахар в день поступления больных. Это элементарное исследование необходимо, оно сразу определяет особенности тактики лечения парапроктита у больных диабетом. Отметим сразу же, что при соответствующей коррекции гомеостаза, и в первую очередь, при адекватном лечении сахарного диабета с постоянным участием эндокринолога особых отличий в хирургической тактике у этих больных нет, время и качество заживления перианальных ран достоверно не отличаются от таковых у больных без диабета, и функция сфинктера заднего прохода после операций на анальном канале восстанавливается у больных диабетом в том же объеме и в те же сроки. С другой стороны, течение самого диабета у больных с локальными гнойными поражениями мягких тканей, в частности, при остром парапроктите, также, по нашим данным, не становится более тяжелым, и коррекция гомеостаза, как правило, должна проводиться более интенсивно только во время лечения парапроктита. В отличие от таких серьезных осложнений как гангрена конечностей или диабетическая стопа, острый парапроктит в большинстве случаев протекает у больных диабетом с теми же особенностями локализаций гнойника в параректальных клетчаточных пространствах, с такими же степенями тяжести клинических проявлений и требует тех же неотложных хирургических вмешательств, что и у больных без диабета. Это важное для практических врачей положение подтверждается опытом лечения 154 больных острым парапроктитом на фоне сахарного диабета.
Основные элементы патогенеза и лечения острого пара проктита
Подавляющее большинство неопухолевых заболеваний прямой кишки начинается с острой атаки. Геморрой, парапроктит, анальная трещина, нагноение эпителиального копчикового хода более чем у двух третей больных начинаются с болей, абсцесса, кровотечения. В большинстве современных проктологических клиник и отделений больные острыми и хроническими заболеваниями прямой кишки и заднего прохода пока не разделяются, хотя концентрация больных, нуждающихся в неотложной помощи хирурга-проктолога, дает возможность более глубоко изучать особенности течения острых поражений прямой кишки, разрабатывать и внедрять более адекватные методы их лечения. Болезням прямой кишки посвящали свои труды медики древности и средних веков (Гиппократ, врачи
древнего Китая, Пауль Эгинский, Авиценна), иностранные и отечественные ученые более поздних периодов (Морганьи, Джон Ардерн, Хилтон, И.Ф.Буш, И.В.Буяльский, В.Р.Брайцев, А.В.Вишневский). Началом организации специальной проктологической помощи следует считать открытие в Англии (в Лондоне) госпиталя Св.Марка «Для лечения свищей прямой кишки» в 1835 году, а в России создание в 1946 году в Москве первого проктологического отделения, которое возглавил профессор А.Н. Рыжих и несколько позже в Куйбышеве (раньше и ныне Самара) на кафедре хирургии медицинского института, возглавлявшейся проф. А.М.Аминевым. История развития мировой проктологии (ныне более принят термин «колопроктология») достаточно подробно представлена в книге В.Л.Ривкина, А.С.Бронштейна и С.Н.Файна. «Руководство по колопроктологии» (М., 2001). В этой книге освещены основные современные подходы к лечению острого парапроктита - своеобразного абсцесса-свища, изначально исходящего из инфицированных крипт анального канала (морганиевых крипт). С самого начала изучения патогенеза острого парапроктита стало ясно, что, в отличие от «банальных» нагноительных процессов мягких тканей, возникающих вследствие инфицирования тканей снаружи (флегмона, фурункул, карбункул), при парапроктите инфекция проникает в параректальную клетчатку из просвета прямой кишки и потому радикально излечить острый парапроктит можно только ликвидировав его источник - внутреннее отверстие гнойника в кишке. Это основное положение прослеживается во многих фундаментальных отечественных руководствах и монографиях по острой гнойной инфекции (М.И.Кузин, Б.К.Костюченок; В.И. Стручков. А.В.Григорян, В.К.Гостищев; В.К.Гостищев, Л.П. Шалчкова, 2000). В свое время, в 40-50-х годах XX века была предложена и внедрена в, широкую практику во всем мире радикальная операция рассечения параректального абсцесса в просвет прямой кишки через внутреннее его отверстие (W. Gabriel в Англии, А.Н.Рыжих в России). Эта операция адекватна для большинства больных острым парапроктитом, у которых гнойник локализуется вблизи края ануса -под кожей, в подкожно-подслизистои клетчатке или захватывает только медиальные мышечные элементы анального сфинктера (транссфинктерный абсцесс). Оставалось около трети больных, у которых гнойник или его затеки располагаются кнаружи от основного мышечного каркаса сфинктера, так что рассечь всю полость абсцесса в просвет прямой кишки; представлялось невозможным из-за опасности стойкого нарушения функции запирательного аппарата кишки. В таких случаях издавна применяли самые разные оперативные пособия - от проведения через полость гнойника в кишку специальной лигатуры для постепенного прорезывания «мостика» тканей между гнойником и анальным каналом (метод, описанный еще в древнем Китае) до сложных пластических операций в анальном канале по закрытию внутреннего отверстия парапроктита (Н.М. Блинничев, 1972; В.М.Масляк с соавт., 1990). Если эти сложные операции в руках опытных проктологов приносили успех в довольном большом проценте случаев при хронических, свищевых формах болезни, т.е. при свищах прямой кишки, то при остром парапроктите их применять не решались, прежде всего потому, что определить распространенность гнойника и его внутреннее отверстие в условиях воспалительного отека тканей промежности и стенок анального канала трудно.
Оперативное лечение острого пара проктита
Все 154 больных были оперированы в день поступления. Обезболивание операций по поводу острого пара проктита должно быть общим, лучше всего внутривенный наркоз с подстраховкой методом ларингеальной маски. Местная параректальная новокаиновая анестезия, подробно разработанная А.Н. Рыжих, до сих пор с успехом применяется проктологами при плановых операциях по поводу анальных трещин или простых (низких) свищах прямой кишки, но при остром парапроктите нужен наркоз. Во-первых, само введение по окружности гнойника больших объемов анестезирующего раствора весьма болезненно из-за распирания тканей, а во-вторых, при этом резко визуально меняются анатомические соотношения: создается впечатление очень толстого слоя тканей, рассекаемых в просвет прямой кишки при радикальных операциях, что и создает неверное впечатление о травме, наносимой сфинктеру заднего прохода. Рассечение абсцесса в просвет прямой кишки, выполняемое под наркозом, почти всегда свидетельствует об отсутствии в рассекаемых тканях мышечных элементов сфинктера, о чем подробнее говорится ниже. Характер выполненных нами операций представлен в таблице № 7 и гистограмме 6.
Операции при простых (низких) формах острого пара проктита
Хирургическое лечение при простых (низких) формах острого парапроктита
В этой группе, значительно меньшей по числу, следует, тем не менее, выделять еще минимум 3 подгруппы, различных по хирургической тактике и соответственно по исходам лечения, у 22 больных выполнена одномоментная радикальная операция - вскрытие абсцесса промежности с рассечением основного гнойного хода в просвет прямой кишки через внутреннее отверстие пара проктита. Подчеркиваем еще раз, что эта новая операция разработана в нашей клинике отнюдь не специально для больных острым пара проктитом в сочетании с сахарным диабетом. Эта операция в последние годы выполняется нами у подавляющего большинства больных со сложными формами острого пара проктита. Убедившись в ее адекватности и безопасности для запирательной функции анального сфинктера, мы применили ее и для больных острым пара проктитом на фоне сахарного диабета. Из 34 больных со сложными формами острого пара проктита эта операция выполнена только у 22 пациентов, у которых после широкого вскрытия и санирования гнойника на промежности можно было определить основной гнойный ход, идущий из раны в просвет прямой кишки. Это не всегда просто. После бимануального исследования прямой кишки и раны должно создаться четкое впечатление о локализации внутреннего отверстия гнойника или хотя бы о пораженной стенке анального канала. Как правило, локализация гнойника соответствует поражению крипт анального канала, в том числе при подковообразных абсцессах, переходящих под (чаще) или над прямой кишкой на противоположную сторону. Бимануальное исследование дает также представление о возможной локализации гнойного хода на медиальной стенке раны промежности. Выше, в главе второй, мы представили описание этой операции: рассечение абсцесса выполняют разрезом, параллельным соответствующей стенке заднего прохода, т.е. вертикальным или полулунным разрезом. После опорожнения гнойника и гемостаза тщательно исследуют и осторожно зондируют медиальную стенку раны, применяя, как сказано выше, бимануальную технику. Важно еще раз подчеркнуть, что местная новокаиновая анестезия при этой операции не годится еще и потому, что при ней создается впечатление о большей чем на самом деле толщине медиальной стенки промежностной раны. Обычно, при нормальных анатомических ситуациях, между раной и анальным каналом определяется «мостик тканей» не толще 2-3 см, и в этом «мостике» нет мышечных элементов сфинктера. Еще раз подчеркиваем, что сама полость гнойника может располагаться глубже, в ишиоректальном или тазово-прямокишечном пространстве, но дистальная часть основного гнойного хода, идущего из раны в прямую кишку (на самом деле, из кишки в рану), располагается в подкожной клетчатке, и его надо обнаружить. Бимануальное исследование и зондирование, а также - главное - опыт оператора решают дело, причем, как имело место у нас, успех обнаружения такого гнойного хода был более чем у половины больных этой группы. Приведем примеры.
Функция запирательного аппарата прямой кишки после радикальных операций острого пара проктита
Субъективная оценка функции заднепроходного сфинктера путем опроса оперированных, в среднем, через месяц после выписки показала, что после радикальных операций по поводу подкожно-подслизистых и чрессфинктерных форм острого парапроктита временная слабость сфинктера (недержание газов) отмечена у 23% оперированных, а в более поздние сроки незначительные явления анальной недостаточности отмечены у 8% опрошенных. Это, как правило, были больные, ранее оперированные в других клиниках, или пациенты, уже при поступлении жаловавшиеся на периодическое недержание газов. Как было сказано выше, при таких операциях мы не ушивали дно параректальных ран.
Контроль за функцией запирательного аппарата прямой кишки после операций по поводу острого парапроктита специально не проводился и не сравнивался у разных групп больных. Предполагая, что особой разницы в сроках восстановления этой функции у больных, оперированных по поводу простых, низких форма перианальных абсцессов быть не должно, мы у этой группы ограничивались расспросом при выписке и в разные сроки после операции (Таблица 9).
