Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Туберкулез легких и сахарный диабет, особенности их течения при сочетании (обзор литературы) 10
І.І.Овщая характеристика распространения туберкулеза и сахарного диабета 11
1.2. Консервативная терапия больных туберкулезом легких и сопутствующим сахарным диабетом 13
1.3.Вопросы хирургического лечения больных туберкулезом в сочетании с сахарным диабетом 18
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 29
ГЛАВА 3. Распространенность туберкулезной инфекции в челябинской области на современном этапе ...32
3.1 .Медико - социальная характеристика челябинской области 33
3.2. Эпидемиология туберкулеза 34
ГЛАВА 4. Консервативное лечение больных туберкулезом легких и сахарным диабетом при их сочетании ..40
4.1. Медико -социальный портрет больнььх туберкулезом легких и сахарным диабетом 40
4.2. Консервативное лечение больных туберкулезом и сахарным диабетом при их сочетании 42
4.3.Эффективность лечения и отдаленные результаты 46
ГЛАВА 5. Хирургическое лечение туберкулеза легких у больных сахарным диабетом 51
5.1.Медико - социальный портрет больных туберкулезом легких и сахарным диабетом з
5.2. Хирургическое лечение туберкулеза легких у больных сахарным диабетом 55
5.3.Эффективность лечения и его отдаленные результаты 63
Обсуждение результатов исследования и заключение 67
Выводы 79
Практические рекомендации 82
Список литературы
- Консервативная терапия больных туберкулезом легких и сопутствующим сахарным диабетом
- Эпидемиология туберкулеза
- Консервативное лечение больных туберкулезом и сахарным диабетом при их сочетании
- Хирургическое лечение туберкулеза легких у больных сахарным диабетом
Консервативная терапия больных туберкулезом легких и сопутствующим сахарным диабетом
В связи со сложностью терапии данных больных они должны лечиться в противотуберкулезных стационарах, обладающих достаточной материальной базой и квалифицированным персоналом; очевидно, что и продолжительность лечения данной категории больных не может быть стандартизирована [83,98,232]. Необходимо создание специализированных отделений, которые помимо консультанта - эндокринолога должны быть укомплектованы фтизиатрами, хорошо ориентирующимися в вопросах диагностики, клиники, особенностях компенсации сахарного диабета у больных туберкулезом [97,212]. Эффективность лечения специфического процесса в легких при сочетании с сахарным диабетом остается невысокой, у этого контингента больных особенно часто наблюдается прогрессирование процесса в легких и декомпенсация сахарного диабета [230,232,233,261,262]. Туберкулез легких на фоне сахарного диабета отличается распространенностью и тяжестью течения, склонностью к деструкции и осложнениям [18,209,246,247]. У данной категории больных отмечаются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, печени, почек [52,104,139]. Появляется тенденция к развитию микрососудистых осложнений, которая, в некоторой степени, тормозится инсулинотерапией с тщательным гликемическим контролем [82,101,105]. При сочетании туберкулеза и сахарного диабета отмечаются так же нарушения клеточного иммунитета вплоть до развития вторичного иммунодефицита [99,103,110,240]. Это выражается в уменьшении числа и ослаблении функциональной активности Т-лимфоцитов [53,103]. Причем по данным Алтуниной М.М. с соавт. [6] у больных с одновременно выявленным туберкулезом и исулинонезависимым сахарным диабетом установлено явное преимущество в темпах инволюции и динамики иммунологических показателей по сравнению с больными, имеющими большую длительность ИНСД до туберкулеза легких. При инсулинозависимом сахарном диабете наиболее тяжелые клинико-иммунологические сдвиги, низкие темпы регрессии и эффективность лечения туберкулеза легких наблюдаются у больных с одновременным развитием обоих заболеваний. У лиц с умеренной и большой длительностью инсулинозависимого сахарного диабета туберкулез протекает менее тяжело. У больных с сочетанной патологией (сахарный диабет и туберкулез), по данным Карачунского М.А. с соавт. [105] преобладает слабый тип инактивации изониазида. Причем у больных сахарным диабетом первого типа число слабых инактиваторов достоверно больше, чем у больных сахарным диабетом второго типа. Причины, лежащие в основе ослабления процессов ацетилирования у больных сахарным диабетом недостаточно расшифрованы. Вероятно, эти особенности имеют генетически детерминированный характер, что рассматривается как один из ведущих факторов в развитии сахарного диабета и свойственных ему нарушений метаболизма. Нельзя исключить также и вторичной природы отмеченного снижения ацетилирования в результате самого сахарного диабета и многообразных нарушений обмена веществ [105]. При анализе процессов метаболизма изониазида необходимо учитывать, что ацетилирование по своей природе относится к универсальным реакциям детоксикации. Их снижение приводит к соответствующему усилению других процессов, сопровождающихся увеличением удельного веса более или менее токсичных продуктов метаболизма, что может потенцировать развитие непереносимости или побочных реакций на препарат [105], увеличение числа альвеоцитов П-го типа, фибробластов, генерализованное поражение сосудов легкого. Исследователи также отмечают, что у больных туберкулезом и сахарным диабетом имеется неполноценность защитных механизмов в виде дистрофии альвеолярных макрофагов [43,99,148]. Это в значительной степени подчеркивает необходимость использования патогенетических средств в комплексном лечении больных с данной сочетанной патологией [2,22,23,24,218,219,239]. О сложности и недостаточной эффективности терапии специфического процесса в легких при сопутствующем сахарном диабете свидетельствуют и данные других авторов [1,9,27,45,69] Достаточно большой опыт применения амбулаторного лечения при впервые выявленном туберкулезе легких в ряде стран мира у больных с сопутствующим сахарным диабетом противопоказан [31]. Наумов В.Н. с соавт.[167] указывает, что анализ клинических и морфологических данных показал, что увеличение сроков антибактериального лечения не способствовало снижению темпов прогрессирования каверн. Более того, имело место нарастание распространенности процесса в легких, что позволяет достоверно говорить о неэффективности консервативного лечения, с этим согласуются данные других авторов[41,67]. По сведениям Дорошенковой А.Е. с соавт. [76] после основного курса антибактериальной терапии полость распада в легких закрывалась у 59,5% больных, из оставшихся пациентов - 42% были прооперированы, что составило 17% всех впервые выявленных с деструкцией легких. Среди больных с отсутствием эффекта АБТ в течение 4-х лет наблюдения умерло 36%. По данным Волошина А.А. [44] в результате лечения только у 35% больных удалось улучшить состояние углеводного обмена, у больных с тяжелой формой диабета заживление каверн наблюдалось только в 14,3% случаев против 38,5% у пациентов со средней степенью тяжести и 52,6% лиц с легкой формой сахарного диабета. У 62,1% больных отмечены побочные реакции на химиотерапию. По сведеньям Урсова И.Г. с соавт. [230] сопутствующая патология является одним из важнейших факторов развития рецидива туберкулеза легких, по его сведеньям она отмечена в 65,1% случаев. По данным Рейхруд В.М. с соавт. [199] более половины больных (52,6%) умерших в стационаре от туберкулеза имели сопутствующие заболевания, среди которых преобладали сахарный диабет и сердечнососудистая патология. Сопутствующий туберкулезу сахарный диабет является
Эпидемиология туберкулеза
Челябинская область представляет собой часть крупного промышленного Уральского региона Российской Федерации. На территории области насчитывается около 3000 действующих промышленных предприятий с преимущественным развитием отраслей тяжелой промышленности: горнодобывающей, черной и цветной металлургии, машиностроения, а так же химической, лесной и деревообрабатывающей; производства строительных материалов, энергетики. В удельном весе валовой продукции 40,8% составляет черная металлургия, 24,7% - машиностроение и металлообработка [112]. Наибольший вред состоянию здоровья населения наносится загрязнением среды обитания человека отходами производства. Несмотря на падение темпов производства в промышленности, объемы выбросов хотя и сократились, но по-прежнему остаются вредоносными, и антропогенная нагрузка не уменьшилась. Этому способствовало ухудшение эксплуатации очистных сооружений на предприятиях и увеличение загрязнения воздушной среды автотранспортом. Результаты исследования воздуха в Челябинске на соответствие его составных санитарным нормам показывают, что загрязнение в 2.6 раза выше общероссийских показателей, которые более чем в 5 раз превышают ПДК по пяти наименованиям. Суммарный выброс вредных веществ автотранспортом составляет 40,0% от всего валового выброса вредных веществ в атмосферу [4]. Все более обостряется проблема обеспечения населения доброкачественной питьевой водой [4]. Пробы воды в источниках централизованного водоснабжения показывают большие отклонения от государственного стандарта. Загрязнение по санитарно-химическим показателям превышает таковые общероссийские - на 13,5%, по микробиологическим - на 49,4%.
Последние годы характеризуются серьезными нарушениями в питании населения, резко ухудшилась его сбалансированность, за счет снижения потребления мяса, рыбы, фруктов, овощей [249]. В нем превалирует углеводистая пища. Во многом это объясняется снижением уровня жизни: 26,6% населения города Челябинска имеют денежные доходы ниже прожиточного минимума, а уровень общей безработицы составляет 6,8% по области. Сохраняет свою актуальность безопасность пищевых продуктов [4]. По гигиеническим требованиям они уступают общероссийским показателям в 45,9% случаев, а по микробиологическим в 13.6%, если учесть и радиационные последствия аварии на производственном объединении «Маяк» в 1957 году, то сумма всех вредоносных факторов среды обитания населения Челябинской области может только отрицательно влиять на здоровье людей. На территории Челябинской области проживает свыше 3 миллионов человек. Треть сконцентрирована в промышленном центре - г.Челябинске. Негативные тенденции экономического кризиса отразились, прежде всего, на демографической ситуации: снизилась рождаемость, увеличилась смертность населения. С 1992 г. в Челябинской области отмечался отрицательный баланс населения. В сравнении с данными переписи 1989г., существенно изменилась возрастная структура населения: имеет место снижение численности детей; снижение рождаемости неизбежно ведет к постарению населения; а в связи с высокой смертностью ежегодно снижает среднюю продолжительность жизни, при этом одна треть умерших уходит из жизни в трудоспособном возрасте; столько же умерших не доживает до возрастного уровня средней продолжительности жизни [57].
До недавнего времени Челябинская область не принадлежала к тем территориям России, где заболеваемость туберкулезом была велика. Так, в 1991г. этот показатель составлял 25,9; в России - 34,0 на 100 тысяч населения. Однако в последнее десятилетие эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в нашей стране резко ухудшилась. В 2001г. заболеваемость туберкулезом достигла 90,5 на 100 тысяч населения, смертность от туберкулеза составила 20,4 на 100 тысяч населения. Изменения эпидемиологических показателей по туберкулезу в худшую сторону произошли и в Челябинской области, уже к 1995г. заболеваемость туберкулезом достигла 40,4 на 100 тысяч населения, а в 2001г. составила 63,6 на 100 тысяч населения. Распространенность туберкулеза в соответствующие годы была 109,5 - 134,1 - 221,4 на 100 тысяч населения. Смертность также заметно выросла, ее показатели в 1991, 1995, 2001гг. были 4,9; 10,0; 14,6 на 100 тысяч населения (t 2). Удельный вес умерших от туберкулеза больных состоявших на диспансерном учете менее одного года с 10,0% в 1990 году увеличился до 13,3% в 2001 году. Бациллярность за анализируемый период времени с 27,0 возросла до 64,5 на 100 тысяч населения. При этом профилактические осмотры населения всеми методами с 1990 года по 2001 год выросли с 59% до 63,6%. Хотя профилактические флюорографические осмотры населения в то же время несколько сократились - с 58,5% в 1990 году до 56,6% в 2001 году. Выявляемость больных активным туберкулезом составила соответственно 0,42 и 0,8 на одну тысячу осмотренных. Динамика изменений эпидемиологических показателей по годам представлена в графиках № 1 - 3.
Консервативное лечение больных туберкулезом и сахарным диабетом при их сочетании
Облтубдиспансера -так в группе больных с не эффективным основным курсом консервативной терапии длительность обследования и лечения до поступления в наше учреждение составила 73,2 дня, тогда как при эффективном курсе лечения -21,6 дня. Значительно чаще в группе с не эффективным курсом консервативной терапии сахарный диабет имел осложненное течение - 86,3% случаев ( 69 больных ), у больных с эффективным курсом лечения осложнения сахарного диабета встречались в 35% случаев ( 50 человек ). Имелись различия и в длительности страдания сахарным диабетом - 7,4 года у больных с неэффективным курсом лечения и 2,5 года у больных с эффективным курсом терапии. Госпитальная летальность составила 3,6% ( 8 больных ). По клиническим формам: 4 больных с казеозной пневмонией, двое больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом и по одному больному с инфильтративным и диссеминированным туберкулезом. У всех пролеченных и выписанных больных была достигнута компенсация сахарного диабета. Таким образом без деструкции в легких было выписано 143 пациента, из них 46 больных не имели полостей распада при поступлении и у 97 больных полости распада закрылись в процессе консервативной терапии. У 80 больных не удалось добиться закрытия полостей в легких, из них 8 пациентов умерли в отделении и 72 человека были выписаны. Всего из 223 пациентов лечившихся только консервативно было выписано 215 человек и 8 больных умерли.
После выписки из стационара больные туберкулезом с сопутствующим сахарным диабетом находились под наблюдением в двух лечебно-профилактических учреждениях: в противотуберкулезном диспансере как больные туберкулезом и в поликлинике - как больные сахарным диабетом. Впервые выявленные больные сахарным диабетом в противотуберкулезном диспансере в дальнейшем регистрировались у эндокринолога районной поликлиники или при его отсутствии у участкового терапевта. Сроки наблюдения за больными I, II, III групп диспансерного учета регламентировались приказом МЗ РФ от 22.10.1995 г. №324 "О совершенствовании противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации."
Больные сахарным диабетом с впервые установленным активным туберкулезом органов дыхания (группа 1А) переводились во II группу диспансерного учета по окончании эффективного курса химиотерапии, но не ранее, чем через 1 год после взятия на учет по IA группе или через 1 год после эффективного хирургического лечения. Непосредственный перевод больных сочетанным заболеванием диабетом и туберкулезом из І в III группу не допускался. Больные сахарным диабетом и хроническим активным туберкулезом органов дыхания (ІБ группа) переводились во II группу не ранее, чем через 2 года после ликвидации полости распада или эмпиемы.
Больные сахарным диабетом и затихающим туберкулезным процессом органов дыхания (II группа) с малыми остаточными изменениями наблюдались во II группе в течение двух лет. При больших остаточных изменениях и туберкуломах больные сахарным диабетом наблюдались во II группе учета не менее пяти лет.
В III группе больные сочетанным заболеванием наблюдались при малых остаточных изменениях перенесенного туберкулезного процесса в легких - три года, при больших - не менее пяти лет, а в дальнейшем переводились в VIIA группу учета, где и наблюдались пожизненно.
Обострения и рецидивы специфического процесса у эффективно пролеченых консервативно в стационаре больных представлены в таблице №10. Таблица №10. Обострения и рецидивы туберкулеза у эффективно пролеченых консервативно больных Диагноз Всего Время обострения или рецидива (год) ДОІ до 2 доЗ до 4 I до 5 5 Инфильтративный туберкулез 112 7 9 6 3 2 3 Диссеминированный туберкулез 9 1 1 1 Очаговый туберкулез 15 - 1 - - - Туберкулома 6 - 1 - - 1 Кавернозный туберкулез 1 - - - - - Итого 143 8 11 7 3 3 4
Таким образом, их представленных в таблице данных следует, что обострения и рецидивы специфического процесса в легких у больных с сопутствующим сахарным диабетом наблюдались у 36 больных (25,2% от всех эффективно консервативно пролеченых в стационаре больных туберкулезом и сопутствующим сахарным диабетом). У больных с закрывшимися полостями распада частота обострений и рецидивов составила 27,8% ( 27 больных из 97 ). Среди больных выписанных с полостями распада обострения отмечены у 54 (75%) человек. Таким образом общее количество лиц у которых были отмечены обострения и рецидивы туберкулеза легких составило 90 ( 41,9% ) человек (р 0,05).Отдаленные результаты изучены нами у всех больных, получивших лечение по поводу туберкулеза легких в сочетании с сахарным диабетом. Для оптимизации сравнения групп оперированных и не оперированных пациентов мы применили принятый в онкологии критерий пятилетней и десятилетней выживаемости. Анализируя выживаемость 215 больных, получавших только консервативную терапию, получены следующие данные: в сроки от 2 до 16 лет живы 65 (30,2%) человек. Из 193 больных, выписанных более пяти лет назад, пережили 5 лет 97 человек (пятилетняя выживаемость 50,3%). Из 134 больных, выписанных более десяти лет назад, пережили 10 лет 39 человек (десятилетняя выживаемость - 29,1%) (р 0,05). У больных выписанных с закрывшимися полостями распада - 93 человека, в сроки от 2 до 16 лет живы 35 (37,6%) человек. Из 82 выписанных ранее пяти лет, пережили 5 лет 46 человек (пятилетняя выживаемость 56,1%). Из 54 больных, выписанных ранее десяти лет, пережили 10 лет 21 человек ( десятилетняя выживаемость 38,9%) (р 0,05). Больных с сохраняющимися деструкциями в легких, отказавшихся от оперативного лечения и выписанных из нашего стационара было 72 человека (32,3% от общего количества больных лечившихся только консервативно). В основном это были лица страдавшие инфильтративным туберкулезом легких - 57 человек ( 79,2% от всех больных выписанных с деструктивными процессами в легких ). Кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом страдало по 5 больных ( по 6,9% ), казеозной пневмонией и диссеминированным туберкулезом по два человека (соответственно по 2,8%) и один случай туберкуломы с распадом ( 1,4% ). Лечение данных больных было продолжено по месту жительства, несмотря на это обстоятельство обострения и прогрессирование туберкулеза легких наблюдалось у 54 больных (75% случаев). Выживаемость данного контингента больных в сроки от 2 до 16 лет - живы 16 ( 22,2% ) человек. Из 43 больных выписанных более пяти лет назад, пережили 5 лет - 13 человек ( пятилетняя выживаемость 30,2% ). Из 38 человек, выписанных более десяти лет назад, пережили 10 лет - 8 человек ( десятилетняя выживаемость -21%)(р 0,05).
Хирургическое лечение туберкулеза легких у больных сахарным диабетом
Детализированных рекомендаций по срокам и характеру послеоперационной терапии у больных туберкулезом легких в сочетании с сахарным диабетом в литературе нами также не встречено. На сроки послеоперационного лечения, по нашему мнению, должны влиять следующие факторы риска рецидива туберкулеза: резистентность к антибактериальным препаратам; острота туберкулезного процесса, наличие и степень сахарного диабета, наличие туберкулезных изменений остающихся в оперированном и противоположном легком.
Стандартный курс непрерывной антибактериальной терапии, после операции, подразумевает таким образом, отсутствие отягчающих факторов, то есть операция произведена в фазе стабилизации процесса, по поводу туберкулеза без лекарственной устойчивости, при отсутствии туберкулезных изменений в легких после удаления патологии и у больного не страдающего сахарным диабетом. Стандартный курс АБТ такого больного составит не менее 6 месяцев, из которых не менее 2 месяцев (начальная фаза послеоперационной терапии) больной должен получать 5 препаратов (тубазид, рифадин, канамицин, этамбутол, пиразинамид). Предпочтительным на этом этапе является внутривенный путь введения тубазида и рифадина. Последующие 4 месяца (фаза продолжения послеоперационной терапии) рекомендуется лечение 3 препаратами (тубазид, рифадин, пиразинамид).
При наличии факторов риска обе фазы послеоперационной терапии должны в равной степени увеличиваться. Рекомендуемая нами длительность послеоперационной терапии у больных с факторами риска рецидива, представлена в таблице №21. Таблица №21. больных без деструкции при поступлении и 97 пациентов у которых полости распада закрылись на фоне консервативного лечения. -72 пациента выписанных с полостями распада и 8 умерших. -215 выписанных больных и 8 умерших. В целом, можно констатировать низкую непосредственную эффективность консервативного лечения деструктивного туберкулеза легких в сочетании с сахарным диабетом (закрытие полостей распада - 56,1%, абациллирование -63,6%) (р 0,05). Однако и этот скромный эффект оказался нестойким. У подавляющего большинства выписавшихся после эффективного первичного курса лечения имелись большие остаточные изменения в зоне ранее определявшихся деструктивных изменений, послужившие почвой для рецидива в последующие годы. Те же, кто был выписан с сохранившимися полостями распада, отказавшись от хирургического лечения, составили основную массу умерших в первые 5 лет после установления диагноза туберкулеза, несмотря на продолжающуюся терапию в районных ПТД.
Оценивая эффективность хирургического лечения деструктивных форм туберкулеза, следует подчеркнуть повышенный риск послеоперационных осложнений и летальности у больных сахарным диабетом. Так, частота послеоперационных осложнений у оперированных в нашем учреждении по поводу туберкулеза, при отсутствии сахарного диабета, оказалась в 4,7 раза ниже, а летальность ниже в 7,9 раз (t 2). Вместе с тем, непосредственная эффективность хирургического лечения этой тяжелой категории больных составила 96,3% (р 0,05). Изучение отдаленных результатов демонстрировало в группе оперированных более стойкий эффект.
Частота рецидивов и обострений по сравнению с больными имевшими не закрывшиеся после основного курса антибактериальной терапии полости распада была в 4,1 раза ниже, ив 1,4 раз ниже по сравнению с группой больных получивших эффективный курс антибактериальной терапии (t 2). Наиболее частым источником рецидивов у пациентов с эффективным основным курсом консервативной терапии были туберкуломы. Последнее косвенно подтверждает целесообразность удаления больших остаточных туберкулезных изменений в легких у больных сахарным диабетом, даже при эффективности основного курса консервативного лечения (абациллирование, закрытие полостей распада).
Пятилетняя выживаемость оперированных оказалась в 1,7 раза, а десятилетняя в 2,4 раза выше, чем в группе получивших консервативное лечение. Причем максимальными эти различия были в сравнении с группой больных, отказавшихся от хирургического лечения, после неэффективного курса антибактериальной терапии (в 2,9 раз выше пятилетняя и в 3,4 раза десятилетняя выживаемость по сравнению с больными, выбывшими из нашего стационара с не закрывшимися полостями распада) (t 2).
Таким образом, несмотря на то, что хирургическое лечение г беркулеза легких больных сахарным диабетом связано с повышенным риском, это! меіод должен быть использован, по возможности, ) всех пациентов с сохраняющимися после основного курса антибактериальной терапии деструктивными изменениями поскольку прогноз консервативного лечения. )топ категории больных. является неудовлетворительным Целесообразными, по нашем\ мнению, являются и легочные резекции } больных с большими остаточными изменениями (цирроз, туберк лома), так как при сочетании с диабетом риск развития рецидива деструктивного туберкулёза, \ этой категории пациентов, резко повышается
