Введение к работе
Актуальность проблемы
Туберкулез легких у больных сахарным диабетом и при сопутствующих поражениях печени обычно характеризуется неблагоприятным течением. У больных с подобной сочетанной патологией особенно часто наблюдается неуклонное прогрессирование, значительная распространенность процесса со склонностью к казеификации и с образованием множественных больших деструкции, частичной или полной непереносимостью противотуберкулезных препаратов, возникновением плевро-легочных и других осложнений. Особенно важно, что частота сочетанной патологии среди впервые выявленных больных имеет тенденцию к увеличению (Келеберда К.Я., 1966, I9SI ; Сыурова Т.Ф. с соавт., 1979, 1986; Ковалева СИ., 1982; Адамович н.в., i985;M/bafik P. et аС , 1963; Horan J.F.et at
1985 ; Gamier Т. ei at , 1986 и др.).
Несмотря на достигнутые в последнее время успехи, эффективность современной консервативной терапии у таких континген-тов больных остается низкой (от 15,75? до 52,(). Выполняемые у них небольшие по объему оперативные вмешательства в основном приходятся на ограниченные, стабилизированные процессы в легких при компенсации нарушенных функций гомеостаэа, что, с одной стороны, свидетельствует о сложности и трудности их лечения, а, с другой, не соответствует современным требованиям и возможностям легочной хирургии (Гольдштейн В.Д. с соавт., 1977 ; Богуш Л.К, с соавт., 1981 ; Перельман М.И. с соавт., 1986; Штефанару Л.К.,
1986 ; Iseman МЛ, 1982; Gisalln А. , 1933 ;Негпапс1ег СМ.
1987 и .др.).
Некоторые клиницисты для расширения границ операбельности и улучшения результатов хирургического лечения у больных туберкулезом органов дыхания стали применять гемосорбции и лазерное излучение и добились при этом определенных успехов (Приймак А.А. с соавт., 1983, 1937; Добкин В.Г. с соавт., 1985, 1987, 1980; Хоменко А.Г. с соавт., 1986 ; Демидов B.C. с соавт., 1987 ; Наумов В.Н. с соавт., 1988; Буров А.Н., 1939 и др.).
Анализ литературы показывает отсутствие специальных исследований, посвященных изучению современных показаний, особенностям методики и техники оперативного вмешательства, комплексной предоперационной подготовки и послеоперационного ведения с использованием гемосорбции и лазерного излучения, морфо-функционального состояния резецированных участков легкого, ближайиих и отдаленных результатов хирургического лечения у этой крайне тяжелой группы больных.
Помимо этого в литературе отсутствуют научно обоснованные данные о влиянии гемосорбции на основные параметры гомеостаза, сведения по определению показаний и противопоказаний, особенности методики и техники ее выполнения у больных деструктивным туберкулезом легких, который сочетается с сахарным диабетом и поражениями печени.
В связи с вышеизложенным для расширения границы операбельности и увеличения оперативной активности необходимо разработать современную тактику хирургического лечения больных деструктивным туберкулезом легких при наличии у них сахарного диабета и различных поражений печени, что явилось целью и задачами нашего исследования.
Цель исследования
Целью настоящего исследования является повышение эффективности хіфургического лечения больных деструктивным туберкулезом легких в сочетании с сахарным диабетом и различными поражениями печени.
Задачи исследования
-
Разработать современные показания к оперативным вмешательствам у больных деструктивным туберкулезом легких в сочетании с сахарным диабетом и различными поражениями печени.
-
Изучить морфологическую картину резецированных участков легкого и на основании полученных данных устанавливать оптимальные сроки оперативных вмешательств..
-
Разработать и внедрить в клиническую практику методику комплексной предоперационной подготовки больных, которая включает в себя интенсивную химиотерапию, адекватную коррекцию го-ыеостаза, включая гемосорбцию и лазерное излучение.
-
Усовершенствовать методику и технику оперативных вмешательств у больных деструктивным туберкулезом легких с сопутствующим сахарным диабетом и заболеваниями печени.
-
Изучить характер послеоперационных осложнений, способы их профилактики и лечения, разработать методику послеоперационного ведения больных с использованием гемосорбции и лазерного излучения.
6. Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных деструктивным туберкулезом легких при наличии сахарного диабета и различных поражений печени.
Основные положения, выносимые на защиту
I. Комплексная предоперационная подготовка больных деструктивным туберкулезом легких при наличии средней и тяжелой степени сахарного диабета и различных поражений печени, которая, включая в себя также гемосорбцию и лазерное излучение, дает возможность провести коррекцию нарушенных функций гомео-стаза (снимает синдром эндогенной интоксикации, частичной или полной непереносимости лекарственных препаратов, нормализует функцию печени и улучшает клинико-лабораторное течение диабета).
21 Разработанные современные показания, методика и техника хирургических вмешательств с использованием углекислотного лазера на ключевых этапах операций для уменьшения кровопотери и снижения травматичности вмешательств позволяют выполнить обширные по объему операции и оказать помощь пациентам, ранее считавшимися неоперабельными.
3. Методика послеоперационного ведения больных, профилактика и своевременное лечение осложнений с применением гемосорб-ции и лазерного излучения улучшают ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с деструктивным туберкулезом легких в сочетании с сахарным диабетом (до 91,4 и 90,2% соответственно) и поражениями печени (до 92,1 и 91,5% соответственно).
Научная новизна исследования
Разработана современная тактика хирургического лечения больных деструктивным туберкулезом легких с сопутствующими сахарным диабетом и различными поражениями печени.
Обоснованы показания к хирургическому лечению в современных условиях, эффективные методы комплексной предоперационной подготовки, послеоперационного ведения больных с использованием гемосорбции, полупроводникового арсенид-галлиевого лазера "Узор", модифицированной методики инсулинотерапии и определены щадящие приемы и методики хирургических вмешательств с применением углекислотного лазера на ключевых этапах операции.
Доказана необходимость и эффективность выполнения различных по объему оперативных вмешательств, обоснованы оптимальные сроки их осуществления в зависимости от клинических форм легочного туберкулеза, изучены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных.
Разработана атравматичная методика проведения гемосорбции с минимальной гепаринизацией и оптимальные методы ее применения во фтизиохирургии. Установлены показания к применению гемосорбции в предоперационном и послеоперационном периодах, при наличии эндогенной интоксикации, вторичном иммунодефиците, частичной или полной непереносимости противотуберкулезных препаратов и нарушении функции печени у больных деструктивным туберкулезом органов дыхания в сочетании с сахарным диабетом и поражениями печени.
Морфологическое исследование резецированного легкого показало, что в подавляющем большинстве случаев у больных сахарным диабетом и поражениями печени, несмотря на длительную современную химиотерапию, течение деструктивного туберкулеза носит прогрессирующий характер.
Практическая значимость работы
Предложенная комплексная предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных с использованием гемосорбции и лазерного излучения позволяют расширить возможности хирургического лечения ранее неоперабельных больных деструктивным туберкулезом легких в сочетании с сахарным диабетом н различными поражениями печени. Разработанные современные показания к хирургическому лечению, щадящие приемы" и методики операций, вкяя-чая лазерное излучение на ключевых этапах вмешательств, позволяют выполнить большие по объему и травматичности операции у этой тяжелой категории больных. Данные морфологического исследования резецированных участков легкого дают основание считать, что течение деструктивного туберкулеза органов дыхания больных сахарным диабетом и поражениями печени носит прогрессирующий характер, чго позволяет считать оперативные вмешательства у такого контингента больных методом выбора лечения, а также рекомендовать оптимальные сроки выполнения операции. Полученные результаты, доступность и простота применения разработанных эффективных методов дают возможность рекомендовать их для широкой практики в условиях фтизиохирургических стационаров.
Апробация работы
Материалы работы доложены на юбилейной научно-практической конференции "История организации и развития фтизиатрической службы в Узбекистане. Эффективность противотуберкулезных мероприятий" (Ташкент, 1982), П съезде фтизиатров Казахской ССР (Алма-Ата, 1982), Республиканской конференции "Применение лазеров в хирургии" (Алма-Ата, 1987), хирургической секции Московского научного общества фтизиатров (Москва, 1987), УІ Всероссийском съезде фтизиатров (Кемерово, 1987), Республвдакской научно-практической конференции фтизиатров Туркменской ССР (Ашхабад, 1987), Всесоюзной научно-практической конференции "Применение лазеров в медицине" (Калуга, 1987), научной конференции ЦНИИ туберкулеза МЗ СССР (Москва, 1987), научной конференции Московского НИИ туберкулеза МЗ РСФСР (Москва, 1987), Всесоюзной научной конференции по применению лазеров в клинике и эксперименте (Ашхабад, 1987), научной конференции ЦНИИ туберкулеза МЗ СССР (Москва, 1988), хирургической секции Московского научного общества фтизиатров (Москва, 1988), Ш съезде фтизиатров Узбекистана (Ташкент, 1988), Международном симпозиуме "Применение лазеров в хирургии и медицине" (Самарканд, 1988).
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в Центральном НИИ туберкулеза МЗ СССР, Туркменском НИИ туберкулеза МЗ ТССР, в учебно-методической и практической работе кафедры легочной хирургии
Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей МЗ СССР. Фрагменты работы демонстрировались на экспозиции "Современные методы лечения" ВДНХ Уз.ССР.
Публикация результатов исследований по теме диссертации
По теме диссертации опубликованы 24 статьи в центральных журналах, материалах съездов, научных конференциях и Международного симпозиума.
Объем и структура диссертации
Похожие диссертации на Хирургическое лечение деструктивного туберкулеза легких у больных сахарным диабетом и поражениями печени
