Введение к работе
Актуальность проблемы.
В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости хроническим гепатитом. Не имеет тенденции к регрессу и частота трансформации вирусного гепатита в его хронические формы и цирроз печени (З.П.Апросина, П.Е.Крель 1989, И.В.Попова, Б.Р.Джаналиев 1990 г., С.Д.Подымова 1993 г.). По данным А.С.Логинова и Ю.Е.Блока (1987) примерно у 10% больных из перенесших острый гепатит в последующем развивается хронический. Цирроз печени представляет собой заключительную стадию развития гепатита. По данным ВОЗ цирроз печени находится на 10 месте в числе заболеваний приводящих к летальному исходу. Не наблюдается и снижения частоты развития на фоне цирроза печени гепатоцеллюлярного рака. Удельный вес цирроза печени у больных с гепатоцеллюлярным раком составляет до 90 % (Nagasue N. 1984, 1986 г.). Несмотря на достигнутые успехи в диагностике диффузных и очаговых заболеваний печени, ранние стадии цирроза печени и опухолевых поражений до настоящего времени выявляются крайне редко.
Неуклонно растет количество больных с метастатическим поражением печени, преимущественно метастазами колоректалыюго рака. У 14-25% больных во время хирургически вмешательств обнаруживаются метастазы в печени. В ряде случаев вопрос о радикальном вмешательстве не может быть решен положительно, в связи с обширностью злокачественного процесса. В таких случаях, многие авторы отмечают целесообразность комплексного индивидуального подхода с использованием малотравматичных методик, таких как селективная регионарная химиотерапия, изолированная перфузия печени с использованием баллонных катетерных устройств, хиимоэмболизация печеночной артерии, чрескожная пункция метастатических очагов с последующим введением спирта и химиопрепаратов.
Холангит является одним из наиболее тяжелых осложнений до- и послеоперационного периода в гепатобилиарной хирургии. В качестве осложнений заболеваний гепатопанкреатодуоденалъной зоны, по данным разных авторов, он диагностируется в 15-30 % случаев. Летальность при осложненных формах заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны по данным разных авторов достигает 13-40 %. В структуре летальности от холангита и механической желтухи превалирует печеночная недостаточность. Частота же гнойных осложнений в хирургии желчных путей колеблется от 4,7 до 32%. Кроме того развитие гнойного холангита на фоне механической желтухи всегда опасно генерализацией инфекции в виде холангиогепатита (восходящего холангиогенного гепатита), множественных абсцессов печени, пилефлебита, сепсиса, септического шока. Причем даже
при своевременно выполненных хирургических вмешательствах, сочетание механической желтухи и холангита оказывается решающим фактором высокой послеоперационной летальности (21-75 %), вследствии крайней тяжести оперированняых больных. (Цацаниди К.Н. 1984, Панов В.А. 1991, Родионов В.В. 1991, Andrew D. 1970, Boey J.H. 1980).
Неуклонный рост числа больных с данной патологией, малая эффективность традиционной инфузионной терапии, обосновывают необходимость разработки использования регионарных более эффективных методов введения антибиотиков в хирургии печени и желчных путей.
Одним из наиболее актуальных и перспективных направлений в решении данной проблемы, представляется изучение и разработка методов ретроградного введения лекарственных препаратов через печеночные вены с использованием баллонных эндокавальных катетеров.
Изложенные данные определяют актуальность настоящего исследования.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования является анализ эффективности и усовершенствования методов ретроградной инфузии печени в комплексе лечения активных форм гепатита и цирроза печени, первичного и метастатического рака печени, хронического рецидивирующего холангита.
Для достижения указанной цели ставятся следующие задачи:
-
Изучить методологические аспекты ретроградной инфузии печени с использованием двухбаллонных и однобаллонных эндокавальных катетеров.
-
Оценить влияние различных методов баллонной окклюзии нижней полой вены и лекарственной инфузии на центральную гемодинамику.
-
Изучить лечебную эффективность ретроградной инфузии печени в комплексной терапии активных форм хронического гепатита и цирроза печени по данным клинико-лабораторных методов исследования.
4. Изучить лечебную эффективность ретроградной инфузии печени
противоопухолевыми препаратами при первичном и метастатическом раке
печени.
5. Изучить лечебную эффективность ретроградной инфузии печени при
тяжелом течении хронического холангита.
6. Изучить структуру осложнений ретрорадной инфузии печени,
разработать методы их профилактики. Обосновать показания и
противопоказания к применению лечебной инфузии печени.
Научная новизна
Разработана методика выполнения ретроградной инфузии печени с использованием однобаллопного двухканального катетера. Проведена сравнительная оценка эффективности методик ретроградной инфузии печени с применением однобаллонных и двухбаллонных катетеров, их влияния на
центральную гемодинамику при этих вмешательствах и лечебного эффекта. Доказана целесообразность и эффективность использования однобаллонного двухканального катетера для проведения ретроградной инфузии печени.
Впервые комплексно изучена и обоснована лечебная эффективность оригинального метода ретроградной инфузии печени растворами антибиотиков и гепатотропными препаратами при диффузных и очаговых поражениях печени и хроническом холангите.
Впервые показана возможность проведения внутриорганной химиотерапии указанными способами при первичном и метастатическом раке печени и необходимость включения данного этапа в комплексное лечение больных со злокачественными опухолями печени.
Практическая значимость.
Высокая эффективность и безопасность метода ретроградной инфузии печени позволяет использовать ее в комплексе лечения больных с нерезектабельным первичным и метастатическим раком печени. У больных с обострением хронического гепатита и цирроза печени ретроградная инфузия органа гепатотропными препаратами способствует уменьшению в короткие сроки выраженности патологического процесса и не оказывает при этом повреждающего действия на гепатоциты. У больных с хроническим рецидивирующим холангитом после применения РИП выявляется положительная динамика в течении воспалительного процесса в желчных протоках, возникающем вследствие различных причин. РИП может быть рекомендована в качестве метода профилактики осложнений у больных с длительно существующим холангитом до или после оперативных вмешательств, направленных на устранение причины холангита.
Использование однобаллонного катетера упрощает проведение ретроградной инфузии печени, Fie изменяя при этом ее лечебного эффекта.
Основные положения, выносимые на защиту.
Использование однобаллонного эндокавального катетера значительно упрощает проведение ретроградной инфузии печени, не уменьшая при этом ее лечебной эффективности.
Изменения центральной гемодинамики вследствие временной окклюзии нижней полой вены носят обратимый, компенсируемый характер и не оказывают отрицательного действия на течение послеоперационного периода.
Проведение ретроградной инфузии печени с цитостатиками в комплексном лечении больных с метастатическим и первичным раком печени позволяет улучшить клиническое состояние этих пациентов и увеличить длительность периода стабилизации патологического процесса.
У больных с хроническим гепатитом и циррозом печени применение ретроградной инфузии печени с гепатотропными препаратами способствует
снижению активности воспалительного процесса и улучшению функционального состояния печени.
При затяжном течении хронического рецидивирующего холангита с эндотоксикозом различной степени тяжести ретроградная инфузия печени с антибактериальными препаратами, как метод регионарной терапии, позволяет создать высокую концентрацию лекарственных веществ непосредственно в очаге воспаления. Это способствует сокращению сроков стабилизации состояния пациентов.
Реализация работы и ее апробация.
Результаты исследования обсуждены на заседании кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского апрель 1999г.
Результаты работы доложены на 1 научно-практической конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения в условиях многопрофильной клинической больницы" 14 мая 1996 года, 4-ой конференции хирургов-гепатологов в г.Тула 1996 г., на Международном учебном семинаре "Нерешенные проблемы неотложной хирургии и эндовидеохирургии" 1998 г.,Санкт-Петербург.
Полученные результаты исследования внедрены в практическую деятельность базовых клиник кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского СПб МАПО, инфекционно-хирургического отделения больницы № 30 им. С.П.Боткина и внедрены в преподавательскую деятельность кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Структура и объем работы.
Похожие диссертации на Ретроградная инфузия печени в комплексном лечении ее диффузных и очаговых поражений
