Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Современное состояние проблемы 12
1.2. Диагностика окклюзирующих поражений почечных артерий 15
1.3. Оценка риска и предупреждение осложнений КИН при 26 рентгеноконтрастных исследованиях
1.4. Современные методы реконструкции почечных артерий 28
Глава 2. Материалы и методы исследований 39
2.1. Общая клиническая характеристика больных 39
2.2. Методы исследования 41
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 48
3.1. Варианты окклюзирующих поражений почечных артерий 48
3.3. Методы диагностики окклюзирующих поражений почечных артерий
3.4. Влияние гипотензивной терапии на функцию почки у больных с окклюзирующими поражениями почечных артерий
3.5. Хирургические методы лечение окклюзирующих поражений почечных артерий
3.5.1 .Чрезаортальная эндартерэктомия 61
3.5.2. Селезеночно-почечный артериальный анастомоз 71
3.5.3. Аутотрансплантации почки 74
3.5.4.Рентгеноэндоваскулярное стентирование почечной артерии 89
3.5.5. Рентгеноэндоваскулярная дилатация почечной артерии 101
3.5.6.Нефропиксия 103
3.5.7.Нефрэктомия 104
Обсуждение полученных результатов 110
Выводы 116
Практические рекомендации 117
Список основной использованной литературы 118
- Современное состояние проблемы
- Диагностика окклюзирующих поражений почечных артерий
- Общая клиническая характеристика больных
- Варианты окклюзирующих поражений почечных артерий
Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время в анализе летальности, сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место. В основе их лежит дегенеративно-дистрофический процесс - атеросклероз, который, как правило, сочетается с гипертонией и нарушением метаболического гемостаза.
Установлено, что в нем имеет место субкомпенсированная и декомпенсированная формы патологии с поражением первичных сосудисто-нервных пучков. Атеросклероз, как правило, проявляется мультиформными поражениями, одним из которых - поражение сосудисто-нервного пучка почки. Эта закономерность функции артерии очень часто сочетается с изменениями минутного объема циркулирующей крови и микроциркуляции и проявляется в стадии декомпенсации, обосновывая хирургические методы лечения (Ибатуллин И.А., 2003).
В различных ангиографических исследованиях частота значительного (>50%) стеноза почечных артерий варьирует от 11 до 43 % в зависимости от возраста и выраженности сосудистого поражения других локализаций.
В последние годы смертность от инсультов и инфаркта миокарда упала, что привело к увеличению продолжительности жизни в популяции. В тоже время наметилась отчетливая тенденция к росту и распространенности атеросклеротического поражения брюшной аорты и почечных сосудов.
В связи с этим в медицинской литературе введен относительно новый термин «ишемическая болезнь почек» (ИБП). Однако попытка выделения ИБП в самостоятельную нозологическую форму предпринималась еще в классических работах H.Goldblatt и соавт., (1934), которые впервые в эксперименте вызывали персистирующее повышение артериального давления путем уменьшения просвета почечной артерии, воспроизводя ишемию почек.
На основании результатов исследований последних лет было сделано заключение о том, что билатеральное поражение почечных артерий - это причина не только АГ, но и потенциально обратимого ухудшения функции почек терминальной стадией хронической почечной недостаточностью.
Точная распространенность и роль поражения почечных артерий, приводящие к хронической почечной недостаточности неизвестны.
В исследовании С J.Schwartz и T.A.White частота выраженного стеноза почечных артерий составила в среднем 5% от количества всех аутопсий, она была в 3-5 раз больше среди пациентов старше 75 лет и среди больных с АГ и сахарным диабетом (Schwartz С. J., White Т. А., 1964).
Среди лиц, подвергнутых артериографии, по поводу заболеваний периферических сосудов или ИБС у 14-42% обнаружен стеноз почечных артерий, в том числе у 4-13% двусторонний. Вопрос тем более важен, что, согласно результатам ретроспективных исследований, ишемическая болезнь почек на почве хирургических заболеваний почек является причиной терминальной стадии хронической почечной недостаточности у 10-16% больных, находящихся на гемодиализе. Частота данного заболевания выше среди пациентов старше 60 лет (Rimmer J. М., Gennari J., 1993; Appel R. G., Bleyer A. J., Reavis S., Hansen K. J., 1995).
Поскольку почечная недостаточность, обусловленная поражением магистральных сосудов почек в ранних стадиях, потенциально обратима, большое значение приобретают дифференциально-диагностические критерии.
Ранний диагноз и адекватное лечение могут затормозить или прекратить дальнейшее снижение почечной функции тем сами продлить «додиализный» период жизни больного.
Хотя в качестве обязательного критерия, приводящего к хронической почечной недостаточности, всеми признается двустороннее поражение почечных артерий, не до конца решен вопрос о возможности развития почечной недостаточности при поражении одной почечной артерии. Ишемия
почки и хроническая почечная недостаточность, как правило, развиваются при уменьшении кровотока в бассейне обеих почечных артерий более чем на 50% (Ziiccala A., Zuccheli Р., 1998). Однако при поражении одной магистральной почечной артерии, хроническая почечная недостаточность может развиться сочетанием других механизмов: атеросклероза мелких сосудов, эмболии кристаллами холестерина, гипертензивного нефроангиосклероза и возрастных изменений (атрофии почек).
Актуальность проблемы определяется, прежде всего; значимостью этого заболевания в структуре причин терминальной почечной недостаточности, особенно у пожилых людей.
По данным А.В.Гордеева, основанным на большом числе наблюдении за пожилыми больными сахарным диабетом (СД), частота (ИПС) составила 23,8% среди всех вариантов поражения почек, что сопоставимо с распространенностью истинной диабетической нефропатии. Интересно, что атеросклеротический стеноз почечных артерий оказался практически исключительно "морфологическим" диагнозом: ИБП обнаруживали на аутопсии почти в 14 раз чаще, чем при жизни, когда, как правило, традиционно диагностировали диабетическую нефропатию (Гордеев А. В., 2002). Одним из основных факторов риска дальнейшего ухудшения функции почек при поражении сосудов почек является назначение антигипертензивных препаратов, прежде всего ингибиторов ангиотензин-превращающего ферментов (АПФ), расширяющих в большей степени выносящую артериолу клубочка и тем самым усугубляющих гипоперфузию почечной ткани. Р.А. Kaira и соавт., выявили ИБП у 16% из 530 больных с ОГШ, причем у 4% нарушение функции почек было обусловлено применением ингибиторов-АПФ (Kaira P. A., Mamtora Н., Holmes А. М., Waldek S., 1990). Среди причин ОГШ при поражении почечных сосудов почек прием ингибиторов АПФ занимает первое место (57%), опережая по частоте тромбоз почечных артерий (28,5%), холестериновую эмболию с острым тубулоинтерстициальным нефритом (4,7%), а также введение
рентгеноконтрастних агентов (4,7%) (Zuccaia A., Zuccheli P., Davison A. M., Cameron J. S., Grunfeld J P et. al., 1998).
Реальность развития ОПН при первом назначении ингибиторов АПФ у больных со своевременно не диагностированным заболеванием почечных сосудов обусловливает необходимость тщательного контроля концентрации креатинина и калия у больных АГ, особенно пожилого возраста, или страдающих СД, а также у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) (Keane W. F., Anderson S., Auurell М. et al., 1989; Toto R. D., 1994). Рост концентрации креатинина более чем на 20% в первые 2 недели терапии ингибиторами АПФ может указывать на заболевание почечных сосудов и требует проведения ультразвуковой допплерографии сосудов почек, а главное коррекции дозы или отмены препарата. В то же время M.T.Caps и соавт., сообщают об относительной безопасности ингибиторов АПФ при длительном применении у пациентов со стенозом почечных артерий, не превышающим 60% (Caps М. Т., Penssmoto С, Zierler R., 1998).
Помимо ингибиторов АПФ, в качестве причин "лекарственной" ОПН при заболевании почечных сосудов являются нестероидные противовоспалительные средства, рентгеноконтрастные вещества и нитраты (Zuccaia A., Zuccheli, 1998).
Консервативная терапия заболеваний магистральных сосудов почек малоэффективна. Значительного улучшения прогноза при этом можно добиться при раннем (в том числе до развития выраженной ХПН) применении инвазивных методов лечения. Хирургическая реваскуляризация способствует восстановлению функции почек у 71-92 % больных.
В настоящее время существует множество оперативных техник для лечения окклюзирующих поражений почечных артерий. К ним относятся аортопочечное шунтирование, эндартерэктомия, реимплантация, спленоренальный сосудистый анастомоз, аутопересадка почки. У пожилых пациентов предпочтительны эндоваскулярные вмешательства: чрезкожная
транслюминальная ангиопластика почечных артерий с последующим стентированием или без него, однако после открытых оперативных вмешательств реже встречаются рестенозы (van de Veen P.J.G., Kaatee R., Beutler J.J., etal., 1999; Middleton J.P; 1998).
Кроме того, морфологические особенности стеноза почечных артерий (расположение бляшек в области устья или на всем протяжении сосуда) зачастую затрудняют проведение малоинвазивных вмешательств, в том числе стентирование. Результаты открытого оперативного лечения окклюзирующих поражений почечных артерий представляются особенно обнадеживающими с точки зрения сохранения функции^ почек (Plain; P:F., Rossignol Р., Bobrie G., 2001). Современные' методы хирургического лечения (оперативная реваскуляризация и , чрезкожная транслюминальная ангиопластика) позволяют добиться восстановления кровотока более чем у 90% больных, однако далеко не всегда приводят, к улучшению фильтрационной функции почки и общего прогноза больных.
Таким образом, окклюзирующие поражения почечных артерий,
вопреки 'общепринятому мнению, приводят не только к артериальной
гипертензищ но и к прогрессирующей хронической .. почечной
недостаточности, и больные часто умирают от терминальной хронической
почечной недостаточности. При этом консервативное лечение артериальной
гипертензии без учета сосудистых поражений способствует быстрому
прогрессированию терминальной стадии хронической почечной
недостаточности, иногда даже могут быть причиной острой почечной
недостаточности. ,
При диагностике поражения почечных сосудов необходимо учитывать нефротоксичность многих контрастных веществ, так же необходимо помнить о возможности развития острой почечной недостаточности при, использовании контрастных веществ для сосудистых исследований других органов, к; примеру, при коронарографии: Окклюзирующее поражение почечных сосудов это заболевание при котором особое значение приобретает
максимальная индивидуализация хирургического лечения, тщательный анализ всего комплекса нефротоксических факторов и их, по возможности полное устранение с целью сохранения функции почек.
В настоящее время известно более двух десятков патологических изменений почечных артерий, приводящих к развитию вазоренальной гипертензии (Тареева И.Е., 2001; Арабидзе Г.Г., 2000; L.Chiche, 2003). Особое внимание заслуживают больные с двухсторонним поражением почечных артерий из-за возможности развития терминальной стадии почечной недостаточности. Из-за стойкой гипертонии проведение заместительной почечной терапии (гемодиализ) сопряжено с множественными осложнениями со стороны сердечно-сосудистой системы.
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с окклюзирующими поражениями почечных артерий за счет усовершенствования методов диагностики и оперативной техники с интра - и экстракорпоральной реконструкцией почечных артерий.
Задачи исследования:
Определить частоту различных заболеваний магистральных артерий почек, приводящих к вазоренальной гипертензии и хронической почечной недостаточности.
Разработать алгоритм современных методов диагностики окклюзирующих, поражений почечных артерий у больных вазоренальной гипертонией с учетом функции почек.
Оценить роль консервативной гипотензивной терапии в развитии хронической почечной недостаточности у больных вазоренальной гипертензией.
Определить показания и противопоказания к эндоваскулярным вмешательствам и открытому оперативному лечению у больных с окклюзирующими поражениями почечных артерий с учетом локализации, протяженности поражения почечных артерий и стадии почечной недостаточности.
5. Изучить возможности оперативного лечения больных с окклюзирующими поражениями почечных артерий и почечной недостаточностью с целью продления додиализного периода.
Научная новизна. Впервые определена хирургическая тактика лечения больных с окклюзирующими поражениями почечных артерий, направленная на сохранение функции почек, что позволяет снизить риск развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности и продлить додиализный период жизни больного. Установлены наиболее частые причины окклюзирующих поражений почечных артерий, среди которых доминируют атеросклероз и фибромускулярная дисплазия. Доказано, что в алгоритм диагностики поражения почечных артерий с учетом функции почки необходимо включить артериографию или магнитно-резонансную ангиографию, так как они позволяют точно определить хирургическую тактику - эндоваскулярную ангиопластику или открытое хирургическое вмешательство (чрезаортальная эндартерэктомия, аутотрансплантация почки, селезеночно-почечный анастамоз, реимплантация почечных артерий). Научной новизной является установленный факт ухудшения фильтрационной функции почки у больных с двухсторонним стенозом почечных артерий при использовании консервативной гипотензивной терапии.
Практическая значимость исследования. Разработанный алгоритм диагностики позволяет своевременно диагностировать окклюзирующие поражения почечных артерии и минимизировать риск ухудшения почечной функции, возникающий в процессе рентгенконтрастных исследований. Предлагаемые методы хирургического лечения окклюзирующих поражений почечных артерий позволяют предотвратить дальнейшее прогрессирование ишемической нефропатии, а у пациентов с хронической почечной недостаточностью отсрочить начало заместительной почечной терапии.
Внедрение результатов работы. Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения пересадки почки,
отделения урологии и отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГМУ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ» г. Казань, а также в учебный процесс кафедры урологии и нефрологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава».
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на научно-практических конференциях молодых ученых ГОУ ДПО КГМА Росздрава (Казань, 2007, 2008). Республиканской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и нефрологии», посвященной 55-летию кафедры урологии и нефрологии КГМА, 2008 г., IV Всероссийском съезде трансплантологов России, Москва 2008; научном обществе нефрологов России, Москва, 2007, совместном заседании кафедр: урологии и нефрологии, оперативной анатомии с курсом оперативной хирургии, общей и неотложной хирургии ГОУ ДПО «КГМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», детской хирургии с курсом ППС и ПДО, хирургии №1 ГОУ ВПО «КГМУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», хирургии №2 ГОУ ВПО «КГМУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 9 научных работ, в том числе одна статья в центральной научной печати.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка сокращений и' списка использованной литературы, содержащего 214 источников, из ' которых 104 российских и ПО зарубежных авторов. Работа иллюстрирована, 67рисунками, 6 таблицами и 1 схемой.
Положения, выносимые на защиту: 1. Основным методом диагностики окклюзирующих поражений почечных артерий остается артериография. В тоже время проведение этого метода
исследования без учета возможности развития контрастиндуцированной нефропатии и стадии хронической почечной недостаточности может привести к тяжелым необратимым последствиям.
2. Проведение консервативной гипотензивной терапии у больных с
поражением магистральных почечных артерий, особенно с ингибиторами
ангиотензин-превращающего фермента может перевести компенсированную
стадию хронической почечной недостаточности в декомпенсированную. В то
же время, своевременно проведенное оперативное вмешательство может
остановить прогрессирование почечной недостаточности.
3. При атеросклеротическом стенозе почечной артерии основным методом
лечения является эндоваскулярная ангиопластика, при невозможности ее
выполнения — чрезаортальная эндартерэктомия. При фибромускулярной
дисплазии, особенно у лиц молодого возраста методом выбора является
аутопересадка почки с интра - или экстракорпоральной реконструкцией.
Тяжелые поражения аорты при панартериите являются показаниями к
обходному шунтированию (селезеночно-поченый артериальный анастомоз).
Современное состояние проблемы
Роль окклюзирующих поражений почечных артерий в развитии гипертонии продемонстрировал в экспериментах H.Goldblatt (1934), который показал, что при длительном, дозированном сужении почечных артерий у собак возникло стойкое повышение артериального давления.
Хирургия кровеносных сосудов более чем за 200 лет существования прошла большой и сложный путь развития от первого сосудистого шва, наложенного в 1759г. Hallowl, при повреждении плечевой артерии, до сложных реконструктивных операций на сосудах практически всех жизненно важных органов тела человека: аорте и полых венах, коронарных и почечных сосудах (Новиков Ю.В., Вилянский М.П., Проценко Ч.В., и др., 1984).
В настоящее время известно 23 вида патологических изменений почечных артерий. К врожденным порокам развития почечных артерий относятся фибромускулярная дисплазия, аневризмы почечных артерий, патологическая извитость или коленообразный ход артерии, перекрут почечной ножки, гипоплазия, атрезия, сдавление ножки диафрагмы и т.д. Приобретенными формами поражения почечных артерий являются атеросклеротический стеноз (окклюзия), неспецифический аортоартериит, нефроптоз с органическим стенозом почечной артерии, посттравматические аортовенозные соустья, экстравазальные компрессии, эмболии и тромбозы (Петровский Б.В., Крылов B.C., 1968; Петров В.И., Кротовский Г.С., Пальцев М.А., 1984; Dean R.H., et al., 1997; Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Косенков А.Н., 2007).
Среди поражений почечных артерий в клинической практике на долю атеросклероза, фибромускулярной дисплазии (ФМД) и неспецифического аортоартериита (НАА) приходится 81-99% (Петровский Б.В., Крылов B.C., 1968; Князев М.Д., Кротовский Г.С., 1974; Покровский А.В.,1979; Петров В.И., Кротовский Г.С., Пальцев М.А., 1984).
Атеросклероз занимает первое место среди причин развития вазоренальной гипертензии и почечной недостаточности - на него приходится 61,3-87,5% (Hansen К.Н., et al., 1992).
При атеросклерозе обычно поражаются артерии эластического и мышично-эластического типа, т.е. артерии крупного и среднего калибра; значительно реже вовлекаются в процесс мелкие артерии мышечного типа. Завершающая фаза атеросклероза - атерокальциноз, которая характеризуется отложением в фиброзные бляшки солей кальция, т.е., их обызвествлением. Бляшки приобретают каменистую плотность, стенки сосудов в месте петрификации резко деформируются.
Фиброзно-мышечная дисплазия занимает второе место среди поражения почечных артерий и на ее долю приходится от 20 до 34% больных, страдающих вазоренальной гипертензией. Исследования распространенности ФМД среди населения не проводились. Впервые это заболевание описали - Бокерия Л.А., Каабак М.М., Мовсесян Р.А. и соавт., 1997; Шумаков В.И., 2001; МойсюкЯ.Г., Беляев А.Ю., 2002.
Гистологически заболевание характеризуется уплотнением стенки сосудов с разрастанием фиброзной ткани, которая раздвигает, разрушает гладкомышечные волокна и вызывает распространенные дистрофические изменения эластических мембран. Возможно сочетанное вовлечение в патологический процесс всех трех оболочек артерий внутренней, средней и наружной, обычно один из видов, как правило, доминирует. Наиболее часто поражается средняя оболочка. Некоторые авторы считают это заболевание врожденной дегенерацией эластичных структур стенок артерий (Starr D.S., Lawrie G.M., Morris G.C., 1980; Stanley J.C., Fry W.J., 1981).
Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) — самостоятельное аутоиммунное системное заболевание аорты и магистральных артерий аллергическо-восполительного генеза неясной причины. Еще в 1835г. Schlsinger описал поражение нисходящей аорты у молодой женщины. В 1856г. Savory сделал описание стеноза ветвей дуги аорты при ее аневризме. В 1884г. Яковлева С.С., наблюдала клиническую картину облитерации ветвей дуги аорты. Большим событием стал 1908г., когда японский врач Takayasu на 12-м конгрессе офтальмологов доложил о больной с изменениями центральной артерии сетчатки с отсутствием пульса на лучевой артерии.
Этиология неспецифического аортоартериита (НАА) остается неясной. До настоящего времени продолжаются иммунологические исследования, хотя это заболевание чаще встречается среди жителей Дальнего Востока, в последнее время оно диагностируется во всех регионах мира (Shelhamer J.H.et al.,1985; Hall S., Buchbinder R., 1990). Чаще всего болеют женщины, однако, заболевание встречается и среди мужского населения (McKusick V.A.,1962; Judge R.D., et al 1962; Nakao K., et ah, 1967; Vinijchaikul K., 1967; HachiyaJ.; 1970; LupiHerrera E., et al., 1977; Покровский A.B., 1979; Ishikawa K., 1978; Hall S., et al., 1985).
Среди других этиологических факторов можно отметить нефроптоз. Это заболевание обусловлено патологической подвижностью почки, которая приводит к перенатяжению или даже перекруту почечной артерии с нарушением магистрального кровотока по ней. Хроническое натяжение почечной артерии приводит к повреждению ее стенки, развитию изменений имеющих много общего с ФМД (Ратнер Н.А., 1974; Лопаткин Н.А., Мазо Е.В., 1975; Даренков СП., 1999).
Существует мнение, что вазоренальная гипертензия чаще наблюдается у лиц, кровоснабжение почки которых осуществляется несколькими артериями. Высказывалось предположение, что гемодинамические нарушения в этих случаях возникают в пораженных областях между сегментами почек из-за «гашения» пульсовой волны, которая идет по единому артериальному руслу (Спиридонов А.А., 1975; Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Косенков А.Н., 2007). По мнению других авторов, ишемия обусловлена меньшим диаметром артерии, отходящей, от аорты, что проводит к более частому и раннему развитию гемодинамического эффекта на изменения в стенке аорты. Например, атеросклеротические наложения аорты толщиной до 0,5 мм в области устья ПА диаметром 8мм не вызовут никакого гемодинамического эффекта, а у артерии диаметром 4 мм той же толщины бляшки приводят к изменениям магистрального кровотока по сосуду.
Диагностика окклюзирующих поражений почечных артерий
Диагностика окклюзирующих поражений почечных артерий включает в себя следующие этапы: сбор анамнеза, клинические методы исследования, ультразвуковые исследования, ультразвуковая допплерография, радиоизотопные методы исследования, экскреторная урография, компьютерная томография, спиральная компьютерная и электронно-лучевая ангиографии, магнитно-резонансная ангиография, ангиография почечных артерий, селективная ангиография, исследование активности ренина и альдостерона (Лопаткин Н.А., Мазо Е.Б., 1975; Кушаковский М.С., 1983; Петров В.И., Кротовский Г.С., Пальцев М.А., 1984; Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Косенков А.Н., 2007) Клинические методы обследования Литературные данные позволяют выделить некоторые особенности анамнеза, основываясь на которые можно заподозрить у больного вазоренальный характер гипертензии: это стойкая высокая гипертония у лиц молодого возраста от 15 до 40 и после 50 лет, отсутствие гипертонии у родителей больного,, внезапное возникновение, злокачественное течение и снижение СКФ при консервативной гипотензивной терапии, особенно группой препаратов ингибиторов АПФ (Лопаткин Н.А., Мазо Е.Б., 1975; Кушаковский М.С., 1983; Петров В.И., Кротовский Г.С., Пальцев М.А., 1984)
Одним из характерных признаков окклюзирующих поражений почечных артерий считаются высокие показатели артериального давления, в особенности диастолического. , Существенным моментом является асимметрия артериального давления и пульса на верхних конечностях, что нередко- выявляется- у больных с поражением почечных артерий на почве атеросклероза и неспецифического аорто-артериита, и также при коарктации аорты. Этот феномен объясняется одновременным поражением аорты ниже отхождения почечных артерий или ветвей дуги аорты. Методика определения артериального давления производится на всех четырех конечностях. Для определения артериального давления на нижних конечностях, больного укладывают на живот, манжетку от аппарата накладывают на бедро и выслушивают тоны Короткова посередине подколенной ямки над подколенной артерией. Из-за большого массива тканей и глубокого залегания артерий тоны здесь выслушиваются хуже, они значительно глуше, чем на верхних конечностях (Каабак М.М., Зокоев А.К., Самсонов Д.В., 2004; Готье СВ., 2005; Miranda D.B., Gonzalez Alvarez I., Cuenden N. et al., 1999; Goldsmith D., 2005). Весьма важным моментом в обследовании больных окклюзирующим поражением почечных артерий является измерение артериального давления в различных положениях больного, в горизонтальном и вертикальном, для выявления, так называемой, ортостатической гипертонии. Если имеет место разница в величине артериального давления, особенно диастолического, в вертикальном и горизонтальном положении более чем на 20 мм/рт.ст., можно предположить наличие функционального стеноза, связанного с нефроптозом, сопровождавшимся натяжением и скручиванием почечной артерии (Автор). У больного с гипертонической болезнью повышение артериального давления в ортостазе не наблюдается. Более того, у большинства больных с гипертонической болезнью в вертикальном положении артериальное давление снижается на 5-10мм/рт.ст. (Levinsky M.G., 2000; Ivanovski N., Popov Z., Kolevski P. et al., 2000) Из 66 больных обследованных по поводу окклюзирующих поражений почечных артерий асимметрия артериального давления на конечностях обнаружена у 8 (12,12%) больных (Лопаткин Н.А., МазоЕ.Б., 1975).
Аускультации проекции почечных артерий, является отборочным методом для более углубленного исследования больных. Определение при аускультации шума над местом стеноза или аневризмы почечной артерий является важным диагностическим симптомом. Прослушивание систолического шума - важный симптом, позволяющий у 50% больных выявить вазоренальный характер гипертензии (Кушаковский М.С., 1983).
По данным ряда авторов в клиническом анализе крови у некоторых больных вазоренальной гипертензией при стенозе почечной артерии наблюдается увеличение числа эритроцитов или они находятся на верхней границе нормы при резком повышении гематокрита - «полицитемия гипертоников» (Возианов А.Ф., и др., 2001). По-видимому, это связано с усиленной выработкой эритропоэтина юкстагломерулярным аппаратом в ответ на сниженный кровоток, гипоксию почки и повышение мочевины и креатинина и снижение СКФ у группы больных принимающих гипотензивную терапию, особенно группы препаратов ингибиторов АПФ (Lawson К., 1980; Henriksson С, et al., 1983; Румянцев В.Б., и др., 2001). Ультразвуковое ангиосканирование почечных артерий. При его проведении качество визуализации изменений в просвете почечных артерий довольно низкое, что не всегда позволяет, провести достоверную оценку эхоструктуры выявляемых изменений, а также их размеры. Основное значение в диагностике стенозов почечных артерий уделяется данным исследования в цветном спектральном допплеровском режиме, именно в выраженности локального гемодинамического сдвига и наличия дистальных циркуляторных расстройств. При этом, чем значительнее степень поражения, тем в большей степени отмечается выраженность гемодинамических нарушений. Наиболее достоверным оказывается диагностика стенозов почечных артерий со степенью сужения их на 60% и более (Гапченко Н.Д., 1990; Кунцевич Г.И., Белолапотко Е.А., 1998).
Обычно диаметр почечной артерии составляет 5-7 мм. Качественный анализ спектрограммы кровотока по ней характеризуется достаточным уровнем конечной диастолической скорости и непрерывным звуковым сигналом (Гапченко Н.Д., 1990; Кунцевич Г.И., Белолапотко Е.А., 1998; Белов Ю.В., Степаненко А.Б., Косенков А.Н., 2007).
Общая клиническая характеристика больных
Работа была проведена на базе отделения пересадки почки, отделения урологии и нефрологии, отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения в ГМУ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ» и Межрегионального клинико-диагностического центра (МКДЦ). В работе проанализированы 494 наблюдения с предварительным диагнозом вазоренальная гипертензия. У 92 пациентов (18,6%) диагноз был в последующем подтвержден, у остальных 402 (81,4%) по результатам проведенного обследования данных за артериальную гипертензию, обусловленную поражением магистральных почечных артерий, обнаружено не было (рис.№2.1).
Из 92 пациентов с подтвержденным диагнозом окклюзирующего поражения почечных артерий мужчин было 52 (56,5%), женщин - 40 (43,5%). Причинами стенозов были атеросклеротическое поражение почечных артерий, фибромускулярная дисплазия и аортоартериит. Атеросклеротический стеноз почечных артерий был причиной реноваскулярной гипертензии у 68 (73,9%) пациентов (45 мужчин, 23 женщин), средний возраст составил 53,1 ±1,7 года. Односторонний процесс диагностирован в 59 (86,7%) случаях, двусторонний в 9 (13,3%) случаях.
Фибромускулярная дисплазия почечных артерий была обнаружена у 18 (19,6%) пациентов (6 мужчин, 12 женщин), средний возраст составил 31,7±2,9 года. Односторонний процесс диагностирован в 17, двухсторонний в 1 случае. Поражение проксимального участка почечной артерии было констатировано в 21,1%, средней и дистальной трети с поражением ветвей 1 и 2 порядка в 78,9% случаях.
Всем больным проведено стандартное обследование, включающее проведение общеклинических анализов крови, мочи и биохимических анализов крови.
Для определения степени нарушения почечной функции нами проводилась оценка скорость клубочковой фильтрации, которая рассчитывалась по формуле Cocroft D.W., Gault M.N., (1976). СКФ = (0,85 х (140-В) х т) / 814 х Кр, где СКФ — скорость клубочковой фильтрации 0,85 - поправочный коэффициент для женщин В — возраст в годах m - вес тела в килограммах Кр - креатинин сыворотки крови в ммоль/л Определение уровня креатинина в сыворотки крови производилось кинетическим методом с пикратом натрия на аппарате Cobas Mira (фирма Hoffman la Roche, Франция). Основным методом диагностики окклюзирующих поражений почечных артерий, являлась артериография. Учитывая инвазивность и определенный риск этого метода, отбор больных основывался на неинвазивных методах исследования, таких как: ультразвуковое исследование, допплеровское ультразвуковое исследование, динамическая нефросцинтиангиография, экскреторная урография, спиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.
Ультразвуковое обследование выполнялось на аппарате ULTRAMARK HDI — 5000 по стандартной методике с применением конвексного датчика со средней частотой сканирования 3,5 МГц, заключающейся в исследовании верхних и нижних мочевых путей и органов брюшной полости. При оценке состояния почек проводилось полипозиционное сканирование почек и окружающих тканей. Исследование начиналось со сканирования почек и окружающего забрюшинного пространства в В-режиме. При этом определялась форма, контур и размер, эхогенность паренхимы, ее толщина: отдельно коркового и мозгового вещества - форма пирамидок. В режиме цветного и энергетического допплеровского сканирования оценивался ход и состояние почечной артерии и вены, кровоток в почечных сосудах вплоть до капсулы почки. Исследование проводилось на предмет возможного наличия аневризм, стеноза или тромбоза магистрального сосуда почки. Вторым этапом допплеровского исследования почечных сосудов является исследование спектра скоростей кровотока в импульсном режиме. Для определения состояния почечной гемодинамики производилось измерение максимальной систолической скорости артериального потока, конечной диастолической скорости и оценка индекса резистентности в почечной артерии, сегментарных ветвях, междольковых и дуговых артериях (рис.№ 2.3).
Наряду с ультразвуковой допплерографией для оценки почечного кровотока, определения раздельной функции почек и уродинамики мочевых путей применялась динамическая нефростинциграфия с непрямой радиоизотопной реноангиографией (рис.2.4,2.5) на аппарате Gamma Muvek MB 9100, Budapest.
В рентгенодиагностическое обследование включалась обзорная урография, экскреторная урография с применением как йодсодержащих рентгенконтрастных веществ (урографин 60% -70% из расчета 1 мл на 1 кг веса) так и неионных рентгенконтрастных веществ (омнипак, инфопак, уьтравист в дозе от 300 до 370 мг). Экскреторная урография в виду малой информативности при диагностике окклюзирующих поражений почечных артерий, при сохраняющемся риске развития контрастиндуцированной нефропатии и имеющейся лучевой нагрузке была примемнена только у 14 пациентов.
Варианты окклюзирующих поражений почечных артерий
Атеросклеротический стеноз почечных артерий был причиной реноваскулярной гипертензии у 68 (73,9%) пациентов (мужчин - 45, женщин-23), средний возраст составил 53,1±1,7 года. Односторонний процесс диагностирован в 39 (57,3%) случаях, двусторонний в 29 (42,6%). В 9 (13,23%) наблюдениях обнаружена односторонняя окклюзия почечной артерии.
Фибромускулярная дисплазия почечных артерий была обнаружена у 18 (19,6%) пациентов (мужчин- 6, женщин- 12), средний возраст составил 31,7±2,9 лет. Односторонний процесс диагностирован в 17 наблюдениях, двусторонний - в одном. Поражение проксимального участка почечной артерии было констатировано в 21,1%, средней и дистальной трети с поражением ветвей 1 и 2 порядка в 78,9% случаях. Учитывая известное негативное влияние рентгенконтрастных препаратов, оказываемое на почечную функцию, нами у 30 пациентов, с подтвержденными окклюзирующими поражениями почечных артерий, был проведен анализ степени почечной дисфункции, обусловленной проведением ангиографического исследования. С целью выявления контрастиндуцированной нефропатии мы определяли уровни мочевины и креатинина у пациентов в день перед проведением артериографии и на третьи сутки после проведенного исследования (таб. №3.2).
Как видно из приведенной таблицы, после рентгенконтрастного артериографического исследования у пациентов с окклюзирующими поражениями почечных артерий на третьи сутки отмечено достоверное повышение концентрации креатинина сыворотки крови. Эти данные являются признаком снижения фильтрационной функции почек и развития, так называемой контрастиндуцированной нефропатии. Достоверно, что большие изменения со стороны скорости клубочковой фильтрации также отмечены в группе пациентов старше 60 лет, по сравнению с молодыми пациентами до 29 лет. Данное явление можно объяснить тем, что в старшей возрастной группе наблюдалось более выраженное исходное нарушение функции почек, которое обусловленно не только ишемией почки и гипертоническим нефроангиосклерозом, но и возрастными инволютивными изменениями почечной паренхимы. В то же время, ни в одной группе пациентов достоверных изменений концентрации мочевины выявлено не было.
При ультразвуковом обследовании 92 больных с подозрением на окклюзию почечных артерий у 67(72,8%) выявлены данные за ассиметрию размера почек более 1,5 см. Допплеровское картирование кровотока проведено 68 больным. Из них у 60 (88,2%) были выявлены признаки нарушения кровотока в почечных артериях. Из 14 пациентов, обследованных методом экскреторной урографии, у 10 была обнаружена ассиметрия размеров почек, у 2 (11,7%) были выявлены нарушения функции почек. Все больные были обследованы методом динамической нефросцинтиангиографии: из них у 60 (65,21%) больных было выявлено нарушение кровотока в магистральных почечных артериях, у 12 (13,04%) больных из 92 обнаружено нарушение функции почек. Из 18 пациентов с подозрением на стеноз почечной артерии обследованных методом спиральной компьютерной томографии у 7 (38,8%) диагноз был подтвержден, у 12 (66.6%) выявлена ассиметрия размеров почек, у 6 (33,3%) констатировано нарушение функции почек. Из 92 больных только 6 были подвергнуты магниторезонансной ангиографии. Во всех случаях диагноз окклюзирующего поражения почечных артерий был подтвержден. Артериографию провели 78 больным. Во всех случаях были обнаружены гемодинамически значимые поражения почечных артерий. У всех обследуемых в той или иной степени выявлена патология магистральных или сегментарных почечных артерий (таб. №3.3).
Проведено исследование воздействия гипотензивной терапии на функцию почек у13 больных с двусторонними гемодинамически значимыми стенозами почечных артерий. Для этого определяли уровни мочевины, креатинина до начала гипотензивной терапии и на фоне лечения на сроках от 15 до 240 дней от начала консервативной терапии. Учитывая установленные противопоказания к назначению ингибиторов АПФ у пациентов с двусторонними стенозом почечных артерий, все получали комбинированную гипотензивную терапию, исключающую применение препаратов данного класса. У всех пациентов стремились достичь целевых уровней артериального давления. Результаты проведенного исследования показали рост уровня мочевины и креатинина у данной категории больных после проведения гипотензивной терапии (таб. № 3.4)
Как видно из таблицы, на фоне консервативной гипотензивной терапии проведенной сроком от 15 до 240 дней, определялось статистически достоверное повышение концентрации креатинина, что является признаком прогрессирования ишемии почки и усугубления почечной недостаточности.
Клинические наблюдения Больной П.44 лет поступил в урологические отделении РКБ г. Казани 20.10.2008 с жалобами на ноющие боли в поясничной области справа и слева головную боль, повышение АД до 230/140 мм рт.ст. В течение 2 лет перед поступлением антигипертензивная терапия была не эффективна. При поступлении были проведены клинические, лабораторные и инструментальные исследования: OAK от 22.10.2008: гемоглобин-15,5, Лейкоциты-7,2, Эритроциты-5,42 Биохимия крови от 22.10.2008: общ. белок-75 г\л, мочевина — 9,5 мм\л, креатинин - 278 мкм\л, К+ - 4,3, Na-137 ОАМ от 22.10.2008 - цвет. Ж. Прозрачность - прозрачны. РН-9. Белок — 0,99. лейкоциты- отс, эритроциты-отс. УЗИ от 24.10.2008: Левая почка: расположена обычно форма без особенностей. Контуры ровные. Размер левой почки 90Х40мм, паренхима-13мм. Эхогенность паренхимы резко повышена. Полость не расширена Правая почка: расположена обычно, форма без особенностей. Контуры бугристые. Размер правой почки 88Х35мм, паренхима -12мм. Эхогенность паренхимы резко повышена. Полость не расширена. Дифференциация паренхимы и ЧЛС почек снижена. Радионуклидное от 22.10.2008: почки расположены симметрично, уменьшены, без четких контуров, правая почка несколько меньше левой. На ангиограммах: кровоток не нарушен.
