Введение к работе
Актуальность проблемы: Ишемическая болезнь сердца (ИБС) до сих пор занимает лидирующую позицию в структуре заболеваемости и смертности населения, несмотря на достигнутые впечатляющие успехи за последнее десятилетие в ее профилактике и лечении. Принято считать, что ИБС болезнь развитых индустриальных стран и ею страдает 5% населения, или 16-18% его трудоспособной части. Самый важный аспект заболеваемости ИБС заключается в том, что она поражает людей активного периода жизни и встречается в основном в возрасте 35-60 лет (95-97% случаев выявления болезни). В нашей стране, по статистическим данным, до 55% процентов случаев причиной смерти являются заболевания сердечно-сосудистой системы, что в 1997 г. составило 753 на 100 тыс. населения (Анохин Л.В. и соавт., 1999).
По зарубежным статистическим данным с момента проявления болезни в течение 3-х лет умирает в среднем 10-12% больных (Topol E.J., 1990), а приблизительно 75% внебольничных внезапных остановок кровообращения обусловлены коронарной патологией (Holmes D.R., 1988). Важное значение имеет также и экономический аспект проблемы; в частности, затраты на лечение сердечно-сосудистых заболеваний в США в 1983 году составили 57 млрд. долларов, а в 2003 году составили примерно 366 млрд. долларов (Meier В., 1989, "Hospitals and Health Networks", 1994).
По статистическим данным МЗ РФ в 2000г. от патологии сердечнососудистой системы в России умерли 787.000 человек, из них по поводу кардиальных заболевании - 320.000.
На современном этапе благодаря комплексному медикаментозному лечению, достигнуто существенное улучшение состояния пациентов с впервые возникшей и "ранней постинфарктной" стенокардией, с хронической стабильной стенокардией. Но несмотря на бесспорные успехи, достигнутые консервативными методами лечения, эффект от их применения во многих случаях оказывается недостаточным (Грацианский Н.А., 1989; Карпов Ю.А., 1990; МазаевВ.П., 1982).
СОС НАЦИОНАЛЬНАЯ 1ИОШ(Л
СПет*р
Известно, что ИБС имеет хроническое прогрессирующее течение, но нередко происходит внезапное изменение характера течения заболевания, проявляющееся нестабильностью клинического статуса больного (Кухарчук В.В., 1982; David A. Clark, 1988). В таких случаях традиционная антиангинальная терапия нередко оказывается неэффективной, и состояние больного требует применения оперативных вмешательств. С другой стороны, высокая эффективность хирургического метода лечения - аорто-коронарного шунтирования - существенно расширила возможности лечения больных с ИБС. Однако необходимо отметить, что возможности хирургического лечения ограничены. Это обусловлено большой операционной травмой, длительным реабилитационным периодом, высокой стоимостью операции. Проведение операции коронарного шунтирования не всегда возможно, в частности, если больной страдает тяжелыми сопутствующими заболеваниями или имеет старческий возраст. В ряде случаев оно является нежелательным, особенно в молодом возрасте больного и при однососудистом поражении. Не исключена также возможность рецидива стенокардии в отдаленные сроки после операции, что отмечается примерно у 1/3 пациентов в течение 5 лет после операции (М. Freed, 1994).
Все вышесказанное наглядно подчеркивает актуальность и необходимость разработки новых методов лечения ИБС, в частности, связанных с хроническими окклюзиями коронарных артерий (ХОКА). Интервенционным кардиологам в своей практике приходится довольно часто встречаться с ХОКА. Их доля составляет 20-30% от всех поражений коронарного русла, выявляемых при коронарографии. Среди всех вмешательств, производимых на коронарных артериях, до 20% приходится на хронические окклюзии.
В течение последнего десятилетия достаточно широко в мире стал применяться такой малотравматичный метод лечения ИБС при ХОКА, как чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА). С тех пор, как A.Gruentzig опубликовал результаты первого применения ЧТКА,
5
проведено множество исследований, касающихся различных аспектов
использования этого метода (Рабкин И.Х., 1987; Detre К., 1988; Faxon D.P.,
1983; Lincoff AM., 1992) но оказалось, что в результате проведения
традиционной, и самой распространенной, методики коронарной
ангиопластики - баллонной дилатации - острые, серьезные осложнения
встречаются в 5-10% случаев, а суммарный непосредственный успех баллонной
дилатации ХОКА не превышает 85-92%. Отдаленную эффективность метода
резко снижает высокая частота рецидива стенокардии и рестенозов,
достигающее по данным различных авторов от 40 до 68% (Piana R., 1994;
Sigwart U., 1987; Gersch BJ. 1994; Meier В., 1989). Кроме того, рестенозы после
баллонной ангиопластики требуют проведения повторных
реваскуляризирующих процедур на миокарде, что существенно удорожает лечение одного пациента.
Коронарное стентирование, метод возникший из борьбы с недостатками "традиционной" баллонной ангиопластики. Сама логика развития событий востребовала появление метода, устраняющего недостатки баллонной коронарной ангиопластики. Оно явилось закономерным звеном в логической цепи развития интервенционных методов лечения ИБС: баллонная ангиопластика - совершенствование традиционных инструментов для баллонной коронарной ангиопластики -» новые технологии для радикального удаления атероматозных масс из просвета коронарной артерии -> коронарное стентирование.
Благодаря способности стентов расширять и поддерживать в раскрытом состоянии (армировать) просвет артерии, результаты ЧТКА при стенотических поражениях значительно улучшились. Но могут ли они так же повысить эффективность баллонной ангиопластики при ХОКА, так как главным ограничивающим фактором широкого применения метода стентирования явилось, как и в случае ЧТКА, развитие рестенозов в отдаленном периоде после имплантации стента. Однако еще большей проблемой оказалось лечение этих повторных сужений, возникающих внутри стента.
Актуальной проблемой является определение показаний и рационального объема вмешательства при хронической окклюзии просвета одной или более магистральной КА. Рассматривая вопрос о показаниях к стентированию при ХОКА все более весомое значение приобретает проблема оценки исходного состояния кровоснабжения миокарда и коллатерального кровообращения, а также оценка ангиорентгенологической картины атеросклеротического поражения коронарного русла.
В практическом отношении весьма важным является определение предикторов непосредственного успеха, а также обстоятельств, способствующих осложнениям и рестенозу коронарной артерии после выполнения ЧТКА и стентирования. Требует изучения ряд вопросов, касающихся механизмов рестенозирования сосуда, динамических показателей эволюции стенозов после вмешательства, особенностей клинического течения заболевания в случаях успешных и безуспешных попыток ЧТКА и стентирования. Для того чтобы успешно решать эти вопросы, необходимо углубленно изучать первичные результаты процедуры стентирования и результаты повторных, ангиографических и клинических исследований в отдаленном периоде после вмешательства.
Цель исследования: Определить оптимальную методику и тактику стентирования при лечении окклюзионных поражений коронарных артерий и оценить эффективность имплантации интракоронарного стента после механической реканализации.
Задачи исследования: 1. Изучить непосредственные результаты реканализации и интракоронарного стентирования, определить критерий успешного результата вмешательства.
2. Изучить отдаленные результаты интракоронарного стентирования при
различных окклюзирующих поражениях коронарного русла.
3. Определить показания и противопоказания к интракоронарному
стентированию при различных типах окклюзии коронарных артерии.
4. Выявить предикторы сохранения непосредственного успешного результата
7 интракоронарного стентирования в отдаленные сроки после вмешательства.
Научная новизна: На основании комплексной оценки результатов функциональных и ангиографических методов исследования выработаны критерии отбора пациентов на проведение стентирования при различных типах окклюзии коронарных артерий, определены показания и противопоказания к реканализации и имплантации стентов.
С помощью компьютерного изучения коронарограмм определены критерии успешности имплантации стентов, для предотвращения острых и подострых тромбозов стентированных артерии.
Изучена динамика сократительной способности ЛЖ и сегментов миокарда в области окклюзированной артерии в отдаленном периоде и на основании этого определены показания к проведению реканализации окклюзии. С помощью повторных инвазивных и неинвазивных методов исследования проанализированы отдаленные результаты и определены критерии сохранения хорошего непосредственного результата стентирования в отдаленном периоде.
Положения, выносимые на защиту: Показана эффективность
стентирования, как метода лечения коронарного атеросклероза при
окклюзионных поражениях КА. Детально разработана и обоснована
оптимальная тактика проведения вмешательства. Уточнены технические
возможности и приемы, позволяющие осуществить стентирование более
эффективно и с меньшим количеством осложнений. Выработаны
рекомендации для оценки состояния коронарного кровообращения и разработаны критерии отбора пациентов на проведение ЧТКА.
Определены показания и эффективность применения стентирования коронарных артерий при ХОКА. Даны практические рекомендации по безопасному и эффективному применению этого нового метода восстановления просвета окклюзированных коронарных артерий.
Определено влияние различных типов окклюзионных поражений на непосредственные результаты стентирования, определены критерии оценки результатов вмешательства. Изучены ангиографические признаки после
проведения вмешательства и их прогностическая значимость при определении возможных результатов в отдаленные сроки после стентирования.
Внедрение результатов работы в практику: Разработанные оперативные вмешательства по эндопротезированию (стентированию) коронарных артерии в течение ряда лет успешно применяются в отделении ангиографии 3 центрального военного клинического госпиталя им. А.А. Вишневского г. Красногорска, в отделении сердечно-сосудистой хирургии и рентгенологических методов диагностики и лечения центра эндохирургии и литотрипсии г. Москвы, в областном клиническом кардиологическом диспансере г. Рязани,
Материалы работы используются при обучении студентов и проведении занятий с врачами, посещающими факультет повышения квалификации, а также врачами-курсантами курса "сосудистой хирургии" кафедры нормальной и топографической анатомии с оперативной хирургией РязГМУ им. И.П. Павлова.
Апробация работы: Материалы и основные положения диссертации изложены на IV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 8-11 декабря, 1998 г.), на TV ежегодной сессии научного центра сердечнососудистой хирургии им А.Н. Бакулева (Москва, 14-16 мая 2000 г.) на юбилейной конференции сердечно-сосудистых хирургов «Актуальные проблемы восстановительной хирургии» (Запорожье, 15-16 ноября 2001 г.), заседании Рязанского общества кардиологов (2002, 2003 гг.), Рязанского общества хирургов и рентгенологов (2003 г.).
Публикации результатов исследования: По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них: 5 в центральной печати, 1 в международной, 1 монография, глава в руководстве.
Структура и объем работы: диссертация изложена на 126 листах машинописного текста компьютерного набора и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя
9
литературы. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 18 рисунками. Список
литературы включает 14 отечественных и 109 зарубежных источников.
