Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1: Эндоваскулярные вмешательства при окклюзионно-стенотических поражениях артерий голени у больных с хронической ишемией нижних конечностей . 9
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 30
A. Клиническая характеристика больных 30
Б. Ультразвуковые методы исследования в диагностике окклюзионно-стенотических поражений артерий голени 40
B. Определение транску тайного напряжения кислорода у больных с СД 46
Г. Ангиографическое исследование с использованием водорастворимых контрастных веществ 46
Д. Статистические методы исследования 48
ГЛАВА 3. Методика и техника эндоваскулярных вмешательств при окклюзионно-стенотических поражениях артерий голени 49
A. Выбор эндоваскулярного доступа 49
Б. Техника катетеризации артерий голени 54
B. Техника баллонной ангиопластики артерий голени 58
Д. Медикаментозное обеспечение эндоваскулярных вмешательств артерий голени 59
ГЛАВА 4. Тактика эндоваскулярного лечения окклюзионно-стенотических поражениях артерий голени 60
А. Тактика эндоваскулярных вмешательств при совместных поражениях артерий голени и артерий притока 61
Б. Тактика эндоваскулярных вмешательств при изолированном поражении артерий голени 72
ГЛАВА 5. Результаты эндоваскулярных вмешательств при окклюзионно-стенотических поражениях артерий голени 78
A. Непосредственные результаты 78
Б. Клинические результаты (до 6 месяцев) 84
B. Осложнения 96
Г. Обсуждение 102
Заключение 107
Выводы 114
Практические рекомендации 116
Список литературы 117
- Эндоваскулярные вмешательства при окклюзионно-стенотических поражениях артерий голени у больных с хронической ишемией нижних конечностей
- Клиническая характеристика больных
- Выбор эндоваскулярного доступа
- Тактика эндоваскулярных вмешательств при совместных поражениях артерий голени и артерий притока
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Атеросклероз является ведущей причиной смерти и инвалидности в мире. Стенооклюзирующие поражения артериального русла нижних конечностей занимают по частоте и значимости второе место в структуре сердечно-сосудистой заболеваемости, уступая лишь ишемической болезни сердца. По данным Министерства здравоохранения РФ хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей страдает от 5 до 15% населения [10]. Переход хронической ишемии нижних конечностей в критическую стадию происходит у 400-1000 человек на 1 миллион населения в год, причем в 75% случаев наблюдается поражение дистального артериального русла нижних конечностей [107,116,130]. Из этого числа больных 25% ампутируют конечность, 25% лечат консервативно и 50% проводят реконструктивные вмешательства. Через год — 25% умирает, 30% живут с ампутированной конечностью, у 20% сохраняется критическая ишемия, и лишь у 25 % удается купировать симптомы критической ишемии нижних конечностей (TASC 2, 2007). Без хирургического лечения заболевание заканчивается ампутацией нижней конечности в 73% случаев в год [50-51,141]. Однако поражение артерий голеней значительно ограничивает возможности и эффективность реконструктивных вмешательств на артериях нижних конечностей.
Результаты дистальных реконструкций, в отличие от проксимальных, остаются неутешительными и, в связи с этим, постоянно идет поиск новых более эффективных и оптимальных методов реваскуляризации дистального артериального русла нижних конечностей. С бурным развитием в последние десятилетия эндоваскулярной хирургии и в частности коронарной ангиопластики появилась возможность применения эндоваскулярных методов реваскуляризации при дистальных поражениях. Баллонная ангиопластика и стентирование артерий голени находятся в стадии разработки и медленно входят в широкую практику, хотя техническая выполнимость и приемлемые
клинические результаты ангиопластик артерий голени были зарегистрированы многими исследователями [3,4,6,8-17]. В настоящее время нет исследований с первым уровнем доказательности, касающихся эффективности ангиопластики артерий голени, но возрастает количество исследований, проводимых отдельными клиниками [1-7,9,11-15], и результаты вполне обнадеживащие. Кроме этого, некоторые авторы при анализе объединяют больных после эндоваскулярных вмешательств на артериях голени и на артериях бедренно-подколенного сегмента, без стратификации результатов, тем самым, делая объективный анализ исследования затруднительным. Именно поэтому в документе Трансатлантического Консенсуса по лечению хронической ишемии нижних конечностей нет четких показаний к применению ангиопластики артерий голени у больных с критической ишемией нижних конечностей, и не рекомендуется применять ее у больных с перемежающейся хромотой.
Баллонная ангиопластика и стентирование артерий голени являются одними из наиболее перспективных и развивающихся направлений в лечении дистальных атеросклеротических поражений у больных с хронической ишемией нижних конечностей. В настоящее время не определены четкие показания к эндоваскулярным вмешательствам при дистальных поражениях, отсутствуют критерии выбора способа реканализации окклюзированной артерии и оптимального доступа, нет комплексного хирургического и эндоваскулярного подхода к лечению при многоэтажном поражении, не определена лечебная тактика при осложнениях после баллонной ангиопластики артерий голени. Не разработаны четкие показания к баллонной ангиопластике в зависимости от локализации и степени поражения.
7 Цель исследования: Определить эффективность баллонной ангиопластики окклюзионно-стенотических поражений артерий голени в лечении больных с хронической ишемией нижних конечностей.
Основные задачи исследования:
Оценить эффективность баллонной ангиопластики артерий голени.
Уточнить показания к баллонной ангиопластике артерий голени.
Выявить основные критерии успешного выполнения баллонной ангиопластики артерий голени.
Определить наиболее неблагоприятные факторы, влияющие на ангиографический и клинический результат баллонной ангиопластики артерий голени.
Изучить непосредственные и ближайшие результаты баллонной ангиопластики артерий голени.
Научная новизна работы:
В работе изучена эффективность и обоснована необходимость применения метода баллонной ангиопластики артерий голени при лечении больных с хронической ишемией нижних конечностей.
Определена тактика лечения больных в зависимости от поражения артерий и степени ишемии.
Представлен анализ непосредственных и ближайших результатов до б месяцев эндоваскулярных вмешательств на берцовых артериях.
При анализе результатов баллонной ангиопластики окклюзионно-стенотических поражениях артерий голени выявлены прогностически неблагоприятные факторы.
Проанализированы осложнения и определены пути их коррекции с использованием эндоваскулярной техники.
Практическая значимость работы Определены показания к баллонной ангиопластике артерий голени у больных с хронической ишемией нижних конечностей. Разработана тактика
8 баллонной ангиопластики артерий голени различными доступами: антеградный трансфеморальный - чрескожно и интраоперационно; антеградный транспоплитарный - чрескожно и интраоперационно; ретроградный транстибиальный - интраоперационно (ПББА и ЗББА). Определена тактика эндоваскулярного лечения окклюзионно-стенотических поражений артерий голени в зависимости от локализации и распространенности атеросклеротического поражения. Предложен и внедрен в клинику спектр различных реконструктивных сосудистых операций при гибридной тактике лечения многоэтажного поражения. Разработаны эндоваскулярные пути коррекции осложнений после БА поражений артерий голени. Внедрена методика баллонной ангиопластики артерий голени и доказана целесообразность ее выполнения
Внедрение результатов работы:
Основные выводы и практические рекомендации используются в повседневной практике сосудистых отделений городской клинической больницы № 57 города Москвы.
Апробация работы:
Апробация диссертации проведена на заседании кафедры хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО «РГМУ федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Публикации:
По материалам диссертации опубликованы 8 научных работ (в том числе 2 - в журналах рецензируемых ВАК), в которых отражено оснавное содержание диссертации.
Объем и структура работы:
Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 132 страницах машинописного текста и иллюстрирована 41 рисунками, 10 таблицами и 7 графиками. Список литературы включает 23 работ отечественных авторов и 120 иностранных публикаций.
Эндоваскулярные вмешательства при окклюзионно-стенотических поражениях артерий голени у больных с хронической ишемией нижних конечностей
Лечение окклюзионно-стенотических поражений артерий голени у больных с хронической ишемией нижних конечностей является одной из актуальных проблем современной сосудистой хирургии [4]. В подавляющем большинстве случаев, заболеванием, ведущим к облитерации артерий голени, является атеросклероз, реже - тромбангиит и эндартериит. У 55-69% больных наблюдаются многоэтажные атеросклеротические поражения артерий нижних конечностей [126]. Наибольшую проблему представляет собой лечение больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей в сочетании с сахарным диабетом; нередко у таких больных наблюдается изолированное поражение артерий голени [61,71].
Госпитализация больных с критической ишемией нижних конечностей в мире составляет 400-1000 случаев на 1 миллион населения в год, причем у 75% из них она обусловлена поражением дистального русла [107,116,130]. В 25% случаев критическая ишемия нижних конечностей развивается при изолированном поражении артерий голени [71]. Без оперативного лечения заболевание заканчивается ампутацией нижней конечности в 73% случаев в год [50-51,141]. В свою очередь ампутации нижних конечностей не увеличивают продолжительность жизни больных, послеоперационный период сопровождается высокой летальностью - до 81% в год [59]. Тяжесть заболевания усугубляют сопутствующие заболевания, в первую очередь сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, нарушение мозгового кровообращения и другие.
На сегодняшний день существует три основных метода лечения хронической ишемии нижних конечностей при поражении артерий дистального русла: консервативный, традиционный реконструктивный и эндоваскулярный.
Консервативная терапия у таких больных, как правило, не дает положительного эффекта. Метод эффективен лишь у 15-20% больных [12,130]. Поэтому при выборе лечебной тактики, необходимо рассматривать, прежде всего, возможность хирургической реваскуляризации.
До внедрения эндоваскулярной техники восстановления проходимости окклюзионно-стенотических поражений артерий нижних конечностей реконструктивные операции были основным методом лечения. Однако почти за три десятилетия широкого применения дистальных реконструкций отдаленные результаты этих операций улучшились ненамного. По данным зарубежных авторов проходимость бедренно-тибиальных шунтов в среднем составляет 60% в течение 5 лет [24,30,27,81-82,87,91,129].
Эффективность реконструктивной сосудистой операции зависит от распространенности и степени сосудистой облитерации, пригодности вены для шунтирования, наличия приемлемых путей оттока, степени тяжести заболевания, качества выполненной операции и др., все это существенно влияет на исход операции [84,76,116]. Кроме того, у 22-25% больных большая подкожная вена не пригодна для шунтирования (малый диаметр, рассыпной тип строения, варикозные и склеротические изменения). Нередко реконструктивная операция невыполнима также из-за выраженного кальциноза, часто встречающегося у больных сахарным диабетом, протяженности и распространенности атеросклеротического поражения.
Большинство больных с облитерирующим поражением дистального русла страдают тяжелыми сопутствующими заболеваниями (ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, нарушение мозгового кровообращения и др.), что повышает риск реконструктивных операций [105-115]. Летальность в периоперационном периоде после дистальных артериальных реконструкций колеблется от 1,8 до 6 %, и связана, прежде всего, с сердечно-сосудистыми осложнениями [105,107,111,124,130]. Поэтому, несмотря на значительные успехи, достигнутые в реконструктивной хирургии, актуальной является проблема разработки и внедрения в практику новых методов восстановления проходимости магистральных артерий голени [9,20,66-67,94].
С внедрением в практику методов эндоваскулярной хирургии и в частности с развитием коронарной ангиопластики получило развитие новое направление в лечении окклюзионно-стенотических поражений артерий голени - баллонная ангиопластика и стентирование при дистальных артериальных поражениях.
Первая работа по эндоваскулярному восстановлению проходимости артерий голени опубликована в 1980 году Sprayregen S. с соавт. [50,125,128,141], которые использовали коаксиальные катетеры. Однако результаты операций оказались неутешительными: первичный технический успех составил всего 67%, клиническое улучшение в отдаленном периоде (до 22 мес.) сохранялось у 33% больных. С появлением нового эндоваскулярного инструментария (проводников и катетеров), первоначально разработанных для вмешательств на коронарных артериях, и с накоплением опыта эндоваскулярных хирургов на других артериальных сегментах, ЭВ на артерий голени стали все больше и больше применяться у больных с критической ишемией нижних конечностей.
Использование двухпросветных баллон-катетеров типа Gruntzig для восстановления просвета артерий голени значительно улучшило результаты операций. В 1994 году Sivananthan U.M. et al., сообщили о техническом успехе в 86% случаев и клиническом успехе через два года у 58% больных [122].
Появление в цифровой ангиографии функции "Roadmap" существенно облегчило селективную катетеризацию артерий малого диаметра. Данный режим дает возможность видеть просвет артерии в реальном времени и тем самым позволяет точнее маневрировать в просвете облитерированной берцовой артерии.
Клиническая характеристика больных
А. Клиническая характеристика больных: Работа основана на изучении результатов применения эндоваскулярных вмешательств у 76 больных с поражениями артерий голени. Четверым выполнены повторные вмешательства и одному пациенту повторные вмешательства выполнялись дважды. Пациенты находились в городской клинической больницы №57 и клинической больницы № 83 ФМБА РФ, ФГУЗ города Москвы за период с 1996 по 2008 год.
Среди оперированных больных было 49 (64,5%) мужчин и 27 (35,5%) женщин. Возраст больных варьировал от 37 до 86 лет, средний возраст составил 65,3 лет. Больных старше 70 лет было 24 (31,6%). Распределение больных по возрасту и полу представлено на рисунках №1 и 2.
У большинства больных - 65 (85,5%) наблюдались сопуствующие заболевания и фаторы риска прогрессирования атеросклероза. Характеристика сопутствующих заболеваний и факторов риска представлена на рисунке №3. (63,2%) пациентов. Из них 13% принимали инсулин. Артериальная гипертензия отмечена у 46 (60,5%) больных, сосудисто-мозговая недостаточностью у 10 (13,2%) (СМН 4 степени 9% больных), никотиновая зависимость у 37 (48,7%). Высокие цифры холестерина в сыворотки крови выявлены у 25 (32,9%о) больных.
Все больные поступали с клинической картиной хронической ишемии нижних конечностей. По степени ишемии нижних конечностей больные были распределены следующим образом: ПБ стадия - 16 (21,1%), III стадия -9 (11,8%) и IV стадия - 51 (67,1%) пациентов (рисунок №4).
На основе клинических проявлений ишемии и данных инструментальных методов исследования все поражения были расценены нами как атеросклеротические.
Следует обратить внимание на длительность заболевания до момента обращения в клинику. Данный показатель варьировал от 6 месяцев до 10 лет (в среднем составив 5,7 лет). Распределение больных по длительности заболевания представлено в таблице № 1.
Перед любым эндоваскулярным вмешательством все больные обследовались с применением неинвазивных методов исследования и ангиографии. Результаты обследования обсуждались совместно с сосудистыми хирургами для определения тактики дальнейшего лечения. Решая вопрос о применении эндоваскулярных вмешательств у больных с окклюзионно-стенотическими поражениями артерий голени, мы учитывали не только инструментальные методы исследования, но и общее состояние больного, наличие сопутствующих заболеваний и давность клинических проявлений ишемии нижней конечности в каждом наблюдении.
Среди неинвазивных методов исследований использовались: ультразвуковое исследование в режиме доплеровского и дуплексного сканирования с измерением лодыжечно плечевого индекса (ЛИИ), транскутанное определение напряжения кислорода (Тср02) у больных с сахарным диабетом и тредмил-тест.
Одним из наиболее объективных критериев оценки нарушения периферического кровообращения является ЛИИ. Среднее значение ЛПИ у больных с ПБ стадией ишемии составило 0,45+0,23, а у больных с критической ишемией - 0,31+0,27. Однако ЛПИ у больных с сахарным диабетом при критической ишемии нижних конечностей считается ложноположительным и, следовательно, необъективно отражает степень недостаточности кровообращения. Учитывая малую информативность ЛПИ у больных с сопутствующим сахарным диабетом, гемодинамика оценивалась по данным Тср02, среднее значение которого у нас составило: сидя — 29,4+3,2 мм.рт.ст.; лежа 18,6+3,3 мм.рт.ст. Традиционное ангиографическое исследование выполнялось абсолютно всем больным и являлось последним и заключительным этапом обследования пациентов. Метод позволял окончательно определить локализацию, степень распространения и характер поражения артерий. Показанием к эндоваскулярным вмешательствам артерий голени и стопы явилась хроническая ишемия нижних конечностей ПБ с критическим резервом ходьбы по данным тредмил-теста, III и IV стадии. Анатомические показания: при ишемии ПБ стадии — сегментарные окклюзионно-стенотические поражения с сохраненными путями оттока зоны поражения; при критической ишемии - окклюзионно-стенотические поражения любой протяженности.
Всего выполнено 137 эндоваскулярных вмешательств у 76 больных на артериях голени в том числе: 30,7% (42/37) - передних болынеберцовых артерий (22 стеноза и 20 окклюзии); 27,0 % (37/137) - малоберцовых артерий (22 стеноза и 15 окклюзии); 24,1% (33/137) - тибиоперонеальных стволов (25 стенозов и 8 окклюзии) 18,2% (25/137) задних большеберцовых артерий (17 стенозов и 8 окклюзии).
Выбор эндоваскулярного доступа
Для эндоваскулярных вмешательств при лечении окклюзионно-стенотических поражений артерий голени у больных с хронической ишемией нижних конечностей нами были использованы следующие эндоваскулярные доступы: трансфеморальный антеградный, транспоплитарный антеградный, интраоперационный и транстибиальный ретроградный. 76 больным для выполнения планируемых эндоваскулярных вмешательств было применено 81 различных чрескожных, и 9 интраоперационных доступов. Распределение эндоваскулярных доступов представлено на рисунке № 20.
Как видно из представленного рисунка в большинстве случаев применялся классический трансфеморальный антеградный доступ - 60 доступов, что составило — 74,1%.
Как известно самый оптимальный доступ для ангиопластики считается тот, который позволяет максимально сократить путь к месту предполагаемого вмешательства. Таковым в данном случае является чресподколенный антеградный доступ. Однако данный доступ применялся гораздо реже (15%) в связи с тем, что поражения артерий нижних конечностей у многих больных были многоэтажными, и очень часто подколенная артерия была вовлечена в окклюзионно-стенотический процесс.
Интраоперационный антеградный доступ применялся у больных: при сочетании эндоваскулярных вмешательств с реконструктивными операциями для улучшения путей оттока (n = 6), при не возможности применения обычных эндоваскулярных доступов (трансфеморальный антеградный или коллатеральный и транспоплитарный) и окклюзия артерий голени от устья (n = Эндоваскулярные операции выполнялись в рентгеноперационной с соблюдением правил асептики и антисептики, предъявляемых к операционному блоку. Инфекционных осложнений связанных с нарушением этих правил в наших наблюдениях мы не отметили. Больные накануне операции получали десенсибилизирующую терапию и, при необходимости, снотворные. Вечером перед операцией принимали гигиеническую ванну с обязательным удалением волосяного покрова в подмышечных областях и в пахово-бедренных зонах с обеих сторон. За час до эндоваскулярного вмешательства больной получал наркотическую премедикацию - чаще раствор 2% промедола 1,0 мл. Трансфеморальный антеградный доступ.
Применялся при многоэтажных окклюзионно-стенотических поражениях бедренных, подколенных и артерий голени на ипсилатеральной конечности.
Доступ выполнялся под местной анестезией. Операцию начинали с прокола кожи иглой в левой или правой паховой области. Место пункции на коже располагалось на 4-6 см проксимальнее паховой складки с тем, чтобы пунктировать общую бедренную артерию в антеградном направлении. Скелетотопически это соответствует верхнему контуру головки бедренной кости. Также важно сделать пункцию на уровне головки бедренной кости с целью облегчения выполнения послеоперационного гемостаза артерии. Техника выполнения пункции артерии стандартная без особенностей.
У тучных пациентов антеградная пункция общей бедренной артерии была затруднена. В таких случаях применяли следующие приемы: а) сдвигали жировой слой в проксимальном направлении, б) пункция артерии выше паховой связки на 2-3 см, в) использование длинной 10 см пункционной иглы. Рядом авторов [29] описан трансфеморальный контрлатеральный паховый доступ для БА артерий голени больным с ожирением и обширным послеоперационным рубцом в ипсилатеральной паховой области. Недостатком этого метода при ангиопластике артерий голени является крайне малая возможность управления катетером и проводником, невозможность достигнуть поражений расположенных в более дистальных участках конечности из-за ограниченной длины катетера и уменьшение силы тракции.
В случае затруднения попадания проводника в поверхностную бедренную артерию помогает смешение направления пункционной иглы в медиальную сторону. Важно так же, что все манипуляции следует производить в условиях режима ROADMAP.
Чресподколенный антеградный доступ.
Применялся при окклюзионно-стенотическом поражении артерий голени. Из особенностей методики подколенного доступа следует отметить положение больного на животе и пункцию подколенной артерии в области подколенной ямки на уровне щели коленного сустава, что создает оператору определенные трудности. Технические сложности появляются при выполнении так называемой «слепой» пункции артерии, когда производится пункция не пульсирующей артерии. Для облегчения пункции подколенной артерии разработаны несколько методических приемов: перед вмешательством выполнятся доплеровская локация подколенной артерии в подколенной ямке, и маркируется на коже точкой из раствора бриллиантовой зелени.
Тактика эндоваскулярных вмешательств при совместных поражениях артерий голени и артерий притока
Общее количество в данной группе составило 49 пациентов у которых на 49 конечностях выполнено восстановления проходимости 83 артерий голени из них: тибиоперонеальных стволов - 25, малоберцовых артерий — 25, передних большеберцовых артерий - 19 и задних болыпеберцовых артерий — 14. Так же 57 артерии притока: поверхностных бедренных артерий - 27 (баллонная ангиопластика - 10 и стентирование — 17), подколенных артерий - 26 (баллонная ангиопластика - 18 и стентирование - 8), и 4 — стенозированных шунта (бедренно-подколенный шунт — 2 и бедренно-тибиальный — 2). Распределение эндоваскулярных вмешательств по локализации представлено в таблице № 5.
Для более адекватного восстановления кровообращения в нижних конечностях у 6 (12,8%) пациентов эндоваскулярные вмешательства дополнялись традиционными сосудистыми операциями на той же конечности. Распределение открытых реконструктивных вмешательств представлено в таблице № 6.
Следует отметить, что в 59,2% (29) наблюдений эндоваскулярные вмешательства проводились при неудовлетворительном состоянии дистального артериального русла, критическая-ишемия нижних конечностей наблюдалась у 81,6% (40), 67,4% (33) больных страдали тяжелыми сопутствующими, заболеваниями, причем сахарным диабетом был у - 51,0% (25/49) больных.
Для восстановления проходимости артерий голени при многоэтажных окклюзионно-стенотических поражениях использовались три доступа: - трансфеморальный 42/49 (85,7%); - интраоперационный антеградный - 6/49 (12,3%); -интраоперационныйретроградный- 1/49 (2,0%).
Как видно в основном использовался трансфеморальный антеградный доступ, что является закономерным для данной группы больных. Интраоперационные антеградные доступы использовались при гибридных операциях для улучшения дистального кровотока непосредственно перед реконструктивной операцией.
Одномоментная ангиопластика окклюзионно-стенотических поражений поверхностной бедренной, подколенной и артерий голени выполнена в 12 случаях. У всех использовался трансфеморальный антеградный доступ. В 2 наблюдениях возникла техническая неудача. В первом случае после успешной баллонной ангиопластики поверхностной бедренной, подколенной артерии и тибиоперонеального ствола не удалось реканализовать протяженную окклюзию малоберцовой артерии, во втором — после стентирования поверхностной бедренной артерии, баллонной ангиопластики подколенной артерии и тибиоперонеального ствола не удалось пройти зону протяженного стеноза малоберцовой артерии.
В 14 случаях была выполнена одномоментная ангиопластика артерий голени и поверхностной бедренной артерии, доступом через общую бедренную артерию. У одного больного не удалось реканализовать окклюзию передней болшеберцовой артерии после успешной баллонной ангиопластики поверхностной бедренной, тибиоперонеальной и малоберцовой артерий.
Ангиопластика артерий голени в сочетании с подколенной артерией выполнена в 13 случаях. Доступ к артериям также трансфеморальный. Эндоваскулярные вмешательства во всех случаях были успешными.
БА анастомозов бедренно-подколенного и бедренно-берцового шунтов в сочетании с ангиопластикой берцовых артерий была выполнена в 4 (8,2%) из 49 случаев. Все процедуры были выполнены успешно. Существуют некоторые особенности баллонной ангиопластики анастомозов шунтов в виду их высокой ригидности. Для адекватной дилатации стеноза шунта необходимо применять баллон-катетеры с высоким давлением в баллонной части и использовать пролонгированные экспозиции (в среднем 5 минут).
Гибридные операции были выполнены на 6 (12,3%) из 49 конечностях. Баллонная ангиопластика артерий голени и бедренно-подколенное шунтирование выполнены четверым больным, баллонная ангиопластика берцовых артерий и профундопластика применялась в двух случаях. Доступ к артериям применялся интраоперационный антеградный через артериотомическое отверстие подколенной артерии в 4 случаях и через артериотомическое отверстие поверхностной бедренной артерии в двух случаях.
