Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА І. Обзор литературы 15-40
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 41-49
1 Характеристика наблюдаемых больных 41 -44
2 Методы исследования 44-48
3 Статистический анализ 49
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 50-64
1 Клинические особенности состояния больных 50-51
2 Данные инструментальных методов исследования 51 -64
ГЛАВА ІV. Хирургическое и терапевтическое лечение больных с хинк пожилого и старческого возраста 65-138
1 Реконструктивные операции на брюшной аорте и артериях нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста ... 65-134
2 Реконструктивные операции в аорто-бедренной зоне у больных в возрасте 70-74 лет 80-92
3 Реконструктивные операции в бедренно-подколенной зоне у больных в возрасте 70-74 лет 92-97
4 Реконструктивные сосудистые операции при многоэтажных окклюзиях у больных в возрасте 70-74 лет 97-102
5 Экстраанатомические реконструктивные операции у больных в возрасте 70-74 лет 102-106
6 Малые сосудистые реконструкции у больных в возрасте 70-74 лет 106-110
7 Реконструктивные сосудистые операции у больных в возрасте 75-79 лет 110-113
8 Реконструктивные операции в бедренно-подколенной зоне у больных в возрасте 75-79 лет 113-117
9 Реконструктивные сосудистые операции при многоэтажных окклюзиях у больных в возрасте 75-79 лет 117-120
10 Экстраанатомические реконструктивные операции у больных в возрасте 75-79 лет 120-124
11 Малые сосудистые реконструктивные операции у больных в возрасте 75-79 лет 124-129
12 Клинические примеры ангиограмм пациентов после артериальных реконструкций 129-134
13 Консервативное лечение и первичные высокие ампутации 135-138
14 Консервативное лечение 135-136
15 Первичные высокие ампутации 137-138
ГЛАВА V. Сравнительная оценка результатов исследования 139-160
Заключение 161-167
Выводы 168-169
Практические рекомендации 170-171
Список литературы 172-200
- Обзор литературы
- Характеристика наблюдаемых больных
- Клинические особенности состояния больных
- Реконструктивные операции на брюшной аорте и артериях нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста
Введение к работе
Проведенные в последние 15 лет в России демографические исследования выявили увеличение доли лиц старше 60-ти лет за последние 35 лет с 9,0% до 17,6%. Характерной особенностью в России является увеличение лиц старше 80-ти лет, в среднем в 3 раза (Серова Л.Д. 1999). Увеличение средней численности людей пожилого и старческого возраста в общей популяции (Серова Л.Д. и соав. 2007; Шабалин В.Н. 2007) вызвало значительное процентное увеличение больных с атеросклеротическим поражением аорты, её ветвей, артерий нижних конечностей (Атаева Э.С. 2000; Duggan М.М.1994; Belch J.J. 1995). Хроническая критическая ишемия развивается у 33% больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (J.I.Weitz et al.,1996; В.С.Савельев с соав., 2004).
Больные с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей характеризуются высокой частотой сердечно-сосудистых факторов риска и наличием распространенного атеросклеротического процесса с поражением аорты, коронарных артерий и сосудов головного мозга (Покровский А.В.1979; Склярова Е.А.1994; Комаров А.Л.2000). При изучении эпидемиологии больных с перемежающейся хромотой и хронической ишемией нижних конечностей выявлено, что от 15% до 20% больных в возрасте старше 60-ти лет имеют признаки хронической ишемии нижних конечностей, требующей специального лечения, в том числе хирургической коррекции. В большинстве случаев именно артериальные реконструкции позволяют сохранить конечность, а нередко и жизнь больного. Однако их результаты на сегодняшний день нельзя признать удовлетворительными: периоперационная летальность достигает 7,2%-14,0% (M.Denenwille et al.,1996; J.Holdsworth,1997; А.В.Покровский и соавт.,1998), частота больших ампутаций - от 8,8% до 20,4% (В.И.Булынин и соавт.,1997; В.И.Коваленко и соавт.,1998; V.V.Knyazhev et al.,1998; Н.О.Милонов и соавт.,1999; Гавриленко А.В. с соав., 2001; Афонин А.А., 2003; Котельницкий
5 И.И., 2004). В отдаленные сроки после операции конечность удается сохранить у 70-83% больных через 3 года (J.H.Tordoir et al.,1993; О.А.Ивченко и соавт.,1998), у 66-79% через 5 лет и всего лишь у 50-58% через 10 лет (M.L.Neale et al., 1994;Sh.EL-Massry et al.,1994; K.Balzer et al.,1999). 5-летняя выживаемость больных после реконструктивных операций не превышает 57-87%, 10 летняя - 30-70% (J.M.Fichelle et al.,1995; А.В.Покровский, А.Е.Зотиков, 1996; А.В.Гавриленко и соавт., 1997; J.Watelet etal., 1997).
Прогрессирующее нарастание симптомов перемежающейся хромоты и переход её в постоянный болевой синдром или гангрену возникает в 20%. ИБС, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение рассматриваются как серьезные факторы, оказывающие существенное влияние на непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения (А.Н.Кошкин, 1995; А.В.Покровский, 1996; Luther М. 1997).
Летальность среди больных с хронической критической ишемией нижних конечностей составляет 30% за 5 и 70% через 15 лет, против 10% и 30% в контрольной группе (А.Е.Зотиков, 1995; Nehler M.R., 1993; Hearn А.Т., 1996).
Актуальность проблемы обусловлена тем, что для большинства больных пожилого и старческого возраста, тяжесть и выраженность сопутствующей патологии определяют степень риска реконструктивных вмешательств, и в значительной мере влияют на результаты лечения, послеоперационную летальность и осложнения. На сегодняшний день в сосудистой хирургии довольно часто встречается ситуация, при которой с возрастом больных потребность во все более значимых по объему оперативных вмешательствах закономерно возрастает, тогда как возможность их фактического осуществления ввиду тяжести общего состояния и сопутствующих заболеваний неуклонно уменьшается (В.С.Савельев, В.М.Кошкин, 1997).
До настоящего времени недостаточно эффективной является инструментальная диагностика, особенно у пациентов с многоэтажными
окклюзиями артерий, недостаточно изучены местные факторы поздних окклюзии трансплантатов. Не показаны особенности гемореологического, липидного профилей и динамика этих показателей в отдаленные сроки у больных пожилого и старческого возраста с различным исходом реконструктивной операции. Цифры кумулятивной выживаемости, сохранности конечностей, первичной и вторичной проходимости трансплантатов в большинстве работ приведены без выделения группы оперированных с хронической критической ишемией. Не проведен комплексный анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных критической ишемией в зависимости от характера поражения артерий и вида артериальной реконструкции. Не разработана дифференцированная хирургическая тактика в лечении хронической критической ишемии нижних конечностей и не предложены эффективные пути профилактики её рецидива в отдаленные сроки.
Таким образом, до настоящего времени, не существует единого подхода в решении вопросов диагностики и тактики хирургического лечения хронической критической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста. Противоречивые взгляды на лечебную тактику, хирургическую стратегию, предоперационную подготовку и послеоперационное ведение делают данную проблему актуальной, окончательно нерешенной.
Цель работы
Улучшение ближайших, отдаленных результатов хирургического лечения и качества жизни больных пожилого и старческого возраста с хронической и хронической критической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза.
7 Задачи исследования:
Разработать алгоритм инструментального обследования у геронтологических больных с хронической ишемией нижних конечностей.
Разработать дифференцированную тактику и определить объем хирургического вмешательства при хронической критической ишемии нижних конечностей с учетом характера артериального поражения.
Показать особенности гемореологического, липидного профилей и динамику этих показателей у больных с различным исходом реконструктивной операции.
Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов различных реконструктивных операций у геронтологических больных.
Выявить причины и факторы, влияющие на развитие и количество послеоперационных осложнений.
Оценить влияние комплексной консервативной терапии на выживаемость и уровень спасенных конечностей в отдаленные сроки после хирургического вмешательства.
Произвести сравнительный анализ результатов лечения после артериальных реконструкций, первичных высоких ампутаций и консервативной терапии.
Оценить влияние безуспешных реконструкций, потребовавших выполнения высоких ампутаций, на выживаемость и качество жизни больных, в сравнении с пациентами после первичных высоких ампутаций.
Определить качество жизни геронтологических больных в отдаленные сроки после реконструктивных операций. Выявить причины и факторы, влияющие на качество жизни после сосудистых реконструкций. Провести сравнительный анализ качества жизни у больных в возрасте 70 лет и старше после реконструктивных операций, первичных ампутаций и комплексной консервативной терапии.
8 Научная новизна темы.
Установлено, что основной причиной развития хронической ишемии у героитологических больных атеросклерозом является поражение нескольких артериальных сегментов. К рецидиву ишемии чаще всего приводит тромбоз шунта, обусловленный стенозом анастомоза, а также прогрессирование основного заболевания. Проведена оценка результатов ультразвуковой допплерографии, дуплексного сканирования и рентгеноангиографии как при изолированном, так и при многоэтажном поражении артериальных сегментов. Разработан алгоритм инструментального обследования у героитологических больных с хронической ишемией нижних конечностей. Впервые проведен комплексный, многофакторный сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов различных видов артериальных реконструкций у героитологических больных с хронической и хронической критической ишемией нижних конечностей.
Показано, что при сочетанном поражении аорто-бедренного и бедренно-подколенного артериальных сегментов лучшими ближайшими и отдаленными результатами отличаются поэтапные шунтирующие операции и экстраанатомические реконструкции, а при дистальной форме поражения -бедренно-подколенное шунтирование выше коленного сустава и «малые» реконструкции, профундопластика.
Показано, что основной причиной реокклюзий артерий после эндартерэктомии с профундопластикой в первые 6 месяцев является пристеночная организация тромботических масс. В более поздние сроки облитерацию сосуда вызывают вялотекущие атеросклеротические процессы в неоинтиме, которые приводят к фиброзу и кальцинозу всех слоев артериальной стенки. Установлено, что важными факторами риска поздних окклюзии аорто-бедренных шунтов являются атероматозное утолщение, кальциноз и дезоблитерация артериальной стенки в области дистального анастомоза и несоответствие диаметра бранши протеза диаметру шунтируемой артерии. Доказано, что отдаленная проходимость дистальных
9 шунтов в наибольшей степени зависит от характера поражения артерии выше уровня проксимального анастомоза, материала шунта, его длины и позиции в мягких тканях. Отмечено, что изолированная реваскуляризация бассейна глубокой бедренной артерии у геронтологических больных хронической ишемией отличается низкой эффективностью в сравнении с пациентами после бедренно-подколенного шунтирования, однако выполнение профундопластики одномоментно с бедренно-подколенным шунтированием позволяет достоверно увеличить количество спасенных конечностей в отдаленные сроки. Тем не менее, у ряда больных с противопоказаниями к традиционным линейным шунтирующим вмешательствам, изолированная профундопластика способна сохранить пораженную конечность в отдаленном послеоперационном периоде.
Проанализированы ранние и отдаленные результаты различных видов реконструктивных сосудистых операций и первичных ампутаций у больных пожилой и старческой групп с хронической ишемией нижних конечностей. Унифицирована методика оценки качества жизни у больных пожилого и старческого возраста после реконструктивных операций по поводу хронической и хронической критической ишемии нижних конечностей и первичной ампутации.
Доказано, что при хронической ишемии нижних конечностей сосудистые реконструкции позволяют существенно улучшить качество жизни геронтологических пациентов.
10 Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1). Облитерирующий атеросклероз у больных пожилого и старческого возраста носит системный, генерализованный характер, для которого характерно многоуровневое, полисегментарное поражение с вовлечением в патологический процесс двух и более отдаленных артериальных бассейнов.
2.) Без надлежащей специализированной медицинской помощи атеросклеротический процесс у таких больных в кратчайшие сроки приведет к развитию ХКИНК, со всеми вытекающими из этого неблагоприятными последствиями и прогнозом для организма геронтологического больного.
3.) Неинвазивное ультразвуковое обследование артериального русла (допплерография, дуплексное сканирование) позволяют быстро, эффективно и надежно оценить состояние артериального русла нижних конечностей, не нанося ущерба организму геронтологического больного, что позволяет считать эту методику главенствующей в алгоритме обследования больных пожилого и старческого возраста с ХИНК. Необходимость рентгеноконтрастного исследования возникает не более чем у 12% больных.
4.) При необходимости выполнить артериальную реконструкцию у больных с многоуровневым поражением артериального русла нижних конечностей, достоверно лучшие результаты получены при поэтапном проведении оперативного вмешательства, а не одномоментном, наносящим существенную операционную травму.
5.) У больных пожилого и старческого возраста с ХИНК целесообразным является восстановление кровотока в пораженном артериальном сегменте не на максимально возможном уровне за счет применения длительных, травматичных линейных реконструкций, а на минимальном за счет использования малых и экстраанатомических реконструкций, принимая во внимание адаптацию к длительно существующей ишемии и низкую
физическую активность данных больных, что является достаточным для сохранения пораженной конечности и нормализации качества жизни.
6.) Реконструктивные операции позволяют более чем в два раза снизить пятилетнюю летальность в сравнении с пациентами, которым проведено консервативное лечения или выполнены первичные высокие ампутации.
7.) Анализ качества жизни у геронтологических сосудистых больных является непременным методом оценки результатов хирургического лечения, позволяющий оценить субъективную составляющую результатов лечения, как главенствующую для пациента.
8.) Адекватное и качественное лечение геронтологических больных с ХИЫК возможно лишь при соблюдении преемственности стационарного и амбулаторного звеньев лечения. Пациентам с ХИНК необходимо проведение пожизненной сосудистой терапии с регулярными госпитализациями, не реже чем раз в 6 мес, для проведения планового профилактического лечения и обследования.
Практическая ценность работы.
Разработанная дифференцированная хирургическая тактика для различных вариантов поражения артерий позволила значительно улучшить результаты хирургического лечения геронтологических больных с хронической и хронической критической ишемией нижних конечностей.
Предложенный алгоритм инструментальной диагностики, включающий ультразвуковую допплерографию, прицельное дуплексное сканирование и, в сомнительных случаях, рентгеноконтрастную ангиографию, позволил существенно сократить длительность и повысить качество обследования больных пожилого и старческого возраста с хронической ишемией нижних конечностей.
Одномоментное двухэтажное шунтирование и профундопластика в чистом виде у пациентов пожилого и старческого возраста привели к достоверному увеличению количества осложнений.
Предложены основные пути улучшения отдаленных результатов путем поэтапной коррекции сначала проксимального блока, затем через 4-6 месяцев - коррекция дистального блока, анатомическое проведение шунта.
Резекция и протезирование дистального анастомоза аорто-бедренного шунта в сочетании с одномоментной бедренно-подколенной реконструкцией при отсутствии периферического блока позволили достоверно увеличить количество спасенных конечностей у геронтологических больных с хронической критической ишемией.
На основании сравнительного анализа динамики гемореологических показателей, липидного профиля и уровня фибриногена, а также отдаленных результатов лечения обоснована необходимость в систематической консервативной терапии, позволившая увеличить выживаемость больных и количество спасенных конечностей в поздние сроки после операции.
На основании сравнения качества жизни, послеоперационной летальности и выживаемости показано преимущество реконструктивных сосудистых вмешательств у тяжелого контингента геронтологических больных перед консервативным методом лечения и первичной ампутацией.
Внедрение результатов исследований.
Данные, полученные в результате исследования, и основные рекомендации внедрены в практическую работу отделений хирургии сосудов, ран и раневой инфекции московского госпиталя ветеранов войн №2, отделение гнойной хирургии ГКБ №23, внедрены в учебный процесс кафедры общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава.
13 Апробация работы.
Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на межкафедральной научно-практической конференции госпиталя для ветеранов войн № 2 (Москва, 1997, 2002 гг.); на всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация медицинских технологий, реабилитация в ангиологии и сосудистой хирургии» (Новокузнецк, 2006 г.); на московской научно-практической конференции «Особенности хирургической тактики у больных старших возрастных групп в условиях современного многопрофильного стационара» (Москва 2008 г.).
Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры общей хирургии ММА им. И.М.Сеченова Росздрава и госпиталя ветеранов войн №2 департамента здравоохранения города Москвы (Москва, 10 ноября 2008 г.).
Публикации результатов исследования.
По материалам диссертации опубликовано 30 печатных работ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 228 источников (140 отечественных и 88 иностранных). Работа изложена на 200 страницах машинописного текста, содержит 49 таблиц, 22 рисунка.
Диссертационная работа выполнена на базе отделения хирургии сосудов госпиталя ветеранов войн №2, г. Москвы.
Обзор литературы
Атеросклероз представляет собой ведущую причину смерти и инвалидности в индустриально-развитых странах мира. Доля сердечнососудистых заболеваний в структуре причин смерти в развитых странах достигает 45%, а в развивающихся - 24% [17;18;28;66;113;205;220;227;228]. Сведения об эпидемиологии поражения брюшной аорты и артерий нижних конечностей весьма вариабельны и зависят от исследованной популяции и использованных методов диагностики. Около 10% населения в возрасте более 50 лет (18,5 млн. человек в Северной Америке и Западной Европе) страдают заболеваниями периферических сосудов, однако только 30% из них получают лечение, обычно по поводу перемежающейся хромоты [24;33;165;212;216;228].
В структуре сердечно-сосудистых заболеваний окклюзионно-стенотические поражения артериального русла нижних конечностей занимают второе место, уступая первое место ишемической болезни сердца. Частота симптомной ишемии конечностей была определена в результате Фремингемского, Базельского и Эдинбургского исследования [159;160;209]. Распространенность заболевания составила от 0,5% до 6,9% [62;102;209;214]; она увеличилась с возрастом, среди больных большинство составляют мужчины. У мужчин атеросклероз встречается чаще, чем у женщин, а частота его возникновения увеличивается с возрастом. Во Фремингемском исследовании 26-летнее наблюдение показало, что частота перемежающейся хромоты увеличивается в год с 0,2% у мужчин в возрасте 45-55 лет до 0,5% у мужчин в возрасте 55-65 лет [62;73;78; 159; 160]. В Базельском исследовании частота окклюзирующих поражений периферических артерий достигала 0,6% в более молодой группе (60-64 года) и 7,5% - в старшей группе [160;204]. В Эдинбургском исследовании [13;50;160;209] частота перемежающейся хромоты составила 4,5% в возрастной группе от 55 до 74 лет, а асимптомные поражения отмечены в 8% случаев. Отмечено, что только 30-50% пациентов знали о наличии у них перемежающейся хромоты [ 13; 100; 160;209]. Прогрессирование ишемии конечности и переход её в критическую или развитие гангрены конечности возникает в 15-20% наблюдений [1б;100;160;162;177]. Опыт объединенной сосудистой исследовательской группы в Великобритании, основанный на лечении 409 больных с критической ишемией конечностей показывает, что приблизительно в 60% случаев выполняются сосудистые реконструкции, в 20% - первичные ампутации, и в 20% - какие либо другие методы временной коррекции кровотока [53;97;199;206]. Через год 25% пациентов будет выполнена большая ампутация, 55% - сохранят обе ноги и 20% - умрут. Поэтому критическая ишемия является патологическим состоянием, угрожающим не только потерей конечностей, но представляющим опасность для жизни больного. При наличии поражения только периферических артерий показатель смертности и развития инфаркта миокарда составляет — 84,9 и 21,2 на 1000 человеко лет соответственно. Для сравнения - у мужчин только с ишемической болезнью сердца эти показатели были ниже - 33,3 и 16,4 на 1000 человеко лет. По данным многофакторного анализа, поражение периферических артерий оказалось независимым фактором риска смерти от любых причин [45;94;97;216;217].
В Трансатлантическом консенсусе 2000 г. [52; 160;216;221 ] упоминается о 300 случаев на 1 млн. населения в год. Если принять во внимание тот факт, что 90% ампутаций выполняется по поводу сосудистой патологии, то частота критической ишемии равна от 500 до 1000 случаев на 1 млн. населения в год, то есть можно предположить, что у одного из 100 пациентов с перемежающейся хромотой в течение года разовьется ишемия 111 или 1V степени [20; 101; 160]. Также есть вероятность, что в результате старения населения общая частота сердечно-сосудистых заболеваний в мире в будущем возрастет. Во Фрамингемском исследовании отмечено увеличение частоты указанных заболеваний в Восточной Европе и странах третьего мира, что, возможно, отражает распространение западного образа жизни с его факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний [6;54;200;217]. Существует несколько факторов риска для пациентов с атеросклеротическим поражением артериального русла. Курение табака, потребление большого количества жиров с пищей, сопутствующие ожирение и артериальная гипертензия, генетические факторы, ведущие к развитию сахарного диабета, гиперлипидемии и гиперкоагуляции, способствуют развитию атеросклероза и атеротромбоза [54;93;202;142;192;216]. Сочетание атеросклероза и сахарного диабета осложняет течение заболевания за счет наличия диабетических микроангиопатии и нейропатии. Первая характеризуется «утолщением базальной мембраны, гиалинозом, повышенной сосудистой проницаемостью с отложением белково-липидных комплексов в сосудистой стенке и образованием микротромбов». Повреждение нервной системы, лежащее в основе нейропатии, проявляется денервацией сосудов, которое «приводит не только к снижению способности к дилятации и постуральной констрикции, но и к микроциркуляторной дисфункции с артериоло-венулярным шунтированием крови, нейропатическому отеку стоп, диабетической остеоартропатии [ 10;46;49; 104; 154].
Появление реконструктивной сосудистой хирургии и её дальнейшее развитие позволило решать задачи по оказанию эффективной помощи больным с различными заболеваниями брюшной аорты и периферических сосудов, ранее считавшихся неизлечимыми. Первое протезирование бедренной артерии было произведено в 1935 г. Н.А.Богоразом, который заместил почти полностью удаленную бедренную артерию большой подкожной веной [8;144;193]. В 1949г. было выполнено первое бедренио-подколенное шунтирование реверсированной большой подкожной веной J.Kunlin [59; 144; 180]. С того момента, как J.Oudot в 1951г. впервые использовал артериальный гомопротез для замещения бифуркации аорты, количество операций на аорте лавинообразно возросло.
Характеристика наблюдаемых больных
Таким образом, 50,5% больных имели клинику хронической ишемии нижних конечностей, а 49,5% больных имели клинику хронической критической ишемии нижних конечностей, из них около 33,3% - III ст., большая же часть больных с хронической критической ишемией - 66,7% имела клинику ишемии пораженной конечности IV ст., т.е. с язвенно-некротическим поражением мягких тканей стоп и голеней.
Все больные имели выраженную сопутствующую патологию, характер и степень распространенности, которую представлены в таблице 4.
Частота и характер сопутствующих заболеваний
Как видно из таблицы 4, на каждого больного в среднем приходилось по 4 -5 сопутствующих заболеваний. Чем больше количество сопутствующих заболеваний в анамнезе, тем дольше больные находились на лечении в стационаре.
Давность появления атеросклероза сосудов нижних конечностей в виде хронической ишемии в инволюционном периоде имеет свои особенности, так как наблюдается отсутствие параллелизма в морфологических проявлениях атеросклероза и клиникой. Длительность течения ХИНК в зависимости от возраста представлена в таблице 5.
Как видно, давность появления хронической ишемии нижних конечностей более 3 лет преобладает в возрастной группе до 75 лет, а более 10 лет преобладает в возрастной группе старше 75 лет.
Клиническая оценка состояния больных Оценку клинического состояния больных проводили с использованием классификации степени ишемии нижних конечностей по А.В. Покровскому-Р. Фонтейну от 1954 г. - по «перемежающейся хромоте», наличии парестезии, трофических расстройств нижних конечностей.
Лабораторные исследования крови В план обследования входили общие клинические анализы крови и мочи. Кровь для биохимического анализа брали из локтевой вены после 12-часового голодания. Исследовали уровень билирубина, трансамипаз, креатинфосфокиназы (КФК), щелочной фосфатазы (ЩФ), общего холестерина (ОХС), бета-липопротеидов, общего белка и его фракций.
Для оценки гемореологических нарушений проводили определение клеточного состава крови, гематокрита центрифужным методом в капилляре, уровня фибриногена в плазме по Рутбергу, толерантности плазмы к гепарину по Сиггу, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), фибринолитической активности плазмы по Kowalsky и протромбинового индекса по Квику. Все биохимические исследования крови проводили до начала операции, во время консервативной терапии и в отдаленные сроки как после операции, так и у больных без операции.
ЭХО-кардиография. Эхокардиографию, включенную нами в комплекс неинвазивных методов исследования центральной и внутрисердечной гемодинамики, проводили на аппарате "Aloka" SSD-2000 (Япония) в одномерном (М-сканировании) и двухмерном (в реальном масштабе времени В- и М-режимах).
На полученных сканограммах уточняли морфологические и функциональные особенности клапанного аппарата камер сердца. Определяли сократительную способность миокарда, выявляли зоны гипо- и акинезии, определяли фракцию выброса. ЭХО-КГ произведена 523 больным (72,5%) в комплексном обследовании.
Реовазография сосудов нижних конечностей. Функциональное состояние коллатерального кровообращения оценивали по данным реовазограмм. Исследование выполняли на аппарате реограф Р4-02 львовского завода радиоэлектронной медицинской аппаратуры. Форма и вид реограммы изменялся от характера и скорости распространения пульсовой волны, а также от периферического сопротивления и систолического выброса. Реограммы снимались с симметричных точек обеих нижних конечностей. Реовазографическое исследование сосудов нижних конечностей проводили всем больным как до операции, так и в отдаленные сроки после операции, а также больным без операции.
Ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование аорты и артерий нижних конечностей. В настоящее время ультразвуковая допплерография периферических сосудов является одной из основных методик для диагностики облитерирующих поражений магистральных артерий, включая начальные проявления, деформации, аномалии развития артерий и вен, аневризмы и т.д. Неинвазивность, высокая информативность, специфичность полученных данных, возможность проведения динамического контроля, а также относительная дешевизна исследований делают эти методики привлекательными для практических врачей в обследовании лиц пожилого и старческого возраста.
Клинические особенности состояния больных
Показатели РИ 0,8-1,0 мы расценивали как удовлетворительное кровенаполнение сосудов нижних конечностей (у 8,4-9% пациентов), 0,6-0,7 - как незначительное снижение кровенаполнения сосудов (у 9-10% больных), 0,4-0,5 - как умеренное снижение кровенаполнения сосудов (у 32-32,7%больных), 0,3-0,1 - как значительное снижение кровенаполнения сосудов (у 29-30,3% пациентов), ниже 0,1 - как критическую ишемию нижней конечности. Показатели значительного снижения кровенаполнения сосудов нижних конечностей при хронической критической ишемии были примерно одинаковы у лиц пожилого и старческого возраста. Данный показатель реологического индекса характерен при множественных окклюзиях сосудов нижних конечностей, который установлен нами у 38,5% пациентов пожилого возраста и у 40% - старческого возраста. Из-за малой высоты реографических волн (0,1 и ниже) оценка количественных показателей оказывалась затруднительной, так как дополнительные волны на катакроте не обнаруживались.
Пробы реактивности сосудов на нитроглицерин показало, что лишь в единичных случаях реакция достаточная, у 1/3 больных — ослаблена, у 2/3 -отсутствует, что указывает на органические изменения артерий.
Таким образом, реограммы сосудов нижних конечностей дают возможность определить интенсивность периферического кровообращения, степень развития коллатералей, локализацию патологического процесса при атеросклерозе, а также осуществлять контроль за эффективностью проводимого лечения.
Исследование магистрального кровотока УЗДГ и дуплексным Нами проведено исследование магистрального кровотока наружной подвздошной, общей бедренной, поверхностной и глубокой бедренных артерий, подколенной и берцовых артерий нижних конечностей (см.таб.8).
При анализе различий между пациентами пожилого и старческого возрастов, достоверных отличий нет (р 0,05). У 11 (4,6%) пациентов был выявлен компенсированный кровоток. При этом ЛПИ составлял 0,8-0,6 усл.ед. У 22 (9,2%) пациентов лодыжечно-плечевой индекс снижался до 0,5-0,4 усл.ед., что указывало на субкомпенсированный кровоток, то есть умеренную степень ишемии. У 85 (35,4%) больных ЛПИ снижался до 0,3-0,2 усл.ед., что указывало на декомпенсированный кровоток, то есть значительную степень ишемии. У 122 (50,8%) больных ЛПИ определяли ниже 0,2 усл.ед. Снижение ЛПИ ниже 0,2 усл.ед. по направлению от центра к периферии свидетельствовало о наличии блока на уровне поверхностной бедренной или артерий голени, слабо развитой коллатеральной сети и сомнительных возможностях реваскуляризации пораженной атеросклерозом нижней конечности.
Данные дуплексного сканирования аорто-подвздошиого сегмента позволило у 118 больных выявить уменьшение его диаметра на 50-60% с одновременной окклюзией берцовых артерий. Следует отметить, что для артерий голени чувствительность данного метода снижалась и на уровне ниж ней трети голени передняя и малая берцовые артерии не визуализировались. У 78 больных диагностирован стеноз аорто-подвздошного сегмента более 75%, а кровоток на артериях голени был субкомпенсированньш. У 109 - нами выявлены различные степени стенозов бедренно-подколенного сегмента, причем окклюзию отмечали у 57.
Нами выявлено 3 вида кровотока: магистральный, магистральный изменнный и коллатеральный. У 144 пациентов были обнаружены сочетания всех 3 видов кровотока от аорто-подвздошного сегмента до артерий голени. У 87 больных на артериях голени не смогли определить кровоток. Видимо это связано с такими недостатками, как опыт оператора, разрешающаяся способность сканера, трудность в локации глубокозалегающих артерий, трудность получения пространственного изображения окклюзированных артерий, когда в них нет кровотока. Это были пациенты с критической ишемией нижних конечностей. У 21 больного выявлен компенсированный коллатеральный кровоток сосудов нижних конечностей с отсутствием магистрального кровотока. Проведено изучение линейной скорости кровотока у 240 больных пожилого и старческого возраста в различных артериях нижних конечностей.
Реконструктивные операции на брюшной аорте и артериях нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста
Накоплен большой опыт лечения больных с атеросклеротическим поражением брюшной аорты и её ветвей, свидетельствующий о высокой эффективности реконструктивных операций при поражении данного сосудистого русла. С позиций традиционной сосудистой хирургии эти операции не всегда могут быть применены в полном объеме у геронтологических больных, так как у большинства больных данной категории, как правило, имеется ряд сопутствующих заболеваний значительно увеличивающих риск операций и послеоперационную летальность. За период 1996 - 2003 гг. в отделении хирургии сосудов ГВВ № 2 произведено 330 сосудисто-реконструктивных операций 330 больным. Из них 312 (94,5%) мужчин и 18 (5,5%) женщин в возрасте от 70 до 89 лет. Средний возраст 72,8±5,6 года. У всех больных имелась II Б; III и IV ст. ишемии нижних конечностей по классификации А.В.Покровского-Фонтейна. Больные разделены на 3 подгруппы по степени выраженности ишемии: 1-я группа - со II Б ст. ишемии — 180 (54,6%) больных; 2-я группа - с III ст. ишемии - 108 (32,7%) и 3-я группа больных с болями «покоя» имеющие трофические нарушения мягких тканей стоп- IV ст. ишемии - 42 (12,7%) больных (см. таб. 17, рис.2). Рисунок 2. Распределение больных по степени ишемии в группе сосудистых реконструкций По распространенности окклюзирующего атеросклеротического процесса больные разделены на следующие группы: (таб. 18). 1. многоуровневые окклюзирующие поражения; 2. с преимущественным поражением аорто-бедренного сегмента; 3. с преимущественным поражением бедренно-подколенного сегмента. Локализация окклюзионно-стенотических поражений. У всех больных причиной, послужившей дать согласие на хирургическое лечение являлось ухудшение качества жизни, особенно последние 2-3 мес. 1. Существенное уменьшение дистанции безболевой ходьбы; 2. Нарастание симптомов критической ишемии - появление «болей покоя» при отсутствии эффекта от консервативного лечения; 3. Наличие гнойно-некротических изменений мягких тканей конечностей; 4. Значительное снижение физической активности; 5. Страх потери конечности и связанная с этим депрессия. Вид реконструкции зависел от уровня, распространенности окклюзирующего процесса и ст. тяжести сопутствующей патологии. Локализацию, протяженность, тяжесть поражения сосудов определялись, в основном, по данным ультразвуковых методов исследования, аортоангиографии и интраоперационной ревизии. Все больные имели выраженную сопутствующую патологию, характер которой представлены в таблице 19. Распределение больных в зависимости от характера сопутствующих заболеваний В среднем на каждого больного приходилось по 5,2 сопутствующих заболеваний. Как видно из таблицы 19, у всех больных, которым произведены сосудисто-реконструктивные операции, имелись сопутствующие заболевания: ИБС - у 100% больных, гипертоническая болезнь - у 84%, перенесенный инфаркт миокарда - у 19%, ранее перенесенное нарушение мозгового кровообращения - у 23%, язвенная болезнь желудка, 12-перстной кишки, полипы желудка, толстой кишки, желчно-каменная болезнь - у 27%, сахарный диабет 1-го или П-го типа - у 16%, хронические неспецифические заболевания легких - у 58%, заболевания мочеполовой системы (хронический пиелонефрит,мочекаменная болезнь, доброкачественная гиперплазия предстательной железы) — у 92%, заболевания опорно-двигательного аппарата (остеохондроз позвоночника, деформирующий полиартроз) - у 68% , онкологические заболевания (больные с опухолями разных локализаций- желудка, легких, предстательной железы) после проведенного лечения (хирургическое, химиотерапия, лучевая терапия) - у 5%. Выбор метода оперативного лечения больных зависел от характера окклюзионного процесса, его протяженности, состояния дистального оттока, распространенности язвенно-некротических изменений. Большинство больных 233 (70,5%) оперировано под эпидуральной и спинномозговой анестезией. Характер выполненных оперативных вмешательств показан в таблице 20.
