Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1.1 .Характеристика доброкачественных очаговых поражений печени 10
1.1.1 .Непаразитарные кисты печени 10
1.1.2. Абсцессы печени 13
1.1.3. Гемангиомы печени 15
1.2. Методы диагностики доброкачественных очаговых поражений печени 18
1.3. Традиционные хирургические методы лечения доброкачественных очаговых поражений печени 25
1.3.1. Хирургическое лечение непаразитарных кист печени 25
1.3.2. Хирургическое лечение абсцессов печени 28
1.3.3. Хирургическое лечение гемангиом печени 32
1.4. Современные методы хирургического лечения доброкачественных очаговых поражений печени 34
1.4.1. Современные методы лечения гемангиом печени 34
1.4.2. Современные методы лечения непаразитарных кист печени 35
1.4.3. Современные методы лечения абсцессов печени 40
Глава II. Общая характеристика материалов и методов исследования 42
Глава III. Оценка результатов инструментальных методов диагностики доброкачественных очаговых поражений печени 62
3.1. Лабораторные методы диагностики (общеклинические) 62
3.2. Результаты диагностических исследований при абсцессах печени 63
3.3. Результаты диагностических исследований при непаразитарных кистах печени 72
3.4. Результаты диагностических исследований при гемангиомах печени. 80
3.5. Сравнительная оценка эффективности диагностических методов при очаговых образованиях печени 92
Глава IV. Результаты хирургического лечения доброкачественных очаговых поражений печени 97
4.1. Пункционно-дренирующие вмешательства в лечении абсцессов печени 97
4.2. Лечение непаразитарных кист печени 103
4.2.1. Пункционно-дренирующие вмешательства 103
4.2.2. Эндовидеохирургические операции 106
4.2.3. Операции из «мини-доступа» 111
4.3. Лечение гемангиом печени 116
4.3.1. Эмболизация печеночной артерии 116
4.3.2. Перевязка печеночной артерии 126
Заключение 132
Выводы 145
Практические рекомендации 147
Список литературы 148
- Методы диагностики доброкачественных очаговых поражений печени
- Современные методы лечения непаразитарных кист печени
- Результаты диагностических исследований при непаразитарных кистах печени
- Перевязка печеночной артерии
Методы диагностики доброкачественных очаговых поражений печени
Диагностика очаговых поражений печени включает комплексное исследование, где проводится анализ особенностей клинической картины, данных лабораторных исследований, серологические и иммунологические тесты, рентгенологические, ультразвуковое исследование, магнитнорезонансная томография, компьютерная томография, радиоизотопные и ангиографические методы (Земсков B.C., и соавт., 1985; Медведев В.Е. и соавт., 1983; Мовчун А.А. и соавт., 1991; Медведев В.Е. и соавт., 1992; Doyle F. et al., 1982; Magnani F. et al., 1987; Turnage R.H. et al., 1988).
Общеклиническая диагностика очаговых заболеваний печени базируется на основании изучения жалоб, анамнеза и данных объективного обследования больных. В начальном периоде заболевания в большинстве случаев пациенты вообще не высказывают никаких жалоб. По мере роста опухоли появляется чувство дискомфорта в эпигастрии и правом подреберье, затем боли. Примерно в половине случаев первым симптомом очагового заболевания является увеличение печени. Часть больных предъявляют жалобы на общую слабость и утомляемость. Более ярко выражена симптоматика злокачественных очаговых заболеваний печени. Помимо сильных болей пациенты фиксируют внимание на общей слабости, утомляемости, снижении аппетита, потере в весе, тошноте, рвоте и т.д. Появление кожного зуда, асцита и желтухи свидетельствует о далеко зашедшем процессе.
Анамнез имеет существенное значение в диагностике некоторых очаговых заболеваний печени. Так, известна природная очаговость гидатидозного и альвелярного эхинококкоза.
К неспецифическим симптомам очагового заболевания печени относят лихорадку, боли в правом плече, желудочно-кишечные кровотечения, нарушения стула, увеличение селезенки и др. Существуют и специфические для отдельных заболеваний симптомы, такие как крапивница при эхинококкозе, сосудистые шумы над печенью при гемангиоматозе, деревянистая («железная») плотная опухоль при альвеококкозе.
Специфическая лабораторная диагностика применяется только при некоторых очаговых заболеваниях печени. Так, известна реакция Каццони, отражающая степень аллергического ответа на внутрикожное введение свежей стерильной жидкости паразита у больных гидатидозным и альвеолярным эхинококкозом. В настоящее время рекомендуют применять реакцию латекс - агглютинации специальным эхинококковым диагностикумом, состоящим из стерильной, жидкости эхинококковых пузырьков, латекса и солевого буфера. Эта реакция высоко чувствительна (93-96%), безопасна и может применятся повторно, что выгодно отличает её от реакции Каццони. Рентгенологические методы диагностики позволяют выявить некоторые косвенные признаки в виде изменения контуров печени, оттеснения диафрагмы, смещения полых органов, облитерации плевральных синусов (Милонов О.Б. и соавт., 1973; Вагнер Е.А. и соавт., 1981; Веронский Г.И. и соавт., 1986; Червинский А.А. и соавт., 1986; Starzl Т.Е. et al., 1982). В случаях с непаразитарными кистами, для исключения связи кисты с желчными ходами используют холангиографию ( Милонов О.Б., 1978; Милонов О.Б., Гуреева Х.Ф., 1982; Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М., 1987; Гальперин Э.И. и соавт., 1987; Schulz F. et al., 1984).
Рентгенологическое исследование при абсцессах выявляет высокое расположение правого купола диафрагмы и ограничение се подвижности. Часто обнаруживаются плевральный выпот, ателектазы или инфильтраты в базальных отделах правого легкого, являющиеся косвенными признаками воспалительного процесса под диафрагмой, наличие которых, однако может ввести врача в заблуждение.
Наличие газообразующей флоры в гнойнике создает характерную рентгенологическую картину жидкостного уровня - патогномоничный, но редкий симптом печеночного абсцесса. При небольших абсцессах рентгеноскопия неинформативна.
Газообразующие абсцессы печени довольно легко диагностируются при выявлении уровня жидкости в проекции органа ( Pitt Н. А., 1990; Alvarez J.A., Gonzalez J.J. 2001;).
Эхографнческая диагностика.
Благодаря высокой информативности и безвредности эхография, по мнению многих авторов, получила первостепенное значение (Тодуа Ф.И. и соавт., 1987; Мовчун А.А. и соавт., 1992; Рубахов и соавт., 1999; Bruneton J.N. et al., 1983; Goebel N. et al., 1984). УЗИ позволяет проводить дифференциальную диагностику и уточнять морфологический характер заболевания. Спектр его применения широко варьирует, начиная от обзорного исследования до точной идентификации опухолевых и кистозных поражений (Зедгенидзе Г.А., Наркевич К.Я., 1987; Зубовский Г.А., 1998; Тодуа Ф.И. и соавт., 1987; Рудаков В.А. и соавт., 1999; Rini G.B. et al., 1987).
Специфичность и чувствительность метода в диагностике очаговых поражений печени существенно возросла с внедрением тонкоигольной пункционной биопсии, осуществляемой под ультразвуковым контролем.
Важнейшую роль в диагностике очаговых жидкостных поражений печени играет интраоперационное ультразвуковое исследование.
Специфичность ультразвукового метода исследования, по данным различных авторов, не превышает 44-51%(Шалимов А.А., Хохоля В.П., 1991). Несколько большей информативностью обладает ультразвуковое доплеровское исследование (Wang Y.F., Zhang Q.P., 1993; Numata K.et al., 1993; Reinhold C. et al., 1995). Для повышения информативности и надежности исследования было предложено выполнение доплеровской эхографии с контрастным агентом, значительно усиливающим чувствительность метода, с 50-60% при традиционном исследовании до 83-90% при контрастном усилении (Kudo М. et al., 1992; Weimann A. et al., 1993; Fujimoto M. et al., 1994; Chen R.C. et al., 1994; Maresca G. et al., 1994; Veltri A. etal., 1994).
Ангиографические методы диагностики.
Клиническая ангиография начала развиваться в 20-х годах, когда Sicard и Forestier впервые осуществили прижизненное рентгенконтрастное исследование у человека, введя в локтевую вену липиодол и проследили его продвижение до легочной артерии.
В сложных, трудно диагностируемых случаях объемных образований печени применяется ангиографическое исследование, которое позволяет изучить сосудистую архитектонику, отношение объемного образования к магистральным сосудам печени (Вагнер Е.А. и соавт., 1981; Коц Е.Б., 1984; Marchese Е. et al., 1987). Большое значение приобретает изучение обеих фаз ангиографии (сосудистой и паренхиматозной). Сосудистая фаза позволяет определить дислокацию сосудов, аваскулярные зоны, что особенно ценно при крупных кистах, а паренхиматозная фаза четко определяет как мелкие кисты, так и кисты, расположенные на периферии.
Метод селективной ангиографии ветвей чревного ствола позволяет обнаружить такие важные дифференциально-диагностические симптомы как огибание опухоли артериями, и наличие сосудистых пространств (Таразов П.Г. и др., 1990).
Однако авторы отмечают, что ангиография, хотя и сопряжена с небольшим риском, представляется все же инвазивным и небезопасным методом исследования, и считают необходимым ограничивать показания к её выполнению.
Компьютерная томография.
В 1973 году Hunsfield создал первый компьютерный томограф. КТ является высокочастотным методом диагностики, в ряде случаев значительно превосходящим по своей информативности УЗИ. Основным преимуществом КТ является выявление малых образований (0,5- 1,0см), которые не удается визуализировать другими методами (Вилявин М.Ю., 1986; Терновой С.К., 1983; Тодуа Ф.И., 1987; Kalab М. et al., 1986). В основе метода лежит просвечивание объекта исследования рентгеновским излучением, с последующим построением при помощи ЭВМ его послойного изображения. Печень на КТ представляет собой гомогенную структуру, имеющую четкие и ровные контуры. Хорошо визуализируется правая, левая и хвостатая доли. Внутрипеченочные протоки обычно не видны, а сосуды определяются как округлой или овальной формы участки пониженной плотности. На этом фоне легко выявляются патологические очаги. Выявленные при КТ фокальные изменения в печени обычно отличаются по своей плотности, что позволяет отличать опухоли от кистозных образований.
Современные методы лечения непаразитарных кист печени
Широкое внедрение в клиническую практику современных методов эндовидеохирургии открывает новые возможности в лечении непаразитарных кист печени (Андреев А.Л., Прядко А.С., 1996; Борисов А.Е. и соавтр., 1999; Кошелев П.И. и соавтр., 1999; Libutti S.K., Starker P.M., 1994; Emmerman A. et al., 1997; Watson D.I., Jamieson G.G., 1995; Tate J.J. et al., 1994; Morino M. et al., 1996).
При лапароскопических вмешательствах осуществляется фенестрация кист с дренированием их полости ( Ooi L.L., 1994), а таклсе оментопексия в полость кисты ( Кегс G. et al., 1997; Чикотеев С.П. и соавт., 1999; Борисов А.Е. и соавт., 1996; Борисов А.Е. и соавт., 1999; Авакян В.А., Штофин Г.С., 1999).
Выполнение склеротерапии под контролем лапароскопии снижает риск осложнений ( Jeng K.S. et al., 1995).
Во время операции используют различные виды энергии, в частности низкие температуры. Н.В.Мерзликин и соавт. (1998) при проведении лапароскопии пунктировали кисту печени, капсулу иссекали, криодеструктор вводили через отдельный троакарный доступ. В зависимости от величины кисты проводились криоциклы в количестве от 1 до 5 при температуре криодеструктора-195 градусов. Кисты тампонировали сальником, а брюшную полость дренировали селиконовой трубкой, которую удаляли через сутки.
Наряду с использованием низких температур для обработки остаточной полости, некоторые авторы применяют электрокоагуляцию (Филижанко В.Н. и соавт., 1998).
Использование эндовидеохирургических операций в лечении непаразитарных кист печени, по мнению ряда авторов, является методом выбора по сравнению с традиционными операциями (Афендулов С.А. и соавтр., 1996; Заривчацкий М.Ф. и соавт., 1999).
В.П.Стрекаловский и соавт. (1996) используют технологию лапароскопического фенестрирования кист и считают пункционный метод лечения не эффективным. В противоположность этому мнению, ряд авторов считают пукционное лечение более безопасным, с меньшим количеством противопоказаний (Гринцов А.Г. и соавт., 1996; Кузин Н.М. и соавт., 1996; Поташов Л.В. и соавт., 1999).
В последнее время появились сообщения о симультанных операциях при кистах печени и сопутствующей патологии: желчно-каменная болезнь, хронический калькулезный холецистит; киста почки; киста селезенки (Стрекаловский В.П. и соавт., 1997; Хайлобеков Р.К.. 19974 Мамаев А.Д., Чирков Ю.В., 1983; GalaZ. et al., 1996; Митин СЕ. и соавт., 1998).
К.Г. Ершов (1999) сообщает об успешном применении мини-доступа для лечения непаразитарных кист печени, считая его менее дорогостоящим вмешательством, по сравнению с эндовидеохирургической операцией.
Однако, несмотря на все преимущества использования лапароскопических операций, есть сведения о рецидивах кист, доходящих до 38%. Авторы связывают это с предыдущими хирургическими вмешательствами, глубоким расположением кист, техникой неполного разрушения свода кисты, расположением кист в правом заднем сегменте печени. Для предотвращения рецидива рекомендуют детальный отбор пациентов, адеквтный выбор хирургической техники (Gigot J.F. et al.,1996).
В последние годы в литературе все чаще поднимается вопрос о дальнейшей тактике с использованием лапароскопической технологии для проведения интраоперационной холангиографии в случае обнаружения желчи в содержимом кисты (Said S. et al., 1994; Strasberg S.M. et al., 1995).
Пункционные методы лечения.
При УЗИ нередко выявляются гипоэхогенные однородные образования, чаще всего являющимися непаразитарными (простыми или истинными) кистами печени. Похожая эхографическая картина может наблюдатся при эхинококковой кисте, некрозе метастаза, гематоме, абсцессе печени, внутрипеченочном расположении желчного пузыря. Для постановки правильного диагноза, особенно у больных с подозрением на злокачественный процесс или метастатическое поражение, применяется пункция кистозного образования под контролем ультразвука. В зависимости от находок диагностическая пункция может перейти в лечебное вмешательство: декомпрессию, склерозирующую и антибактериальную терапию (Мовсесян З.С., и соавт. 1990, Бабаев А.А. и соавт.,1999, Веронский Г.И., Ершов К.Г., 1999, Сафиуллина З.Х и соавт.,1999, Бабаев А.А. и соавт., 1999). Перед пункцией необходимо исключить эхинококковую природу кисты. Для этого тщательно собирают анамнез, ставят специфические кожные и серологические реакции.
При значительном размере кисты развивается сдавление соседних органов, сопровождающееся соответсвующими симптомами. В этом случае аспирация содержимого носит лечебно-диагностический характер, посколько симптомы заболевания после эвакуации содержимого кисты тут же разрешаются.
Учитывая высокую эффективность пункционных вмешательств из чрескожного доступа под контролем УЗИ, А.А.Шалимов и соавт. (1993) считают этот способ лечения методом выбора, а к оперативному лечению прибегают в случае осложнений (разрыв кисты, кровотечение), многокамерных кистах. После аспирации содержимого кисты, через небольшой промежуток времени в полости кисты вновь накапливается содержимое.
С целью склерозирующей терапии предложено вводить 96% этиловый спирт, оставлять раствор в полости кисты на 10-15 мин, а затем эвакуировать (Кузин Н.М.,1996; Bean W.J.,Rodan В.А. 1985; Catania G.et al, 1997). Введением спирта достигается коагуляция оболочек кисты; последующее асептическое воспаление приводит к облитерации её полости. Однако ряд авторов считают, что пункционная аспирация и манипуляции с введением в кисту склерозирующих веществ опасны и могут приводить к тяжелым последствиям (Reuteler С, Teuschner J., 1985; Litwin D.E. et al., 1987; Rifkin M.D. et al., 1987). Часто повреждается прилегающая неизмененная ткань печени, возможны кровотечения в полость кисты ( Fernandes М. Et al., 1984; Pichlmayr R., Gubernatis S., 1987; Reuteler C, Teuschner J. 1985). В эксперименте при пункционном лечении установлено, что 0,2% раствор перманганата калия при 5-минутной экспозиции вызывает некроз эпителиальной стенки без повреждения окружающих тканей ( Джумшудов Д.Г. исоавт.,1996).
А.В. Гаврилин и соавт. (1999) сообщают об опыте 213 чрескожных вмешательств под контролем УЗИ при непаразитарных кистах печени. По их наблюдениям рецидивы составили около шести процентов. Такой же процент рецидивов и у других авторов (Новомлинский В.В. и соавт., 1999).
Несомненно, пункционный метод лечения является наиболее щадящим лечебным методом. Кузолев Н.Ф. и соавт. (1999), обобщив свой опыт лечения непаразитарных кист, считают пункцию с введением склерозанта под контролем УЗИ и КТ оптимальным методом лечения кист до 50мм в диаметре. Более крупные кисты, по их мнению, требуют дренирования. При наблюдении за больными в течении 2 лет авторы рецидивов заболевания не выявили.
По мнению О.Г. Лескунова и соавт. (1999), Ю.А. Нестеренко с соавт. (1999), кисты менее 40мм в диаметре требуют от 1 до 3 пункций с использованием тонкоигольной аспирации с введением склерозанта(96% этилового спирта). Более крупные кисты необходимо дренировать с помощью стилет катетеров и проводить склерозирующую терапию.
Результаты диагностических исследований при непаразитарных кистах печени
По поводу непаразитарных кист печени под нашим наблюдением находилось 124 (41,3%) пациента.
Непаразитарные кисты печени по ультразвуковым признакам были установлены у 89 (71,8%) больных (табл. 10). Эхографическая семиотика непаразитарных кист печени представлена ограниченными тонкой стенкой анэхогенными полостями круглой или овальной формы с четкими ровными контурами с хорошо различимой задней стенкой, отсутствием внутренних отражений и усилением эхо-сигналов за образованием (рис. 19).
Одиночные образования менее 5 см в диаметре были установлены у 30 (24,2%) больных, из них точный диагноз непаразитарная киста у 18 (60%) (р 0,05). Образования более 5 см в диаметре выявили у 81 (65,3%), из них у 63 (77,8%) (р 0,05) пациентов диагноз киста не вызывал сомнения. Множественное поражение печени выявлено у 13 (10,5%) из обследованных. Ошибочное заключение при кистах менее 5 см в диаметре было поставлено в 5 (16,7%) наблюдениях(р 0,05). В 3 (10%) случаях предполагалась гемангиома, а у 2 (6,7%) (р 0,05) больных абсцесс печени. При кистах более 5 см, дифференциальный диагноз проводили у 12 (14,8%) пациентов. Из них у 7 (8,6%) с гемангиомой печени, у 3 (3,7%) с абсцессом и у 2 (2,5%) (р 0,05) с метастатическим поражением. При поликистозе печени, у 2 (15,4%) было подозрение на паразитарную природу заболевания, а у 3 (23,1%) (р 0,05) на метастатическое поражение. В ходе дальнейшего обследования у 2 больных установлен эхинококк печени. Больным выполнена реакция латекс-агглютинации специальным эхинококковым диагностикумом. При кистах менее 5 см, в 2 наблюдениях установлена гемангиома печени. В оставшихся наблюдениях подтвержден диагноз не паразитарная киста (рис. 20).
В остальных 13 (10,5%) наблюдениях при УЗИ не отмечалось специфичной эхографической картины, характерной для непаразитарных кист. При эхографии визуализировалось очаговое образование неоднородной структуры с гипо-, изо- и гиперэхогенными содержимым. Больным проведено дообследование. У 2 больных установлен диагноз нагноившаяся киста, у 3 (2,4%) гемангиома печени, в оставшихся 11 (8,9%) случаях подтвержден диагноз непаразитарная киста (р 0,05).
Компьютерная томография выполнена 23 (38,3%) больным с подозрением на непаразитарные кисты печени. Исследование позволило уточнить топографо-анатомическое расположение по отношению к воротам печени, установить сегментарную локализацию очага, что в большой степени определяло операционный доступ и возможность проведения малоинвазивных вмешательств. Полученные при КТ изображения позволяли четко визуализировать образования, установить их анатомическое расположение и взаимоотношение с крупными сосудами. Однако при проведении дифференциального диагноза между различными очаговыми образованиями проявлялись определенные трудности.
Как показано в таблице 11, по данным КТ диагноз непаразитарная киста печени поставлен у 19 (82,6%) больных. Точное заключение при образованиях менее 5 см в диаметре, установлено у 8 (88,9%) больных; кистах более 5 см - у 6 (85,7%); у 5 (71,4%) (р 0,05) пациентов установлен диагноз поликистоз печени.
В 1 (14,3%) наблюдении, при подозрении на метастатическое поражение, диагноз подтвержден. В 1 (14,3%) случае ошибочное заключение. Поставлен диагноз поликистоз печени. Однако при проведение специфической реакции Каццони, динамическом наблюдении, установлен диагноз паразитарная киста печени. Это связанно с наличием молодого возраста паразита с тонкой хитиновой оболочкой.
Для дифференциальной диагностики между кистами и другими объемными образованиями печени применяли компьютерную томографию с внутривенным введением рентгеноконтрастного препарата (рис. 21). При этом важное значение приобретает изучение обеих фаз компьютерной ангиографии (сосудистой и паренхиматозной). Благодаря этому у 2 (8,7%) больных установлен диагноз гемангиома печени.
Кисты печени - паразитарные и непаразитарные - имеют много общего в ангиографических проявлениях. Наблюдаются аваскулярные зоны округлой или овальной формы различного размера, сегментарные и более мелкие артерии удлинены, огибают опухоль и, как правило, не сужены. Наличие гипо- и аваскулярных зон в сочетании с участками гиперваскуляризации при поликистозе вызывает затруднение в его дифференциальной диагностике от злокачественных поражений печени. Разграничение этих двух заболеваний может быть достигнуто путем изучения ангиограмм почечных артерий, так как в большинстве случаев поликистоз печени сочетается с поликистозом почек(р 0,05).
Диагностической лапароскопии отводится основная роль при дифференциальной диагностике диффузных и очаговых заболеваний печени.
Сравнительно легко диагностируются непаразитарные кисты, расположенные под капсулой Глиссона. Это выпуклые образования, с четкой границей, голубоватого, синего или темно-синего цветов. Глубоко расположенные кисты печени при лапароскопии обнаружить не удается (рис. 22).
Возможности топической диагностики очаговых заболеваний печени при лапароскопии ограничены тем, что для осмотра недоступны очаги, расположенные в глубине органа. Топической диагностике нередко препятствует спаечный процесс, который иногда бывает настолько массивным, что полностью закрывает опухоль.
С диагностической целью лапароскопия выполнена у 56 (18,7%) обследованных больных. Исследование было предпринято в тех случаях, когда по результатам предварительного обследования (УЗИ, КТ) нельзя было исключить злокачественный характер опухолевого образования. При этом очаг локализовался поверхностно и мог быть достаточно хорошо осмотрен через лапароскоп. Образование печени было выявлено у 52 (92,9%) больных, из них у 11 (19,6%) диагноз непаразитарная киста печени не вызывал сомнений (р 0,05), причем была уточнена локализация и размеры образования.
У 3 (2,4%) больных непаразитарные кисты печени выявлены во время операций, в 2 случае по поводу желчнокаменной болезни, в 1 по поводу опухли ректосигмоидного отдела. Размеры образований не превышали 3 см, имели характерный внешний вид (выпуклые образования, голубого цвета, мягкой консистенции). Подозрения на метастатическое поражение не было. При дальнейшем динамическом наблюдении в течение 5 лет (УЗИ два раза в год), размеры оставались прежними. Жалоб со стороны печени больные не высказывали.
У 40 (32,3%) больных диагноз непаразитарная киста поставлен на основании данных УЗИ и КТ во время амбулаторного обследования. Размеры кист не превышали 2,5 см.
Небольшие размеры образований, отсутствие клинической симптоматики не потребовали оперативного лечения.
Динамическое наблюдение за данной группой больных осуществлялось в течение 5 лет. За время наблюдения у 8 (6,5%) (р 0,05) больных размеры кист увеличились с исходных 2,0 см до 5,0 см. Больным в последующем выполнена пункционная склеротерапия. У оставшихся 32 (25,8%) пациентов образования в размерах не увеличивались.
Таким образом, первоочередным методом исследования, при подозрении на непаразитарное кистозное поражение печени является УЗИ (схема 2). Кисты до 5,0 см в диаметре не склоны к развитию осложнений и подлежат динамическому наблюдению с последующим УЗ контролем каждые 3 — 6 месяцев. Кисты 5,0 см и более подлежат оперативному лечению. КТ, ангиография и СЦГ позволяют дополнительно уточнить размеры и локализацию образования, а также оценить функцию печени. Диагностическую лапароскопию используют в сложных, трудно диагностируемых случаях, когда есть риск ошибочного заключения со злокачественным поражением. При подозрении на паразитарную природу заболевания необходимо проведение специфической реакции, пробы Каццони.
Перевязка печеночной артерии
Печеночная артерия обеспечивает 1/3 суммарного объема кровотока к органу. Чтобы предупредить ишемию печени, существенным моментом в послеоперационном периоде является способность избежать гипоксии и гипотензии. Кроме того, после лигирования печеночной артерии быстро происходит окольная артериализация от диафрагмальной и межреберных артерий.
Перевязка печеночной артерии выполнена 18 (17,3%) пациентам: из них мужчин было 9, женщин - 9.
У 7 больных гемангиомы располагались в правой доле печени, у 4 из них имелись одиночные опухоли от 8,0 до 25,0 см в диаметре, а у 3 имело место множественное гемангиоматозное поражение правой доли печени с размерами образований 1,0-2,0 см.
У 3 больных были выявлены одиночные гемангиомы левой доли печени размерами от 10,0 до 20,0 см.
У оставшихся 8 больных гемангиоматозное поражение занимало обе доли печени, причем у 5 из них имелось множественное мелкоочаговое поражение гемангиомами до 3,0 см в диаметре, а у 3 -один крупный узел в правой доле (10,0 и 11,0 см в диаметре) и более мелкие в левой доле.
10 больным выполнена перевязка собственной печеночной артерии, 4 -правой, 3 - левой печеночной артерии, а одной больной была выполнена перевязка правой и левой долевых печеночных артерий (таб. 16).
Непосредственно после перевязки печеночной артерии отмечалось снижение кровенаполнения гемангиом, они становились более мягкими на ощупь.
Выраженная болевая и температурная реакция в послеоперационном периоде наблюдались у 4 больных. Троим из них была выполнена перевязка собственной печеночной артерии при гемангиомах правой доли 10,0 и 20,0 см в диаметре и при сочетании опухоли 10,0 см с множественными мелкими гемангиоматозными разрастаниями. Одному больному была выполнена перевязка левой печеночной артерии по поводу гемангиомы 15 см в диаметре. Двоим пациентам болевой синдром и явления интоксикации были купированы стандартной медикаментозной терапией к 3 суткам. У двух с гемангиомами больших размеров (15,0 и 20,0 см) указанные явления сохранялись более длительно (до 16 суток после операции), и потребовали проведения интенсивной дезинтоксикационной терапии, включающей антибиотики группы резерва, ГБО и УФО крови.
У остальных 12 пациентов не отмечалось выраженного болевого синдрома или гипертермии после перевязки печеночной артерии.
Осложнений в ближайшем послеоперационном периоде после перевязки печеночной артерии не отмечалось. Летальных исходов после перевязки печеночной артерии не было.
Отдаленные результаты прослежены у 9 больных в сроки от 1 года до 9 лет. Субъективно все пациенты отмечали улучшение самочувствия, исчезновение или уменьшение болей и дискомфорта в верхней половине живота. В одном случае при контрольной СЦГ и УЗИ спустя 4 года после перевязки печеночной артерии по поводу гемангиомы 10 см в диаметре образование не определяется. У 2 пациентов, по данным УЗИ, через 6-12 месяцев отмечалось уменьшение размеров гемангиом от 10x10см до 5x8 - в одном и от 11x10 см до 5x6 см - в другом случае.
У остальных 6 больных размеры гемангиом оставались прежними, но изменялась их эхоструктура в сторону повышения плотности образования. Роста образования или каких-либо осложнений в отдаленные сроки после операции не выявлено.
Больной Р., 63 лет находился под наблюдением с 1992 г., когда была выявлена гемангиома 4,0 см в диаметре. При динамическом наблюдении до 1996 г. размеры гемангимы были стабильными. С 1997 стал отмечать дискомфорт и чувство тяэюести в правом подреберье. 12.03.97 г. в отделение портальной гипертензии ГБ №26 (и/9330).
При поступлении: Не-140 г/л, эритроциты - 5,3x10 /л, лейкоциты -5,0x10 /л, п-2%, с-55%, э-1%, л-36%, м-6%; СОЭ - 20 мм/час; билирубин - 12,7.мкмолъ/л, АлАТ- 0,41 мкмоль/ч.л, АсАТ - 0,41 мкмоль/ч.л, белок - 71 г/л, протромбиновый индекс - 97%.
КТ от 12.03.97 г.: определяются два гипоэхогенных образования в правой доле 2,5x3,3x4,0 и 5,0x6,0x7,0 см близко прилежащие к воротной вене.
20.03.97 г. Целиакография: в обеих долях округлые образования в экстравазацией контрастного вещества. Заключение: гемангиоматоз печени. Провести катетер в печеночную артерию для ее эмболизации не удалось.
В апреле 1997 г. больной был повторно госпитализирован (и/б 10549) для оперативного лечения. При УЗИ определяются множественные гемангиомы в 4, 5 и 8 сегментах печени от 2,0 до 7,5 см в диаметре.
30.04.97 г. Лапаротомия. При ревизии в 5 и 8 сегментах печени определяются крупные гемангиоматозные узлы 8,0x5,0 и 4,0x4,0 см в диаметре и множественные мелкие гемангиомы в обеих долях печени до 2,0 см. Выполнена перевязка собственной печеночной артерии, послеоперационое течение гладкое. В ан. крови от 5.05.97 г.: Нв-127 г/л, эритроциты - 4,7x10 7л, лейкоциты - 7,0хЮ /л, п-4%, с-79%, э-3%, л-11%, м-3%; СОЭ - 47 мм/час; билирубин - 13,1 мкмоль/л, АлАТ - 0,70 мкмоль/ч.л, АсАТ - 0,41 мкмоль/ч.л, белок - 75 г/л, протромбиновый индекс - 88%. При УЗИ 12.05.97 г. определяется гиперэх о генное образование правой доли печени 7,6x5,4 см (увеличение эхоплотности по сравнению с 29.04.97 г.). На 13 сутки после операции больной был выписан в удовлетворительном состоянии.
Похожие диссертации на Выбор медода диагностики и хирургического лечения доброкачественных очаговых поражений печени
