Введение к работе
Актуальность проблемы. Обширные очаговые поражения печени являются одной из актуальнейших проблем современной хирургической гепатологии и, в связи с высокими требованиями, предъявляемыми к технологическому оснащению и квалификации врачей, до сих пор являются прерогативой крупных многопрофильных медицинских центров Неуклонный рост заболеваемости, особенно среди пациентов среднего и пожилого возраста, наряду с массовым внедрением в повседневную клиническую практику средств диагностической визуализации гепатобилиарной системы (комплексное абдоминальное ультразвуковое исследование, спиральная компьютерная томография, ядерно-магнитно-резонансная томография), способствует увеличению числа этой категории больных Основным методом лечения опухолей печени, в том числе гигантских, является резекция части печени Объем резекции определяется локализацией и характером поражения Выполнение хирургических вмешательств, связанных с удалением половины и более (до 85%) массы печеночной паренхимы, сопряжено с опасностью значительной кровопоте-ри, обусловливающей высокий риск развития интраоперационных гемодинамиче-ских нарушений и гипоксии Именно эти обстоятельства, по данным разных авторов, приводят к тяжелым осложнениям и, нередко, к летальным исходам, причем частота последних колеблется от 4 % до 30 % Основной причиной неблагоприятных результатов обширных резекций печени в послеоперационном периоде является печеночная недостаточность. Механизмы ее возникновения тесно связаны с количественными и качественными характеристиками культи печени (остаточный объем, наличие или отсутствие стеатоза), а также последствиями хирургического воздействия, которые непосредственно влияют на процессы толерантности и регенерации клеток печени В первую очередь это касается анатомических принципов резекций печени, идеологический фундамент которых был заложен в работах многих отечественных и зарубежных авторов (С Coumaud 1957, Шапкин 1967, Гальперин Э И , 1978, Шумаков В И 1979,) Наряду с этим совершенствовались методики минимизации ишемических повреждений паренхимы печени за счет профилактики кровопотери при проведении резекций, вплоть до полного выключения ее из кровообращения (В А Журавлев , R Pichelmayer, С В Готье) Тем не менее, хирургическое лечение обширных очаговых поражений печени представляется весьма серьезной задачей в условиях измененной анатомии гепатобилиарной зоны за счет опухолевой деформации При решении вопроса о возможности выполнения обширной резекции печении по поводу очагового поражения традиционно обсуждаются следующие аспекты
резектабельность, т е возможность удаления данного очагового образования в пределах здоровых тканей с сохранением анатомо-функционального потенциала культи печени, как органа, обладающего системой кровоснабжения и желчеоттока,
операбельность, т е наличие у больного достаточного функционального резерва, как со стороны самой печени, так и со стороны других органов и систем, для выздоровления в случае выполнения ему обширной резекции,
оптимизация хирургической техники с целью снижения кровопотери и профилактики ишемических повреждений остающейся части печени
В этом плане представляет особый интерес опыт хирургического лечения очаговых поражений печени, накопленный в ГУ Российском научном центре хирургии им академика Б В Петровского РАМН за период с 1991 по 2007 гг, в ус-
ловиях развития программы ортотопической трансплантации печени Необходимость анализа полученных результатов послужила поводом для инициации настоящего исследования
Цель исследования: разработка клинико-хирургических подходов к расширению резектабельности обширных очаговых поражений печени
Задачи исследования:
Проанализировать результаты обширных резекций печени, выполненных по поводу ее очаговых поражений
Установить диагностический алгоритм, определяющий критерии резектабельности у больных с обширными очаговыми поражениями печени
Разработать принципы прогнозирования печеночно-клеточной недостаточности на этапе дооперационного обследования у больных с обширными очаговыми поражениями печени
Сформулировать основные принципы профилактики развития печеночно-клеточной недостаточности после обширных резекций печени
Оценить возможности ортотопической трансплантации печени, в частности, ее фрагментов от живых родственных доноров в лечении больных с обширными очаговыми поражениями печени
Научная новизна.
Впервые проанализированы результаты серии обширных резекций печени (ОРП), выполненных с целью хирургического лечения обширных очаговых поражений печени (ООП) печени, развившихся на фоне непораженной паренхимы Проанализированы возможности ортотопической трансплантации печени (ОТП) в хирургическом лечении больных с тотальным очаговым поражением печени Показано, что критерии резектабельности у больных с очаговыми поражениями печени могут быть существенно расширены за счет применения трансплантологиче-ских технологий, позволяющих выполнить обширную резекцию любой сложности при условии сохранения части печени, качественно и количественно соответствующей физиологическим потребностям организма пациента Сформированы новые подходы в дооперационной оценке массы и качества паренхимы остающейся части печени Обоснованы способы прогнозирования и профилактики печеночно-клеточной недостаточности у больных, перенесших обширные резекции печени в связи с очаговыми поражениями
Практическая значимость работы
Оптимизирован протокол комплексного обследования больных с очаговыми поражениями печени Разработан диагностический алгоритм дооперационной качественной и количественной оценки интактной части печени у больных с очаговыми поражениями печени Существенно расширены границы резектабельности очаговых поражений печени, в первую очередь, за счет использования трансплан-тологических технологий венозного экстракорпорального обхода, применения ин-траоперационного УЗИ и обеспечения минимальной кровопотери при выполнении обширных резекций печени
Внедрение в практику.
Изложенные методы комплексного обследования больных с очаговыми поражениями печени являются стандартным протоколом в повседневной работе отделения пересадки печени ГУ РНЦХ им. академика Б В Петровского РАМН Кри-
терии резектабельности, способы качественной и количественной оценки интакт-ной паренхимы печени разработаны совместно с сотрудниками отделения ультразвуковой диагностики и компьютерной томографии Протокол анестезиологического обеспечения сформирован на основании многолетнего опыта сотрудников отделения анестезиологии и реанимации Хирургические приемы и основы ин-траоперационной диагностики являются элементами повседневной клинической практики врачей отделения пересадки печени ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН Результаты диссертационного исследования используются при обучении курсантов, студентов и аспирантов ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН
Основные положения, выносимые на защиту.
Для определения показаний к хирургическому лечению больных с очаговыми поражениями печени необходимо оценить резектабельность и операбельность с помощью общеклинических и специальных методов исследования Использование трансплантологических технологий позволяет существенно расширить границы резектабельности очаговых поражений печени Применение оригинального диагностического алгоритма позволяет прогнозировать развитие печеночно-клеточной недостаточности, а хирургические приемы и медикаментозная терапия позволяет осуществлять активную профилактику этого состояния Ортотопическая трансплантация печени является единственным шансом для спасения жизни больных с тотальным очаговым поражением печени
Апробация
Материалы исследования представлены на научной конференции «Диагностика и лечение заболеваний печени и поджелудочной железы», г Санк-Петербург, 2002г, Международный хирургический конгресс «Актуальные проблемы современной хирургии«, г Москва,2003г, Конференция «Новое в реконструктивной хирургии», г Москва,2004г , Городская научно-практическая конференция «Проблемы снижения интраоперационной кровопотери при трансплантации и обширных резекциях печени», Основные положения и результаты исследования доложены на совместной научной конференции отдела пересадки органов, лаборатории ультразвуковой диагностики, отделения общей анестезиологии и реанимации 1 ГУ РНЦХ им акад Б В Петровского РАМН (Москва, 2006г)
Структура и объем диссертации.
Исследование выполнено на основе анализа результатов диагностики и хирургического лечения 71 больного с обширными очаговыми поражениями печени, развившихся на фоне непораженной паренхимы, госпитализированных в клинику ГУ РНЦХ им академика Б В Петровского РАМН в течение 1991-2007 гг В половозрастной структуре пациентов преобладали взрослые 54 (76,1%), средний возраст которых составил 39,0±10,5 лет (таблица №1)
Таблица №1. Половозрастная структура больных
Обширность опухолевого поражения печени у пациентов оценивали посегментно, в соответствии с классификацией сегментарного строения печени C.Couinaud.
Распространенность очаговых поражений колебалась от 3 до 8 сегментов (рис. №1
41%
Рисунок №1. Распространенность очаговых поражений печени
Среди больных с монофокальными опухолевыми поражений печени преобладали пациенты с преимущественным поражением правой доли печени (табл. 2).
В структуре мультифокальных очаговых образований в печени (табл. 3) преобладали больные с поражением обеих долей.
Таблица №3. Структура мультифокальных очаговых поражений печени
Как видно из таблицы №4 в морфологическом спектре очаговых поражений печени преобладала гепатоцеллюлярная карцинома.
Таблица №4 Морфологический спектр очаговых образований печени
Особенности предоперационного обследования.
Обследование больных с очаговыми поражениями печени на дооперацион-ном этапе преследовало три основные цели определение гистологической формы опухоли, оценка ее резектабельности и определение операбельное пациента (исследование общего соматического статуса)
Диагностический алгоритм включал в себя несколько этапов по мере нарастания инвазивности и сложности метода исследования
Стандартное клинико-лабораторное обследование. Гематологические исследования были произведены с помощью специального лабораторного анализатора Beckman Coulter АсТ diff (США) и прилагаемых к нему реактивов по стандартизированной методике
Биохимические исследования сыворотки крови проводились на анализаторах KONE ULTRA и KONE Lab (Финляндия) Все лабораторные пробы изучались в стандартных условиях с использованием унифицированных методов
Показатели системы свертывания крови у больных с очаговыми поражениями печени были изучены с помощью спектрофотометра Eppendorf (Финляндия), тромбоэластографа Helhge (Германия), коагулометра Amelung (Германия) и агре-гометра «Биола» (Россия) Все исследования были проведены по единой методике в стандартных лабораторных условиях с использованием реактивов фирмы «Технология-Стандарт» (Барнаул, Россия)
Лабораторные методы исследования включали в себя также общий анализ мочи и тесты на гемоконтактную группу инфекций (ВИЧ, вирусные гепатиты и сифилис) В качестве специфического метода диагностики определяли содержание онкомаркеров в крови Для этого использовали моноклональные антитела коммерческих наборов фирмы «IMMUNOTECH» (Чехия) Радиометрию осуществляли на автоматическом гамма - счетчике фирмы «TRAKOR EVROPA» (Голландия) У здоровых людей показатели онкомаркеров составляют, альфа - фетопротеин (АФП) - 0 - 5 МЕ/мл, карцино - эмбриональный антиген (КЭА) - 0 - 5 нг/мл, СА -19-9-0-30 МЕ/мл
Инструментальные методы исследования. В соответствии с современными протоколами предоперационного обследования больных с очаговыми поражениями печени, проводили комплексное изучение функционального состояния основных органов и систем (табл №5)
Таблица №5 Инструментальные методы исследования
В качестве скринингового и вместе с тем достаточно надежного метода диагностической визуализации очаговых поражений печени использовали комплексное абдоминальное УЗИ Исследование выполнялось в режимах серошкального сканирования (В-режим), цветного допплеровского картирования и спектральной допплерографии При этом были использованы диагностические системы «Logic 700 MR» фирмы «GE Medical Systems» (США) и «Sonoline Elegra» фирмы «Siemens» (Германия) с конвексными датчиками частотой 4,0 МГц В протокол абдоминального комплексного УЗИ, помимо исследования органов брюшной полости, почек и поджелудочной железы, было включено
изучение количества, основных размеров и конфигурации очаговых поражения печени, их расположение относительно собственно печеночной артерии, ствола воротной вены и ее долевых ветвей, печеночных вен,
оценка степени васкуляризации опухолевого образования, наличие или отсутствие капсулы,
Контуры и размер печени, ее однородность, а также размеры селезенки оценивали по стандартной методике (ЮР Камалов, 1991) Оценку интенсивности (яркости) эхогенности паренхимы печени производили при ее сравнении с эхоген-ностью паренхимы правой почки, производимой на одинаковой глубине сканирования При одинаковой их яркости эхогенность печени считали нормальной, а при ее повышении выделяли следующие виды
незначительно повышенная,
умеренно повышенная,
значительно повышенная
В качестве основного метода диагностики опухолевых поражений печени использовали спиральную компьютерную томографию Применение этого вида исследования структуры гепатопанкреатобилиарной зоны в формате 3D по принципу «все в одном» позволило решить следующие задачи
изучить структуру паренхимы печени, оценить размеры, локализацию, протяженность и степень васкуляризации опухолевого образования,
получить объемное изображение ангиоархитектоники печени и всех источников ее артериального и портального кровоснабжения,
детально определить строение венозного оттока печени,
СКТ выполняли на аппарате «Somatom Volume Zoom» фирмы «Siemens» (Германия) с возможностью получения четырехсрезового изображения Исследо-
вание всех пациентов проводили в стандартном положении лежа на спине, в равных режимах и с единым оператором. Реконструкцию трехмерного (3D) изображения производили с помощью компьютерной станции «Silicongraphic 02». Внутривенное рентгенконтрастное усиление выполняли с помощью автоматического шприца-дозатора «Visitron СТ» фирмы «Medrad» и водорастворимых официналь-ных растворов Урографин (76% - 150 мл) и «Омнипак» (150 мл) со скоростью ин-фузии 2,5 - 3,0 мл в секунду. Полученные изображения архивировались на жестких носителях, CD и Flash cart различной емкости, а также были использованы рентгеновская пленка и фотобумага фирмы «Codonics» в цветном и черно-белых вариантах.
Инвазивные методы исследования. В качестве основного метода гистологической оценки опухолей печени и состояния окружающей, непораженной части, паренхимы производили прицельные пункционные биопсии печени под контролем УЗИ. Учитывая ограниченные возможности цитологического исследования материала тонкоигольной биопсии и, несомненно, большую информативность гистологического исследования, применяли режущую иглу типа Tru - Cut диаметром 14 G, позволявшую получить столбик ткани длиной 15 - 20 мм и толщиной 1 мм. (рис. 2).
Рисунок №2. Тонкоигольная биопсия печени.
Особенностью выполнения биопсии печени у детей было использование кратковременной общей анестезии (кетамин из расчета 2 мг/кг массы тела при внутривенном или 8 - 10 мг/кг массы тела при внутримышечном введении). Биопсия паренхимы печени в части, свободной от опухолевого поражения, не проводилась при наличии у пациента так называемого «благоприятного сочетания» нескольких диагностических критериев: отсутствие избыточного веса с нормальным росто-весовым показателем, нормальная эхогенность печени при УЗИ, среднефизиологические показатели биохимического статуса.
Особенности анестезиологического и перфузиологического обеспечения обширных анатомических резекций печени у больных с опухолевыми поражениями. Основной задачей анестезиологической группы на данном этапе являлось использование фармакологических препаратов с преимущественно внеорган-ной метаболизацией, что позволило снизить медикаментозную нагрузку, как на печень, так и на организм оперированных в целом.
В 4 случаях полного выключения печени из кровообращения, в процессе выполнения обширных резекций по поводу очаговых поражений, для стабилизации гомеостаза при пережатии нижней полой вены применялось принудительное бедренно-аксиллярное шунтирование с помощью центробежного насоса «Biopump» (Biomedicus, США). В 5 случаях полного выключения печени из кровообращения, в процессе выполнения ОТП -применялось принудительное бедрен-но-порто-аксилярное шунтирование с помощью центробежного насоса «Biopump» (Biomedicus, США).
Хирургическая техника обширных резекций печени.
4 расширенные гемигепатэктомии справа были произведены путем тора-кофренолапаротомии С 1992 года стандартным и единственным хирургическим доступом при выполнении обширных и предельно допустимых резекций печени является двуподреберный разрез в модификации Calne («мерседес») с переменной длиной подреберных концов раны справа или слева в зависимости от локализации очаговых поражений печени Полнота интраоперационной диагностики достигалась путем сочетания анализа результатов предоперационных исследований, непосредственной ревизии органов брюшной полости и поджелудочной железы, а также интраоперационного ультразвукового исследования Для адекватного выполнения последней задачи производилась максимальная мобилизация обеих долей печени с пересечением практически всего связочного аппарата Решение о резекта-бельности очагового поражения печени принималось с учетом современных онкологических принципов в зависимости от распространенности и морфологического диагноза опухоли Все операции были выполнены согласно принципам анатомических резекций печени В процессе совершенствования хирургической техники были выделены следующие этапы (табл 6)
Таблица №6 Этапы обширных резекций печени
С целью уменьшения кровопотери разделение паренхимы печени производили парциально, с глубиной захвата не более 2-3 мм, с перевязкой и клипирова-нием трубчатых структур, находившихся в плоскости резекции Для этого использовали коагуляционный пинцет и монополярную коагуляцию, дополненную предварительным орошением зоны резекции физиологическим раствором Это позволило улучшить визуализацию и предотвратить чрезмерное термическое воздействие на паренхиму печени В редких случаях для достижения более надежного гемостаза использовали отдельные П-образные швы
В серии наблюдений вначале при обширных резекциях применялось пережатие ПДС, и в этих случаях внутривенно вводили 1000 мг метилпреднизолона (у детей - 20 мг\кг массы тела) с последующим ежедневным снижением дозы корти-костероидов вплоть до полной отмены к четвертым суткам послеоперационного периода
В дальнейшем, для профилактики ишемических повреждений культи печени, Pnngle маневр не использовался
В период 1991 — 1996гг в 24 случаях обширных резекций выполнялось де-компрессионное дренирование билиарного дерева культи печени В последующей серии резекций от билиарного дренирования культи отказались, ограничившись постановкой дренажей к перикультевому пространству Таким образом, у 65 пациентов (88,7%) характеристики очаговых поражений печени соответствовали критериям резектабельности и им были произведены обширные и предельно допустимые резекции печени (с сохранением 2-х сегментов печени) Как видно из таблицы №7, в соответствие с преимущественной локализацией, преобладали резекции правых отделов печени (п=47, 61%)
Шестерым (п=71, 8,5%) в связи с тотальным поражением паренхимы была выполнена ортотопическая трансплантация печени в одном клиническом наблюдении (п=71, 1,4%) - цельной печени от трупного донора, в оставшихся 5 (п=71, 7%) - фрагментов печени, полученных от живых родственных доноров (табл 8) В одном случае из них трансплантация фрагмента печени была выполнена в связи с рецидивом в культе печени после расширенной резекции
Таблица №8 Виды печеночных трансплантатов
Результаты дооперационного обследования больных с очаговыми поражениями печени. По данным комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования все больные не имели противопоказаний к хирургическому лечению со стороны основных органов и систем В общих анализах крови у больных с очаговыми поражениями печени обращал на себя внимание повышенный средний уровень СОЭ
При исследовании биохимических показателей крови признаков печеночно-клеточной недостаточности у пациентов не выявлено При исследовании свертывающей системы крови у больных с очаговыми поражениями печени, каких либо значимых отклонений от среднефизиологических показателей не выявлено, за исключением небольшой тенденции к гиперкоагуляции
На этапе специальных методов исследования кроме оценки локализации и протяженности очаговых поражений печени, изучали сохранность ее ангиоархитекто-ники Практически во всех наблюдениях монофокальных поражений отмечались нарушения нормальной архитектоники крупных сосудов печени и/ или признаки компрессии позадипеченочного отдела НПВ В частности, в 28 (39,4%) наблюдениях при правостороннем расположении опухоли смещались или поражались правая печеночная вена и правая ветвь воротной вены Из них в 12 (16,9%) наблюдениях срединная печеночная вена также была вовлечена в опухолевый процесс При локализации очагового поражения печени преимущественно слева у 4 (5,6%) больных диагностирована деформация левой и срединной печеночных вен, а также левой ветви воротной вены При центральном расположении опухолей печени у всех больных отмечалась деформация срединной вены У 44 (61,9%) больных в результате дуплексного исследования опухолевых узлов в печени выявлены сосуды с артериальной формой кровотока, у 5 (7,1%) пациентов - с венозной и у 6 (8,5%) -определялись сосуды со смешанной формой кровотока
В процессе дооперационного обследования у 71 (100%) больных с обширными очаговыми поражениями печени регионарного или отдаленного метастазирования
выявлено не было У 1 больной (1,4%) на СКТ выявлено новообразование в переднем средостении, что оказалось метастазом альвеококкоза в лимфатические узлы Во всех случаях производили качественную оценку непораженной части паренхимы печени с целью прогнозирования печеночно-клеточнои недостаточности в послеоперационном периоде Для этого использовали сочетание нескольких диагностических критериев (рис №3) Рисунок №3 Алгоритм качественной оценки паренхимы печени
Прогнозирование
печеночно-клеточнои
недостаточности
Оценка нутритивного
статуса, росто-весовой
показатель
Пункционная биопсия
печени под контролем
Биохимическое исследование крови
УЗИ печени в серошкальном режиме
При наличии у больного с очаговыми поражениями печени выраженного стеатоза (>30%), - проведение расширенных резекций печени считали недопустимым из-за высокого риска развития печеночно-клеточнои недостаточности В этом случае больному предписывали низкокалорийную диету и полный отказ от алкоголя сроком на 4 недели под динамическим наблюдением лечащего врача После повторной биопсии печени и морфологически верифицированной реабилитации ее паренхимы пациента признавали операбельным В соответствии с представленным алгоритмом было проведено 6 (8,4%) больных с опухолевыми поражениями печени перед обширными резекциями печени Во всех наблюдениях в послеоперационном периоде явлений печеночно-клеточнои недостаточности не наблюдалось
Результаты интраоперационного обследования больных с очаговыми поражениями печени Наиболее информативным способом интраоперационного обследования представленной клинической группы больных явилось УЗИ печени после ее широкой мобилизации (с пересечением всего связочного аппарата) Это позволило выявить ранее не определявшиеся дополнительные опухолевые узлы у 7 пациентов (9,8 %) У 2 (2,8%) из них результаты интраоперационного УЗИ кардинально изменили предварительный план операции в сторону расширения объема резекции Внеорганное распространение очаговых поражений печени было выявлено у 6 (8,5%) больных в 2 (2,8%) наблюдениях имело место поражение регионарных лимфатических узлов альвеококком, удаленных в рамках регионарной лимфаденэктомии, в 3 (4,2%) наблюдениях удаленные регионарные лимфатические узлы содержали метастазы гепатоцеллюлярной карциномы, у 1 (1,4%) пациентки гепатоцеллюлярная карцинома интимно контактировала с антральным отделом желудка, что послужило основанием к резекции желудка в составе расширенной гемигепатэктомии слева
Особенности хирургических вмешательств у больных с очаговыми поражениями печени. По результатам дооперационного обследования у 6 (п= 71,
8,5%) больных диагностировано тотальное поражение печени, что при отсутствии объективных признаков ближайшего и отдаленного метастазирования явилось показанием к ортотопической трансплантации печени У 1 (п= 71, 1,4%) из них с аль-веококкозным поражением печени и лимфатических узлов средостения произведена ортотопическая трансплантация печени от трупного донора (табл №9)
У остальных 5 больных (п=71, 7%) из-за тотального дефицита трупных органов
выполнена ортотопическая трансплантация фрагментов печени, полученных от живых родственных доноров
Суть хирургического лечения остальных 66 (92,6%) больных с очаговыми поражениями печени заключалась в выполнении обширных анатомических резекций печени Главной особенностью этих хирургических вмешательств являлось предотвращение ишемических повреждений остающейся части печени с целью активной профилактики развития печеночно-клеточной недостаточности в послеоперационном периоде Для достижения этой задачи был разработан и внедрен в повседневную практику комплекс мероприятий, включавщий в себя медикаментозный и тактико-хирургический компоненты
Прецизионный выбор траектории резекции печени под контролем УЗИ и корректная идентификация сосудов, обеспечивающих беспрерывное кровоснабжение паренхимы остающейся части печени
Выполнение обширных резекций печени в условиях сохраненного кровообращения остающейся части паренхимы, т е без маневра Pnngle
Минимизация кровопотери путем парциального разделения паренхимы печени с помощью коагуляционного пинцета и электрокоагуляции тканей в зоне резекции с предварительным их орошением физиологическим раствором
Раздельное клипирование, перевязка и пересечение всех трубчатых структур в зоне резекции Отказ от предварительного наложения П-образных швов на остающуюся часть паренхимы печени
Внутривенное введение метилпреднизолона с целью мембраностабилизации и повышения толерантности клеток печени к гипоксемии (детям 20 мг/кг, взрослым -1000мг) больным, перенесшим обширные резекции печени в условиях пережатия ПДС или полного временного выключения культи печени из кровотока с последующим ежедневным снижением дозы кортикостерои-дов вплоть до полной отмены к четвертым суткам послеоперационного периода
Вначале хирургического вмешательства производили удаление всех лимфатических узлов печеночно-двенадцатиперстной связки с их срочным морфологическим исследованием Ответственным моментом при выполнении обширных резекций печени являлось выделение элементов печеночно-двенадцатиперстной связки В составе тотальной мобилизации печени ее правая доля отделялась от нижней полой вены путем раздельного клипирования и пересечения отдельных печеночных вен, впадающих в нижнюю полую вену При выполнении левосторонних резекций печени в 4 (5,6%) наблюдениях рассечение малого сальника сопровождались пере-
вязыванием и пересечением дополнительной левой печеночной артерии от левой желудочной артерии. Стандартные гемигепатэктомии по демаркационной линии после перевязки правой ветви воротной вены выполнено 19 (26,8%) больным, а после перевязки леводолевой воротной вены - 10 (14,1%). Удаление I сегмента печени произведено у 8 (11,3%) больных в связи с его поражением. Резекции печени с применением феморально-аксиллярного обхода. Временное прекращение афферентного печеночного кровотока или полное выключение печени из кровообращения проводили в 4-х наблюдениях (5,6%) при вовлечении в опухолевый процесс нижней полой вены (рис. 4).
Рисунок №4. Схема расширенной левосторонней резекции печени при поражении нижней полой вены
больных, перенесших обширные резекции печени. С учетом объема и характера хирургического вмешательства, а также проведенного анестезиологического пособия всем пациентам проводилась комбинированная инфузионная, трансфузионная и лекарственная терапия. Инфузионная терапия проводилась в условиях контроля центрального венозного давления и строгого учета баланса между введенной и выделенной жидкостью. Она включала в себя адекватную гидратацию пациента в условиях полного голода из расчета 50-60 мл/кг, энергетическое восполнение за счет углеводов и коррекцию электролитных нарушений. С этой целью были использованы официнальные растворы глюкозы, калия хлорида, Рингера, КМА (аспаргинат калия и магния), NaCl - 0,9% и т.д., дозы и режим введения которых варьировали в зависимости от индивидуальных особенностей организма больного и показателей кислотно-щелочного состояния крови. Данный вид лабораторного контроля проводился по мере необходимости, в среднем 1 раз в 3-4 часа. Трансфузионная терапия заключалась в назначении 10%> или 20% растворов альбумина и свежезамороженной плазмы. Использование свежезамороженной плазмы осуществлялось для проведения рациональной прокоагу-ляционной коррекции и профилактики гипо- и диспротеинемических осложнений. Первые 48 часов медикаментозная терапия осуществлялась на фоне абсолютного голода. С целью профилактики хирургической инфекции интраоперационно и в течение первых 7-ми суток после операции всем больным назначали внутривенную антибактериальную терапию. После нормализации перистальтики желудочно-кишечного тракта удалялся назогастральныи зонд, а спустя сутки отменялся лекарственный препарат. Применение Н2 - антигистаминных лекарственных средств было направлено на профилактику развития воспалительно-эрозивных изменений слизистых оболочек желудка и тонкой кишки. При наличии в анамнезе у
больного с очаговым поражением печени сведений о перенесенных язвенной болезни желудка и (или) двенадцатиперстной кишки дополнительно назначалась внутривенная форма ингибитора протонного насоса.
Непосредственные и отдаленные результаты обширных резекций печени по поводу очаговых поражений.
В раннем послеоперационном периоде для оценки состояния культи печени анализировалась динамика лабораторных показателей: аминотрансфераз (АЛТ, ACT), билирубина, гаммаглутамилтранспептидазы (гамма-ГТ), протромбинового
показателей, все больные были разделены на группы по объему перенесенной обширной резекции печени:
группа - больные, перенесшие правостороннюю гемигепатзктомию (ПГГ);п = 22;
группа - больные, перенесшие левостороннюю гемигепатзктомию (JUT); п = 9;
группа - больные, перенесшие расширенную правостороннюю гемигепатзктомию (РПГГ); п = 25;
группа - больные, перенесшие расширенную левостороннюю гемигепатзктомию (РЛГГ); п = 10;
V группа - больные, перенесшие ортотопическую трансплантацию печени
(ОТП); п = 6;
Средний объем интраоперационной кровопотери при гемигепатэктомиях составил 320 + 31,28 мл (I группа) и 340 + 54,16 мл (II группа). При расширенных резекциях средний объем кровопотери был несколько выше 448,18 + 69,68 мл (III группа) и 450 + 93,54 мл (IV группа) соответственно.
Средний объем кровопотери при выполнении ортотопических трансплантаций печени составил 436,5+67,6 мл., что вполне сопоставимо с аналогичными показателями в других группах клинического сравнения. Количественные значения начального уровня АЛТ и ACT у пациентов, перенесших обширные резекции, составляли от 83 до 874 ед/л и от 100 до 759 ед/л.Как после гемигепатэктомий, так и после расширенных гемигепатэктомий в динамике АЛТ и ACT отмечалась единая тенденция к снижению в первые 5-8 суток. При этом нормализации средних показателей трансаминаз отмечалось к 14-15 суткам. На рисунках 5 и 6 графически представлена послеоперационная динамика средних значений трансаминаз у пациентов после гемигепатэктомий и расширенных гемигепатэктомий, как справа так и слева.
Рисунок №5. Динамика средних значений ACT у пациентов после обширных резекций печени и ОТП.
Рисунок №6. Динамика средних значений АЛТ у пациентов после обширных резекций печени и ОТП
В отличие от уровней ами-нотрансфераз и билирубина, проявлявших отчетливую тенденцию к снижению, уровень гамма- ГТ как при гемигепатэктомиях, так и при расширенных гемигепа-тэктомиях постепенно поднимался В среднем данный показатель в 2 - 2,5 раза превышал нормальное значение к 11 суткам после операции, но в дальнейшем также снижался Минимальные средние значения протромбинового индекса колебались в среднем от 70,7% - 83,2% и имели тенденцию к нормализации средних показателей к 3-4 суткам послеоперационного периода в группах больных перенесших стандартные гемигепатэктомии справа и слева У больных, перенесших расширенные гемигепатэктомии справа и слева (рис 7) отмечалась отсроченная нормализация средних значений протромбинового индекса (до 6-8 суток)
Рисунок №7 Динамика средних значений ПТИ у пациентов после обширных резекций печени
Биохимические показатели крови больных, перенесших ортотопическую трансплантацию печени, в целом повторяли те тенденции, которые были выявлены у пациентов после обширных резекций печени За исключением отчетливой двухфазности в динамике трансами-наз, которая отражала естественную инволюцию консервационных повреждений печеночных трансплантатов С этой точки зрения ухудшение показателя синтетической функции печени (ПТИ) в эти же сроки пострансплантационного периода (6-7 сутки) выглядит закономерным
Послеоперационные осложнения. В таблице №10 представлен спектр всех послеоперационных осложнений у больных после хирургического лечения очаговых поражений печени
Таблица № 10 Послеоперационные осложнения
В ближайшем послеоперационном периоде после хирургического лечения очаговых поражений печени наиболее часто встречающимся осложнением являлись желчные свищи -16 (п=71, 22,5%) На втором месте по встречаемости были желчные затеки и скопления -6 (п=71, 8,5%) В абсолютном большинстве наблюдений эти осложнения встречались после расширенных гемигепатэктомий справа Септические осложнения, такие как нагноение послеоперационной раны и поддиафрагмальный абсцесс, встречались также после расширенной гемигепатэктомий справа Истечение желчи в брюшную полость с образованием отграниченных затеков после удаления дренажа гепатикохоледоха, потребовавшее релапаротомии, отмечено нами у 2-х (2,8%) больных - после расширенных гемигепатэктомий справа и слева Еще 1 (1,4%) релапаротомия произведена у больной после правосторонней расширенной гемигепатэктомий по поводу перфоративной язвы 12-ти перстной кишки Описанные осложнения были благополучно ликвидированы и все больные были выписаны домой
Отдаленные результаты хирургического лечения очаговых поражений печени У пациентов, оперированных по поводу доброкачественных опухолей, поздней летальности не было Статистическая обработка полученных результатов проводилась в рамках представленной выборки, имеющей ограниченное количество наблюдений, что не в полной мере соответствует критериям репрезентативности В связи с этим в основу анализа отдаленных результатов обширных и предельно обширных резекций печени при гепатоцеллюлярном раке был положен принцип изучения многофакторных влияний на выживаемость больных в представленной группе клинического наблюдения С этой формой необластоматозного поражения печени была отслежена судьба 26 прооперированных пациентов В этой группе клинического наблюдения пятилетняя выживаемость после радикальных операций составила 65,4% (17 больных) Средний возраст пациентов варьировал в пределах от 8 до 63 лет и был в среднем 30,3±3,0 лет Определение локализации опухоли является одним из ключевых критериев оценки поражения печени, с которой связаны выбор метода лечения и формирование прогноза заболевания (табл 11)
Таблица №11 Выживание больных в зависимости от локализации ГЦК
Следует отметить, что в группе с гепатоцеллюлярным раком преобладало правостороннее поражение (69,2%) с соотношением 2 к 1 Из 18 больных этой локализации опухолевого процесса через 5 лет умерло шестеро (33,3%) Гепатоцел-люлярная карцинома слева наблюдалась у 8 больных, из них пятилетний рубеж выживаемости не смогли перейти трое (37,5%) Послеоперационной летальности при обоих типах распространенности не было При сопоставлении данных выживаемости с учетом локализации значимых отличий в выделенных подгруппах не наблюдалось Некоторая информативная разница отмечалась только через три года после оперативного лечения Следующим критерием оценки неопластического поражения печени является характер распространения опухоли Нами условно выделены два основных его вида монофокальный и мультифокальный (таблица №12)
Таблица №12 Выживание больных в зависимости от характера распространения ГЦК
С монофокальным распространением ГЦК было около 2/3 всех больных (65,4%) В течение первых трех лет после радикальной операции и в последующие два года умерло 4 больных (23,6%) Мультифокальное поражение печени было диагностировано у 9 больных Причем пятилетний барьер выживаемости перешагнули только четверо пациентов (44,4%) За период от 3-х до 5-ти лет после операции умерла ровно треть (33,3%) больных с мультифокальной ГЦК
Таблица №13 Выживание больных в зависимости от типа ГЦК*
Фиброламмелярный вариант ГЦК явился наиболее благоприятным, при котором трехлетний рубеж выживаемости перешли трое пациентов (100%)
У пациентов, оперированных по поводу доброкачественных опухолей, поздней летальности не было Анализ отдаленных результатов показал, что соли-тарность поражения, женский пол, локализация опухоли в левой половине печени, диаметр опухоли до 5 см, наличие капсулы опухоли, высокая степень дифферен-цировки, фиброламеллярный вариант гепатоцеллюлярного рака и отрицательная реакция Абелева являются благоприятными прогностическими факторами первичных злокачественных опухолей
Анализ полученных результатов показал, что современная хирургическая техника и многокомпонентная комбинированная анестезия позволили существенно расширить границы прежних критериев резектабельности очаговых поражений печени у больных различных возрастных групп На современном этапе опухолевая или паразитарная инвазия в магистральные сосуды печени и нижнюю полую вену, а тем более во внепеченочные желчные пути, не определяют противопоказания к оперативному лечению данной категории больных Только наличие ближайших и отдаленных очагов метастазирования может определить отказ от радикального хирургического лечения Расширение хирургического диапазона при выполнении обширных резекций печени стало возможным благодаря активному внедрению трансплантологических технологий, в первую очередь ортотопической трансплантации печени Использование таких методик, как феморально-аксиллярное и пор-токавальное шунтирование в беспеченочном периоде и консервация печени, открывают огромные перспективы выполнения резекций печени любой сложности Использование современных диагностических систем (СКТ и комплексное абдоминальное УЗИ) и алгоритмов (УЗИ в серошкальном режиме в сочетании с пунк-ционной биопсией печени) в исследовании интактной паренхимы печени позволяют оценить объем и качественные характеристики остающейся части печени еще на дооперационном этапе Все это в совокупности определяет возможность прогнозирования печеночно-клеточной недостаточности в послеоперационном периоде и, таким образом, позволяет оценить степень риска предстоящей операции С другой стороны, не меньшее значение имеют меры профилактики развития печеночно-клеточной недостаточности после обширных резекций печени, направленные на минимизацию кровопотери и исключение циркуляторных нарушений Они включают в себя беспрерывное кровообращение остающейся части печени, прецизионное разделение паренхимы печени и отказ от «слепого» прошивания паренхимы, чреватого неконтролируемой компрессионной ишемией В дополнение к этому необходимо добавить антигипоксические и мембранстабилизирующие эффекты глюкокортикоидов, назначение которых оправдано при расширенных резекциях печени, когда временное прекращение афферентного кровотока все-таки имеет место
Использование ортотопической трансплантации печени, в частности ее фрагментов от живых родственных доноров, является единственным шансом для спасения жизни больных с тотальным поражением печени при отсутствии отдаленных и ближайших очагов метастазирования Оптимистичные результаты данных операций располагают к их более широкому использованию Таким образом, достижения современной хирургической гепатологии позволяют свести критерии резектабельности до двух слагаемых - отсутствие очагов отдаленного и ближайшего метастазирования + полноценная культя печени В последнем случае имеется в виду остающаяся после резекции часть печени, обладающая автономным кровоснабжением, желчеоттоком и объемом, соответствующим физиологическим потребностям больного В заключение, основываясь на данных литературы и собственных исследований, можно с уверенностью сказать, что будущее в лечении очаговых образований печени принадлежит химиотерапии, так как эволюция хирургической гепатологии близка к своему завершению
выводы
Наличие обширного очагового поражения печени в отсутствие хронического диффузного заболевания является основанием для обсуждения возможности выполнения обширной или предельно большой резекции печени
Критерием резектабельности ООП является сохранение не менее 2-х сегментов печени с нормальной паренхимой
3 Диагностический алгоритм, определяющий критерии резектабельности, включает в себя спиральную компьютерную томографию и комплексное абдоминальное УЗИ в сочетании с интраоперационными ревизией органов брюшной полости и ультразвуковым исследованием печени Доопе-рационная оценка массы и качества паренхимы остающейся части печени с помощью СКТ, УЗИ и пункционной биопсии печени определяют прогноз развития печеночно-клеточной недостаточности в послеоперационном периоде
4. Профилактика печеночно-клеточной недостаточности в послеоперационном периоде заключается в минимизации возможной гипоксии остающейся печеночной паренхимы (недопущение кровопотери и прекращения афферентного кровотока в сохраняемой части печени)
5 При тотальном поражении печени ОТП может рассматриваться в качестве метода хирургического лечения с учетом нозологической формы поражения и прогноза на длительное выживание в условиях медикаментозной иммуносупрессии
Проведенное исследование показало, что результаты резекций печени у больных с ее очаговыми поражениями всецело зависят от полноты дооперационного обследования, правильности выбора стратегии и объема оперативного вмешательства, а также взвешенного подхода к ведению послеоперационного периода В соответствие с этим, предложенные в настоящей работе диагностические алгоритмы и хирургические приемы могут быть использованы в качестве надежных клинических инструментов в повседневной практике, способных оптимизировать лечебный процесс
Определение показаний к хирургическому лечению больных с очаговыми поражениями печени должно основываться на критериях резектабельности и операбельности
В комплексном клинико-лабораторном и инструментальном обследовании больных с очаговыми поражениями печени целесообразно соблюдать принципы от простого к сложному и по мере нарастания инвазивности
3. На начальном этапе диагностического поиска необходимо исследо
вать функциональный резерв основных органов и систем с целью предвари
тельной оценки операбельности больного Позитивный результат общеклини
ческого минимума является своеобразным доступом к проведению специаль
ных методов обследования, включая инвазивные процедуры При соответствии
характеристик очагового образования печени критериям резектабельности,
возможно произвести окончательную оценку операбельности с учетом избран
ного объема хирургического вмешательства
Специальные методы исследования должны быть направлены на изучение качественных и количественных характеристик очагового поражения печени и ее интактной паренхимы Методом выбора решения этой задачи является сочетание комплексного абдоминального УЗИ и СКТ с последующей прицельной биопсией очагового образования печени и ее интактной паренхимы
С учетом современной хирургической техники и потенциала анестезиологического и перфузиологического обеспечения, критериями резектабель-ности очагового образования печени служат отсутствие ближайшего и отдаленного метастазирования в сочетании с возможностями проведения резекции печени с формированием культи, обладающей автономной ангиоархитектони-кой, системой желчеоттока и массой, соответствующей физиологическим потребностям пациента
Спиральная компьютерная томография позволяет выполнить виртуальную резекцию печени и определить объем остающейся части печени
Окончательный объем оперативного вмешательства при очаговых образованиях печени устанавливается после интраоперационной диагностики, включающей в себя ревизию органов брюшной полости, УЗИ печени и срочное гистологическое исследование
Для оптимизации проведения интраоперационного УЗИ необходимо произвести максимальную мобилизацию печени
При контакте и прорастании сосудов печени опухолевым узлом возможно произвести резекцию паренхимы в условиях частично редуцированного афферентного кровотока
С целью предотвращения массивной кровопотери целесообразно производить парциальное разделение паренхимы печени с лигированием и клипи-рованием всех сосудистых структур, находящихся в зоне резекции При этом хороший практический эффект дает сочетание электрокоагуляции с предварительным орошением паренхимы печени физиологическим раствором
С целью профилактики развития печеночно-клеточной недостаточности необходимо минимизировать интраоперационную кровопотерю, избегать Pringle маневра, а после вынужденного отключения афферентного кровотока использовать глюкокортикоиды на реперфузию
Послеоперационное ведение пациентов включает в себя мониторинг и коррекцию основных показателей гомеостаза, динамическое УЗИ культи печени и других органов брюшной полости
Похожие диссертации на Результаты хирургического лечения больных с обширными очаговыми поражениями печени
