Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Быстрый рост и тяжелый прогноз онкологических заболеваний ставят
проблему своевременной диагностики опухолей печени в ряд наиболее
актуальных. На радикальное излечение можно рассчитывать только при
применении хирургического вмешательства - резекции печени. Однако,
поздняя диагностика злокачественных очаговых образований печени (ООП)
является причиной высокой доли эксплоративных лапаротомий или
паллиативных вмешательств. Так, согласно исследованиям, проведенным В.А.
Вишневским (1990), частота таких операций составляет 25% от общего числа
хирургических вмешательств.
Диагностика злокачественных опухолей печени до сих пор представляет значительные трудности. Более 30% всех ООП обнаруживаются у больных, не имеющих характерных клинических проявлений, а пальпаторные данные подтверждают опухоль печени лишь у 29,2% оперированных пациентов (Вишневский В.А., 1990). Традиционное ультразвуковое исследование (УЗИ) в В-режиме позволяет оценить эхографические признаки объемного образования, размеры, локализацию, но не всегда позволяет уточнить его морфологическую природу. О возникновении трудностей в дифференциальной диагностике ООП по данным других методов исследования, в частности, компьютерной томографии (КТ) (в т.ч. при использовании контрастного усиления), сообщено в работе МИ. Кузина и соавт. (1986). В.А. Вишневский (1990) констатирует, что при опухолевых поражениях печени информативность УЗИ равна 78,3%, КТ - 84,7%, а при сочетанном использовании - 89,8%. Тем не менее, несмотря на достаточно высокую разрешающую способность этих методов, у 13,2% больных с очаговыми образованиями печени не удается поставить точный нозологический диагноз до операции. Степень васкуляризации опухоли, а также взаимоотношение ее с сосудами, что во многом определяет возможность радикальной операции, до последнего времени устанавливалась только при селективной ангиографии (Вагнер Е.А. и соавт., 1981, Гусейнов Э.К. и соавт., 1995,OkudaK. etal, 1977).
Начавшиеся в начале 70-х годов единичные исследования, направленные на оценку опухолевой гемодинамики при помощи допплеровского метода,
получили широкое распространение и всеобщее признание. К настоящему времени накопилось большое количество работ, посвященных оценке гемодинамики в сосудах, формирующих портальную систему кровообращения и в зоне опухоли при очаговых поражениях печени (Bates S. М. et al., 1990, Dock W. et al,, 1991, Kudo M. et al., 1992, Ralls P.W. et al„ 1995, Tanaka S. et al., 1992, Taylor et al., 1985, 1987, 198). Однако, несмотря на большое количество исследований, до сих пор остается ряд спорных и нерешенных вопросов, касающихся методики и трактовки результатов исследования. Одним из них можно считать то, что не выработана единая схема обследования пациента с очаговым поражением печени. Большинство исследователей ограничиваются только оценкой внутриорганного кровотока, игнорируя изучение гемодинамики в сосудах системы воротной вены, или исследуют какой-либо один из сосудистых бассейнов (воротной, печеночных вен или только печеночной артерии). Ряд авторов отдают предпочтение количественному анализу, изучая величину спектра допплеровского сдвига частот (СДСЧ) внутри и вокруг опухоли, причем выраженную в ряде случаев в килогерцах, а в некоторых работах - в метрах в секунду (Bates S.M. et al., 1990, Dock W. et al., 1991, Taylor K. et al., 1987, Shimamoto K. et al., 1992). Другие исследователи используют качественный анализ, опираясь на наличие или отсутствие тех или иных сосудов в различных очаговых образованиях, причем за дифференциально-диагностический признак в одних случаях принимается внутренняя васкуляризация, а в других - предлагаются модели кровотока, объединяющие комплекс признаков, характерных для той или иной опухоли (Сатрапі R. et а!., 1994, Ikeda К. et al., 1993, Ntno-Murcia M. et al., 1992, Ralls P.W. et al., 1995, Tanaka S. et al., 1990, KanZ. Et al., 1993). Остается нерешенным и ряд частных вопросов, касающихся особенностей гемодинамической ситуации в зоне некоторых опухолей, в частности, метастазов в печень, холангиоцеллюлярного рака, очаговой узловой гиперплазии, гепатоцеллюлярной аденомы и т.д. Например, целый рад исследователей придерживаются мнения о том, что большинство метастазов в печень являются мало- или бессосудистымн опухолями (Taylor K.J.W. et al.,1987, Tanaka S. et al., 1990, Ntno-Murcia et al. 1992, Ralls P.W. et al. 1995, Вагнер E.A., Журавлев B.A., Корепанов ВИ, 1981) Другие же, используя контрастные агенты, в частности,
левовист, констатируют, что 85% метастатических поражений печени имеют
внутренние сосуды (Сатрапі R. et al., 1994),
Таким образом, в настоящей работе предпринята попытка на основании
комплексного ультразвукового исследования, включающего обследование в
В-режиме, дуплексное сканирование артерий и вен портальной системы
кровообращения, а также оценку гемодинамической ситуации внутри и вокруг
очагового образования при помощи импульсной допплерографин и цветного
допплеровского кодирования (ЦДК), разработать более надежные
дифференциально-диагностические критерии объемных образований печени
различной природы.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценка гемодинамики в сосудах, формирующих портальную систему
кровообращения (ПСК), а также в зоне очагового поражения при объемных
образованиях печени различной природы по результатам импульсной
допплерографин и цветного допплеровского кодирования.
1. Исследовать состояние гемодинамики в сосудах, формирующих
портальную систему кровообращения в группе практически здоровых лиц.
2. Исследовать состояние гемодинамики в сосудах, формирующих
портальную систему кровообращения при очаговых поражениях печени.
-
Изучить возможности комплексного ультразвукового исследования (К УЗИ) в оценке характеристик кровотока внутри доброкачественных образований печени.
-
Изучить возможности комплексного ультразвукового исследования в оценке характеристик кровотока внутри первичных и втор.ічіюіх злокачественных новообразований печени.
5. Сопоставить полученные результаты относительно портальной
гемодинамики и кровообращения в зоне очаговых поражений печени по даным
комплексного ультразвукового исследования, с результатами
ангиографического и морфологического исследований.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА 1. Впервые изучены возможности неинвазивной методики
комплексного ультразвукового исследования в оценке степени перестройки
гемодинамики в артериях и венах ПСК при очаговых поражениях печени.
-
Разработаны количественные критерии, характеризующие степень нерест роґіки гемодинамики в сосудах, формирующих ПСК.
-
Впервые разработаны качественные и количественные критерии неинвазивной оценки степени сдавления артерий и вен ПСК при очаговых поражениях печени.
4 Впервые показана возможность изучения характеристик кровотока внутри и вокруг очаговых поражений печени и предложены критерии, характеризующие степень кровоснабжения очагового поражения печени по данным комплексного ультразвукового исследования.
1. Комплексное ультразвуковое исследование позволяет выделять, по
крайней мере, три уровня перестройки гемодинамики в сосудах, формирующих портальную систему кровообращения, соответствующих первичным злокачественным опухолям, метастазам и доброкачественным объемным образованиям печени.
2. Комплексное ультразвуковое исследование дает возможность
диагностировать наличие, локализацию и степень сдавления артерий и вен
портальной системы, а также оценить их гемодинамическую значимость при
очаговых поражениях печени.
3 Комплексное ультразвуковое исследование позволяет неинвазивно оценить сосудистый рисунок объемного образования и судить о характере и степени его васкуляризации.
4. Метод дает возможность более объективно по сравнению с
ультразвуковым исследованием в В-режиме, дифференцировать очаговые
поражения печени различной природы.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Результаты работы применяются при обследовании больных с
очаговыми образованиями печени, находящихся в Институте хирургии имени
А В Вишневского РАМН, а также используются в учебном процессе для
курсантов послевузовского профессионального образования ММА имени ИМ.
Сеченова, проходящих специализацию по ультразвуковой диагностике на базе
Института хирургии имени А.В Вишневского.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены на научной конференции:
«Клинико-инструменталъная диагностика в хирургии», Москва, 1993 г., на III
международной научно-практической конференции хирургов-гепатологов
«Новые технологии в хирургической гепатологии», С-Петербург, 1995 г., на II
съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики, Москва, 1995 г.,
на ХХШ научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва, 1996г., на
международной научно-практической конференции «Современные методы
ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних
органов», Москва. 1996г, на II Российской Гастроэнтерологической Неделе,
Москва, 1996 г., на научно-практической конференции, посвященной 5-ти
летию кафедры ультразвуковой диагностики академии последипломного
образования, Москва, 1997г. Предварительная защита диссертации состоялась
21 04.97г. в Институте хирургии имени А.В. Вишневского РАМН.
ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликована 10 печатных работ, из них 2 - в
зарубежной печати, снят учебно-методический фильм.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Работа изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из
