Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Вопрос профилактики осложнений после оперативных вмешательств на толстом кишке является одним из наиболее актуальных в современной абдоминальной хирургии. /Буянов В.М. и соавт. 1982, Малиновский Н.Н.,1986, Воробьев Г.И.,1989, КузинМ.И.,1990идр./
Послеоперационный период у больных, оперированных на толстой кишке, характеризуется большой частотой инфекционных осложнений, достигающей 35-50% /Федоров В.Д. и соавт., 1989, Шотт А. В., 1984, Эль-Рабаа и coaBT.,1987,Goiingher J.C.,1970, Harder F.,1988 /, а, по данным М.Я.Макашова /1986/, - 72%. В структуре данных осложнений центральное место приходится на несостоятельность швов анастомоза и, как следствие, возникающих послеоперационный перитонит, внутрибргошные абсцессы, толстокишечные свищи. Ранее, до внедрения в хирургическую практику антибактериальных препаратов, послеоперационный перитонит считался, не без оснований, абсолютно смертельным осложнением, но и в настоящее время летальность при нем также остается высокой и варьирует, по данным ряда авторов, в пределах 46,3-66,92% /Стручков В.И. и соавт., 1991, Гостищев В.К. и соавт., 1992, Шурк&пин Б.К. исоавт., 1993, Аверьянов Ю.А. и соавт., 1994, Ёрюхин И. А., Шашков Б.В., 1995/, а развившиеся кишечные свищи, являющиеся настолько тяжелым осложнением, что не только ухудшают течение исходного заболевания, но и становятся основным патологическим процессом, который нередко приводит к летальному исходу/Кузин М.И. и соавт., 1983, Саенко В.Ф., 1984, Скобелкин O.K. и соавт. 1984,1990 и др./. Летальность в этой группе больных, по данным Э.П. Рудина /1991/, достигает 70% . Нередким осложнением после операций на толстой кишке является кровотечение из зоны анастомоза /Скобелкин O.K., 1980, 1984, 1993/, а также функциональная несостоятельность анастомоза той или иной степени выраженности / Каншин Н.Н., 1981, 1984, Брехов Е.И., 1989, 1991/. По данным литературы, углекислотный лазер обеспечивает быстрое, с минимальной травматизацией, рассечение стенок кишок перед наложением анастомоза/Уткин В.В., 1982, Балтайтис Ю.В., 1989, Азаматов Р.Ш., 1990, Кудрявцев Б.П. и соавт., 1990, Гонджилашвили В. Г. и соавт., 1991, Калиш Ю.И., 1991, Нурлиев К.Г. и соавт. 1992/. Кроме того, нуждается в совершенствовании техника наложения анастомозов толстой кишки как в плане снижения степени инфицирования кишечным содержимым окружающих тканей, так и в плане выбора шовного материала. /Каншин Н.Н., 1981, 1984, Воробьев Г.И.,1989, Бондарь Г.В. и соавт., 1990, Горфиикель И.В. и соавт.,1991, Корепанов В.И. и соавт., 1991 и др./
Анализ данных литературы, посвященных решению задачи улучшения результатов хирургического лечения заболеваний толстой кишки, показывает, что это комплексная проблема, в которой основными направлениями являются, во-первых, минимальная травматизация кишечных стенок во время рассечения последних, при достаточном гемостазе, во-вторых, разработка новых способов формирования анастомозов, позволяющих снизить степень инфицирования стенок кишок, шовных нитей и прилежащих органов брюшной полости, в-третьих, поиск шовного материала, который не только лишен капиллярных свойств, имеет ровную гладкую поверхность, но и не вызывает выраженной реакции со стороны тканей организма.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Целью настоящего исследования является улучшение результатов оперативных вмешательств у больных с патологией толстой кишки путем усовершенствования этапов операции: лазерное рассечение кишечной стенки, формирование новых закрытых межкишечных анастомозов, использование новых хирургических сшивающих аппаратов и нихромовой нити в качестве шовного материала.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. ].Разработать способ формирования закрытого анастомоза с применением линейного сшивающего аппарата и приспособления для внутрикишечного рассечения подслизисто-слизистых оболочек, провести его экспериментальную и клиническую апробацию.
-
Разработать способ наложения полузакрытого межкишечного анастомоза с использованием линейного сшивающего аппарата и ручного шва, провести его экспериментальную и клиническую апробацию.
-
Разработать способ выполнения закрытого межкишечного анастомоза с применением аппарата для пережатия кишки, провести его экспериментальную и клиническую апробацию. Разработать и создать опытные образцы аппарата для пережатия кишки, подготовить к нему техническую документацию.
-
Разработать новый вид съемного хирургического шва и способ формирования закрытого межкишечного анастомоза с использованием данного шва, провести экспериментальную и клиническую апробацию.
-
Изучить в эксперименте возможности использования для рассечения кишечной стенки контактного алюмо-иттриево-гранато-вого лазера с неодимом в сравнении с углекислотным лазером.
-
Разработать на основе эффекта Пельтье устройство для охлаждения дистального конца световода и кристаллического наконечника контактногоалюмо-иттриево-гранатового лазера с неодимом.
-
Разработать контактный алюмо-иттриево-гранатовый с неодимом лазерный скальпель-коагулятор для выполнения линейных разрезов на основе дефлектора.
-
Разработать и провести эксперимешзльную апробацию нового сшивающего аппарата -"Ушивателя полого органа с дозированной компрессией" (УПОДК). Разработать новые хирургические сшивающие аппараты для наложения линейного скобочно-кольцевого и скобочно-скобочного швов.
-
Провести экспериментальные и клинические исследования механических и биологических свойств нихромовой проволочной нити как шовного материала для формігровання толстокитлечных анастомозов и ушивания передней брюшной стенки после оперативных вмешательств на толстой кишке.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые разработаны, экспериментально и клинически апробированы новые способы формирования закрытых толстокшнечных анастомозов, а именно: способ формирования анастомоза с применением линейного сшивающего аппарата и приспособления для внутрикишечного рассечения подслизисто-слизистых оболочек, способ наложения полузакрытого анастомоза с использованием сшивающего аппарата и ручного шва, способ выполнения анастомоза с применением аппарата для пережатия кишки (авт. свид. на изобретение №1560142, 1988), способ формирования анастомоза с использованием нового вида хирургического шва- каркасного съемного шва (авт. свид. на изобретение №1426555, 1988). Созданы аппараты и приспособления для выполнения данных анастомозов. Полученные положительные результаты позволяют рекомендовать новые способы формирования толстокишечных анастомозов в хирургическую практику.
На основании экспериментальных исследований дана положительная оценка алюмо-иттриево-гранатопо-неодимовому контактному лазеру как средству для выполнения разрезов стенки толстой кишки. Разработаны устройства для охлаждения дистального конца световода и кристаллического наконечника вышеназванного лазера на основе эффекта Пельтье (авт. свид. на нзобретение№ 1624730) 1990), атакже на основе принципа ограничено замкнутого жидкостного охлаждения, разработан контактный АИГ-неодимовый лазер выполнения линейных разрезов на основе дефлектора (авт.свид.на изобретение №1697307, 1991).
-б-
Впервые разработаны новые хирургические аппараты для наложения линейного шва: УПОДК (ушиватель полого органа с дозированной компрессией) (авт.свид. на изобретение №1585925,1990), скобочно-кольцевой (авт.свид.на изобретение №1690706,1991) и скобочно-скобочный (авт.свид.на изобретение №1780727,1992). УПОДК апробирован в эксперименте и в клинике. Разработан аппарат для наложения анастомозов (авт. свид. на изобретение №1367952, 1990), проводник трубчатого органа (авт. свид. на изобретение №1273118, 1986).
Изучены в эксперименте и в клинике, положительно оценены механические и биологические свойства нихромовой проволочной нити как шовного материала для наложения толстокишечных анастомозов и ушивания передней брюшной стенки (авт. свид. на изобретения №1364319, 1987, №1326255, 1987).
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Разработаны, апробированы в эксперименте и в клинике новые закрытые (асептические) способы формирования толстокишечных анастомозов, а также устройства и аппараты для их осуществления, что позволяет в значительной степени снизить инфицирование стенок кишок и окружающих тканей и, как следствие, улучшить результаты оперативных вмешательств. Созданные в ходе данного исследования новые сшивающие аппараты для наложения линейного шва: УПОДК, скобочно-кольцевой и скобочно-скобочный, а также проводник трубчатого органа и приставка к аппарату НЖКА, открывают широкие возможности для повышения качества механического шва и упрощают проведение оперативного вмешательства.
Использование лазерной техники, а именно АИГ-неодимового лазера и углекислотного лазера, в качестве средства для рассечения стенки толстой кишки позволяет в значительной степени снизить выраженность воспалительной реакции и, как следствие,сократить частоту послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.
Использование нихромовой проволочной нити в качестве шовного материала для формирования толстокишечных анастомозов и ушивания операционной раны позволяет улучшить результаты оперативных вмешательств, а применение каркасного съемного хирургического шва - предупредить возникновение поздних раневых осложнений.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Лазерная техника при операциях на толстой кишке получила широкое распространение в Государственном научном центре лазерной медицины Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации и в Городской клинической больнице №51 г.Москвы. Предложенные способы формирования закрытых анастомозов толстой кишки применяются в практической работе Городской клинической больницы №2 г.Запорожья и Городской клинической больницы №5 скорой медицинской помощи г.Запорожья, в Запорожском областном онкологическом диспансере. Нихромовая проволочная нить получила широкое применение в качестве шовного материала в Городской клинической больнице №2 г.Запорожья, в Городской клинической больнице №3 г.Запорожья и Запорожской облатной клинической больнице, в Городской клинической больнице №51 г.Москвы, в Государственном научном центре лазерной медицины МЗ РФ. Каркасные съемные хирургические швы внедрены в Городской клинической больнице №2 г.Запорожья, в Городской клинической больнице №51 г.Москвы, в Государственном научном центре лазерной медицины МЗ РФ.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы исследования доложены на 33-й, 34-й, 36-й итоговых конференциях студенческого научного общества Запорожского государственного медицинского института/1975, 1976,1977/, 8-ой областной научно-практической конференции врачей-интернов хирургов и ортопедотравматологов по проблеме "Актуальные вопросы хирургии и травматологии" /Запорожье, 1981/, конференции молодых ученых Запорожского государственного института усовершенствования врачей /1986/, межинститутской областной конференции молодых ученых по актуальным вопросам теоретической и практической медицины /Запорожье, 1987/, 1 -ой Всесоюзной конференции "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств и шовных материалов" /Москва, 1989/, Международной конференции "Новое в лазерной медицине" /Москва, 1991/, Всероссийской конференции "Влияние антропогенных факторов на морфогенез и структурные преобразования органові/Астрахань, 1991/, научной конференции сотрудников Научно-исследовательского института лазерной медицины /Москва, 1992/, научной конференции сотрудников Государственного научного центра лазерной медицины /Москва, 1997/.
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 48 печатных работ, получено 10 удостоверений на рационализаторские предложения, а также получено от государственного Комитете по изобретениям и открытиям 12 авторских свидетельств на изобретения.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация написана на 300 страницах машинописи, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 7 таблицами и 90 рисунками. Указатель литературы содержит 171 наименование работ отечественных и 161 наименование работ зарубежных авторов.
![Структурные и функциональные изменения двенадцатиперстной кишки при панкреонекрозе (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4507/209755.png "Структурные и функциональные изменения двенадцатиперстной кишки при панкреонекрозе (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Арсентьев Игорь Николаевич")