Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I .«Хирургическое лечение осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. современное состояние проблемы». (обзор литературы) СТР. 11
CLASS ГЛАВА II. «Материалы и методы исследования». СТР.2 CLASS 6
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений . СТР.26
2.1.1. Характеристика больных с СТР.26
пилородуоденальным язвенным стенозом.
2.1.2. Характеристика больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. СТР.31
2.1.3. Характеристика больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией. СТР.34
2.1.4. Характеристика больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной пенетрацией. СТР.34
2.2. Методы обследования больных. СТР.35
2.2.1 Рентгенологическое исследование СТР.35
2.2.2. Ультразвуковое исследование СТР.35
2.2.3. Эндоскопическоеисследовани СТР.36
2.2.4. Исследование секреторной функции желудка СТР.36
2.3. Хирургическое оборудование и инструменты. СТР.36
2.4.Методики оценки непосредственных и
отдаленных результатов лечения. СТР.37
ГЛАВА III .«Методы органосохраняющих малоинвазивных видеоэндоскопических операций в лечении осложненноиязвеннои болезни двенадцатиперстнойкишки » СТР.40
3.1 . Методика лапароскопической медикаментозно-термической ваготомии . СТР.40
3.2.Методикавидеолапароскопической двусторонней стволовой поддиафрагмальной
ваготомии. СТР.50
3.3. Методика выполнения пилоропластики из минидоступа при рубцово-язвенном стенозе СТР.52
3.4. Методика иссечения язвы и пилоропластики из минидоступа. СТР.54
3.5. Методика экстрадуоденизации язвы и пилоропластики из минидоступа. СТР. 57
3.6. Методика лапароскопических малоинвазивных оперативных вмешательств при перфоративной дуоденальной язве. стр.64
ГЛАВА IV .«Результаты лечения больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки». стр.69
4.1. Непосредственные результаты лечения осложненной язвенной болезни СТР.69
4.1.1 .Пи лоро дуоденальные язвенные стенозы СТР.69
4.1.2.Язвенные гастродуоденальные кровотечения. СТР.72
4.1.3.Перфоративные язвы двенадцатиперстной кишки. СТР.75
4.1.4.Пенетрирующие дуоденальные язвы. СТР.76
4.2.Отдаленные результаты лечения больных с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки СТР.77.
Заключение стр.87
Выводы стр.101
Практические рекомендации
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Характеристика больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией.
- Методика лапароскопической медикаментозно-термической ваготомии
- Непосредственные результаты лечения осложненной язвенной болезни
Введение к работе
Заболеваемость язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в Российской Федерации составляет в среднем 5,1-5,7 на 1000 человек. (Бахтинов В. А. 2002 г. Луцевич Э.В. 2002 Кузеев Р. Е., Станулис А.И. 2003 г.). При этом последние десятилетия характеризуются статистически достоверным повышением заболеваемости язвенной болезнью данной локализации ( Панцырев Ю. М. 1991 г., Оноприев В. И. 1995 г., Праздников Э. Н. 1995 г., Станулис А. И. 1999 г., Ярема И.В. 1997г., Дуденко Ф. И. 1998 г., Луцевич Э. В. 1998 г.Дузеев Р.Е. 2000г, Кузина О.А. 2003, Гольдберг А.П. 2006, Dooley С. 1998 г.). Достаточно часто течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки сопровождается такими осложнениями, как пенетрация, перфорация, кровотечение, стеноз. Многочисленные отечественные и зарубежные авторы указывают на возрастание частоты осложнённого течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки до 9-18% (Кузеев Р.Е. 2003, Кузина О.А.2003, Гольдберг А.П.2005. Schafmager А., Kochler Н. 2004 г., Miedema В. W., Torres P.R. 2006 г.).
Перфорация дуоденальной язвы встречается в 5-7%, пенетрация язвы двенадцатиперстной кишки наблюдается в 10-15 % больных страдающих язвенной болезнью, рубцово-язвеннные стенозы встречаются в 5-15%, кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки - в 15-20 % случаев ( Гринберг А.А., Панцырев Ю. М. 1996г, Луцевич Э. В. 1998г., Затевахин И.И., Щеголев А.А. 2002, Станулис А.И. 2003, Гольдберг А. П. - 2006 г.). Эти- осложнения- остаются одной из наиболее сложных проблем в' современной хирургии. Не осложнённая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в практической медицине поддается консервативному лечению под действием противоязвенных препаратов (Дударёва Л. А., Матюнина Э. В. 2001 г.). Осложнённые формы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки не редко требуют оперативного вмешательства. В хирургии осложнённой язвенной болезни широко применяются органосохраняющие операции, включающие в себя тот или
иной вариант ваготомии с дренирующей желудок операцией. ( Маят 1995 г., Гринберг А. А. 1996 г., 1998г., Панцырев Ю. М. 1991, 1995гг., Гринберг А. А., Затевахин И. И., Щеголев А.А. 1996 г., , Dobemeck R.C. 1993, Qvist et all 1994, Wang К et all. 1995г. Ярема И.В. и др. 1997г.)
Внедрение в хирургическую практику эндохирургии открыло новые подходы в лечении осложнённой язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Благодаря широким техническим возможностям эндохирургии, видеолапароскопическая операция, состоящая из лапароскопической ваготомии и пилоропластики из минидоступа, обладая радикальностью обычной операции выгодно отличается от неё малоинвазивностью ( Слесаренко С.С, Агапов В. В., Коссович М. А. 1997 г., Муслимов Ш. Н. 2001, Наумов П.В. 2005, Гольдберг А.П. 2005). Однако непосредственные и отдалённые результаты малоинвазивных эндохирургических вмешательств у больных с осложнённой язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сравнении с традиционными методами хирургического лечения не получили широкого освещения в литературе. Указанные обстоятельства определили цели и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки за счет разработки и применения видеоассистированных органосохраняющих операций.
Задачи исследования
1. Разработать и внедрить в клиническую практику методы видеоассистированных органосохраняющих операций в лечении больных с осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
2. Оценить непосредственные результаты применения
видеоассистированных органосохраняющих операций в лечении больных с
осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в сравнении с
традиционными, «открытыми» операциями.
Изучить отдаленные результаты хирургического лечения осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки как с применением видеоассистированных органосохраняющих операций, так и с использованием оперативных вмешательств, выполняемых из стандартного лапаротомного доступа.
Предложить собственную модификацию системы оценки отдалённых результатов лечения больных с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, позволяющую проводить объективную оценку видеоассистированных органосохраняющих операций и оперативных вмешательств, выполняемых из традиционного лапаротомного доступа.
Научная новизна
Впервые на значительном клиническом материале апробированы
различные варианты видеоассистированных органосохраняющих
оперативных вмешательств у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, стенозом, перфорацией и пенетрацией, оценены их непосредственные и отдалённые результаты в сравнении с традиционными методами, предложена и апробирована система объективного сравнения результатов лечения больных с осложненной дуоденальной язвой.
Практическая ценность
Разработка и внедрение различных методик
видеолапароскопической ваготомии в сочетании с пилоропластикой из минидоступа при осложнённой язвенной болезни двенадцатиперстной кишки позволяет значительно снизить травматизм оперативного вмешательства, избежать различных послеоперационных осложнений, уменьшить длительность пребывания больных в стационаре и сократить срок временной нетрудоспособности, и, тем самым, существенно повлиять на непосредственные и отдаленные результаты лечения данной категории больных.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Малоинвазивные эндохирургические вмешательства при
осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, не связаны с
существенным увеличением времени операции, сопровождаются снижением
частоты и тяжести интраоперационных осложнений, применение данных
методов приводит к сокращению послеоперационного койко-дня, снижению
частоты развития послеоперационных осложнений, и значительному
сокращению длительности периода послеоперационной реабилитации в
сравнении с традиционными, «открытыми» хирургическими способами.
Предложенная система оценки отдалённых результатов хирургического лечения осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки позволяет проводить объективное сравнение таких различных по технике и операционному травматизму вмешательств, как малоинвазивные видеоассистированные методы и традиционные, «лапаротомные» способы.
Выполнение малоинвазивных эндохирургических операций приводит к адекватному снижению агрессивности кислотно-пептического
9 фактора, восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудка у большей части больных, и сопровождается существенным улучшением непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов с осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Внедрение результатов
Полученные результаты нашли практическое применение в хирургических отделениях Городской клинической больницы № 70 г. Москвы, а также используются при чтении лекций и проведении практических занятий у студентов 3—4 курсов лечебного факультета, ординаторов и интернов Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета.
Апробация
Основные положения диссертации доложены на областной, научно-практической конференции хирургов «Проблемы неотложной хирургии в клинической практике», Мытищи 2004 г.; на Московской городской конференции хирургов «Актуальные вопросы неотложной хирургии», Москва 2005 г.; на 7-м международном конгрессе по эндоскопической хирургии, Москва 2006 г.; на международной конференции хирургов, Москва 2006 г. ; на XXVIII Итоговой конференции Общества молодых ученых МГМСУ 22-31 марта 2006 года ; XXIX Итоговой конференции Общества молодых ученых МГМСУ 13-16 марта 2007 года ; совместном заседании кафедр факультетской хирургии № 2 и общей хирургии лечебного факультета Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета 8 июня 2007 года.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.
Объем, структура диссертации и материалы, составляющие ее основу.
Диссертация носит клинический характер, изложена на 139 страницах машинописи, иллюстрирована 6 таблицами и 51 рисунком. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В диссертации приведены ссылки на работы 212 отечественных и 147 зарубежных авторов.
Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии №2 (зав. кафедрой доктор медицинских наук, профессор И. Е. Хатьков) Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета.
Обширная программа исследований не могла быть выполнена без помощи и участия коллектива сотрудников кафедры факультетской хирургии № 2 МГМСУ ( руководитель доктор медицинских наук, профессор Гольдберг А.П. ) городской клинической больницы № 70 ( главный врач доктор медицинских наук, профессор Галкин В.Н. ), зав. кафедрой факультетской хирургии № 2 МГМСУ доктора медицинских наук, профессора Хатькоеа И.Е., а также коллектива сотрудников реанимационного, 2-го, 3-го и 5-го хирургических отделений, клинической лаборатории 70 ГКБ. Считаю необходимым выразить всем им глубочайшую признательность.
Особую благодарность выражаю доктору медицинских наук, профессору кафедры факультетской хирургии № 2 МГМСУ, заведующему 2-го хирургического отделения городской клинической больницы № 70 Р.Е. Кузееву за постоянную и всестороннюю помощь в выполнении настоящей работы.
Общая характеристика клинических наблюдений
Клинический материал этой части настоящего исследования составили данные о 97 больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальным стенозом. Течение заболевания больных этой группы характеризовалось отсутствием или недостаточным эффектом от проводимого комплексного консервативного лечения, высокой частотой рецидива язвообразования и протекало с выраженным болевым синдромом, существенным ухудшением «качества жизни» и снижением трудоспособности пациентов за счет развития пилородуоденального язвенного стеноза. Все больные находились в хирургических отделениях ГКБ № 70 с 1992 по 2003 годы. Больных мужского пола (рис. 1) было 67 (66,4%), женского - 30 (33,6%).
Пациентов в возрасте от 18 до 25 лет (рис. 2) было 26 (27,4%) .от 26 до 50 лет - 54 (53,1%), от 51 до 70 лет 17 (19,5%). Средний возраст больных составил 44±3,4 года.
Следует отметить, что у 53 (55,5%) пациентов в анамнезе имели место эпизоды язвенных гастродуоденальных кровотечений. Из 97 больных с различными стадиями пилородуоденального язвенного стеноза 59 пациентам выполнены традиционные оперативные вмешательства при лапаротомии, а 38 - малоинвазивные видеолапароскопические операции. Более подробное распределение пациентов по характеру оперативных вмешательств будет приведено в соответствующей главе настоящего исследования.
В настоящем исследовании мы использовали классификацию пилородуоденальных стенозов, предложенную Ю.М. Панцыревым с соавт. (1983). Данная классификация основана на клинических, анатомических и функциональных критериях для выделения различных степеней язвенного пилородуоденального стеноза.
Среди современных методов исследования больных со стенозом выходного отдела желудка, кроме общеклинических, следует назвать пробу с зондированием желудка, рентгенологическое и эндоскопическое исследования, детальное изучение моторной активности желудка. Методика исследования моторной функции желудка, отвечающая поставленной задаче, была разработана С.А. Чернякевич (1972). Она включает измерение внутрижелудочного давления с помощью открытого катетера и баллонографическую регистрацию сократительной активности желудка; позволяет наиболее тонко и достоверно оценить функциональное состояние мышечной оболочки желудка с количественной характеристикой тонуса и сократительной активности в условиях, близких к естественным.
При формирующемся (I стадия) пилородуоденальном стенозе клиника стеноза отсутствует. Проба с зондированием отрицательная. При рентгенологическом исследовании: желудок не расширен, перистальтика нормальная или несколько усилена. Задержки полного опорожнения нет. При эндоскопическом исследовании выявляется рубцово-язвенная деформация привратники или двенадцатиперстной кишки, привратник полностью не раскрывается. Тонус тела и антрального отдела желудка нормальный или повышенный. Выраженное усиление моторики антрального отдела, периодическое нарушение ритма сокращений. После пищевой нагрузки сохраняются голодные сокращения на время задержки начальной эвакуации.
В стадию компенсации (II стадия) клинически определяются начальные признаки стеноза, проба с зондированием положительная. Лечение уменьшает до нормы объем аспирируемого содержимого. При рентгенографии желудок нормальных размеров или несколько расширен, перистальтика усилена. Пилородуоденальный канал сужен. Эвакуация не задержана, либо задержана на срок до 6 - 12 часов. Выраженная рубцовая деформация пилородуоденального канала с сужением его просвета до 1 — 0,5 см. Тонус обоих отделов желудка нормальный или повышенный. Сокращения антрального отдела усилены, часто носят спастический характер. Замедление ритма голодных сокращений желудка. После пищевой нагрузки - редкие сокращения желудка в период задержки начальной эвакуации. Амплитуда сокращений незначительно снижается.
При субкомпенсированной (III) стадии яркая клиника стеноза. Нарушение водно-солевого обмена, потеря массы тела. Проба с зондированием резко положительная (++), застойное содержимое. Лечение уменьшает объем аспирируемого содержимого. При рентгенографии: желудок расширен, натощак определяется жидкость. Перистальтика ослаблена. Сужение пилородуоденального канала. Задержка эвакуации на 12 - 24 ч. при эндоскопическом исследовании желудок растянут. Пилородуоденальный канал сужен до 1 — 0,3 см за счет резкой рубцовой деформации. Тонус желудка нормальный или незначительно сниженный. Сохраняется градиент давления между смежными отделами. Натощак и после пищевой нагрузки - редкие сокращения в теле и антральном отделе желудка. Значительное снижение силы редких сокращений после растяжения желудка пищей. Выраженная задержка начальной эвакуации.
Характеристика больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией.
Осуществляли методом фракционного зондирования и внутрижелудочной рН-метрии, которое проводили утром, натощак Ведущим звеном в развитии язвенного процесса является кислотообразующая деятельность желез слизистой оболочки желудка. Для получения объективной информации о кислотопродуцирующей функции желудка ч проводилась тщательная подготовка каждого пациента к обследованию. При подготовке к исследованию соблюдались следующие требования:
Внутрижелудочную рН-метрию проводили с помощью ацидогастрометра АГМ-01 МП (Гастротест ВЗ 90 НПО «ИСТОК») с диапазоном измерения рН 1,1-9,2 (абсолютная погрешность прибора ±0,2) посредством трехканального рН-зонда 03 (рабочая часть зонда - три сурьмянных электрода) с номинальной величиной преобразования от 1 до 9 с погрешностью ±0,015В
Для выполнения видеолапароскопической медикаментозно-термической ваготомии нами был изготовлен лапароскопический экранированный шприц-электрод (рис.8), позволяющий тотчас после введения раствора проводить электрокоагуляцию в зоне инфильтрата, из глубины последнего.
Непосредственные результаты лечения оценивались нами по частоте развития послеоперационных осложнений, длительности послеоперационного койко-дня, результатам исследования желудочной секреции в послеоперационном периоде, моторики и эвакуации, а так же данных эзофагогастродуоденоскопии. Отдаленные результаты лечения больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с применением оценивались нами по схеме Visick, в которую нами были внесены определенные усовершенствования, так как эта система не учитывает такой фактор, как ряд патологических состояний, возникающих после широкой лапаротомии и существенно влияющих на качество жизни больных, а следовательно и на отдаленные результаты в целом. Наши долполнения в систему оценки отдаленных результатов заключаются в следующем:
Отличный результат лечения больного с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки равен 10 баллам, хороший результат 9, удовлетворительный 8, неудовлетворительный 7 и менее баллам. Вмсете с тем, если после лапаротомии у больного возникал грубый келоидный рубец на передней брюшной стенке, то данное осложнение интерпретировалось как -(минус) 1 балл. Развитие послеоперационной вентральной грыжи -(минус) 2 балла, спаечной болезни брюшной полости -(минус) 2 балла, а спаечной болезни с исходом в острую кишечную непроходимость, потребовавшей хирургической коррекции — (минус) 3 балла. Разработанная в клинике система оценки отдаленных результатов позволяет учитывать как «противоязвенный» эффект оперативного пособия, так и общий результат его применения, что позволяет проводить объективное сравнение таких различных по степени травматизма способов, как традиционные и малоинвазивные операции.
Статистический анализ полученных данных выполняли использую пакет прикладных программ Statistica и IBM совместимый PC .
В ряде таблиц при обработке цифрового материала пользовались методом вариационной статистики по Стьюденту. Определяли цифровые показатели: «М» и «а», а также и «р» - вероятность ошибочного отклонения нулевой гипотезы об отсутствии различий. Значения различий считали статистически значимыми при р 0,05, что достаточно для оценки достоверности в медико-биологических исследованиях, где распределение большинства признаков не соответствует закону нормального распределения (диапазон «р» для медико-биологических исследований менее 0,05-0,01, где р 0,05 - различия между группами данных статистически значимы, а при р 0,01 - высокозначимы).
Таким образом, для достижения поставленной цели и решения стоящих перед нами задач применялись эндоскопические, рентгенологические методы, изучалась желудочная моторика и эвакуация, в том числе сонографическим способом. В лечении больных применялись как традиционные хирургические способы, так и разработанные в клинике видеоассистированные методики. В пред- и послеоперационном периоде исследовалась секреторная функция желудка, как аспирационным способом, так и методом внутрижелудочной рН-метрии. Осуществлялось динамическое наблюдение за больными в сроки от 0,5 года до 7 лет с оценкой отдаленных результатов как по методу Visick, так и по разработанному в клинике способу, применялись современные способы статистической обработки материала. Все это создало необходимые предпосылки для проведения нашей работы.
Методика лапароскопической медикаментозно-термической ваготомии
В основе данного способа селективной проксимальной ваготомии находится возможность избирательного разрушения ветвей блуждающих нервов, идущих к кислотопродуцирующей зоне желудка комбинацией медикаментозного и электротермического воздействия. При этом для определения состава медикаментозной смеси и режима электротермического воздействия нами были использованы данные А.И. Станулиса, Р.Е. Кузеева, и М.А.Митрофанов, детально обосновавших эти параметры для «открытой», а в последствии и для видеолапароскопической медикаментозно-термической селективной проксимальной ваготомии. В качестве медикаментозного компонента использовался раствор, состоящий из 33% этилового спирта, 0,5% новокаина, 2% NaCl, последняя составляющая необходима для создания в формируемом инфильтрате гиперионной среды, с тем, чтобы последующее электротермическое воздействие было ограничено только зоной введения смеси. Для быстрого приготовления смеси мы брали компоненты по следующей прописи: на 200 мл раствора - 70 ml 96% раствора этилового спирта, 50 ml 2% раствора новокаина, 40 ml 10% стерильного гипертонического раствора, 40 ml дистиллированной воды. Электротермическое воздействие проводилось поэтапно монополярной электрокоагуляцией модулированным переменным током мощностью 250 Вт (мощность на выходе 40 Вт), частотой 1760 кГц, периодом импульса 15 микросекунд. Продолжительность воздействия 10 секунд в каждой точке.
Под эндотрахеальным наркозом создается карбоксиперитонеум. Левая доля печени отводится ретрактором в сторону (рис. 9). После завершения ревизии принимается окончательное решение об объеме и характере предстоящего оперативного вмешательства.
Рубцовые сращения в пилородуоденальной зоне должны, по возможности, быть рассечены острым путем или методом коагуляции при помощи крючка.
Двумя мягкими зажимами захватывается передняя стенка желудка ближе к малой кривизне, в области субкардии и нижней трети тела желудка. Этими зажимами желудок отводится влево и вверх. Указанные технические приемы позволяют натянуть малый сальник и создают предпосылки для следующего этапа операции - вскрытия малого сальника.
Малый сальник вскрывается, отступя от малой кривизны желудка на 1,5 - 2 см лапароскопическими ножницами, либо электрокоагуляцией при помощи крючка (рис. 10.).
Далее «окно» в малом сальнике расширяется вверх вплоть до кардии и вниз до антрального отдела желудка. Рассечение малого сальника по направлению к антральному отделу желудка, как правило, не сопряжено с техническими трудностями. Однако при продвижении к кардиальному отделу желудка в малом сальнике достаточно часто встречаются артериальные и венозные сосуды до 1,5 мм в диаметре, идущие от малой кривизны желудка к прекардиальной клетчатке. Очень важно своевременно обнаружить эти сосуды и после клиппирования пересечь.
После вскрытия малого сальника печеночный ретрактор переставляется глубже на 1-2 см, а мягкие зажимы высвобождают переднюю стенку желудка. Далее мягкими зажимами захватываются края малого сальника в бессосудистых участках со стороны малой кривизны желудка и осуществляется тракция влево и вверх. Описанный технический прием позволяет визуализировать заднюю поверхность прилежащего к малой кривизне желудка малого сальника, с проходящими в нем элементами заднего блуждающего нерва (рис. 11, 12.).
Непосредственные результаты лечения осложненной язвенной болезни
В настоящее время мы располагаем результатами лечения 97 больных с различными стадиями пилородуоденального язвенного стеноза. При этом 59 пациентам, которые составили контрольную группу, были выполнены традиционные оперативные вмешательства, а 38 больным, составившим основную группу, малоинвазивные эндохирургические операции. У большей части пациентов течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характеризовалось выраженной гиперсекрецией, прежде всего за счет повышения кислотопродукции в базальную фазу.
У большинства (47) больных отмечены признаки компенсированного стеноза, в 44 наблюдениях моторно-эвакуаторные нарушения были характерными для субкомпенсированного стеноза, у 6 больных имел место декомпенсированный пилородуоденальный стеноз.
Характер и объем оперативных вмешательств у больных с пилородуоденальным стенозом в основной и контрольных группах представлен в таблице 2.
Таблица 2. Характер оперативных вмешательств у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной пилородуоденальным стенозом.
При использовании стандартных методов оперативных вмешательств нами были отмечены следующие интраоперационные осложнения: в одном наблюдении при выполнении двусторонней стволовой ваготомии имело место повреждение капсулы селезенки, что потребовало выполнения спленэктомии. Развитие данного осложнения мы связываем с избыточной тракцией и натяжением большой кривизны желудка, необходимой для идентификации переднего ствола блуждающего нерва. У одного больного в ходе мобилизации малой кривизны, при выполнении антрумэктомии, развилось кровотечение из левой желудочной артерии, связанное с соскальзыванием лигатуры. Данное интраоперационное осложнение было купировано повторным взятием левой желудочной артерии на зажимы и лигированием последней.
В ходе выполнения видеолапароскопической медикаментозно-термической СПВ нами было отмечено одно интраоперационное осложнение, связанное с дефектом хирургической техники при рассечении малого сальника. При этом была повреждена артерия до 1,5 мм в диаметре, идущая от малой кривизны желудка к прекардиальной клетчатке. В этой ситуации потребовалась конверсия доступа, была произведена лапаротомия и остановка кровотечения. После этого операция была продолжена в обычном порядке. Таким образом, частота интраоперационных осложнений в контрольной группе составила 3,4% (2 больных), а в основной группе 2,6% соответственно.
Течение ближайшего послеоперационного периода у больных, которым выполнялись традиционные оперативные вмешательства характеризовались следующими особенностями Нагноения и серомы послеоперационной раны развились у 3 пациентов (5,1%).
Послеоперационная пневмония была диагностирована в 1 наблюдении (1,7%). Явления постваготомического гастростаза имели место у 4(6,7%) больных, все они получали консервативное лечение, что привело к восстановлению желудочной моторики и эвакуации.
В ближайшем послеоперационном периоде, при выполнении малоинвазивных операций нами было отмечено четыре осложнения: у одного больного образовалась гематома в зоне расположения троакара в параумбиликальной области с ее последующим нагноением (2,6%). Рана была разведена, проведено местное лечение по общим принципам ведения-гнойных ран, и наступило выздоровление. В 2 наблюдениях, у больных развились явления постваготомического гастростаза.
Следует отметить, что применение малоинвазивных операций сопровождалось гладким течением послеоперационного периода у 92,2% больных. Осложнения после операции возникли в 7,8% наблюдений. Летальных исходов не было. Обращает на себя внимание снижение общей частоты послеоперационных осложнений с 13,5% до 7,8%, а также значительное сокращение вариантов осложнений и их выраженности.
![Улучшение результатов органосберегающих операций при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4386/189659.png "Улучшение результатов органосберегающих операций при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [Электронный ресурс] Сулейманова Раиса Тухфатовна")
