Введение к работе
Актуальность проблемы
Высокая, с каждым годом возрастающая заболеваемость сахарным диабетом, определяет проблему лечения этого заболевания в качестве одного из ведущих в медицинской науке (Комитет экспертов ВОЗ, 1987).
Проблема лечения больных сахарным диабетом является нерешенной, о чем убедительно свидетельствует заключение Международной диабетической федерации, принятое в Сент-Винсенте, Италия, в 1989 г. Заболеваемость сахарным диабетом в Европе составляет от 2 до 5%. Общее число больных в возрасте от 15 лет и старше достигает 13-32,5 млн. К числу наиболее тяжелых последствий диабета относятся слепота, ампутация нижних конечностей вследствие гангрены, поражение сердечно-сосудистой системы, почечная недостаточность, высокая перинатальная смертность и врожденные аномалии развития.
В последние годы усилия специалистов различных профилей направлены на изучение и профилактику микроанги^патии - основного проявления сахарного диабета, приводящего к развитию слепоты, почечной недостаточности, сердечно-сосудистых заболеваний, гангрене нижних конечностей у лиц молодого возраста (R.'faylor и LAgins. 1988).
В настоящее время предложены различные хирургические методы
лечения сахарного диабета: пересадка поджелудочной железы, ее
сегмеїпов, изолированных островковых клеток (Sutherland, 198 J г ,
В.И.Шумаков, 1987). Однако, несмотря на эффективность трансплан
тационных методов лечения, они не решают проблему в целом из-за
трудностей получения, накопления, хранения трансплан тагов, а
также многих нерешенных вопросов, связанных с необходимостью иммуносупрессии.
Основным методом лечения сахарного диабета, направленным на
ликвидацию главного звена в этнопагогенезе заболевания - инсули- новой недостаточности - является подкожное введение инсулина.
Совершенствование традиционных методов инсулинотерапии путем создания высокоочищенных препаратов инсулина, коррекции схем его введения в комплексе с ангиопротекторамн и средствами, улучшающими микроциркуляцию, значительно улучшило качество жизни больных диабетом, однако, ие у всех больных позволяет добиться стойкой клинической компенсации (Э. П. Касаткина, 1990). Не решена также проблема прогрессирования микроангиопатии и полинейропатии -(А. С. Ефимов, 1989).
В связи с изложенным разработка методов профилактики и лечения сахарного диабета на основе углубленных научных исследований является одной из задач медицинской науки (И.И.Дедов, 1992 г.).
Цель и задачи исследования
Целью исследования является улучшение результатов лечения больных ннсулинзависимым сахарным диабетом, не поддающихся консервативной терапии, путем операции шунтирования кровооттока поджелудочной железы.
Для реализации цели были поставлены следующие задачи:
-
Оценить роль различных факторов в определении тяжести состояния больных ннсулинзависимым сахарным диабетом.
-
Разработать оптимальную методику предоперационного обследования и тактику ведения послеоперационного периода.
-
Провести анализ ближайших результатов операции.
4. Разработать критерии оценки результатов операции и. форма
лизованную карту опроса для изучения отдаленных результатов.
Б. Провести анализ зависимости отдаленных результатов операции от проходимости спленоренального анастомоза, длительности
заболевания и осложнений диабета до операции.
-
Оценить влияние предложенной операции на некоторые показатели углеводного и жирового обменов, гормонального статуса, микроциркуляцни и вегетативной нервной системы, функционального состояния печени и почек.
-
Выяснить причины, снижающие эффективность операции, и наметить пути ее повышения.
Научная новизна н практическая ценность
Впервые разработана методика хирургического лечения сахарного диабета с помощью щунтирования кровооттока поджелудочной железы в общую циркуляцию и доказана ее эффективность в достижении стабилизации клинического состояния и большей метаболической компенсации у 76% больных инсулинзавнсимым сахарным диабетом, лечившихся безуспешно консервативными методами.
Выявлены основные причины, снижающие эффективность операции - облитерация спленоренального анастомоза в послеоперационном периоде и наличие коллатерального кровооттока из системы селезеночной в воротную веку по экстраорган--пым холлатералям при проходимом анастомозе. Предложена новая методика щунтирования кровооттока поджелудочной железы в систему общей циркуляции, позволяющая повысить эффективность операции. Для этого дополнительно перевязывав, _я левая желудочно-сальниковая, левая и правая желудочные вены.
На основе анализа отдаленных результатов лечения определены показания к операции: лабильное течен е и быстрое прогрессирова-ние осложнений диабета при неэффективности лечения инсулином. Показано, что необходимым условием стабильною улучшения течения диабета после операции является остаточная секреция гормонов
поджелудочной железы.
Получено подтверждение рабочей гипотезы операции: улучшение клинического состояния и показателей обмена глюкозы сопровождается перераспределением .контринсулиновых гормонов в периферической крови, повышением секреции собственного инсулина и снижением дозы вводимого инсулина.
Доказана возможность улучшения показателей периферического сопротивления магистральных сосудов, микроциркуляции и оксигена-цин тканей у больных после операции, что является важным условием профилактики осложнений диабета.
Показано, что важным фактором в формировании синдрома лабильного сахарного диабета является гиалиноз микрососудов печени и сопутствующее этим изменениям снижение портального кровотока. Наложение спленоренального анастомоза не приводит к ухудшению портального кровотока, сопровождается снижением уровня холестерина и транеяминаз.
Анализ показателей , вегетативной иннервации сердца позволил доказать положительное влияние операции на состояние диабетической автономной нейропатии. Показана целесообразность проведения операции у больных до значительного снижения индекса Вальсальвы, показателей Впервые одновременно исследованы биоптаты почек, печени, кожи и поджелудочио? железы, что дало важный.фактический материал для понимания процессов формирования генерализованной мнкроангио-патии у больных сахарным диабетом и -индивидуального подхода к лечению. Показано, что возраст больного, при котором происходит манифестация диабета, так же как и длительность заболевания, не однозначно влияют на формирование ангиопатии в различных органах: нефропатия является главным проявлением диабета у заболевших в детском и юношеском возрасте, прогрессирует у этой группы больных, с длительностью диабета, тогда как у заболевших после 20 лет это проявление диабета менее выражено. В то же время поражение сосудов сетчатки в равной степени встречается у больных различных групп, тяжесть ангиоретинопатии возрастает с длительностью диабета. Определяющее воздействие на состояние сосудов сетчатки, печени, кожи н почек оказывает состояние эндокринных клеток поджелудочной железы. Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Y научной конференции хирургов Прибалтийских Республик (Таллинн, 1985), симпозиуме "Трансплантационные методы лечения сахарного диабета" (Рига, 1988), научной конференции "Сахарный диабет" на ВДНХ СССР (декабрь 1988 г., получен диплом 1 степени). Международной конференции "Актуальные проблемы органов брюшной полости" (Москва, 1988), III Всесоюзном съезде эндокринологов (Ташкент, 1989), совместном Пленарном, заседании Общества врачей-терапевтов, эндокринологов и хирургов Московской области (МОНИКИ, октябрь, 1987), заседании Хирургических Обществ Москвы и Московской области (1987, 1989), Научной конференции диабетологического и детского отделений НИИ Эндокринологии и Химии Гормонов (Москва, 1987, 1988), научных конференциях кафедры Эндокринологии ЦОЛИУВ (1987, 1989, 1990, 1991), заседаниях Хирургических Обществ Ставропольского края (1989), Тульской области (1989), Ярославской области (1989), республиканской конференции "А гуальные проблемы хирургической эндокринологии" (Иркутск, 1990), Международном симпозиуме "Диабет" (Тбилиси, 1989), научных конференциях Медицинского факультета Университета имени Гумбольдта (Берлин, 1986) и хнрурги- ческой клиники г.Сегеда (Венгрия, 1987), 2 Конгрессе Международного гастро-хирургического клуба (Афины, 1990), на Хирургическом Обществе Парижа (1990), Обществе анестезиологов и реаниматологов г. Москвы (1991), 1 Всемирном Конгрессе Патофизиологов (Москва, 1991). По теме диссертации опубликовано 27 работ, получены 2 авторских свидетельства на изобретение. Объем и структура работыПохожие диссертации на Хирургическое лечение больных инсулинзависимым сахарным диабетом
