Введение к работе
Актуальность. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) составляют более 20% от всех видов сердечно-сосудистой патологии, что соответствует 2-3% от всей численности населения и 35-50% лиц старше 65 лет (А.В.Покровский, 1998; С.А.Дадвани, 2000; M.Lepantalo, S.Matzke, 1996;). При этом количество больных с тяжелой степенью ишемии пораженной конечности достаточно велико - 600-800 человек на 1 млн. жителей. Считается, что даже на фоне самого современного лечения около 25% больных с критической ишемией потребуется высокая ампутация, при которой смертность достигает 10-40%, что в первую очередь обусловлено наличием тяжелых сопутствующих заболеваний (И.И.Затевахин, 1993;).
Крайне велика социальная значимость проблемы, т.к. большинство пациентов - это люди работоспособного возраста, а специализированную помощь оказывают лишь немногочисленные высокоспециализированные клиники, при этом количество ампутаций остается практически неизменно большим на протяжении уже длительного времени. К тому же по данным Л.В.Лебедева (1997) в таком крупном городе как Санкт-Петербург специализированную помощь получает только каждый пятидесятый больной. В целом по России обстановка еще более удручающая.
Несмотря на впечатляющие успехи и прогресс в сосудистой хирургии, которые связаны с усилиями многих отечественных (Б.В.Петровский, А.В.Покровский, М.Д.Князев, Л.В.Лебедев, Ю.В.Белов и др.) и иностранных (M.D.DeBakey, J.Vollmar, H.Van Goor, C.G.Rob et al) хирургов, в лечении больных ХОЗАНК остается много нерешенных проблем.
Среди больных ХОЗАНК особую группу составляют больные с дистальной формой поражения артериального русла, у которых отмечается облитерация артерий голени, наблюдающееся у 34,3-54,3% пациентов (Т.Г.Гульмурадов, 1998;), причем окклюзия 2-х артерий голени при критической ишемии наблюдается примерно в 42,3-46,1%, 3-х артерий - в 31,1-40%, а в 48% случаев процесс переходит и на артерии стоп (Ю.М.Казаков, 1991; Л.ВЛебедев, 1995; А.В.Покровский, 1995;). Многообразие предложенных методов лечения этих пациентов отражают большое разнообразие взглядов и отсутствие единого "золотого" стандарта в лечении дистальных окклюзии ишемии.
Особенно сложной остается группа больных с "этажными" окклюзиями артерий нижних конечностей. В тех случаях, когда имеется диффузное поражение артерий голени и стопы, но при этом ангиографически контрастируется небольшой фрагмент берцовой артерии, пригодный для анастомозирования, всегда возникает желание произвести прямую реваскуляризацию. Однако этого не позволяет недостаточный объем оставшейся артериальной сети и, имеющаяся вследствие этого, высокая
периферическая резистентность.
(*ОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ і
БИБЛИОТЕКА |
*
Данную проблему в большинстве случаев позволяет решить метод комбинированной реваскуляризации нижней конечности, основу которого оставляет аутовенозное шунтирование незначительного по протяженности проходимого участка единственной артерии голени с разгрузкой шунта в свободный мягкотканый лоскут.
Цель исследования.
Улучшение результатов лечения больных с дистальными окклюзирующими поражениями артерий нижних конечностей путем внедрения в практику метода комбинированной реваскуляризации с использованием свободных мягкотканых лоскутов.
Задачи исследования:
1. Разработать метод комбинированной реваскуляризации нижних
конечностей у больных с поражениями артерий нижних конечностей
дистальнее паховой связки, определить показания и противопоказания для
использования предложенного метода.
2. Изучить влияние комбинированной реваскуляризации на
регионарную гемодинамику ишемизированной конечности.
Оптимизировать объем и время проведения некрэктомии стопы у больных с диффузным поражением сосудов нижних конечностей при планировании комбинированной реваскуляризации.
Провести мониторинг непосредственных и отдаленных результатов комбинированной реваскуляризации нижней конечности, используя комплекс объективных исследований.
Определить эффективность комбинированной реваскуляризации в лечении пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.
Научная новизна.
Разработан метод комбинированной реваскуляризации нижней конечности, основу которой составляет аутовенозное шунтирование незначительного по протяженности проходимого участка единственной артерии голени с разгрузкой шунта в свободный мягкотканый лоскут, при критической ишемии нижней конечности. Определены показания и противопоказания к применению метода.
Изучено влияние комбинированной реваскуляризации на регионарную гемодинамику.
Изучены непосредственные и отдаленные результаты применения метода комбинированной реваскуляризации с использованием комплекса объективных исследований.
Показана эффективность предложенного метода комбинированной реваскуляризации на основании изучения ближайших и отдаленных результатов лечения.
Практическая значимость.
1. Научно - практический эффект - разработан новый метод лечения ХОЗАНК в стадии критической ишемии, изучены отдаленные результаты его применения, . доказана высокая эффективность комбинированной
реваскуляризации в купировании проявлений критической ишемии нижних конечностей.
Медико-социальный эффект - внедрение разработанного метода в клиническую практику при лечении больных ХОЗАНК в стадии критической ишемии снизит количество ампутаций у ранее считавшейся неоперабельной группы больных, увеличит процент вернувшихся к привычной жизни больных с сохранением достаточного качества жизни.
Экономический эффект - сокращение сроков пребывания больных в стационаре, периода нетрудоспособности, уменьшения процента инвалидизации в данной группе больных, экономия лекарственных средств.
Разработанное реконструктивное вмешательство для лечения больных с "этажным" поражением периферического артериального русла нижних конечностей внедрено в практику хирургического лечения больных с ХОЗАНК в отделениях сосудистой и микрохирургии Воронежской областной клинической больницы № 1.
Апробация диссертационной работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр госпитальной, факультетской, общей хирургии, анестезиологии и реаниматологии ВГМА им.Н.Н.Бурденко, на конференции молодых ученых ВГМА (2000), на I Международном симпозиуме «Проблемы микрохирургии» (2001), на заседании Областного общества хирургов 2002г.
Основные положения представлены в 9 печатных работах, 2 изобретениях по теме диссертации.
Структура и объем работы. Работа изложена на 116 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 178 источников, из которых 71 отечественных и 107 зарубежных. Цифровой материал оформлен в 8 таблиц, 2 диаграммы, 2 графика, представлены 1 рисунок и 12 фотографий.
