Введение к работе
Актуальность темы. По данным многих ведущих специалистов, занимающихся реконструктивной хирургией кисти в нашей стране и за рубежом, неуклонно растут частота и тяжесть повреждений верхней конечности с длительной утратой трудоспособности (до 30 %), высокой инвалидностью (до 28 %) и значительным числом ошибок диагностики и лечения (от 30 до 80 %).
Восстановление функции поврежденной кисти - актуальная проблема современной реконструктивной хирургии. Увеличение огнестрельных и минно-взрывных ранений верхней конечности в структуре травматизма связано с локальными военными конфликтами и террористическими актами. При поступлении раненых на этап специализированной медицинской помощи огнестрельные ранения кисти отмечены у 12% пациентов, разрушения и отрывы кисти достигают 49%.
Значительную группу повреждений кисти (до 18,1 %) составляют тяжелые травмы. Такие повреждения характеризуются обширной зоной размозжения мягких тканей, множественными оскольчатыми переломами с нарушением целостности сосудов, нервов и сухожилий, а так же дефектами покровных тканей и скелета.
Восстановление кожного покрова представляет одну из основных задач лечения открытых повреждений верхней конечности. Современная и более ранняя литература богата сведениями о способах замещения свежих травматических дефектов кожного покрова кисти и пальцев. Таких как свободная пересадка расщепленных и полнослойных лоскутов, различные методы пластики местными тканями. Однако первые могут применятся только при поверхностных дефектах, а местные ткани строго лимитированы размерами. Для замещения глубоких дефектов показана пластика лоскутом на временной питающей ножке или свободная микрохирургическая аутотрансплантация тканей из отдаленной донорской зоны. Первый метод отличается длительностью, второй всегда предполагает нанесение дополнительной травмы в донорской зоне.
В словаре Д.Н. Ушакова слово «утильный» (от латин. utilis - полезный) обозначает вещи, негодные к употреблению, но годные в качестве сырья для переработки.
Начиная с 1881 года, для лечения ожогов применяется аллокожа. Чаще всего, аллокожа берется от трупов людей, погибших от случайных причин (автокатастрофы, травмы и т.д.), используется также, так называемая, «утильная» кожа после ампутаций и т.п. В правовых документах «О донорстве кожи» первым источником аллокожи указаны «утильные» ткани – ткани, которые берутся с ампутированных конечностей (Соколов В.А. Клиника термических поражений ВМА Санкт-Петербург) «Утильные» ткани, как источник для замещения локальных ожогов применяются в ожоговом центре Института хирургии им А.В. Вишневского РАМН. (Лавров В.А., Алексеев А.А. 2001). Однако эти трансплантаты не являются васкуляризрированными.
Развитие метода микрохирургической пересадки и транспозиции тканей потребовало оценки тяжелых повреждений конечностей под новым углом зрения. Исследования в области сосудистой анатомии человека привели к открытию принципа осевого кровообращения тканей. Появилась уникальная возможность использования для реконструктивной операции комплексов тканей с автономным кровообращением. Дальнейшее развитие микрохирургии позволило, забирать трансплантаты из не подлежащих реплантации или реконструкции сегментов конечностей, то есть, - “утильных“.
Эти ткани могут служить источником сосудистых, нервных, мягкотканных и сложно-составных аутотрансплантатов. Данная методика позволяет использовать для пластики полноценные, однородные адекватно кровоснабжаемые, иннервированные ткани, максимально приближенные по своему строению и функции к реконструируемому сегменту, избавляет пациента и хирурга от вмешательства на других (интактных) донорских зонах.
Ведущие микрохирургические клиники России сообщали о применении «утильных» лоскутов для экстренного восстановления травмированных конечностей (Шибаев Е.Ю. 1988, Сидоренков Д.А.1999; Филиппов В.В., 2000; Молочков Е.В.,2001).
Однако в современной отечественной и зарубежной литературе встречаются лишь единичные сообщения об использовании «утильных» аутотрансплантатов для экстренных реконструкций верхней конечности. Отсутствие единого понимания понятия «утильных» тканей, классификации данных трансплантатов, показаний, противопоказаний и методики операции, в совокупности с накопленным нами 25-летним опытом побудил к проведению данного исследования.
Цель работы.
Улучшить результаты хирургического лечения пациентов с тяжелыми травмами верхней конечности без вмешательства в отдаленных донорских зонах.
Задачи исследования.
-
Дать определение «утильным» комплексам тканей.
-
Разработать рабочую классификацию «утильных» лоскутов.
-
Определить показания и противопоказания к операциям по аутотрансплантации «утильных» комплексов тканей в клинике.
-
Внедрить в широкую клиническую практику методику и технику экстренных операций по аутотрансплантации «утильных» комплексов тканей у пациентов с тяжелой травмой верхних конечностей.
-
Установить эффективность экстренных реконструктивных операций с использованием данной методики у пациентов с тяжелой травмой верхних конечностей.
Научная новизна.
Определена роль «утильных тканей» в экстренных реконструктивных операциях у больных с тяжелой травмой верхних конечностей. Разработана классификация «утильных» аутотрансплантатов, используемых для замещения травматических дефектов верхней конечности. Обоснованы показания и противопоказания к применению данного метода.
Практическая значимость работы. Использование «утильных» комплексов тканей в экстренной реконструкции тяжелых травм верхней конечности позволяет производить пластику травматических дефектов конечности полноценными, однородными, кровоснабжаемыми, иннервированными тканями, максимально приближенными по своему строению и функции к тканям реконструируемого сегмента. Предлагаемый способ восстановления травмированной конечности позволяет использовать для реконструкции комплексы тканей, взятые из не подлежащих восстановлению сегментов. Применение метода «утильных» лоскутов избавляет и пациента, и хирурга от вмешательства в интактных донорских зонах. При повреждениях кисти, когда имеется дефект мягких тканей ладонной поверхности в сочетании с ишемией пальца, использование «утильных» лоскутов позволяет произвести замещение дефекта тканей, и одновременно произвести реваскуляризацию реконструируемого сегмента артерией лоскута. Применение «утильных» трансплантатов позволяет сохранить функциональную длину культи конечности и предоставляет возможность для последующего адекватного протезирования.
Материалы и методы исследования. Настоящая работа выполнена по результатам трансплантации (транспозиции) 47 «утильных» лоскутов, проведенных у 44 пациентов (трем больным произведена транспозиция одновременно двух трансплантатов). В качестве двух контрольных групп выбраны пациенты, оперированные в клинике по поводу тяжелых травм верхних конечностей с использованием метода пластики стебельчатым лоскутом на временной питающей ножке (в различных модификациях) – 35 пациентов; и 42 больных, которым произведена микрохирургическая аутотрансплантация различных лоскутов из отдаленных донорских зон. Возраст пациентов колебался от 16 до 86 лет (медиана = 33 года (Q25=27; Q75=47)).
Отбор больных производился из общей госпитальной компьютерной базы. Материалом для клинического исследования послужили данные историй болезней, рентгенограммы, данные ультразвуковой допплерогафии, фотоматериалы операций. Статистический анализ осуществлялся с использованием тестов непараметрических статистик (Манна-Юитни, Уолда-Волфовитца). Для статистической обработки данных применялась компьютерная программа компании “StatSoft” – Statistica 6.0.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной конференции кафедры пластической и реконструктивной микрохирургии и рентгенохирургии и кафедры травматологии и ортопедии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» от 13.4.2006.
Материалы исследования доложены на Конференции молодых ученых. 8-9 июля 1999 г., НЦХ РАМН г. Москвы; Четвертом Международном Конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии 9-11 июня 2003 г. г.Ярославль; Второй юбилейной научно – практической конференции «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти» 9 – 10 ноября, 2005 г.; г.Москва;
Реализация результатов работы. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделения микрохирургии городской клинической больницы № 71 г.Москвы; отделения ортопедии и микрохирургии ЦКБ РАН. Данные работы применяются в учебном процессе на кафедре пластической и реконструктивной микрохирургии и рентгенохирургии и кафедры травматологии и ортопедии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 5 в изданиях из Перечня ведущих рецензируемых научных журналах и изданий, рекомендуемых ВАК Минобразования России.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на русском языке, содержит 127 страниц и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций и списка литературы. Работа включает 47 рисунков, 11 таблиц. Указатель литературы включает 265 источников, из них 62 отечественных и 203 иностранных авторов.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
При тяжелых травмах, существует возможность использования для реконструктивной операции комплексов тканей, взятых из не подлежащих реплантации или реконструкции сегментов конечностей. Такие комплексы тканей имеют осевое кровоснабжение и могут быть пересажены как свободные трансплантаты или может быть произведено их перемещение на сосудистой ножке. Такие комплексы тканей называются «утильными». Использование «утильных» аутотрансплантатов – эффективная методика экстренной реконструкции верхних конечностей у пациентов с тяжелой травмой.
-
«Утильные» лоскуты по составу разделяются на две группы – простые (кожно-жировые) и сложно-составные (включающие в свой состав фрагменты кости, сухожилия, нерва или сустав), которые в свою очередь подразделяются на островковые (на сосудистой ножке) и свободные (реваскуляризированные).
-
Показаниями к использованию «утильных» аутотрансплантатов являются наличие травматического дефекта и возможность забора лоскута из «утильных» тканей. Общие и местные противопоказания не отличаются от таковых при использовании традиционных методик.
![Прогноз и профилактика послеоперационных осложнений в хирургии желчнокаменной болезни при использовании различных технологий [Электронный ресурс]](/i/i/4499/185594.png "Прогноз и профилактика послеоперационных осложнений в хирургии желчнокаменной болезни при использовании различных технологий [Электронный ресурс] Беляев Анатолий Леонидович")
