Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Кровесберегающие технологии в плановой хирургии (современное состояние проблемы) 15
1.1. Опасности, связанные с аллогемотрансфузией 15
1.2. Методы кровесбережения при оперативных вмешательствах 33
Глава 2. Материал и методы исследования 64
2.1. Общая характеристика больных 64
2.2. Методы кровесбережения 65
2.3. Методы исследования 72
2.3.1. Оценка операционной кровопотери 72
2.3.2. Определение объема крови, депонированной в удаляемом органе 73
2.3.3. Мониторинг состояния сердечно-сосудистой системы у больных 74
2.3.4. Методы оценки активности процессов перекисного окисления липидов, антиоксидантных свойств сыворотки, метаболизма оксида азота, железа и уровня кортизола 74
2.3.5. Статистическая обработка данных 75
Глава 3. Возмещение операционной кровопотери гемокорректорами, аллогемотрансфузией и аутогемотрансфузией 77
3.1. Использование гемокорректоров 77
3.2. Применение аллогемотрансфузии 81
3.3. Клинико-лабораторные показатели у больных при использовании аутогемотрансфузии и донорской эритроцитарной массы 84
3.4. Показатели кислотно-основного состояния у больных при использовании аутогемотрансфузии и при переливании донорской эритроцитарной массы 89
3.5. Осложнения у больных при коррекции операционной кровопотери методами аутогемотроансфузии и аллогемотрансфузии 94
Глава 4. Возмещение кровопотери с применением разных вариантов аутогемотрансфузии 97
4.1. Аутогемотрансфузия с предоперационным забора аутокрови 97
4.1.1. Влияние на организм больного предоперационного забора аутокрови 101
4.2. Аутогемотрансфузия с интраоперационным забором аутокрови 102
4.3. Аутогемотрансфузия с двухэтапным забором крови 106
4.4. Влияние аутогемотрансфузии и аллогемотрансфузии на показатели операционного стресса у больных 111
4.5. Оценка динамики лабораторных показателей у больных при возмещении операционной кровопотери аутогемотрансфузией с разными способами забора крови 118
4.6. Аутогемотрансфузия с интраоперационным забором крови в сочетании с реинфузией 123
Глава 5. Возмещение операционной кровопотери аутогемотрансфузией с предварительной стимуляцией эритропоэза 131
Глава 6. Хирургические приемы сбережения крови в плановой хирургии 140
6.1. Последовательность обработки сосудов корня легкого при операциях на легких 140
6.2. Лабораторные показатели крови у больных в зависимости от последовательности перевязки сосудов корня легкого 142
6.3. Использование устройства для наложения сосудистых анастомозов 146
6.4. Лабораторные показатели у больных, оперированных по поводу ОАСНК 146
Глава 7. Экономическая эффективность применения аутогемотранс фузии и аллогемотрансфузии в плановой хирургии 153
Глава 8. Оптимальные методы возмещения операционной кровопотери с использованием кровесберегающих технологий в плановой хирургии 160
Заключение 166
Выводы 176
Практические рекомендации 178
Список литературы 180
Приложения 213
- Опасности, связанные с аллогемотрансфузией
- Показатели кислотно-основного состояния у больных при использовании аутогемотрансфузии и при переливании донорской эритроцитарной массы
- Аутогемотрансфузия с интраоперационным забором крови в сочетании с реинфузией
- Оптимальные методы возмещения операционной кровопотери с использованием кровесберегающих технологий в плановой хирургии
Введение к работе
Актуальность проблемы. Возмещение операционной кровопо-тери при выполнении плановых вмешательств остается актуальной проблемой во всех областях хирургии (Гессе Э.Р. и др., 1925; Оп-пельВ.А., 1925, 1928; Баллюзек Ф.В., 1963; Зильбер А.П., 1999; Го-робец Е.С. и др., 2001; Воробьев А.И., 2001; Клигуленко Е.Н. и др., 2005; Дуткевич И.Г. и др., 2007; Козинец Г.И. и др., 2007; von Elm Е. et al., 2004; Vamvakas Е.С, 2007). До недавнего времени считалось, что лучшим методом лечения острой кровопотери является переливание донорской крови в темпе и объеме, соответствующем интенсивности кровотечения, или по принципу гиперволемической гемо-дилюции. В связи с постоянной угрозой инфекционных и неинфекционных осложнений, большой стоимостью гемотрансфузионных сред, резким снижением количества доноров, изменением их социального статуса, отказом больных от гемотрансфузии по религиозным соображениям, отношение к переливанию аллогенной крови в последние годы коренным образом изменилось (Виньон Д., 1999; Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б., 2000, 2007; Осипов Д. А., 2006).
Несмотря на изменившееся отношение к гемотрансфузии как оптимальному методу коррекции интраоперационной кровопотери, течение послеоперационного периода во многом зависит от адекватного восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК) в интраопе-рационном и раннем послеоперационном периоде (Воробьев А.И., 1999; ДоевД.П., 2006; Путина Н.В., 2006). Опасности, связанные с трансфузией аллогенной крови, явились стимулом к поиску альтернативных методов восполнения операционной кровопотери.
При дефиците ОЦК, составляющем 10-15 %, компенсация нарушений физиологических функций организма происходит за счет механизмов ауторегуляции. В то же время при дефиците 20-25 % ОЦК развиваются различные нарушения гемо- и гомеостаза, так как собственные компенсаторные механизмы организма не успевают отреагировать или оказываются несостоятельными (Брюсов П.Г., 1997; Ложкин А.В., 2004; Levi М. et al., 1999; Desai S. et al., 2004), что требует своевременной и адекватной коррекции операционной кровопотери.
В отечественной и зарубежной научной литературе большое количество работ посвящено актуальным проблемам трансфузиологии, однако остается ряд требующих разрешения вопросов, касающихся, в частности, количественного и качественного состава плазмозаме-нителей, необходимых для восполнения операционной кровопотери
(Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б., 2000; Бисенков Л.Н., Зубарев П.Н. и др., 2002).
В последние десятилетия развивается новое направление в хирургии и трансфузиологии, нацеленное на разработку технологий, способствующих наиболее полному сохранению собственной крови больного и минимальному использованию компонентов донорской крови при обширных оперативных вмешательствах (Istvan P. et al., 2003). Это направление, по образному выражению А.П. Зильбера (1999), называется «бескровная хирургия» и представляет собой комплекс безопасных и эффективных хирургических, трансфузиологиче-ских и анестезиологических методов, позволяющих существенно ограничить применение донорской крови у хирургических больных.
Часть пациентов, которым необходимо хирургическое лечение, имеют железодефицитную анемию различной степени выраженности. По данным ВОЗ (1998, 2005), признаки железодефицитной анемии наблюдаются не менее чем у 12% населения. Наиболее часто железодефицитные состояния развиваются у лиц преклонного возраста и у страдающих геморрагическими заболеваниями, которым чаще всего проводятся операции по поводу злокачественных новообразований (Зайчик A.M., Чурилов А.П., 2007).
Дефицит железа- это не только гематологические проявления, но и изменение жизнедеятельности всего организма, выражающееся в развитии нарушений дыхания на клеточном и тканевом уровне, что особенно актуально для клеток и органов, основной путь метаболизма которых представлен аэробным окислением (Марри Р. и др., 1993; БарковаЭ.Н., 2001; Зайчик A.M., Чурилов А.П, 2007). Следовательно, коррекция нарушений метаболизма железа в организме больного жизненно необходима и является обязательным компонентом терапии в пред- и послеоперационном периоде.
В ответ на любое повреждение, в том числе и на хирургическое вмешательство, в организме больного происходит активация процессов свободнорадикального окисления (СРО) и перекисного окисления липидов (ПОЛ). Процессы СРО и ПОЛ в физиологических условиях происходят постоянно, но на определенном этапе развития заболевания они ингибируются ферментами (глутатионпероксидаза и супер-оксиддисмутаза) антиоксидантной системы человека. В условиях стресса, которым сопровождается любое инвазивное вмешательство, резервы антиоксидантной системы организма очень быстро истощаются, что приводит к активации процессов ПОЛ и СРО. Основным источником свободных кислородных радикалов, выделяющихся при
хирургическом вмешательстве, является арахидоновая кислота, которая образуется в результате гидролиза фосфолипидов цитоплазмати-ческой мембраны различных клеток под воздействием фермента фос-фолипазы А2 (Владимиров Ю.А., 2000; Болдырев А.А., 2002; Дубинина Е.Е., 2006; Kasprzak Н.А., 2001).
Недостаточно изученным остается вопрос о влиянии переливания компонентов донорской крови на активацию процессов ПОЛ и состояние антирадикальной активности крови у пациента (Андрианова М.Ю., 2007; Sato Yukio, 1999). Вместе с тем В.В.Кузьмин с соавт. (2007) отмечают, что у больных с тяжелыми атеросклеротиче-скими поражениями сосудов процессы ПОЛ наиболее активны как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде. При этом проблема рассматривалась авторами вне зависимости от способа возмещения операционной кровопотери.
В настоящее время существуют противоречивые данные о влиянии разных способов кровевосполнения на клинико-лабораторные показатели, исход хирургического лечения, на состояние ПОЛ, на антиоксидантные свойства крови, метаболизм оксида азота и железа, содержание кортизола в сыворотке крови (Колесниченко И.В., 2006; Фуфаев Е.Е, 2006). До сих пор не разработан надежный алгоритм, позволяющий в зависимости от состояния пациента, величины прогнозируемой кровопотери, объема оперативного вмешательства и степени анестезиологического риска выбрать метод или комбинацию методов кровевосполнения (Базиев A.M., 2006).
Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости разработки кровесберегающих технологий при обширных хирургических вмешательствах, сопровождающихся кровопотерей, особенно исходя из неблагоприятного влияния на организм больного компонентов донорской крови.
Цель исследования - разработать новые и усовершенствовать имеющиеся кровесберегающие технологии для возмещения операционной кровопотери у больных при плановых хирургических вмешательствах.
Задачи исследования:
1. Изучить показатели процессов перекисного окисления липи-дов, метаболизма железа и оксида азота, содержания кортизола в. сыворотке крови при разных способах возмещения операционной кровопотери.
-
Изучить динамику клинико-лабораторных показателей системы крови и гемостаза у больных при восполнении операционной кровопотери с использованием разных методов кровесбережения.
-
Проанализировать эффективность применения хирургических и трансфузиологических приемов кровесбережения для коррекции интраоперационной кровопотери.
4. Провести сравнительный анализ возмещения кровопотери
менее 15% объема циркулирующей крови гемокорректорами и пре
паратами донорской крови.
-
Оценить эффективность разработанного нами способа подготовки к аутогемотрансфузии больных при прогнозируемой массивной операционной кровопотере и пациентов с анемией.
-
Разработать алгоритм возмещения операционной кровопотери при плановых хирургических вмешательствах.
-
Определить экономическую эффективность применения аутогемотрансфузии и аллогемотрансфузии для возмещения операционной кровопотери в плановой хирургии.
Научная новизна исследования. Подтверждены преимущества интраоперационного способа забора аутокрови по сравнению с предоперационным способом забора аутокрови.
Впервые изучено влияние разных вариантов восполнения операционной кровопотери на процессы ПОЛ, антиоксидантные свойства крови, метаболизм оксида азота и железа, содержание кортизола в сыворотке крови.
Впервые разработана схема подготовки пациентов к аутогемотрансфузии при планируемых обширных хирургических вмешательствах и при наличии анемии.
Разработан алгоритм возмещения кровопотери у разных категорий больных при плановых операциях (в том числе и без использования донорской крови).
Впервые доказана экономическая эффективность применения интраоперационной аутогемотрансфузии в плановой хирургии.
Практическая значимость исследования. Разработан, апробирован и внедрен в клиническую практику алгоритм возмещения интраоперационной кровопотери при плановых оперативных вмешательствах.
Установлено, что плановые операции можно выполнять без трансфузии компонентов донорской крови, возмещая интраопераци-онную кровопотерю аутокровью по предложенному нами алгоритму.
Внедрение в клиническую практику результатов исследования позволяет уменьшить количество необоснованных гемотрансфузин при плановых операциях, существенно повысить инфекционную и иммунологическую безопасность, снизить число послеоперационных осложнений и уменьшить финансовые затраты на лечение больных.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Применение аутогемотрансфузии способствует уменьшению операционного стресса у больных, повышению антиоксидантной активности крови и вследствие этого - повышению адаптационных возможностей организма.
-
Аутогемотрансфузия с интраоперационным забором аутокро-ви хорошо переносится пациентами и способствует максимально раннему восстановлению у них физиологических показателей крови и гемостаза в послеоперационном периоде.
-
Использование у больных комбинации хирургических и транс-фузиологических методов кровесбережения позволяет уменьшить объем интраоперационной кровопотери.
-
При операционной кровопотере, составляющей менее 15 % объема циркулирующей крови, не требуется проведения гемотрансфузин.
-
Больным, которым предстоит плановое оперативное вмешательство с массивной кровопотерей, и пациентам с анемией возможно выполнение аутогемотрансфузии после их подготовки по предложенной нами схеме.
-
Разработанный нами алгоритм возмещения кровопотери при плановых хирургических вмешательствах позволяет определить оптимальную тактику кровесбережения для каждого пациента.
-
Использование аутокрови при плановых хирургических вмешательствах является самым экономически эффективным способом возмещения операционной кровопотери.
Личный вклад автора. Выполнено планирование диссертационного исследования. Проведен анализ отечественных и зарубежных источников литературы по теме диссертации. Разработана формализованная карта обследования больного, на ее основе создана электронная база данных. Проанализированы полученные результаты обследования больных. Около половины плановых операций выполнено автором. Отдельные исследования проведены совместно со специалистами СПбГМА им. И. И. Мечникова и других учреждений. Доля участия автора в сборе информации по теме диссертации
составила более 80 %, в анализе и обобщении материалов исследования-100%.
Апробация работы. Основные результаты и положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на:
- конференции «Актуальные вопросы грудной, сердечно
сосудистой и абдоминальной хирургии», посвященной 100-летию
кафедры госпитальной хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова
(Санкт-Петербург, 2001 г.);
- Международной конференции, посвященной 70-летию Научно-
исследовательского института гематологии и переливания крови
(Санкт-Петербург, 2002 г.);
12-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2003 г.);
Международной научно-практической конференции, посвященной 100-летию Гомельской городской больницы скорой помощи (Гомель, 2003 г.);
Научно-практической конференции СПбГМА им. И. И. Мечникова «Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний» (Санкт-Петербург, 2004 г.);
Международной конференции, посвященный 75-летию Научно-исследовательского института гематологии и переливания крови (Санкт-Петербург, 2006 г.);
научно-практических конференциях СПбГМА им. И. И. Мечникова (Санкт-Петербург, 1999-2003 гг.).
Материалы диссертационного исследования неоднократно докладывались и обсуждались на заседаниях Хирургического общества Пирогова. По теме диссертации опубликовано 42 научные работы, из них 17 - в изданиях, рекомендованных ВАК.
Получено 2 патента на изобретение: «Способ подготовки больных к аутогемотрансфузии при обширных хирургических вмешательствах» (№2002120180-14 от 05.11.2003 г.) и «Устройство для наложения сосудистых анастомозов» (№ 2268011 от 20.01.2006 г.), а также удостоверение на рационализаторское предложение «Модификация системы для реинфузии крови» (№ 17 от 03.03.2005 г.).
Внедрение. Результаты исследования, проведенного по теме диссертации, внедрены в практику отделения хирургических инфекций ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. Ю.Ю.Джанелидзе Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга», хирургического отделения ГУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирур-
гии» Сибирского отделения РАМН (г. Иркутск), хирургического отделения 2-го Центрального военного клинического госпиталя им. П. П. Мандрыко (Москва), хирургического отделения Мариинской больницы Санкт-Петербурга, хирургического отделения МУЗ «Ели-зовская районная больница» (г. Елизово, Камчатская область), отделения хирургии, анестезиологии и реанимации МУЗ «Токсовская районная больница» (Ленинградская область), отделения торакальной хирургии больницы Петра Великого.
Полученные в результате исследования данные используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней с курсом ма-лоинвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологий факультета повышения квалификации Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 212 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. В работе использовано 178 отечественных и 112 иностранных источников литературы. Диссертация содержит 35 таблиц и ^рисунков.
Опасности, связанные с аллогемотрансфузией
Известно, что гемотрансфузия - это метод, заключающийся во введении в кровеносное русло больного (реципиента) цельной крови или ее компонентов, заготовленных от донора или от самого реципиента (аутотрансфу-зия), а также крови, излившейся в полости тела при травмах и операциях (ре-инфузия) (Гессе Э.Р., 1925; Дуткевич И.Г., Декстер Б.Г., 1989; Нечеткий А.В., 1996; Ложкин А.В., 2004; Atabek U. et al., 1992; Hepstonstall J., 1997; Silver M. et al., 2006).
Одним из первых в России аллогемотрансфузию как метод терапии операционной кровопотери использовал выдающийся русский ученый И.И. Греков (1867—1934), профессор кафедры госпитальной хирургии Психоневрологического института — Государственного института медицинских знаний— 2-го Ленинградского медицинского института (ныне— Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова). Талантливый хирург применял аллогемотрансфузию при выполнении торакальных и абдоминальных операций.
Огромный вклад в развитие трансфузиологии в стране внес также профессор Э.Р. Гессе (1883-1938), который с 1925 года заведовал кафедрой общей хирургии в этом же вузе. По инициативе ученого в 1931 г. была открыта первая в Ленинграде Станция переливания крови, которая вскоре была преобразована в Институт переливания крови. В этом институте, возглавляемом Э.Р. Гессе, было проведено первое в мире переливание плазмы больному гемофилией мальчику. В 1933 г. ученый организовал первую в Советском Союзе научную конференцию, посвященную вопросам переливания крови, в 1935 г. на Международном конгрессе в Риме выступил с докладом по проблеме гемолитического шока.
В 70-е годы прошлого столетия на кафедре госпитальной хирургии упомянутого вуза продолжались исследования в области трансфузиологии под руководством проф. Ф.В. Баллюзека, известного перфузиолога и кардиохирурга (Филатов А.Н., Баллюзек Ф.В., 1975).
Десятилетиями цельная кровь считалась универсальной средой, оказывающей разнообразное положительное действие на организм реципиента. Однако широкое применение переливаний крови привело к появлению значительного количества посттрансфузионных реакций и осложнений, суть которых становилась все более ясной по мере развития медицинской науки, в частности иммунологии (Багдасаров А.А., 1951; Шевченко Ю.Л. и др., 1996; Иваницкий Г.Р., 1999; Саркисян А.П. и др., 2003; Базиев A.M., 2006; Kluter Н. et al., 1999).
В настоящее время переливание крови расценивают как операцию трансплантации тканей организма со всеми вытекающими из этого последствиями: возможным отторжением клеточных и плазменных компонентов крови, возникновением аллосенсибилизации к антигенам клеток крови и белков плазмы, возможным развитием жизненно опасной реакции «трансплантат против хозяина» при иммунодефицитном состоянии больного. При переливании цельной крови реципиент, помимо необходимых ему компонентов (например, эритроцитов), получает тромбоциты и лейкоциты, иммуноагрес-сивные лимфоциты, антитела и антигены, которые могут явиться причиной посттрансфузионных реакций и осложнений (Дуткевич И.Г, Декстер Б.Г., 1989; Левин Г.Я., Морозова Н.В., 1998; Константинов Б.А. и др., 2000; Колосков А.В., 2004).
Изучение патогенеза и клиники посттрансфузионных осложнений позволило пересмотреть отношение к переливанию донорской крови и разрабо 17 тать новые подходы к трансфузионной терапии, основанные на принципе возмещения недостающих организму компонентов крови (Кузнецов Н.А., 1985; Дуткевич И.Г., 1995; Брюсов П.Г., 1997; Гузовский Е.В., Ложкин А.В., 2000; ГриньА.А., 2004; Кораблева Н.П., 2006; Goodnough L.T. et al., 1999; Licker M. et al., 2004; Sachs U J.H. et al., 2006).
Предложено много классификаций неблагоприятных последствий ге-мотрансфузий, но в клинической практике широкое распространение получила классификация, предложенная в 1996 г. В.А. Аграненко и Н.Н. Скачи-ловой. Данная классификация делит все неблагоприятные последствия на 2 группы (разные по патогенезу, клинике и по методам лечения) — гемо-трансфузионные реакции и гемотрансфузионные осложнения.
Посттрансфузионные реакции обычно не сопровождаются серьезными и длительными нарушениями функции органов и систем. Как правило, они наблюдаются через 10-25 мин после начала гемотрансфузии, реже— сразу после ее окончания и продолжаются в зависимости от степени тяжести в течение нескольких часов или суток. При этом проведения интенсивной терапии не требуется (Умнова М.А., 1989; Дегтерева И.Н. и др., 2000; Ершова Л.И., Горбунова Н.А., 2000; Бирюкова Л.С., 2001; Snyder EX., 1995; Popovsky М.А. et al., 1996; Istvan P. et al., 2003).
Связанное с гемотрансфузией повышение у больного температуры тела (на 1 С или более), при исключении других причин для лихорадки, называют фебрильной негемолитической трансфузионной реакцией (ФНГТР) (Ezi-diegwu C.N. et al., 2004). Частота развития ФНГТР составляет 0,5-1 % при трансфузиях цельной крови или эритроцитов и 4—30 % - при трансфузии тромбоцитов. У больных, получающих частые гемотрансфузии, этот показатель увеличивается до 13 % (Аграненко В.А., Скачилова Н.Н., 1996; Городецкий В.М., 1996; Виньон Д., 1999; Sazama К. et al., 2000). Многочисленные исследования (Зильбер А.П., ШифманЕ.М., 1997; Зильбер А.П., 1998; Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б., 2000; Heddle N.M., 1999; Rakic S., 1999; Davenport R.D., 1995, 2005) позволили выявить два фактора, играющих основную роль в патогенезе ФНГТР. Во-первых, взаимодействие лейкоцитов донора с антителами реципиента приводит к формированию комплекса «антиген - антитело» и при участии комплемента происходит стимуляция высвобождения эндогенных пирогенов (цитокинов) из лейкоцитов донора— интерлейкина-1 (ИЛ-1), интерлейкина-6 (ИЛ-6) и фактора некроза опухоли. Доказано, что образование комплекса «антиген — антитело» и активация системы комплемента приводят к образованию пептида С5а, который вызывает высвобождение ИЛ-1 из моноцитов реципиента. ИЛ-1 - основной эндогенный пироген в лихорадочной реакции стимулирует синтез простагландина Е2, влияющего на центр терморегуляции, находящийся в переднем гипоталамусе (Snyder E.L., 1995; Davenport R.D., 1995, 2005).
Во-вторых, результаты исследований А.В. Колоскова (2004), EX. Snyder (1995), R.D. Davenport (1995), S. Rakic (1999) позволяют сделать вывод о важной патогенетической роли в развитии ФНГТР цитокинов, синтезируемых лейкоцитами и накапливающихся в процессе хранения компонентов донорской крови. Интересно, что частота и тяжесть ФНГТР в большей степени связана с возрастом компонента крови, а не с количеством остаточных лейкоцитов. Доказано, что концентрация ФНО-ос, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-6Ь и ИЛ-8 повышается с увеличением времени хранения лейкоцитов, а развитие этой реакции коррелирует с уровнем цитокинов (Davenport R.D., 1996; Kluter Н. et al., 1999). Случаи развития ФНГТР у больных, получивших однократную трансфузию, объясняют прямым биологическим действием цитокинов (Ройт А., Бростофф Дж., 2000; Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б., 2000; Heddle N.M., 1995). В клинической картине у больных с ФНГТР, кроме повышения температуры тела, отмечаются озноб и дрожь. Реже наблюдаются тошнота, рвота, боль в спине, головная боль, одышка и снижение АД. Реакция обычно развивается в процессе трансфузии или спустя несколько минут, реже — через несколько часов после завершения процедуры (Шевченко Ю.Л., ЖибуртЕ.В., 2000; Ярочкин B.C. и др., 2004).
В настоящее время считается, что медикаментозная профилактика ФНГТР показана только больным с документально подтвержденным анамнезом развития данного осложнения. В этих случаях больным перед трансфузией назначают стероидные и/или нестероидные противовоспалительные препараты (Умнова М.А., 1989; Шахсуваров В.Д., Афонин Н.И., 2000; Федоров Н.А., 2003; Pruss A. et al., 2004).
Аллергические трансфузионные реакции (АТР) встречаются при переливании цельной донорской крови и ее компонентов (плазма, эритроциты и тромбоциты), их частота достигает 2—3 %. При этом чаще всего они развиваются через 2-3 ч после окончания трансфузии крови или ее компонентов (Аграненко В.А., 1963; Аграненко В.А., Скачилова Н.Н., 1996; Kluter Н. et al., 1999). АТР развиваются вследствие наличия у реципиента антител к чужеродным плазменным белкам или другим субстанциям, таким как лекарства или пища, употребляемые донором (по типу перекрестного реагирования). Наиболее характерным признаком АТР служит появление аллергической сыпи, нередко сопровождающейся зудом (крапивница). При более тяжелом течении реакции отмечаются озноб, головная боль, лихорадка, боли в суставах, диарея (Виньон Д., 1999; Ветров В.В., 2001; Busch М.Р., Statten G.A., 1997).
Показатели кислотно-основного состояния у больных при использовании аутогемотрансфузии и при переливании донорской эритроцитарной массы
Были изучены показатели кислотно-основного состояния у пациентов в зависимости от способа возмещения операционной кровопотери (табл. 9 и 10).
Данные табл. 10 свидетельствуют о том, что рН снижался на 2-м этапе периоперационного периода у всех больных. При этом у больных с интраоперационным забором крови он снизился с 7,43 (7,37-7,46) до 7,37 (7,33-7,44), а у больных с использованием донорской эритроцитарной массы — с 7,48 (7,44— 7,52) до 7,45 (7,44-7,46). Различия показателей носили статистически значимый характер (р = 0,025).
Через 4-6 ч после окончания операции (3-й этап) водородный показатель при интраоперационном заборе крови у больных увеличился до 7,40 (7,37-7,42), а при возмещении кровопотери донорской эритроцитарной массой снизился до 7,43 (7,40-7,45). Различия показателей при этом были статистически значимы (р = 0,027). На 4-м этапе периоперационного периода рН был почти одинаковым (р = 0,865) у всех больных независимо от способа возмещения операционной кровопотери.
Следует отметить, что исходный показатель парциального давления углекислого газа в артериальной крови у больных с интраоперационным забором крови был в границах физиологической нормы, в то время как у больных с использованием донорской эритроцитарной массы он был значительно ниже и свидетельствовал о тяжелой гипокапнии (см. табл. 10 и рис. 2). Различия этих показателей были статистически незначимы (р = 0,138). Перед восполнением кровопотери (2-й этап) у всех больных наблюдалось незначительное снижение парциального давления углекислого газа в артериальной крови, на 3-м и 4-м этапах периоперационного периода отмечались незначительные колебания этого показателя. Обращает на себя внимание тот факт, что в течение всего периоперационного периода у пациентов, у которых восполнение кровопотери проводилось донорской эритроцитарной массой, наблюдалась гипокапния.
Как видно из табл. 10 и рис. 3, исходные показатели парциального давления кислорода находились в пределах физиологической нормы у всех больных. Разница между этими показателями недостоверна (р = 0,115). Перед восполнением кровопотери (2-й этап) отмечалось снижение парциального давления кислорода у всех больных— соответственно до 123,5 (106,4— 150,7) мм рт. ст. и до 104,1 (80,2-128,0) мм рт. ст. (р = 0,498). Через 4-6 ч после окончания операции показатель Ро2 У больных с интраоперационным забором крови увеличился до 132,1 (76,0-158,9) мм рт. ст., а у больных, у которых для восполнения кровопотери использовалась донорская эритроцитарная масса, снизился до 81,8 (81,2-82,3) мм рт. ст. В 1-е сутки после операции парциальное давление кислорода было выше физиологической нормы у всех больных независимо от способа возмещения операционной кровопотери. Различия были статически незначимы (р = 0,753). мм рт. ст.
Исходный пказатель стандартного бикарбоната (SB) у больных с использованием донорской эритроцитарной массы был ниже физиологической нормы и составлял 20,7 (17,1-24,2) мэкв/л (см. табл. 10 и рис. 4). На следующих этапах периоперационного периода он оставался сниженным. Перед восполнением кровопотери (2-й этап) показатель стандартного бикарбоната у больных с интраоперационным забором крови почти не изменялся и составлял 22,6 (19,6-25,1) мэкв/л, а у больных с использованием донорской эритро-цитарной массы происходило его снижение до 18,0 (16,9—19,1) мэкв/л (р = 0,043). На следующих этапах периоперационного периода наблюдались низкие показатели и стандартного бикарбоната у больных, у которых для возмещения кровопотери использовалась донорская эритроцитарная масса.
Интраоперационный забор крови Донорская эритроцитарная масса
Исходные показатели объемного содержания кислорода (cto2) У всех больных находились в пределах физиологической нормы, однако у пациентов, у которых использовалась донорская эритроцитарная масса, они снизились на 2-м этапе периоперационного периода до 18,9 (17,7-20,0) мл/дл. Аналогичная тенденция сохранялась у них и на 3-м этапе, однако на 4-м этапе (1-е сутки после операции) объемное содержание кислорода было в пределах физиологической нормы - 19,2 (17,8-20,6) мл/дл.
Показатели буферной емкости крови (BE) у всех больных перед введением в наркоз находились в пределах физиологической нормы, однако перед восполнением кровопотери (2-й этап) происходили изменения, свидетельствовавшие о дефиците оснований у них (см. табл. 10). Через 4—6 ч после oneрации показатели буферной емкости крови у больных с интраоперационным забором крови были в пределах физиологической нормы, в то время как у больных, которым переливалась донорская эритроцитарная масса, они оставались высокими.
Таким образом, анализ показателей КОС у больных с интраоперационным забором крови и у больных, у которых для восполнения кровопотери использовалась донорская эритроцитарная масса, позволяет сделать следующие выводы.
1. У пациентов, у которых для восполнения кровопотери использовалась донорская эритроцитарная масса, на 1-м этапе периоперационного периода (после введения в наркоз) имелись нарушения кислотно-основного равновесия в виде гипокапнии и снижение уровня стандартного бикарбоната. При использовании интраоперационного забора крови у больных этих изменений не обнаружено.
2. Восполнение операционной кровопотери путем переливания донорской эритроцитарной массы не позволяло стабилизировать у больных показатели КОС, о чем свидетельствовали сохранявшиеся гипокапния и низкие значения стандартного бикарбоната и возникшие на следующих этапах периоперационного периода гипоксемия, снижение показателей объемного содержания кислорода и показателей буферной емкости крови.
Аутогемотрансфузия с интраоперационным забором крови в сочетании с реинфузией
Аутогемотрансфузия в сочетании с реинфузией была выполнена у 22 больных (у 16 мужчин и 6 женщин). Средний возраст больных составил 50,9 года.
Наиболее частым заболеванием, потребовавшим оперативного лечения, у этих пациентов явились ОАСНК (10 человек) и туберкулез легких (4 больных).
У 8 человек была произведена операция аортобедренного двустороннего шунтирования. У остальных больных были выполнены резекция толстой кишки, атипичная краевая резекция, расширенная пульмонэктомия с интра-перикардиальной перевязкой сосудов, пульмонэктомия и бедренно-подко-ленное шунтирование.
Пациенты находились в клинике 29 (28—32) дней, из них 13 (12— 14) дней - после операции. Оперативное вмешательство длилось в среднем 220 (135-285) мин. Объем кровопотери за время операции составил 900 (520-1200) мл.
С целью оценки эффективности применения аутогемотрансфузии в сочетании с реинфузией у больных были исследованы лабораторные показатели крови и гемостаза (табл. 24) и проведено сравнение с показателями у больных, у которых с целью коррекции интраоперационной кровопотери использовалась аутогемотрансфузия без реинфузии или аллогемотрансфузия.
Длительность пребывания в клинике пациентов, у которых возмещение операционной кровопотери проводилось аутогемотрансфузией с интраоперационным забором крови в сочетании с реинфузией, составила 29 (28—32) дней, больные у которых выполнялась аутогемотрансфузия (без реинфузии), находились в клинике 34 (22 Ю) дня.
Исходный показатель гемоглобина у больных, у которых применялась аутогемотрансфузия в сочетании с реинфузией, составил 136 г/л и был выше, чем у больных, у которых возмещение кровопотери проводилось методом аутогемотрансфузии (124 г/л), и выше, чем у больных, которым переливалась донорская эритроцитарная масса (99 г/л).
На 2-м этапе периоперационного периода (перед восполнением кровопотери) снижение уровня гемоглобина (до 105 г/л) в крови у пациентов отмечалось при использовании аутогемотрансфузии в сочетании с реинфузией при проведении аутогемотрансфузии (до 110 г/л), изменения были статистически достоверны (р = 0,03). Снижение концентрации гемоглобина (до 98 г/л) в крови больных наблюдалось и при аллогемотрансфузии, однако оно было статистически не достоверным (р 0,05).
Через 4-6 ч после окончания операции (3-й этап) показатели гемоглобина были одинаковыми как у больных, у которых выполнялась аутоге-мотрансфузия в сочетании с реинфузией, так и у пациентов, у которых проводилась аллогемотрансфузия, и составляли 123 г/л.
У больных, у которых операционная кровопотеря возмещалась методом аутогемотрансфузии, концентрация гемоглобина была достоверно ниже (112 г/л), чем при других методах кровесбережения.
В 1-е сутки после операции снижение показателей гемоглобина наблюдалось у всех больных, независимо от метода восполнения кровопоте-ри. Причем при использовании аутогемотрансфузии в сочетании с реинфузией и только аутогемотрансфузии концентрация гемоглобина в крови больных была статистически достоверно ниже (р = 0,030), чем при аллогемотрансфузии.
На 5-е сутки после оперативного вмешательства показатель гемоглобина при применении аутогемотрансфузии в сочетании с реинфузией составил 105 г/л, что было ниже, чем при использавании аутогемотрансфузии (116 г/л) и донорской эритроцитарной массы (120 г/л), однако изменения были статистически не достоверны (р 0,05).
На 10-е сутки после операции концентрация гемоглобина в крови у больных с интраоперационным забором крови в сочетании с реинфузией было достоверно ниже, чем у пациентов, у которых использовалась аутоге-мотрансфузия (123 г/л), и у больных, которым переливалась донорская эрит-роцитарная масса (ПО г/л). Указанные изменения были статистически значимы (р = 0,02).
Исходные значения гематокрита у пациентов при использовании аутогемотрансфузии, как и показатели гемоглобина, были статистически достоверно выше, чем у больных, у которых применялась аллогемотрансфузия (р = 0,02). На следующих этапах периоперационного периода происходили статистически незначимые их изменения у всех больных. На 10-е сутки после операции гематокрит при использовании аутогемотрансфузии составил 36 (35-38) %, а при переливании донорской эритроцитарной массы- 32 %, причем указанные различия также были статистически недостоверны (Р 0,05).
Исходные показатели эритроцитов в крови у больных при использовании аутогемотрансфузии в сочетании с реинфузией, аутогемотрансфузии (без реинфузии) и при переливании донорской эритроцитарной массы составляли соответственно 3,9 1012/л, 3,8 1012/л и 4,0 1012/л (р 0,05). Перед восполнением кровопотери (2-й этап) происходило снижение количества эритроцитов до 3,0-10 /л при аутогемотрансфузии в сочетании с реинфузией и до 3,2-10 /л при аллогемотрансфузии.
В то же время у пациентов, у которых для возмещения операционной кровопотери применялась аутогемотрансфузия, количество эритроцитов со-ставило 3,4-10 /л, что было статистически достоверно выше (р 0,05), чем у больных, у которых применялась аутогемотрансфузия в сочетании с реинфузией и аллогемотрансфузия. Через 4—6 ч после оперативного вмешательства (3-й этап) показатель эритроцитов увеличился до 3,2 - 10І2/л у больных, у которых использовалась аутогемотрансфузия в сочетании с реинфузией, и до 3,4-10 /л у пациентов, у которых проводилась только аутогемотрансфузия. При переливании донорской эритроцитарной массы количество эритроцитов в крови у больных составило 3,8 1012/л. Выявленные различия этих показателей были статистически недостоверны (р 0,05). На 10-е сутки после операции количество эритроцитов при использовании аутогемотрансфузии и при аутогемотрансфузии в сочетании с реинфузией составило соответственно 3,7 1012/л и 3,6 1012/л, в то время как у пациентов, у которых использовалась донорская эритроцитарная масса, оно было выше и составило 4,3-10 /л, однако изменения были статистически незначимы (р 0,05).
Исходное количество тромбоцитов у больных, у которых возмещение операционной кровопотери проводилось методом аутогемотрансфузии в сочетании с реинфузией составило 270 10% (209-320 109/л), у пациентов, у которых использовалась аутогемотрансфузия, - 232 109/л, у больных с использованием донорской крови— 287- 109/л (р 0,05). Перед восполнением кровопотери (2-й этап) количество тромбоцитов в крови у больных увеличилось до 292 109/л (266—318 109/л) при выполнении аутогемотрансфузии в сочетании с реинфузией и уменьшилось до 215 109/л и 251 109/л при использовании аутогемотрансфузии без реинфузии и переливании донорской эритроцитарной массы, однако эти изменения были статистически недостоверны (р 0,05).
Наиболее значимые различия этих показателей наблюдались через 4— 6 ч после оперативного вмешательства (3-й этап), они составили соответственно 286 109/л, 215 109/л и 236 109/л (р = 0,040). На 10-е сутки после операции количество тромбоцитов в крови больных составляло соответственно 272 109/л, 240 109/л и 337 109/л (р 0,05).
Оптимальные методы возмещения операционной кровопотери с использованием кровесберегающих технологий в плановой хирургии
На основании проведенного исследования были уточнены показания и противопоказания к аутогемотрансфузии. Показаниями к аутогемотрансфузии служат:
— редкая группа крови;
— нарушения функции печени и почек;
— предполагаемая массивная операционная кровопотеря, когда гемо-трансфузии крови разных доноров существенно повышают вероятность возникновения постгрансфузионных реакций и осложнений;
— необходимость проведения острой операционной гемодилюции при повышенной тромбогенной опасности;
— трансфузионные реакции на донорскую кровь и ее компоненты, по-сттрансфузионные осложнения;
— возраст старше 70 лет;
— анемия, после соответствующей подготовки;
— хронические воспалительные заболевания легких и плевры;
— онкологические заболевания органов грудной и брюшной полости;
— заболевания сосудистой системы.
Противопоказаниями к аутогемотрансфузии являются:
— анемия (гемоглобин менее 106 г/л, эритроциты менее 3,4-10 /л);
— лейкоцитопения (лейкоциты менее 4,0 109/л);
— тромбоцитопения (тромбоциты менее 170 10%);
— гипопротеинемия (общий белок менее 65 г/л, альбумины менее 35 г/л);
— инфекционные заболевания;
— острые воспалительные заболевания;
— гипотония (АД ниже 100/60 мм рт. ст.);
— гемолиз любого генеза;
- беременность;
- состояние перед месячными, менструация и первые 5 дней после нее;
- декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы, почек и печени;
- выраженное истощение и слабость больного.
Как видно из вышеизложенного, существенно расширяется перечень показаний и уменьшается количество противопоказаний к проведению ауто-гемотрансфузии по сравнению с имеющимися в приказе Министерства зра-воохранения Московской области № 174 от 20.08.2002 г. В частности, ауто-гемотрансфузия может выполняться больным старше 70 лет, пациентам с анемией после их подготовки по предложенной нами схеме, больным с хроническими воспалительными заболеваниями легких и плевры, а также пациентам с онкологическими заболеваниями органов грудной и брюшной полостей.
![Прогноз и профилактика послеоперационных осложнений в хирургии желчнокаменной болезни при использовании различных технологий [Электронный ресурс]](/i/i/4499/185594.png "Прогноз и профилактика послеоперационных осложнений в хирургии желчнокаменной болезни при использовании различных технологий [Электронный ресурс] Беляев Анатолий Леонидович")
