Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Хронический геморрой. Современное состояние проблемы (обзор литературы)
1.1. Геморрой. Эпидемиология. Патофизиология. Классификация. Клиника 11
1.2. Современные подходы к лечению геморроя 17
1.3. Высокоэнергетический лазер. Действие на ткани. Роль в лечении геморроя 26
Глава II. Материалы и методы исследования 33
Глава III. Клиническая характеристика больных с хроническим геморроем 42
Глава IV. Сравнительная характеристика различных методов оперативного лечения геморроя 53
Глава V. Характеристика течения раневого процесса после различных видов геморроидэктомии 64
Заключение 73
Выводы 87
Практические рекомендации 89
Список литературы 90
- Современные подходы к лечению геморроя
- Клиническая характеристика больных с хроническим геморроем
- Сравнительная характеристика различных методов оперативного лечения геморроя
- Характеристика течения раневого процесса после различных видов геморроидэктомии
Современные подходы к лечению геморроя
В настоящее время существует множество моделей лечения геморроя. Вид лечебного воздействия зависит от стадии заболевания. Все лечебные мероприятия делятся на несколько категорий: (1) диетические меры и изменение стиля жизни, (2) амбулаторные/малоинвазивные методики и (3) оперативные вмешательства. Необходимо подчеркнуть, что в настоящее время типичная геморроидэктомия выполняется только в 17-21% случаев (Г.И. Воробьев с соавт., 1997; В.Л. Ривкин, Л.Л. Капуллер, 2000; Н. Abcarion, 1994; А. Engel, Q. Eijsbouts, 2000). Современное развитие колопроктологии диктует необходимость обширного внедрения малоинвазивных технологий лечения геморроя (Л.А. Благодарный, 1999). Обычно геморрой, сопровождающийся незначительно выраженными симптомами (I и II степень), может быть успешно вылечен назначением диетических мер, модификацией стиля жизни и малоинвазивными вмешательствами, тогда как заболевание III-IV степеней требует более агрессивной тактики лечения.
Так как длительное натуживание при дефекации (главным образом связанное с запорами) может являться причиной развития геморроя, то основные диетические меры направлены на облечение процесса опорожнения. Это обычно достигается путем увеличения количества жидкости и клетчатки в диете, которые приводят к размягчению стула и ликвидации запора. F. Moesgaard et al. (1982) приводят данные об уменьшении болевого синдрома и уменьшения кровотечения при применении клетчатки. Меры по модификации стиля жизни - уменьшение времени нахождения на унитазе так же имеют определенную эффективность.
Лигирование узлов латексными кольцами часто применяется для лечения ранних стадий геморроя. Впервые этот метод был описан в 1963 году J. Barron. Автор успешно использовал данную технику у 150 пациентов с данной патологией (причем большинство из них были пролечены амбулаторно). Эта методика показана для применения у пациентов с I, II, и в редких случаях, III степенью заболевания.
A. DiGiorgio et al. (1997) сообщают об опыте лечения геморроя таким способом у 304 пациентов. По его наблюдениям практически всем пациентам требовались многократные вмешательства с наложением в среднем 3-4 колец. У 90% больных наблюдалось значительное облегчение симптомов. У 20% пациентов были жалобы на тупую боль в области ануса в послеоперационном периоде. Серьезных осложнений автором отмечено не было.
Г.И. Воробьев с соавт. (2002) на основании лигирования геморроидальных узлов латексными кольцами у 340 пациентов приводят следующие результаты: в 87,7% наблюдений произошло полное купирование всех симптомов заболевания (при сроках наблюдения в два года). При II стадии заболевания лигирование выполнено у 167 пациентов с хорошими результатами у 90,4%. При III и IV стадии хорошие результаты получены в 87,9% и 84,5% случаев соответственно.
Геморроидальные узлы могут быть лигированны в течении одной или нескольких процедур. Н.Н. Lee et al. (1994) провели ретроспективное сравнения этих двух подходов. В этом исследовании было выявлено, что больший дискомфорт (29,0% и 4,5%) и большая выраженность вазовагальный симптомов (12,3 и 0%) наблюдались при лигировании нескольких узлов в течение одной процедуры. L. Bat et al. (1993) проанализировали осложнения у 512 больных, подвергшихся лигированию геморроидальных узлов. Легкие осложнения развились у 4,6% пациентов и включали боль, соскальзывание кольца, изъязвление слизистой и приапизм. Тяжелые, потребовавшие госпитализации осложнения, возникли у 2,5%) больных.
Осложнения лигирования включают кровотечение, боль, тромбоз и даже перианальный сепсис (FJ. Scarpa, 1988). Кровотечение обычно развивается непосредственно после наложения лигатуры или при ее отторжении (через 7-10 дней). Тупая упорная боль также часто беспокоит пациента в первые 2 дня после вмешательства. При наложении кольца в непосредственной близости от зубчатой линии боль может достигать высокой интенсивности и может потребовать удаления лигатуры. Иногда, хотя и достаточно редко, может развиться тромбоз наружных и внутренних геморроидальных узлов.
По данным D. Savioz et al. (1998), исследовавших уровень рецидива после лигирования, выполненного 92 пациентам, у 23% возникла необходимость в повторном лигировании через 5 лет, у 32% через 10 лет после первичного вмешательства. Bayer et al. (1996) наблюдал 2934 пациентов после лигирования в течение 12 лет. У 79% из них в сроки наблюдения рецидива отмечено не было, но у 21% больных возникла необходимость в повторной операции. Недавно разработанный специально для лигирования геморроидальных узлов прибор по данным O Regan (1999) обеспечивает более благоприятные результаты (97% успешных исходов при 2 случаях кровотечения и сепсиса на 480 оперированных пациентов).
Впервые инфракрасную фотокоагуляцию для лечения геморроя применил A. Neiger (1978). Она осуществляется с помощью прибора, генерирующего инфракрасное излучение, которое коагулирует белок и испаряет воду клеток. Степень деструкции зависит от интенсивности и длительности воздействия. Обычно рекомендуется длительность применения в 1,0-1,5 секунды с трехкратной коагуляцией каждого геморроидального узла. Эта методика имеет наибольшие преимущества при заболевании I, и иногда II стадии. Так, В.Л. Головачев с соавт. (1998) сообщают о 57 пациентах, пролеченных амбулаторно по поводу хронического геморроя с помощью аппарата инфракрасной коагуляции «Инфраред». За один сеанс, как правило, коагулировалось три узла. Он наблюдал только одно осложнение - кровотечение, потребовавшее госпитализации больного. Описаны данные о меньшей интенсивности послеоперационного болевого синдрома при применении этой методики (боль длится не более 2-3 секунд) по сравнению с лигированием (R.J. Leicester, 1981). По данным того же автора при выпадении узлов коагуляция была эффективна в 39% случаев, тогда как эффект от наложения латексных колец был отмечен лишь в 35% случаев. J.L. Templeton et al. (1983) сообщали о вполне удовлетворительных результатах применения данной методики в 85% наблюдений.
Считается, что инфракрасная коагуляция имеет меньший процент осложнений, чем какой либо другой способ лечения геморроя, так как глубина повреждения тканей не превышает 3 мм. Задержка мочи в послеоперационном периоде также крайне редка (R.J. Nicholls, 2000).
Электрокоагуляция биполярным электродом теоретически сходна с инфракрасной коагуляцией. Однако, проведенные многочисленные исследования не выявили преимущества этой методики над традиционными методами лечения хронического геморроя (CD. Griffith et al., 1987; A. Deninison et al., 1990).
Склеротерапия в прошлом широко использовалась в лечении ранних стадий хронического геморроя, но в настоящее время частично вытеснена лигированием узлов. В основе склеротерапии лежит введение «раздражающих» материалов в подслизистый слой с целью уменьшения васкуляризации и усиления фиброзирования тканей. Это теоретически должно уменьшать поступление крови в геморроидальное сплетение и одновременно фиксировать его к другим слоям кишечной стенки, таким образом предотвращая кровотечение и пролапс. Г.И. Воробьев с соавт. (2002) сообщают о результатах применения данной методики у 190 пациентов с различными стадиями геморроя. При I и II стадиях заболевания число хороших результатов составило 85 и 71% соответственно. При III и IV стадиях хорошие результаты получены у 52 и 26% пациентов. В III и IV стадиях неудовлетворительные результаты получены в 31 и 62% наблюдений. По данным G.A. Khoury et al. (1985) положительные результаты при применении склеротерапии достигали 89,9% при сроках наблюдения в 12 месяцев.
Имеются немногочисленные сообщения о развитии выраженного пе-рианального фиброза или инфекционных осложнений, особенно при нарушении методики склерозирования (J. Barwell, 1999).
Клиническая характеристика больных с хроническим геморроем
Нами было обследовано 139 больных с диагнозом геморрой, в возрасте от 18 до 65 лет. Среди них мужчины было 82 человека (59,0%), женщин - 57 человек (41,0%). Распределение больных по возрасту представлено в табл. 1.
Таким образом, данное заболевание чаще всего встречалось у пациентов в возрасте от 31 до 60 лет (89,2%), то есть в наиболее работоспособной возрастной группе населения. Доля горожан составила 72,6%, жителей села -27,4%.
При анализе жалоб со стороны анального канала, предъявляемых больными, было выявлено, что большинство из них - 121 человек (87,0%) имели две или более жалоб. Частота их встречаемости представлена в табл. 2.
Наиболее часто больных беспокоило выпадение геморроидальных узлов (89,9% случаев) и кровотечение (60,4%).
У большинства больных (86 человек) выпадение геморроидальных узлов происходило при натуживании, и они вправлялись самостоятельно или при ручном пособии, у 39 пациентов выпавшие узлы не вправлялись (рис. 3).
Кровотечение было преимущественно связанно с актом дефекации или возникало сразу после него у подавляющего большинства больных (68 человек - 80,9%). Выделение крови вне стула было отмечено у 16 пациентов (19,1%). Алая кровь выделялась в 66 случаях (78,6%), темная - в 13 (15,5%), кровь со сгустками - у 5 пациентов (5,9%) (рис. 4).
У 7 больных (8,3%) кровотечение вызвало развитие хронической желе-зодефицитной анемии со снижением уровня гемоглобина ниже 100 г/л. Возможность развития тяжелой анемии в результате геморроидального кровотечения у пациентов как молодого, так и пожилого возраста можно продемонстрировать на следующих клинических примерах:
Больной Б., 37 лет (история болезни № 2357) был направлен районной поликлиникой в КПХО ПККБ № 1 с диагнозом: «Внутренний геморрой III стадии». При первичном осмотре предъявлял жалобы на кровотечение при дефекации алой кровью, со слов больного не менее двух столовых ложек и выпадение геморроидальных узлов при дефекации с ручным их вправлением, слабость, повышенную утомляемость, одышку при подъеме на один этаж. Из анамнеза выяснено, что подобные симптомы наблюдаются в течение более 8 месяцев (общий анамнез заболевания около 5 лет). При физикальном осмотре обращает внимание бледность кожных покровов и слизистых, тахикардия в покое до 90 ударов в минуту, АД 120/70 мм.рт.ст, но при переходе из горизонтального в вертикальное положение оно снижалось на 10 мм ртутного столба. При ректальном осмотре выявлены увеличенные, отечные, легко травмирующиеся, выпадающие при незначительном натуживании внутренние геморроидальные узлы. При ректороманоскопии и колоноскопии не было найдено какой-либо другой патологии со стороны толстой кишки. Анализ крови выявил тяжелую постгеморрагическую анемию (Нв - 55 г/л, эритроциты 3,5х1012/л). Других причин для развитии анемии, кроме хронического геморроидального кровотечения, не найдено. Выставлен диагноз: «Хронический внутренний геморрой III стадии, осложненный кровотечением». Постгеморрагическая анемия тяжелой стадии. Больному выполнено переливание 200,0 мл эритроцитарной массы, назначены препараты железа (Феррум-Лек 100 мг три раза в сутки перорально), гемостатическая терапия. После стабилизации показателей крови пациент был успешно оперирован - произведена геморроидэктомия При контрольном осмотре через 6 месяцев больной чувствует себя хорошо, признаки анемии отсутствуют.
Больной И., 56 лет (история болезни № 2379) был направлен в КПХО с диагнозом: «Хронический геморрой III стадии» для оперативного лечения. Предъявляет жалобы на кровотечение из прямой кишки в виде выделения алой крови и сгустков во время дефекации и при незначительном натужива-нии, выпадение геморроидальных узлов, слабость, одышку при малейшей физической нагрузки. Со слов больного длительность кровотечения - 3 месяца. Общий анамнез заболевания 7 лет. При осмотре — выраженная бледность кожного покрова и слизистых оболочек, тахикардия в покое до 90 ударов в минуту, АД 110/60 мм.рт.ст. При ректальном осмотре выявлены увеличенные, отечные, легко травмирующиеся, выпадающие при натуживании внутренние геморроидальные узлы, в ампуле прямой кишки следы крови. Анализ крови: Нв 46 г/л, эритроциты 2,3x1012/л. Обследование, включавшее колоно-скопию, эзофаго-гастродуоденоскопию, консультацию гематолога, не выявило какой-либо другой патологии, могущей объяснять выраженную анемию. Выставлен диагноз: «Хронический внутренний геморрой III стадии, осложненный кровотечением. Постгеморрагическая анемия тяжелой стадии». Однократное переливание эритроцитарной массы и пероральный прием препаратов железа позволило стабилизировать состояние больного и успешно про вести операцию. При контрольном осмотре через 6 месяцев больной чувствует себя хорошо, признаки анемии отсутствуют.
В группе больных с болевым синдромом, последний отмечался только при дефекации у 45 человек (80,4%) и носил более или менее постоянный характер у 11 (19,6%). Боли характеризовались как острые 12 пациентами (21,4%), как тупые - 24 (42,9%) и чувство дискомфорта отмечалось в 20 случаях (35,7%).
При оценке длительности анамнеза заболевания были получены следующие данные (табл. 3).
Таким образом, у более половины пациентов (67,6%) длительность анамнеза составляла более 5 лет. Была проанализирована степень воздействия геморроя на качество жизни данной группы больных. Полученные результаты представлены на рис. 5. У большинства пациентов, 82 человека (59,0%), заболевание умеренно ухудшало качество жизни, в 42 случаях (30,2%) наблюдалось его значительное ухудшение, 15 больных (10,8%) отрицательного влияния болезни на качество жизни не отмечали.
Необходимо отметить, что среди пациентов со значительным ухудшением качества жизни, в большинстве случаях преобладающей жалобой был болевой синдром (23 случая - 54,8%), затем шло кровотечение (9 наблюдений 21,4%), выпадение узлов (16,7%) и анальный зуд (7,1%).
У больных с умеренным ухудшением качества жизни чаще всего было выпадение геморроидальных узлов (38 случаев - 46,3%), затем следовали болевой синдром и кровотечение.
Среди пациентов, качество жизни которых не страдало, наблюдались только выпадение геморроидальных узлов с их самостоятельным вправлением или незначительное кровотечение. Частота встречаемости жалоб при различном качестве жизни пациентов приведено на рис. 6.
Наиболее часто основной жалобой фигурировали выпадение геморроидальных узлов и болевой синдром. Они же, а точнее степень их выраженности, и определяли степень ухудшения качества жизни в более половине случаев. Выделения слизи как ведущий симптом ни в одной группе не встречались.
Факторы риска развития геморроя были выявлены в 118 случаях (84,8%), причем в 93 наблюдениях (66,9%) присутствовало сочетание нескольких из них (всего 290 факторов риска у 139 больных). У 21 пациента известных факторов, способствующих развитию данного заболевания, не выявлено, причем у 3/4 из них - женщинами, связывали начало заболевания с многоплодными родами или большой массой новорожденного. Большинство больных отмечало наличие запоров, как правило, в сочетании с длительным нахождением в туалетной комнате и потреблением менее 500,0 гр. клетчатки в день. Профессиональные факторы и повышенная масса тела так же наблюдались достаточно часто. Диарея в качестве фактора риска развития геморроя не была выявлена ни в одном случае. Общее количество факторов риска и их частота приведены в табл. 4.
У 29 больных (20,8%) наблюдалась сопутствующая патология: анальная трещина, параректальныи свищ, анальный или полип толстой кишки (табл. 5).
У 78 пациентов (56,1%) были выявлены симптомы, позволяющие выставить диагноз синдрома раздраженной кишки, в подавляющем большинстве с преобладанием запоров. Цирроз печени был выявлен в одном случае.
Сравнительная характеристика различных методов оперативного лечения геморроя
В ходе выполнения работы были изучены результаты хирургического лечения геморроя в трех группах пациентов, прооперированных с использованием различных технических подходов - с применением лазера и охлаждением операционной раны физиологическим раствором, без ее охлаждения и с использованием стандартной операции Миллигана-Моргана во второй модификации НИИ проктологии.
Продолжительность оперативного вмешательства во всех трех группах представлена в табл. 6.
Вне зависимости от способа оперативного вмешательства в большинстве случаев время операции варьировало от 30 до 50 минут. Однако при использовании стандартной техники Миллигана-Моргана во второй модификации НИИ проктологии наблюдалась достоверно более высокая частота операций длительностью выше 50 минут (13,5%) по сравнению с 2,3% и 4,5% в двух других группах соответственно). Использование охлаждения операционной раны не приводило к клинически значимому удлинению времени операции по сравнению с использованием лазера без охлаждения тканей.
Величина кровопотери в большинстве случаев не выходила за пределы 60,0 мл (табл. 7).
У пациентов, оперированных с помощью стандартной техники Миллигана-Моргана во второй модификации НИИ проктологии, величина кровопотери была достоверно выше таковой при применении лазера. Статистически достоверной разницы объема кровопотери между операцией с применением охлаждения операционной раны или без такового, выявлено не было. Следует отметит, что клиническое значение большей кровопотери при использовании стандартной техники невелико, так ее объем остается минимальным, однако манипуляции на практически «сухой» ране облегчают работу хирурга и ускоряют время операции. Вид операционной раны во время оперативного вмешательства с и без использования лазера представлены на рис. 12-13.
Возможность развития массивного, требующего повторного оперативного вмешательства кровотечения, как осложнения геморроидэктомии, видна на следующем клиническом примере: Л., 50 лет (история болезни № 13837) был направлен в КПХО с диагнозом «Хронический геморрой III ст., осложненный кровотечением, постгеморрагическая анемия легкой стадии тяжести». После стандартного обследования больному в плановом порядке была выполнена операция Миллигана-Моргана во второй модификации НИИ проктологии. На вторые сутки после вмешательства развилось массивное кровотечение из анального канала. Консервативные меры (местная и системная гемостатическая терапия) эффекта не принесли, у пациента появилась гипотензия, тахикардия до 100 ударов в минуту. По экстренным показаниям в условии операционной была выполнена ревизия анального канала, выявившая факт «соскальзывания» лигатуры с культи геморроидального узла и кровотечение из нее. Выполнено повторное прошивание культи узла.
Геморроидэктомия может при определенных условиях иметь и фатальные последствия у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. Так, у больного К., 46 лет после геморроидэктомии по Миллигану-Моргану во второй модификации НИИ проктологии на I сутки развилась острая задержка мочи, а затем резкое ухудшение общего состояния, падение артериального давления, нарушение ритма, а затем и остановка сердца. Реанимационные мероприятия эффекта не дали, и пациент умер. Причиной смерти явился острый трансмуральный инфаркт миокарда. Можно предположить, что послеоперационный болевой синдром мог в определенной стадии способствовать развитию данного фатального осложнения.
Наиболее интенсивный болевой синдром, часто требующий назначения: наркотических или парентентеральных ненаркотических анальгетиков, наблюдался в первые сутки после операции. Но уже в эти сроки его интенсивность была в случае использовании лазера без охлаждения на 2 балла, а с охлаждением на 3 балла ниже, чем при применении стандартной методики. Е дальнейшем болевой синдром при использовании лазера с охлаждением тканей прогрессивно уменьшается и сходит на нет к пятым суткам. После операции, выполненной лазером без охлаждения, кривая изменения болевого синдрома на 4 сутки достоверно не отличается от таковой при стандартной: методике (при применении лазера с охлаждением тканей она остается достоверно более низкой). Независимо от применяемой техники операции к 5 суткам болевой синдром значительно ослабляется. Большое значение имеет интенсивность болевых ощущений возникающих во время первой дефекации. В группе пациентов после стандартной операции Миллигана-Моргана во второй модификации НИИ проктологии болевые ощущения при первой дефекации описывались как очень сильные в 31 случае (59,6%), при использовании лазера без охлаждения тканей в 20 случаях (46,5%) и при использовании лазера с охлаждением тканей в 15 наблюдениях (34,1%). Сильные боли отмечали 11, 11 и 9, умеренные 10, 8 и 14 и незначительные 0, 4 и 6 больных соответственно (рис. 15).
Таким образом, у больных после операции с использованием лазера и охлаждением тканей операционной раны во время первой дефекации наблюдается достоверно более легкий болевой синдром. В группе пациентов, оперированных с помощью лазера без охлаждения тканей, болевой синдром сильнее, чем у больных предыдущей группы, но менее выражен чем при использовании стандартной операции Миллигана-Моргана во второй модификации НИИ проктологии. Различные послеоперационные осложнения развились у 26 пациента (18,7%). Наиболее часто наблюдалась рефлекторная задержка мочи — 17 случаев (12,2%), реже встречалось кровотечение - 9 больных (6,5%). Необходимо отметить, что только 2 случая кровотечения (оба у пациентов после стандартной операции) потребовали повторного вмешательства (прошивание ножки геморроидального узла). Распределение частоты осложнений в зависимости от применяемой техники операции представлено на рис. 16.
Характеристика течения раневого процесса после различных видов геморроидэктомии
При выполнении работы нами проводилась морфологическая оценка течения раневого процесса у больных с геморроем, прооперированных с применением лазера и охлаждением операционной раны изотоническимм физиологическим раствором, без ее охлаждения и с использованием стандартной операции Миллигана-Моргана во второй модификации НИИ проктологии. Изучались следующие параметры: степень воспаления в операционной ране и ее динамику, активность репаративных процессов, ширину слоя коагуляционного некроза (в случае применения лазера).
Степень воспалительной реакции в операционной ране на 1, 2 и 3 сутки после вмешательства представлена в табл. 10.
Вне зависимости от методики оперативного вмешательства на первые сутки наблюдалась выраженная воспалительная реакция тканей, выражающаяся в большом числе клеточных элементов воспаления. В эти сроки достоверной разницы между группами больных, прооперированных с помощью лазера «Ласка» и после операции Миллигана-Моргана во второй модификации НИИ проктологии по средней стадии воспаления, в ране не наблюдалось. Однако, обращает на себя внимание тот факт, что после операции лазером с охлаждением операционной раны уже в первые сутки более половины пациентов (56,8%) имели I и II степень воспаления, что не наблюдалось в двух других группах. На 3 сутки выраженность воспалительной реакции умеренно уменьшалась во всех трех группах, однако, у больных первой и третьей группы она была достоверно ниже, чем во второй группе. Наименьшая степень воспаления была в группе прооперированных с помощью лазера «Ласка» с охлаждением тканей. К 5 суткам воспалительная реакция продолжала снижаться, однако и в эти сроки она была достоверно менее всего выражена у пациентов третьей группы, а у больных первой и второй групп практически не отличалась. Таким образом, выполнение операции Nd-YAG-лазером без охлаждения тканей и техника Миллигана-Моргана во второй модификации НИИ проктологии демонстрируют сходную степень воспаления операционной раны на 1 и 5 сутки после операции. На третьи сутки у больных, прооперированных лазером без охлаждения, выраженность воспалительной реакции достоверно больше. При вмешательстве с помощью лазера с охлаждением тканей воспалительная реакция на 1, 3 и 5 сутки была достоверно меньшей, чем в двух других группах.
Картина мазка операционной раны у пациентов после операции с высокоэнергетическим Nd-YAG-лазером «Ласка» с использованием охлаждения тканей физиологическим раствором и без неё представлена на рис. 18-19.
Динамика послеоперационного воспалительного процесса представлена на рис. 20.
Важную роль играет оценка скорости и эффективности регенеративных процессов в послеоперационной ране. В проведенном нами исследовании скорость регенерации в группе больных, прооперированных лазером без охлаждения тканей, и у пациентов после стандартной закрытой геморроидэк-томии достоверно не отличалась.
Интенсивность репаративных процессов (активная, удовлетворительная, замедленная) в ране нами оценивались на 7 сутки после операции. В группе больных после операции Миллигана-Моргана во второй модификации НИИ проктологии активная, удовлетворительная и замедленная репарация наблюдались в 29, 13 и 10 случаях соответственно. При использовании лазера без охлаждения и с охлаждением тканей операционной раны физиологическим раствором в 23, 11 и 9 и 28, 13 и 3 наблюдениях соответственно (рис. 21.).
Интересно сравнить полученные нами данные с результатами, полученными Г.И. Воробьевым с соавт. (2002), об активности процесса репарации во второй фазе раневого процесса при различных способах геморроидэкто-мии (табл. 11.).
В обоих исследованиях для оценки регенерации использовались сходные цитологические методики. Полученные нами для закрытой геморроидэктомии данные практически совпадают с приводимыми Г.И. Воробьевым с со-авт. (2002). При использовании лазера без охлаждения тканей показатели репарации во второй фазе раневого процесса были сходны с таковыми при закрытой геморроидэктомии. По этому показателю данная техника достоверно превосходит открытую геморроидэктомию, но уступает ее подслизистому варианту. Применение лазера с охлаждением тканей изотоническим физиологическим раствором характеризуется достоверно большей активностью регенерации, чем при использовании любых других способов операции. Регенерация при подслизистой геморроидэктомии наиболее близка к показателям для лазерной операции с охлаждением тканей, но ассоциируется с достоверно большой частотой замедленной регенерации (20,0 и 6,9% соответственно).
Таким образом, активность репарации в первой и второй группе больных достоверно не отличалась. У больных, прооперированных с применением Nd-YAG-лазера и охлаждения тканей, репаративные процессы на 7 сутки после оперативного вмешательства (вторая фаза раневого процесса) протекали активнее, чем в двух других группах.
Для объяснения причин разницы, как в клиническом течении, так и раневой реакции между двумя группами пациентов, прооперированных с помощью лазера, нами оценивалась глубина термического повреждения тканей (коагуляционного некроза) у этих больных. Была определена средняя глубина коагуляционного струпа при использовании Nd-YAG-лазера без охлаждения и с охлаждением тканей операционной раны, которая составила 1000±37мкм и 240±22 мкм соответственно.
Таким образом, ширина зоны термического некроза при использовании лазера с охлаждением тканей была практически в 4 раза меньшей, чем при традиционной лазерной геморроидэктомии (рис. 22).
Морфологические препараты удаленных геморроидальных узлов у пациентов этих двух групп представлены на рис. 23-24.
Так как существует четкая взаимосвязь между шириной зоны коагуляционного некроза, образующегося непосредственно после воздействия лазерного излучения и другими зонами лазерной раны, а также объемом ее увеличения в первые 48-72 часа после оперативного вмешательства, можно косвенно говорить о меньшем их объеме при использовании охлаждения тканей операционной раны. Данное предположение подтверждается фактом менее выраженной воспалительной реакции и более активно текущими репаратив-ными процессами со стороны операционной раны у пациентов, прооперированных с помощью Nd-YAG-лазера «Ласка» с охлаждением тканей операционной раны, чем при операции тем же лазером, но без охлаждения раны.
Таким образом, воспалительная раневая реакция и активность регенерации в группах пациентов после стандартной операции Миллигана-Моргана во второй модификации НИИ проктологии и вмешательства, выполненного лазером «Ласка» без охлаждения раны физиологическим раствором, не имеют существенных отличий.
![Выбор хирургической тактики лечения холедохолитиаза с использованием эндоскопических технологий [Электронный ресурс]](/i/i/4232/191897.png "Выбор хирургической тактики лечения холедохолитиаза с использованием эндоскопических технологий [Электронный ресурс] Куркин Александр Васильевич")
