Введение к работе
Актуальность проблемы. Реконструкция артерий среднего и малого диаметра остается одной из актуальнейших проблем современной сосудистой хирургии. На основании многолетнего клинического опыта доказано, что для реконструктивных операций на аорте и ее крупных ветвях успешно могут применяться протезы из синтетических тканей. В то же время, лучшим заменителем артерий среднего и малого диаметра и сегодня остается аутологичная большая подкожная вена. Однако использование ее в качестве пластического материала для сосудистых реконструкций зачастую невозможно в связи с рядом причин. Это врождённая или приобретённая гипоплазия, рассыпной тип строения, перенесённый тромбофлебит или отсутствие этих вен в результате использования последних для пластики при ранее выполнявшихся реконструктивных вмешательствах (О.А. Алуханян, 2000; Ю.В. Белов, 2000; В.Л. Леменев, 2003; M.J. Jacobs, 1996; S. R. Gundry, 2000).
Следует отметить, что на приготовление аутовенозного трансплантата затрачивается много времени и это увеличивает продолжительность оперативного вмешательства, что может значительно утяжелять реконструктивные операции, особенно у пожилых больных и у пациентов с серьезными "сопутствующими заболеваниями (Ю.В.Белов, 2001; Ю.Н. Горбатых, 2002; В.М. Седов, 2004; V. Knyazhev, 2000; М. Menger, 2003).
Несмотря на успехи в создании гемосовместимых полимеров, в ближайшее время вряд ли будут разработаны материалы с параметрами биомеханики и тромборезистентности, эквивалентными естественной сосудистой стенке. В связи с этим единственной альтернативой аутологичной вене являются биологические протезы (Р.А. Абдулгасанов, 2000; Ю.А. Бельков, 2000; 3.3. Каримов, 2001; А.Ш. Бышевский, 2004; G.R. Rhodes, 1998).
Вместе с тем, высокий риск развития специфических осложнений (тромбозы, нагноения, формирование аневризм, кальциноз) заставляет большинство хирургов скептически относиться к клиническому использованию биопротезов в реконструктивной хирургии сосудов. Исследование причин и патогенеза данных осложнений представляет собой отдельную задачу, сложную и многоплановую. Однако уже сейчас можно с уверенностью сказать, что значительная доля неудовлетворительных клинических результатов имеет прямую связь со способом консервации биологического протеза (Б.С. Брискин, 2000; С.А. Дадвани, 2000; Е.П. Кохан, 2001; Ю.А. Слугарь, 2004; V.J. Henderson, 1996).
Для ксенотрансплантации рядом авторов использовались ферментно-обработанные и дубленные в диальдегиде крахмала сонные артерии крупного рогатого скота. Они были апробированы в эксперименте и в клинике. С.Л. Дземешкевич (1981) и СМ. Красовская (1981) разработали и клинически апробировали новую методику консервации ксенобиопротезов клапанов серд-
па, применение которой помогло усовершенствованию консервации ксеногенных артерий и улучшению клинических результатов. Для получения ксеногенных артерий разнообразных диаметров и длины появилась необходимость изучить возможности трансплантации внутригруцных артерий крупного рогатого скота (СВ. Викторова, 2000; АВ. Гавриленко, 2004). В Кемеровском кардиологическом центре системализировали причины осложнений биопротезирований сосудов и создали такие биопротезы, где для консервации внутригруцных артерий крупного рогатого скота использовались эпоксидные соединения (Л.С. Барбаш, 1996; ОА Апуханян, 2003). Итак, опыт применения ксеногенных биопротезов и необходимость оценки результатов клинического применения ксенотрансплантатов послужила основанием для выполнения данного исследования.
Цель работы - определить эффективность применения биологических ксенопротезов и улучшить результаты хирургического лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей.
Основные задачи исследования;
Разработать комплекс диагностических мероприятий для оценки компенсаторных возможностей у больных с хронической ишемией нижних конечностей.
Определить показания и противопоказания к использованию биологических ксенопротезов при реконструктивных операциях на артериях нижних конечностей.
Изучить ближайшие и отдалённые результаты трансплантации ау-товен и ксеногенных артерий на нижних конечностях.
Провести сравнительную оценку эффективности использования ау-товен и ксеногенных биопротезов в реконструктивной хирургии артерий нижних конечностей.
Научная новизна. Углублена клиническая характеристика больных с окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей. На основании проведённого критического анализа применения в клинической практике ксеногенных артерий разработаны показания к тому или иному виду пластического материала в зависимости от уровня окклюзии артерий нижних конечностей. На большом клиническом материале со сравнительным анализом ближайших и отдалённых результатов, а также данных до- и послеоперационного обследования, доказана эффективность применения ксеногенных артерий, производимых в Кемеровском кардиологическом центре.
Практическая значимость работы. При отсутствии возможности использования в качестве сосудистого трансплантата аутовены, альтернативой может быть избрана ксеногенная артерия, производимая в Кемеровском кардиологическом центре. На основании комплексного обследования установлены показатели, наиболее точно характеризирующие состояние сосудистой системы нижних конечностей. Доказано, что ксеногенные биопротезы могут бьпь применены при повторных операциях, когда аутовены не
обходимого диаметра и длины были уже использованы, при необходимости создания длинных подвздопшо-берцовых и бедренно-берцовых трансплантатов, а также для сокращения времени оперативного вмешательства у тяжелых больных.
Основные положения, выносимые на защиту: 1. Модифицированная методика консервации биогенных ксенопроте-зов позволяет снизить риск развития специфических осложнений (тромбозы, нагноения, калыгиноз) и расширяет возможности их применения в реконструктивной хирургии сосудов нижних конечностей.
2. Использование ксеногенных биопротезов должно быть проведено с учетом уровня окклюзии артерий нижних конечностей, компенсаторных возможностей пораженной области, состояния дистального артериального русла и наличием тяжело протекающих интеркурентных заболеваний.
Внедрение результатов работы в практику. Предложенные методы диагностики окклюзионных поражений артерий нижних конечностей и использование ксеногенных биопротезов в их реконструктивной хирургии внедрены в работу клиники госпитальной хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета; они включены также в курс лекций по госпитальной хирургии для студентов 5 и 6 курсов медицинского факультета Кабардино-Балкарского госуниверситета.
Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на заседаниях кафедры госпитальной хирургии КБГУ в 2002, 2003, 2004 гг. Основные положения диссертации доложены на:
- Ежегодных научно-практических конференциях КБГУ (Нальчик,
2002-2004).
На заседании Республиканского научного хирургического общества (Нальчик, 2005).
- Всероссийской научно-практической конференции хирургов. «Ин
фекция в хирургии» (Пятигорск, 2001).
13 (XVII) Международной конференции Российского общества ан-гиологов и сосудистых хирургов. «Ангиология и сосудистая хирургия» (Ярославль, 2002).
Международном хирургическом конгрессе. «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003).
Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, общей хирургии, факультетской и эндоскопической хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета, кафедры госпитальной хирургии Российского университета Дружбы народов, клиники госпитальной хирургии Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова, а также врачей сосудистого отделения Республиканской клинической больницы г.Нальчика и
хирургического отделения городской клинической больницы №1 (г.Нальчик, 25.02.2005г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 4 статьи в центральных журналах.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 165 отечественных и 132 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 15 таблицами и 23 рисунками.
