Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
1. Реваскуляризация миокарда у больных ишемической болезнью сердца 10
2. Факторы риска аортокоронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца с сопутствующим сахарным диабетом 19
3. Современные методы реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 26
ГЛАВА II. Клинический материал и методы исследования
1. Характеристика пациентов в исследуемой и контрольных группах 30
2. Инструментальные методы диагностики 34
3. Методы хирургического лечения 40
4. Критерии оценки результатов 43
5. Методы статистического анализа 44
ГЛАВА III. Результаты исследования
1. Результаты бимаммарокоронарного шунтирования у больных с сахарным диабетом и без него 46
2. Результаты реваскуляризации миокарда у больных сахарным диабетом с использованием одной и двух внутренних грудных артерий 55
3. Результаты аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения и без него у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом з
ГЛАВА IV. Варианты выбора и хирургическая тактика реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом
1. Выбор метода и условия проведения реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 74
2. Тактические принципы выполнения операции аортокоронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 88
Заключение 95
Выводы 107
Практические рекомендации 109
Список литературы
- Факторы риска аортокоронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца с сопутствующим сахарным диабетом
- Методы хирургического лечения
- Результаты реваскуляризации миокарда у больных сахарным диабетом с использованием одной и двух внутренних грудных артерий
- Тактические принципы выполнения операции аортокоронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом
Факторы риска аортокоронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца с сопутствующим сахарным диабетом
ИБС одна из актуальных социально-медицинских проблем современности. К сожалению, несмотря на достигнутые за последнее десятилетие впечатляющие успехи в профилактике и лечении ИБС, она по-прежнему занимает ведущие позиции в структуре заболеваемости и смертности населения развитых индустриальных стран. На ИБС приходится примерно одна треть всех смертей в цивилизованных странах мира, что составляет более 1 млн. в год [18, 36, 39, 139].
Аортокоронарное шунтирование (АКШ) стало наиболее распространенной операцией в практике развитых стран мира. В США в последнее время на 1 млн. населения выполняется более 3000 подобных вмешательств - операций профилактики инфаркта миокарда (ИМ). В Европе количество АКШ в среднем составляет 600 на 1 млн. населения, с ежегодным приростом в последние 5 лет от 12,8 до 14,1% [14]. В нашей стране в 2010 году выполнялось 80 операций на 1 млн., что далеко от оптимума. В последнее время, отмечается рост числа операций, однако этого количества недостаточного для охвата всех нуждающихся пациентов [13].
Благодаря реваскуляризации миокарда, у значительной части больных удается ликвидировать приступы стенокардии или значительно уменьшить их частоту, предотвратить развитие ИМ и повысить качество жизни [23].
Коронарная хирургия пережила несколько этапов своего становления, первые операции реваскуляризации миокарда были весьма причудливыми и не позволяли достичь должного результата. Однако в процессе большого числа экспериментов на животных и совершенствованием техники хирургов удалось выработать оптимальную методику шунтирования КА с последующим стойким клиническим эффектом. В конце двадцатого столетия наметилась тенденция к распространению эндоваскулярных методов лечения ИБС, таких как баллонная ангиопластика и стентирование. Хорошие результаты после такого вида хирургического вмешательства и малый травматизм произвел настоящий «бум» в коронарной хирургии. Создалось впечатление, что эра открытых операций на сердце «подходит к концу». Но с течением времени оказалось, что стентирование не может быть выполнено при некоторых формах поражения коронарного русла, таких как стеноз ствола левой коронарной артерии и диффузное поражение КА. В последующем, с совершенствованием хирургической техники, рентгенваскулярным хирургам удалось решить проблему стволового поражения, хотя стентирование этого наиболее значимого участка КА до сих пор выполняется лишь в нескольких клиниках на территории Российской федерации, тогда как эндоваскулярная хирургия при диффузном поражении коронарного русла и по сей день имеет неудовлетворительные результаты.
У больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом достаточно часто наблюдается диффузный характер поражения КА. Результаты многочисленных рандомизированных исследований показали достоверно более низкую выживаемость у пациентов с СД, перенесших стентирование, по сравнению с прямой реваскуляризацией миокарда. Аортокоронарное шунтирование у больных с СД, также имеет свои сложности, которые связаны как с техникой оперативного лечения, так и с риском развития периоперационных осложнений [68, 97, 137]. Это привело к поиску оптимальной методики и тактики шунтирования КА у больных ИБС и СД.
В настоящее время существует два основных условия проведения коронарного шунтирования: с использованием аппарата ИК и без него. Решение вопроса о выборе условия проведения хирургического лечения коронарной недостаточности у больных ИБС является одной из важнейших проблем.
На протяжении последних десятилетий хирургические методы лечения ИБС, техника ИК постоянно совершенствовались, что сделало сегодня операцию АКШ эффективной и безопасной, позволяющей в течение длительного времени обеспечивать нормальную перфузию миокарда через венозные и артериальные шунты [7, 118]. Однако при проведении операции АКШ в условиях ИК имеются как положительные, так и отрицательные стороны [22].
Преимуществами КШ в условиях ИК являются следующие моменты: создается неподвижная область, которая облегчает операцию на сердце; стабилизируется участок наложения анастомоза, что гарантирует качество наложения анастомоза; обеспечивается защита миокарда во время пережатия аорты [22].
Однако ряд исследователей обращают внимание на отрицательные последствия стандартной операции АКШ в условиях ИК, среди которых следует выделить негативное воздействие глобальной ишемии и кардиоплегии на миокард, неблагоприятное влияние ИК на функцию почек, печени, легких, центральной нервной системы [22, 26, 45, 46, 47].
Клинически осложнения ИК проявляются развитием инсульта, гибернацией миокарда, отеком легких, кровотечением, почечной недостаточностью и системной тромбоэмболией. Повреждающие факторы ИК хорошо исследованы и нежелательные клинические последствия четко определены. Отказ от ИК при выполнении АКШ означает потенциальное исключение клинических и субклинических проявлений осложнений, связанных с ИК [61, 62, 102]. В последнее время отмечается повышенный интерес к реваскуляризации миокарда без использования ИК, так как данное условие операции отличается низкой летальностью и небольшим количеством осложнений. По сравнению с вмешательством в условиях ИК ОРСАВ имеет явную экономическую эффективность и значительные преимущества [22, 26, 45, 46, 47, 62, 102], которые включают в себя:
Методы хирургического лечения
Ультразвуковая допплерография проводилась на аппарате «LOGIQ 7» (General Electric, Соединенные Штаты Америки). Метод позволял изучить состояние ветвей дуги аорты, ВГА и ЛА, артерий нижних конечностей, больших подкожных вен, как возможных трансплантатов для АКШ. В стандартных проекциях артерий определяли линейную скорость и спектр кровотока, выявляли нарушения кровотока по системам наружных и внутренних сонных артерий, а также по сосудам Виллизиева круга. С помощью дуплексного сканирования определяли степень и характер поражения артерий, плотность и консистенцию атеросклеротических бляшек.
В группе А и группе В, то есть у больных с сопутствующим СД, достоверно чаще встречались гемодинамически значимые стенозы (более 75%) ветвей дуги аорты (25% в группе А и 23,6% в группе В против 10% в группе С). Однако, по частоте встречаемости гемодинамически значимых стенозов артерий нижних конечностей, достоверных различий не было.
Несмотря на то, что частота гемодинамически значимых стенозов внутренних сонных артерий была достаточно высока, только у двух пациентов группы В было выполнено комбинированное хирургическое вмешательство - шунтирование КА и ЭАЭ из сонных артерий. В других группах комбинированные операции не проводили. Это обусловлено двумя факторами: у одних пациентов имелось одностороннее поражение БЦА, при котором одномоментное АКШ и ЭАЭ из сонных артерий не дает преимущества и по результатам хирургического лечения сопоставимо с результатами поэтапной хирургии. У других больных выявлено диффузное поражение БЦА с интракраниальным расположением атеросклеротической бляшки. Частота гемодинамически значимого (более 75%) поражения ветвей дуги аорты и артерий нижних конечностей представлены в таблице 7.
Исследование проводили по методике М. Judkins (1967) на аппарате «Advantix» (General Electric, Соединенные Штаты Америки) с интерпретацией коронарограмм на комплексе DLX (General Electric, Соединенные Штаты Америки).
Селективную катетеризацию и контрастирование левой КА (ЛКА) и ПКА осуществляли отдельными стандартными катетерами, которые вводили после пункции одной из бедренных или плечевых артерий по Сельдингеру (1953). Изображение ЛКА регистрировали в 5-7 проекциях, ПКА - в 2-4. В конце исследования выполняли левую вентрикулографию. Для катетеризации ЛЖ использовали катетер Pigtale, контраст вводили автоматическим шприцем «Contract» в количестве 40-50 мл со скоростью 10-12 мл/с. Изображение ЛЖ фиксировали в передней правой косой проекции. При оценке коронарограммы определяли тип кровоснабжения сердца, степень и объем поражения КА, состояние их дистального русла (табл. 8). Гемодинамически значимым считали сужение просвета КА на 75% и более. Стеноз, длиной более 2 см, с отхождением крупных боковых ветвей (калибром более 2 мм) в месте сужения, наличие нескольких стенозов на протяжении одной артерии, аневризматическое диффузное расширение просвета сосуда, указывающее на значительное изменение стенки КА, определяли как диффузный характер поражения коронарного русла.
Достоверных различий по числу случаев стенозирования ствола ЛКА у пациентов всех групп не выявлено и составило 47,9% в группе А, 38,9% в группе В и 46%о в группе С (р 0,05). Во всех группах большинство пациентов имели трехсосудистое поражение (87,5%) в группе А, 84,7%) в группе В и 80% в группе С, р 0,05). По частоте наблюдений одно- и двухсосудистых поражений КА достоверньгх различий также не выявлено. Диффузное поражение КА достоверно чаще встречалось в группе больных с сопутствующим СД - 37,5% в группе А и 34,7%о в группе В против 16% в группе С.
В качестве предоперационной подготовки всем пациентам с сопутствующим СД, вне зависимости от потребности в инсулинотерапии, выполняли инъекции короткого инсулина с поддержанием уровня гликемии от 5,5 до 11,2 ммоль/л. Для снижения риска инфицирования стернотомной раны данный уровень гликемии поддерживался в периоперационном периоде внутривенной инфузией инсулина. После срединной стернотомии проводили скелетизированное выделение одной или двух ВГА и подготовку аутовенозного трансплантата из v. saphena magna или артериального - из ЛА. Затем осуществляли продольное вскрытие перикарда.
Индекс реваскуляризации у пациентов всех групп достоверно не различался и составил 3,2 ± 0,7 в группе А, 3,3 ± 0,8 в группе В и 3,4 ± 0,8 в группе С. В группе С, то есть у пациентов без СД, в качестве кондуита достоверно чаще использовали ЛА (48% против 8,3% в группе А и 5,6% в группе В, р 0,05). Так как при наличии СД скомпрометирована артериальная стенка и повышен риск атеросклеротического поражения, у больных с сопутствующим СД (группы А и В) для шунтирования КА достоверно чаще использовали аутовенозные аутотрансплантаты (66,7% в группе А и 94,4% в группе В против 32%) в группе С). Также следует отметить, что в группе В по сравнению с пациентами группы А аутовенозные кондуиты использовались достоверно чаще, что обусловлено бимаммарной реваскуляризацией миокарда. По числу случаев изолированного МКШ пациенты групп А и С достоверно не различались (25% и 22% соответственно, р 0,05). В группе В изолированное МКШ не применялось. У больных группы В достоверно реже выполнялось ВГА-секвенциальное шунтирование (8,1% против 37,5% в группе А и 36% в группе С, р 0,05), что связано с более редким использованием ВГА для шунтирования КА. По числу случаев коронарной ЭАЭ пациенты всех групп достоверно не различались (6,3% в группе А, 6,9%) в группе В, 12% в группе С, р 0,05).
Результаты реваскуляризации миокарда у больных сахарным диабетом с использованием одной и двух внутренних грудных артерий
В группе пациентов перенесших АКШ с использованием одной ВГА достоверно чаще наблюдалось нарушение ритма в виде фибрилляции предсердий (26,4% против 10,4% у пациентов после БМКШ, р 0,05). Достоверных различий по частоте развития других осложнений (пневмоторакс, плеврит, дисциркуляторная энцефалопатия) среди пациентов обеих групп не выявлено, р 0,05(табл. 17). Таблица 17.
Госпитальная летальность у пациентов обеих групп достоверно не различалась (р 0,05). В группе больных, перенесших БМКШ, летальных исходов не наблюдалось, а у пациентов после АКШ с использованием одной ВГА их было два (2,8% (2/72)). Причинами летальных исходов у пациентов группы В стали: 1 - периоперационный ИМ вследствие тромботической окклюзии маммарокоронарного шунта к ПНА из-за неудовлетворительного дистального русла последней (при интраоперационной ревизии артерия имела диффузное поражение, потребовавшее выполнения открытой ЭАЭ); 2 -ОСП, развившаяся в постперфузионном периоде вследствие исходно низких резервов сократительной функции ЛЖ (ФИ ЛЖ 45%). Хронометрические показатели послеоперационного периода больных с СД, перенесших АКШ с использованием одной и двух ВГА представлены в таблице 18.
По длительности пребывания в ОРИТ после оперативного лечения и койко-дню после оперативного лечения достоверных различий между больными групп А и В не выявлено (р 0,05). В группе пациентов после БМКШ средняя продолжительность пребывания в ОРИТ составила 2,4±0,8, а послеоперационный койко-день в стационаре 16,2±13,6. В группе больных, перенесших АКШ с использованием одной ВГА, средняя продолжительность пребывания в ОРИТ составила 2,9±2,9, а койко-день после операции в стационаре 16,8±14,4. р 0,05 Приведенные результаты исследования показывают, что в группе пациентов, которым для реваскуляризации миокарда использовали только одну ВГА, чаще возникала ОСН и как следствие большее число случаев пролонгированной ИВЛ и нарушения функции почек. Так же у пациентов после АКШ с использованием одной ВГА чаще возникала фибрилляция предсердий. По частоте развития стернальной инфекции у пациентов обеих групп достоверных различий не выявили.
На основании полученных данных можно сделать вывод, что мобилизация двух ВГА для реваскуляризации миокарда не увеличивает частоту раневых инфекционных осложнений. Однако ее частота выше у больных с СД, чем без него независимо от числа ВГА, использованных для шунтирования КА. В связи с этим реваскуляризации миокарда посредством БМКШ является оптимальным методом хирургического лечения больных ИБС с сопутствующим СД.
Результаты аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения и без него у больных МШЄМІІЧЄСКОІІ болезнью сердца и сахарным диабетом.
Для сравнения результатов АКШ в условиях ИК и без него при СД все оперированные пациенты с этим заболеванием были разделены на две группы. В исследуемую группу вошли 35 больных, которым реваскуляризацию миокарда выполняли в условиях ОРСАВ, в контрольную группу 85 больных, перенесших АКШ в условиях ИК.
В исследуемой группе длительность операции и объем интраоперационной кровопотери был достоверно ниже чем у больных контрольной группы и составили (267,6±54,9 мин и 642,9±145,3 мл против 301,0±51,7 мин и 889,0± 199,3 мл, р 0,05). По объему реваскуляризации миокарда группы достоверно не различались (2,9±0,6 и 3,3±0,7, р 0,05). Интраоперационные показатели представлены в таблице 19. Таблица 19. Интраоперационные показатели операций ОРСАВ и АКШ в условиях искусственного кровообращения у пациентов с сахарным диабетом.
Показатели Исследуемая группа (п=35) Контрольная группа (п=85) Продолжительность операции, мин 267,6 ± 54,9 301,0±51,7 Индекс реваскуляризации 2,9 ± 0,6 3,3 ±0,7 Объем кровопотери, мл 642,9 ± 145,3 889,0 ±199,3 - достоверность различия по сравнению с контрольной группой р 0,05 Ни у кого из пациентов обеих групп не был диагностирован периоперационный ИМ. По частоте развития ОСН в периоперационном периоде пациенты обеих групп достоверно не различались (14,3% в исследуемой и 14,1% в контрольной, р 0,05) (рис.10).
Так же у пациентов обеих групп не выявили достоверных различий по средней продолжительности ИВЛ - 8,8±1,4 в исследуемой группе и 9,8±4,0 в контрольной, и по числу больных, которым потребовалась пролонгированная ИВЛ в послеоперационном периоде - 14,1% в контрольной, и 0% в исследуемой (р 0,05) (рис.11). %
Частота пролонгированной искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде у пациентов с сахарным диабетом после операции ОРСАВ и АКШ в условиях искусственного кровообращения.
Между пациентами исследуемой и контрольной групп также не выявлено достоверных различий по объему послеоперационной кровопотери и последующей заместительной гемотрансфузии (301,4=Н74,0/467,5±300,5 мл против 390,4±262,1/345,9±167,4 мл, р 0,05). У двух пациентов (2,4%) контрольной группы в раннем послеоперационном периоде возникло кровотечение, купированное консервативно. В исследуемой группе подобного осложнения ни у одного из больных не наблюдалось (р 0,05) (табл. 20). Таблица 20.
Показатели кровопотери у пациентов с сахарным диабетом после операции ОРСАВ и АКШ в условиях искусственного кровообращения.
По числу неинфекционных и инфекционных осложнений между пациентами исследуемой и контрольной групп достоверных различий не было. Дигисценцию грудины выявили у одного больного исследуемой (2,9%) и у одного пациента контрольной (1,2%) групп (р 0,05). Поверхностное инфицирование стернотомной раны наблюдали у пяти больных после ОРСАВ (14,3%) и у десяти больных, которым операцию выполняли в условиях ИК (11,8%о) (р 0,05). Глубокое инфицирование стернотомной раны в виде медиастинита ни у одного из пациентов обеих групп не выявлено (рис. 12).
Тактические принципы выполнения операции аортокоронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом
Больная К., 71 г. (и.б. № 27106108) находшась в отделении кардиохирургии IV с диагнозом: ИБС. Стенокардия покоя IV ф.кл. Постннфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 3 стадии 3 степени повышения АД с поражением сердца и почек, риск осложнений очень высокий. Сахарный диабет 2 типа, средне тяжелого течения, в стадии компенсации. Диабетическая нефропатия. Хронический пиелонефрит, в стадии ремиссии. Сморщенная почка. Хроническая почечная недостаточность 2 стадии. Подагра. Подагрический артроз. Аутоїшл іунньїй тиреоидит.
Из анамнеза известно, что в 1994 году, без предшествующей стенокардии, пациентка перенесла ИМ передней стенки ЛЖ. В 2007 году отметила ухудшение состояния, проявившееся в виде одышки, снижения толерантности к физической нагрузке. С 1992 года страдает инсулиннепотребным СД. При ЭКГ выявлены рубцовые изменения миокарда передне-септальной и верхушечной областей ЛЖ. По данным эхокардиографии: Выраэюенное снижение глобальной систолической функции ЛЖ, дилатация ЛЖ. Митральная недостаточность 1 степени. КДО ЛЖ- 182 мл, КСО ЛЖ- 135 мл, ФИ ЛЖ- 26%. По данным КАГ: сбалансированный тип кровоснабэюения сердца. Ствол ЛКА не изменен. ПНА окклюзирована в устье. ОА стенозирована в проксимальном отделе на 60%, в дистальном на 80%. Ветвь тупого края стенозирована в устье на 80%. Заднебоковая ветвь стенозирована в проксимальном отделе на 90%. ПКА имеет протяженный 80% стеноз в средней трети, в зоне трифуркации стеноз 90%. ЗНА стенозирована в устье на 80%, в среднем сегменте на 60%. По данным ультразвуковой допплерографии: Стеноз правой общей сонной артерии до 50%. Консультация эндокринолога: СД 2 типа, средне тяжелого течения, инсулиннепотребный, стадия компенсации. Консультация нефролога: Диабетическая нефропатия. Хронический пиелонефрит, в стадии ремиссии. Сморщенная почка. Хроническая почечная недостаточность 2 стадии. Креатинин — 2,8 мг%, мочевина — 94 мг%.
15.05.07. пациентке выполнена операция (проф. И. В. Жбанов): маммарокоронарное (левой ВГА) шунтирование ПНА, аутовенозное АКШ ДВ, 1-ой БВ ОА, 2-ой БВ ОА и ЗНА на работающем сердце без ИК.
После подготовки аутовенозного аутотрансплантата (большая подкожная вена) с левой голени выполнена полная продольная срединная стернотомия. Выделена левая ВГА. При ревизии сердце умеренно увеличено в размерах за счет ЛЖ, шунтабельны ПНА, ДВ, БВ1, БВ2, ЗНА. Выполнена стабилизация миокарда системой «Guidant». Вскрыт просвет ПНА в средней трети, стенка артерии умеренно изменена. На пережатой артерии произведено формирование анастомоза мел/еду левой ВГА и ПНА по типу конец в бок. Произведен пуск кровотока по левой ВГА. Вскрыт просвет ДВ, стенка артерии не изменена. На пережатой артерии сформирован анастомоз между аутовеной и КА по типу конец в бок. Вскрыт просвет БВ2, стенка артерии не изменена. На пережатой артерии произведено формирование анастомоза между аутовеной и БВ2 по типу бок в бок. Вскрыт просвет БВ1, стенка артерии не изменена. На пережатой артерии сформирован анастомоз между аутовеной, ранее анастомозированной с БВ2, и БВ1 по типу конец в бок. Вскрыт просвет ЗНА, стенка артерии умеренно изменена. На пережатой артерии выполнено формирование анастомоза между аутовеной и КА по типу конец в бок. При боковом отжатии аорты сформированы проксимальные анастомозы с аутовенознъши шунтами. После профилактики воздушной эмболии произведен пуск кровотока по шунтам. Послойное ушивание ран груди и нижней конечности. В периоперационном периоде в кардиотонической поддержке необходимости не было. Пациентка на 2-е сутки переведена из кардиореанимагши в отделение кардиохирургии. Гладкое течение послеоперационного периода, креатинин — 2,4 мг%, мочевина - 78 мг%, выписана на 8 сутки.
Множественное поражение коронарного русла, имеющееся у данного пациента, потребовало выполнения шунтирования пяти КА. Отказ от применения ИК не сказалось на полноте реваскуляризации миокарда, при снижении риска развития почечной дисфункции в послеоперационном периоде.
У пациентов ИБС и СД нередко имеется значительное поражение миокарда, сопровождающееся выраженным снижением ФИ ЛЖ. Реваскуляризация миокарда у таких больных может сопровождаться развитием интраоперационной ОСН, которая в основном возникает при дислокации сердца в ране. Применение вспомогательного ИК в большинстве случаев позволяет решить эту проблему. Ниже представлен клинический пример проведения АКШ у больных ИБС и СД с инвалидизированным миокардом:
Больная Ш., 66 л. (и.б. № 31089026) находилась в отделении кардиохирургии IV с диагнозом: ИБС. Стенокардия покоя IV ФК. Крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз. Мультифокальный атеросклероз с поражением аорты, сосудов головного мозга. Гипертоническая болезнь III ст., 3 ст., риск 4. Сахарный диабет 2 типа, легкого течения, стадия компенсации. Ожирение I степени.
Из анамнеза известно, что в ноябре 2010 года, без предшествующей стенокардии, пациентка перенесла крупноочаговый ИМ, протекавший с потерей сознания, холодным липким потом. Через месяц после перепесенного ИМ появились боли за грудиной и одышка, возникающие при физической нагрузке. С 2008 года страдает инсулиннепотребнььм СД. При ЭКГ выявлены крупноочаговые рубцовые изменения миокарда заднениэюней стенки ЛЖ. По данным эхокардиографии: Снижение глобальной и локальной систолической функции ЛУК. Гипо-акинез среднего и верхушечного сегментов нижней стенки ЛЖ. Диастолическая дисфункция ЛЖ I типа. КДО ЛЖ- 169 мл, КСО ЛЖ- 115 мл, ФИ ЛЖ- 32%. По данным КАГ: сбалансирован)чый тип кровоснабжения сердца. Ствол ЛКА не изменен. ПНА стенозирована в проксимальном отделе на 70%. ОА стенозирована в устье до 50% и до 90% в среднем отделе. ПКА стенозирована в среднем сегменте до 70%, дистально окклюзирована. По данным ультразвуковой допплерографии: Стеноз обеих общих сонных артерий 35%; стеноз левой внутренней соїіной артерии 60%; стеноз правой внутренней сонной артерии 75Уо. Консультация эндокринолога: СД 2 типа, легкого течения, стадия компенсации. Ожирение I степени (индекс массы тела- 34 кг/м2.
07.04.11. пациентке выполнена операция (KM.IL А. В. Молочков): Маммарокоронарное (левой ВГА) шунтирование ПНА, маммарокоронарное (правой ВГА) шунтирование задней нисходящей артерии (ЗНА), аутовенозное АКШ БВ ОА на работающем сердце в условиях параллельного ИК
После подготовки аутовенозного аутотрансплантата (большая подкожная вена) с левой голени выполнена полная продольная срединная стернотомия. Выделены левая и правая ВГА. При ревизии сердце увеличено в размерах за счет JDK, на его задней стенке имеется зона рубцово измененного миокарда. Шунтабельны ПНА, БВ ОА, ЗНА. Произведено подключение аппарата ИК по схеме «аорта — правое предсердие — нижняя полая вена» с помощью артериальной и двухпросветной венозной канюль. Выполнена стабилизация миокарда системой «Guidant». Вскрыт просвет ЗНА, стенка артерии умеренно изменена, диаметр артерии 1,8 мм. Выполнен анастомоз между правой ВГА и КА по типу конец в бок. Вскрыт просвет БВ ОА, стенка артерии атеросклеротически изменена, диаметр артерии 1,8 мм. Произведено формирование анастомоза между аутовеной и БВ ОА по типу конец в бок. Вскрыт просвет ПНА в средней трети, стенка артерии атеросклеротически изменена, диаметр артерии 2,0 мм. Сформирован анастомоз между левой ВГА и ПНА по типу конец в бок. Произведен пуск по обеим ВГА. При боковом отжатии аорты сформирован проксимальный анастомоз с аутовенозным шунтом. После профилактики воздушной эмболии произведен пуск кровотока по шунту. Деканюляция аорты и правого предсердия после остановки ИК. Время ИК- 99 минут. Послойное ушивание ран груди и нижней конечности. В периоперационном периоде в кардиотонической поддержке необходимости не было. Пациентка на 2-е сутки переведена га кардиореанимации в отделение кардиохирургии. Гладкое течение послеопераіщонного периода, выписана на 12 сутки.
![Реабилитация больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда [Электронный ресурс]](/i/i/4393/186847.png "Реабилитация больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда [Электронный ресурс] Олейник Богдан Александрович")