Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 17
1.1 Механизмы развития тромбоэмболических осложнений. Маркеры тромбообразования.
1.2. Определение риска тромбоэмболических осложнений. 22
1.3. Оценка риска кровотечений . 26
1.4. Оценка риска кардиохирургического вмешательства. 27
1.5. Современные методы оценки внутрисердечного тромбоза. 29
1.6. Эхокардиографические факторы риска тромбоэмболических осложнений. 31
1.7. Факторы, способствующие тромбозу левого предсердия. 32
1.8. Факторы риска тромбоза ушка левого предсердия . 32
1.9. Тромбоэмболические осложнения при восстановлении синусового ритма. 36
1.10. Хирургические методы профилактики тромбоэмболических осложнений. 37
1.11. Качество жизни кардиохирургических больных. 47
Глава 2. Материалы и методы исследования. 51
2.1. Общая характеристика больных и методы исследования. 51
2.2. Критерии исключения из исследования . 71
2.3. Статистическая обработка данных исследования. 72
Глава 3. Результаты исследования. 76
3.1. Динамика эхокардиографических показателей. 76
3.2. Динамика сердечного ритма. 78
3.3. Частота тромбоэмболических осложнений. 86
3.4. Оценка герметичности шва ушка левого предсердия . 91
3.5. Анализ выживаемости. 91
3.6. Показатели качества жизни. 94
Обсуждение результатов. 107
Заключение. 116
Выводы. 127
Практические рекомендации. 128
Список литературы. 129
- Оценка риска кровотечений
- Факторы риска тромбоза ушка левого предсердия
- Критерии исключения из исследования
- Оценка герметичности шва ушка левого предсердия
Оценка риска кровотечений
Сердечно - сосудистые заболевания продолжают занимать первое место в мире среди причин преждевременной смерти населения в большинстве стран мира [44].
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) на протяжении многих лет является главной причиной смертности, особенно среди социально значимой группы населения [32]. Так, ИБС встречается у 34% населения США, 28% -Канады, 39% - Швеции, 41% - Англии, 55% - Германии, в России ИБС страдают 41% мужчин и 33% женщин [44]. По оценкам ВОЗ, каждый год в мире от сердечно-сосудистых заболеваний погибают более 17 млн. человек, из них от ИБС — более 7 млн. По прогнозам, к 2020 году ИБС станет причиной смерти более 11 млн. человек ежегодно. В Российской Федерации от сердечно - сосудистых заболеваний умирают более 1 млн. человек, т.е. примерно 700 человек из 100 000 населения ежегодно [31, 43].
Значительным достижением медицинской науки в лечении ИБС явилось внедрение в клиническую практику операции прямой реваскуляризации миокарда – аорто- – и маммарокоронарного шунтирования [2,20]. Эта операция является высокоэффективным методом лечения ИБС, повышает КЖ пациентов, уменьшая выраженность ишемии миокарда [4].
Пациенты, перенесшие операцию КШ, относятся к группе риска, особенно в течение первого года, когда вероятность тромбоза шунтов и других тромбоэмболических осложнений достаточно высока [198]. Для предотвращения послеоперационных ТЭО на передний план, несмотря на внедрение современных методов лечения ИБС, выходит активная первичная и вторичная профилактика [33]. На сегодняшний момент установлено более 20 кардиальных источников, способных вызвать артериальные ТЭО. Кардиальные источники могут быть связаны с патологией камер и клапанов сердца. Патология клапанов сердца обусловлена стенозом аортального клапана, кальцинозом митрального кольца, искусственными клапанами сердца, пролапсом митрального клапана с его миксоматозной дегенерацией, инфекционными эндокардитами. К патологии полостей сердца относят острый ИМ, постинфарктный кардиосклероз, постоянную и пароксизмальную формы ФП, опухоли сердца (миксомы) и др. [40]. Антиагрегантные, антитромбоцитарные препараты обеспечивают эффективную профилактику атеротромбоза и ТЭО у больных с сердечно-сосудистой патологией и цереброваскулярными заболеваниями. Наиболее часто используемыми и широко применяемыми являются препараты АСК, которые эффективно подавляют синтез тромбоксана А2 (ТхА2) и снижают функциональную активность тромбоцитов. Применение АСК с целью первичной и вторичной профилактики артериальных ТЭО у больных с кардиоваскулярными и цереброваскулярными заболеваниями (ИМ, ишемический инсульт, сердечнососудистая смертность) позволило снизить частоту возникновения ТЭО на 20-28%. Для первичной и вторичной профилактики артериальных ТЭО у больных ИБС и ФП без поражения клапанов сердца активно применяют непрямые антикоагулянты, при этом, по результатам 6 рандомизированных исследований, риск ТЭО снижается до 61% [101].
В настоящее время ТЭО у пациентов кардиохирургического профиля являются весьма актуальной проблемой. Большинство ТЭО, как правило, напрямую связаны с наличием у пациента ФП. ФП является вторым по частоте нарушением ритма после экстрасистолий [23,24]. Частота развития артериальных ТЭО, в частности, ишемических инсультов у пациентов с ФП, не получающих адекватную антитромботическую терапию, в среднем составляет 4,5 % в год и увеличивается с возрастом [135]. Так, по данным Фреймингемского исследования (Framingham Heart Study - FHS), риск развития ТЭО у пациента с ФП в возрасте 50-59 лет составляет 1,5%, а в группе 80-80 лет – уже 23,5% [121].
Кроме того, результаты FHS показывают увеличенную в три раза смертность в группе пациентов с ФП и сердечной недостаточностью (СН) по сравнению с пациентами с изолированной ФП, что подтверждается другими исследованиями в области изучения СН [121].
Влияние ФП на внутрисердечную гемодинамику проявляется отсутствием активной систолы предсердий, диастолической дисфункцией ЛЖ, связанной с высокой частотой и нерегулярностью сердечного ритма, снижением ударного и минутного объема крови, возникновением ТЭО [6,13, 16].
Несмотря на появление и широкое использование современных антиаритмических препаратов различных классов, вопрос об эффективном лечении ФП остается открытым [46]. Основной причиной летального исхода при сочетании ИБС и ФП являются ТЭО [3,121], однако риск их возникновения снижается при постоянной антитромботической терапии [180]. Такая терапия в первую очередь показана пациентам с ОНМК и ТИА в анамнезе, с постоянной формой ФП и при частых пароксизмах данного вида аритмии [5].
Анатомическим субстратом ТЭО и роста смертности пациентов с ФП являются тромбы в ЛП и его ушке [23,121].
Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) является методом выбора в выявлении тромбоза ЛП и УЛП [54]. По данным ЧПЭхоКГ тромбы в УЛП выявляются у пациентов с ФП приблизительно в 10% случаев, и в 20-30% случаев у пациентов ФП с недавним эпизодом тромбоэмболии [54].
Частота развития ишемического инсульта у пациентов с ФП неревматической этиологии в среднем 5% в год, что в 5-7 раз выше, чем у людей без ФП. Каждый шестой инсульт происходит у больного с ФП [97]. Смертность среди пациентов с ФП приблизительно в 2 раза выше, чем у больных с синусовым ритмом и связана со степенью тяжести основного заболевания [56].
Постоянный рост заболеваемости ФП, многочисленные осложнения, приводящие к инвалидизации и смерти больных, а также низкая эффективность современных консервативных методов лечения требуют поиска новых стратегий диагностики и лечения этого грозного нарушения сердечного ритма [14].
ФП представляет большую финансовую проблему для системы здравоохранения, так как стоимость лечения пациентов, страдающих этой тахиаритмией, на 35-40% выше, чем больных той же возрастной группы без ФП [9,11].
На данный момент времени существуют две принципиальные тактики лечения ФП – контроль частоты сердечных сокращений и контроль ритма. В свою очередь тактика контроля ритма условно делится на 3 большие группы: медикаментозное лечение, радиочастотная катетерная аблация и хирургическое вмешательство. Выбор требуемой методики непосредственно зависит от множества факторов, таких как форма ФП, длительность, механизм возникновения и поддержания аритмии, сопутствующая патология
Факторы риска тромбоза ушка левого предсердия
Риск развития инсульта по шкале CHADS2 в группе 1 составил 1,5±1,1 балла или 3,6±1,7 % в год, в группе 2 - 1,6±0,9 балла или 3,7±1,9 % в год, в группе 3 - 1,5±0,8балла или 3,5±1,3 % в год что указывает на умеренный риске развития инсульта. По рекомендациям AHA/ASA в данной ситуации в программу лечения необходимо добавить аспирин или пероральный антикоагулянт.
Риск развития инсульта по шкале CHA2DS2-VASc в группе 1 составил 2,8±1,5 балла или 3,4±2,5 % в год, в группе 2 - 2,7±1,2балла или 3,1±1,8 %, в группе 3 - 2,8±1,1 балла или 3,2±1,4 % в год, что говорит о высоком риске развития инсульта. По рекомендациям ESC в программу лечения необходимо добавить пероральный антикоагулянт.
Учитывая, что диагностическая ценность шкалы CHA2DS2-VASc выше, чем CHADS2, руководствовались результатами первой в назначении необходимого лечения.
В качестве основного непрямого перорального антикоагулянта мы выбирали варфарин в начальной дозировке 5 мг в сутки, до достижения целевых значений МЛО в диапазоне 2,0-3,0.
Исходя из данных представленной шкалы видно, что у пациентов из группы 1 в предоперационном периоде наблюдалось снижение всех показателей КЖ, в первую очередь таких как «Ролевое физическое функционирование» («РФФ»), «Боль» («Б»), «Жизнеспособность» («ЖС») и «Ролевое эмоциональное функционирование» («РЭФ»).
По данным шкалы SAQ, у пациентов группы 1 в предоперационном периоде наблюдалось снижение показателей КЖ, в основном, таких как ограничение физических нагрузок, частота приступов и отношение к болезни. В группе 2 в предоперационном периоде отмечалось снижение всех показателей КЖ, в первую очередь, такие как «ограничение физических нагрузок», «частота приступов» и «отношение к болезни».
У пациентов группы 3 в предоперационном периоде наблюдалось снижение всех показателей качества жизни, в первую очередь, такие как «ограничение физических нагрузок», «частота приступов» и «отношение к болезни» (ниже 30 баллов).
Индекс DASI - интегральный показатель КЖ. Большее его значение отражает лучшее КЖ, меньшее - худшее. Определение индекса активности (индекс DASI) дано в таблице 12.
Качество жизни пациентов с нарушениями ритма сердца в предоперационном периоде оценивали по опроснику «Качество жизни больных с аритмиями».
Опросник «КЖБА» отражает степень ограничений в повседневной деятельности у пациентов с ФП. Большее значение показателя отражает большую степень ограничений, меньшее значение – меньшую степень ограничений, и соответственно, лучшее КЖ.
Исследуемые группы больных статистически значимо не различались по возрасту, гендерному признаку, антропометрическим данным, функциональному классу стенокардии и степени сердечной недостаточности, перенесенным ранее эпизодам системных ТЭО, ИМ и степени артериальной гипертензии. При оценке предоперационных эхокардиографических показателей и характеру поражения коронарного русла по результатам селективной КАГ различий между группами выявлено не было.
Кроме того, указанные группы пациентов были сопоставимы между собой по риску хирургического вмешательства по шкале EuroSCORE, риску развития кровотечений и системных эмболий по результатам шкал HAS-BLED, CHADS2, CHA2DS2–VASc.
По результатам предоперационного анкетирования исследуемых групп пациентов не было выявлено статистически значимых различий в психологическом и физическом компоненте КЖ по данным опросника SF-36, показателях SAQ, DASI и КЖБА.
Критерии исключения из исследования
До операции среднее число баллов по всем группах составляло в среднем около 30, в послеоперационном периоде данный показатель снизился более чем на 10 пунктов в каждой из групп. Учитывая обратную пропорцию результатов КЖБА, можно сделать вывод, что изолированное КШ, а также в сочетании с выключением УЛП и РЧИ УЛВ приводит к статистически значимому улучшению качества жизни пациентов каждой из групп. Однако, ни в предоперационном периоде, ни после операции различий между группами не установлено.
Следует отметить, что как в предоперационном, так и в отдаленном послеоперационном периоде (через 12 месяцев) статистически значимых различий по всем показателям КЖ между исследуемыми группами выявлено не было. При этом при сравнении каждой из групп в предоперационном и отдаленном послеоперационном периоде мы получили статистически значимые улучшения КЖ по сравнению с исходными значениями.
При анализе полученных данных выявлено, что пациентов с ИБС после проведения КШ (группа 1), при сочетании КШ и ПУЛП (группа 2), при дополнении КШ и ПУЛП эпикардиальной РЧА УЛВ пациентам с ИБС и ФП (3 группа) через 12 месяцев после операции по данным опросника SF-36 было отмечено улучшение показателей КЖ (психический и физический компоненты).
По шкале SAQ через 12 месяцев во всех исследуемых группах также отмечен рост всех показателей КЖ. Кроме того, наблюдалось улучшение показателей как по индексу DASI, так и по шкале КЖБА во всех трех группах, что указывает на эффективность хирургического лечения ИБС и ФП и отсутствие дальнейшего вклада аритмии в ухудшение КЖ.
Таким образом, можно сделать вывод, что операция изолированного КШ положительно сказывается на КЖ пациентов, достоверно улучшая все значения по исследуемым шкалам. При этом дополнительное выключение УЛП и эпикардиальная РЧИ УЛВ при проведении прямой реваскуляризации миокарда не ухудшают течение основного заболевания, и вместе с операцией КШ позитивно влияют на показатели КЖ пациентов, увеличивая толерантность к физическим нагрузкам.
В нашем исследовании представлены результаты хирургической профилактики артериальных ТЭО - перевязки УЛП и эпикардиальной РЧИ УЛВ в сочетании с КШ у пациентов с ИБС и пароксизмальной, персистирующей и перманентной формой ФП. Золотым стандартом в хирургическом лечении ИБС при многососудистом поражении коронарного русла является КШ, при этом уменьшается выраженность ишемии миокарда и повышается качество жизни пациентов, [4]. Учитывая, что на сегодняшний момент известно более 20 кардиальных источников, способных вызвать артериальные ТЭО, такие как острый ИМ, постинфарктный кардиосклероз, постоянная и пароксизмальная формы ФП, опухоли сердца и др. [40], мы проводили исследование эхокардиографических показателей в динамике у пациентов всех групп, подвергающихся КШ.
До оперативного лечения во всех случаях наблюдалось снижение общей сократимости ЛЖ (ФВ) до операции. Это связано с длительно существующим коронарным атеросклерозом и ранее перенесенными ИМ.
Общеизвестно, что основная масса артериальных ТЭО неразрывно связаны с наличием у пациента нарушений ритма сердца. Самым часто встречающимся нарушением сердечного ритма является ФП [23,24]. В нашем исследовании всем пациентам проводили обследование на предмет наличия аритмии путем регистрации ЭКГ и/или Холтер-ЭКГ и изучали в динамике изменения сердечного ритма по трем временным рубежам – при поступлении на плановое оперативное вмешательство, в раннем послеоперационном и отдаленном периоде после операции.
По некоторым оценкам, послеоперационная ФП развивается у 30% пациентов после изолированной операции аортокоронарного шунтирования. Послеоперационная ФП, в основном, возникает между вторыми и четвертыми сутками после операции с максимальным риском развития на вторые сутки после операции [9]. Кроме того, при появлении послеоперационной ФП существенно увеличивается риск развития ТЭО и инсультов, возрастает риск развития нарушения работы желудочков сердца и неустойчивой гемодинамики [11].
Механизмы, провоцирующие развитие послеоперационной ФП, в настоящий момент не до конца изучены. Среди них выделяют такие как перикардиальное воспаление, избыточная продукция катехоламинов, изменение объема интерстициальной жидкости, колебания уровня артериального давления, изменение нейрогуморального статуса, дисбаланс работы автономной нервной системы. Это приводит к возникновению многочисленных волн «re-entry» в предсердиях, которые запускают ФП.
В раннем послеоперационном периоде отмечено значимое снижение числа пациентов с синусовым ритмом, и возрастание числа пациентов с пароксизмами ФП. Это обстоятельство связано с различными факторами – операционная травма, воздействие ИК, наркозных средств, электролитный дисбаланс и др. и, как отмечено ранее, встречается более чем в 30% случаев после операций на сердце.
Однако, в 3-й группе на фоне отсутствия пациентов с синусовым ритмом до операции, в раннем послеоперационном периоде число восстановления синусового ритма существенно возросло до 82,6%. Данный факт напрямую связан с этиотропным воздействием эпикардиальной РЧИ на аномальные триггерные очаги ФП в УЛВ.
Оценка герметичности шва ушка левого предсердия
Всем пациентам в предоперационном периоде проводилась первичная медикаментозная профилактика артериальных ТЭО общепринятыми дозами АСК. В послеоперационном периоде пациенты получали препараты АСК и низкомолекулярные гепарины. Пациентам с сопутствующей ФП назначали непрямые антикоагулянты в стандартных дозировках под контролем МНО. Оценку динамики электрокардиографических, эхокардиографических показателей проводили в предоперационном, раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки наблюдения (через 1 год после операции). Риск развития кровотечений оценивали по стандартизованной шкале HAS-BLED. Риск развития инсульта у пациентов с ФП изучали по шкалам CHADS2 и CHA2DS2-VASC. Риск кардиохирургического вмешательства оценивался по шкале EuroSCORE.
В данной работе мы руководствовались общепринятой тактикой хирургического лечения ИБС, заключающейся в том, что восстановление магистрального кровотока по коронарным артериям путем прямой реваскуляризации в условиях ИК является наиболее эффективным методом лечения. КШ проводилось по стандартной методике в условиях ИК с использованием нормотермической кровяной кардиоплегии на фоне комбинированной анестезии (спинальная анестезия, эндотрахеальный и внутривенный наркоз) и искусственной вентиляции легких (ИВЛ). «Шунтабельными» признавались артерии диаметром более 1мм, имеющие в проксимальной и/или средней трети стенозы более 70% и/или окклюзии.
В качестве кондуита для передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) максимально старались использовать внутреннюю грудную артерию (ВГА). При недостаточном диаметре или технических сложностях при заборе внутренней грудной артерии для шунтирования ПМЖА и других артерий использовали большую подкожную вену. После наложения аутовенозных анастомозов контролировали объемный кровоток по шунтам.
Выключение УЛП из кровотока проводилось пациентам с ФП, размерами ЛП более 50 мм (передне-задний размер), наличием в анамнезе данных за ОНМК или ТИА, риском эмболии по шкале Chads2-VASc более 2 баллов. Хирургическая профилактика возможных ТЭО достигалась путем перевязки и прошивания УЛП. Данную процедуру выполняли на остановленном сердце до наложения анастомозов путем прошивания у основания УЛП кисетным швом полипропиленовой нитью 4/0 с последующей перевязкой.
Согласно руководству Европейского общества кардиологов, показанием для выполнения сочетанной процедуры аблации на открытом сердце является симптоматическая, толерантная к медикаментозному лечению пароксизмальная, персистирующая и длительно персистирующая ФП. РЧИ выполнялась с использованием биполярных электродов фирмы Medtronic, связка Маршалла пересекалась диатермокоагуляцией. Изоляция вокруг левых и правых ЛВ и УЛП осуществлялась на параллельном ИК при исключении тромбоза ЛП по данным ЧПЭхоКГ. Мы использовали так называемую «Фрайбургскую схему» - если во время операции не планируется открывать ЛП (КШ, протезирование аортального клапана), проводится только изоляция ЛВ, т.к. место перехода ЛВ в ЛП – самое распространенное место для развития автономных возбуждений.
По завершении операции, отключению аппарата ИК, стабилизации параметров гемодинамики, пациенты переводились под наблюдение в отделение реанимации. При гладком течении послеоперационного периода на 2-3 сутки пациенты переводились из отделения реанимации в палаты интенсивной терапии кардиохирургического отделения №2. При отсутствии хирургических осложнений пациенты выписывались на 10-14 сутки на амбулаторное лечение в поликлинику.
Для оценки непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов нами использован критерий сохранения синусового ритма (свобода от ФП), отсутствия признаков ОНМК и/или системных артериальных тромбоэмболий (свобода от ТЭО) и критерий выживаемости в раннем послеоперационном и отдаленном периоде. По этим показателям проанализированы результаты лечения во всех группах.
Оценка отдаленных результатов проводилась на основании изучения архивных данных, присланных больными анкет и копий выписных эпикризов, включающих сведения о наличии или отсутствии синусового ритма, рецидивов наджелудочковых тахикардий, использовании антиаритмических препаратов, повторных госпитализаций по поводу основного заболевания. Прилагались данные ЭКГ, ЭхоКГ и Холтер-ЭКГ.
Оценка КЖ пациентов всех 3 групп проводилась с использованием стандартизованных опросников SF-36, DASI, SAQ и «КЖБА». Динамику изменения показателей оценивали путем анкетирования в предоперационном и отдаленном периоде после операции.
До оперативного лечения эхокардиографические показатели в группах 1, 2 и 3 статистически значимо не отличались друг от друга. Во всех группах наблюдалось снижение общей сократимости ЛЖ (ФВ) до операции. Это связано с длительно существующим коронарным атеросклерозом и ранее перенесенным инфарктом миокарда. При дальнейшем анализе установлено, что после оперативного лечения ФВ возросла в группах 2 и 3, что связано с прямой реваскуляризацией миокарда.
![Оценка деформации и скорости смещения миокарда у больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс]](/i/i/4389/192416.png "Оценка деформации и скорости смещения миокарда у больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс] Варданян Анна Артаковна")
![Реабилитация больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда [Электронный ресурс]](/i/i/4393/186847.png "Реабилитация больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда [Электронный ресурс] Олейник Богдан Александрович")