Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1 Роль стеноза коронарных артерий в развитии и прогрессировании ишемической болезни сердца. Возможности хирургической коррекции 10
1.2 Возможности метода электрокардиографии в диагностике ишемических изменений миокарда 17
1.3 Особенности топограммы электрического поля сердца при ишемической болезни 20
1.4. Диагностическое значение поверхностного ЭКГ-картирования при интракоронарных вмешательствах 30
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования результаты собственных исследований 33
ГЛАВА 3. Анализ динамики функционального класса стенокардии и функционального класса недостаточности кровообращения 53
ГЛАВА 4. Анализ функциональных данных внутрисердечной гемодинамики
ГЛАВА 5. Исследование группы больных с однососудистым поражением коронарных артерий 59
5.1 Общие изменения ЭКТГ в группе с однососудистым поражением коронарных артерий 59
5.2 Электокардиотопография в бассейнах кровоснабжения основных коронарных артерий 63
5.3 Корреляционные связи между данными ЭКТГ, 78
коронарографии и эхокардиографии в группе больных с однососудистым поражением коронарных артерий
5.4 ЭКТГ при динамическом исследовании больных с однососудистым поражением коронарных артерий 82
5.4.1 Динамические изменения ЭКТГ в общей группе больных 82
5.4.2 Динамические изменения ЭКТГ в зависимости от вида оперативного лечения 94
ГЛАВА 6. Исследование группы больных с многососудистым поражением коронарных артерий 116
6.1 Общие изменения ЭКТГ в группе с многососудистым поражением коронарных артерий 116
6.2 Корреляционные связи между данными ЭКТГ, 118
коронарографии и эхокардиографии в группе больных с многососудистым поражением коронарных артерий
6.3 ЭКТГ при динамическом исследовании больных с многососудистым поражением коронарных артерий 125
Заключение 137
Выводы 157
Практические рекомендации 159
Список литературы
- Роль стеноза коронарных артерий в развитии и прогрессировании ишемической болезни сердца. Возможности хирургической коррекции
- Возможности метода электрокардиографии в диагностике ишемических изменений миокарда
- Общие изменения ЭКТГ в группе с однососудистым поражением коронарных артерий
- Общие изменения ЭКТГ в группе с многососудистым поражением коронарных артерий
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Согласно номенклатуре рабочей группы Комитета экспертов ВОЗ, ише-мическая болезнь сердца определяется как заболевание миокарда, обусловленное острым или хроническим несоответствием потребности миокарда в кислороде и реального коронарного кровоснабжения сердечной мышцы, которое выражается в развитии в миокарде участков ишемии, ишемического повреждения, некрозов и рубцовых полей и сопровождается нарушением систолической и/или диастолической функции сердца [100]. Эпидемиологические исследования последних десятилетий убедительно доказали, что ИБС относится к наиболее массовым заболеваниям современности, имеющим в большинстве стран тенденцию к росту, омоложению, распространению на различные категории населения, ранее мало подверженных развитию этой патологии [80, 157, 196]. Из всех причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний 53% приходятся на ишемическую болезнь сердца. Заболеваемость ИБС в Российской Федерации в 2004 году составила 5525,9 случаев на 100 тысяч взрослого населения [18].
Наиболее распространенным методом диагностики ишемии миокарда до настоящего времени остается электрокардиография. Между тем возможности общепринятых ЭКГ-методик в выявлении локальных ишемических процессов в сердечной мышце, характерных для ИБС, не превышают 7579% [75, 85]. В покое, на ЭКГ выявляются признаки ишемии только у 23% больных ИБС, в остальных случаях они возникают только при использовании нагрузочных проб [11, 106]. Но возможности общепринятых ЭКГ-методик в выявлении локальных ишемических процессов в сердечной мышце, характерных для ИБС, ограничены по причине малого количества используемых отведений и недос-
таточной информативности общепринятых ЭКГ-критериев ишемии [11, 113, 175, 203, 236, 242]. Следует отметить, что стандартная ЭКГ, являющаяся наиболее доступной для практического здравоохранения, в покое часто не отражает ишемию. При нагрузочных пробах существует риск осложнений вплоть до смертельных исходов, особенно при безболевой ишемии.
Электрокардиографическая информация, представленная стандартной 12тиканальной ЭКГ, может быть расширена при помощи кардиограммы с большим количеством отведений, т.е. поверхностного многоканального ЭКГ-картирования [7, 9, 91, 147, 170, 204, 233]. Установлено, что методика поверхностного картирования обеспечивает более высокую чувствительность к локальным изменениям миокарда, проецирующимся вне области регистрации стандартных грудных отведений [31, 143, 200].
Среди многочисленных вариантов регистрации электрического поля сердца выделяется метод картирования с помощью множества электродов, равномерно распределенных по всей поверхности грудной клетки, - интегральная электрокардиотопография (ИЭКТГ). При использовании ИЭКТГ были выявлены достоверные признаки очаговых изменений в миокарде с гораздо большей точностью, чем с помощью ЭКГ-12 [72], описаны признаки блокад проводящей системы сердца, гипертрофии отделов сердца [104, 113, 114]. Применение методов электрокардиотопографии позволяет повысить точность диагностики ряда заболеваний сердца на 20-30%, в особенности, очаговых изменений в миокарде желудочков [3, 4, 7, 84, 102, 121].
Исходя из интересов практической кардиологии, особое значение, по нашему мнению, представляет поиск критериев диагностики ИБС у больных методом интегральной ЭКТГ без использования нагрузочных тестов. В перспективе использование этих критериев и автоматизированных систем регистрации, обработки результатов исследования ЭПС и формирования заключения позволило бы проводить обследование населения на разных этапах медицинской помощи.
До настоящего времени внимание исследователей привлекает возможность применения поверхностного ЭКГ-картирования для оценки результатов хирургического лечения ишемической болезни сердца [151, 155, 178, 222].
Таким образом, метод поверхностного ЭКГ-картирования является одним из перспективных методов в диагностике ИБС. Однако до настоящего времени не до конца изучено состояние электрического поля сердца в зависимости от локализации и степени поражения коронарного русла, динамике электрических процессов у больных, перенесших хирургическую реваскуляри-зацию миокарда.
Цель исследования:
Оптимизация диагностики ишемической болезни сердца у больных хирургического профиля на основе комплексного динамического изучения данных интегральной электрокардиотопографии, коронарографии и показателей внутрисердечной гемодинамики при различных видах реваскуляризации миокарда.
Задачи исследования:
Изучить состояние электрического поля сердца у больных хирургического профиля с гемодинамически значимым поражением коронарных артерий.
Разработать и внедрить электрокардиотопографические критерии оценки поражения коронарных артерий при отборе больных на хирургическо-ую реваскуляризацию миокарда.
Определить показатели интегральной электрокардиотопографии, наиболее коррелирующие с данными коронарографии и эхокардиографии.
Провести анализ результатов и изучить динамику электрического поля сердца после хирургической реваскуляризации миокарда.
Научная новизна:
Показано, что использование метода интегральной электрокардиото-пографии позволяет с высокой степенью достоверности выявить признаки ише-мической болезни сердца у больных однососудистым и многососудистым поражением коронарных артерий.
Установлено, что между данными электрокардиотопографии, ко-ронарографии и эхокардиографии существуют корреляционные взаимосвязи.
Впервые показано динамическое изменение электрического поля сердца после различных видов хирургической реваскуляризации миокарда.
Научно—практическая значимость:
Разработаны диагностические критерии поражения коронарных сосудов у больных ИБС по данным интегральной электрокардиотопографии.
Разработаны критерии оценки эффективности оперативного лечения у больных после реваскуляризации миокарда по данным поверхностного картирования сердца.
Установлены закономерности изменения электрического поля сердца при динамическом исследовании больных ишемической болезнью, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда.
Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации обсуждены на VII ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва (2004), IX ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва (2005), XI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва (2005), 9-ой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва (2005), научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования» посвященный 25-летию Уральской государственной медицинской акаде-
мий дополнительного образования, Челябинск (2005), 70-й юбилейной итоговой Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием, Уфа (2006), 10-ой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва (2006), научно-практической конференции посвященной 30-летию Самарского областного кардиологического диспансера, Самара (2006), научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутренних болезней: традиционные и психосоматические подходы», Челябинск (2007).
Достоверность выводов и рекомендаций
Большое число клинических наблюдений (147), использование современных методов обследования, проведение научного анализа с применением современных методов статистики свидетельствуют о высокой достоверности выводов и рекомендации, сформулированных в диссертационной работе.
Структура и объем диссертации:
Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (133 отечественных и 119 иностранных источников), изложена на 187 страницах компьютерного текста, содержит 95 рисунков и 19 таблиц.
Основные положения, выносимые на защиту:
При гемодинамически значимом поражении коронарных артерий выявлены электрокардиотопографические критерии ишемической болезни сердца.
ИЭКТГ — признаки ишемической болезни сердца кореллируют с основными коронарографическими и эхокардиографическими показателями.
Интегральная электрокардиотопография является эффективным методом при оценке электрического поля сердца после хирургической рева-скуляризации миокарда.
Роль стеноза коронарных артерий в развитии и прогрессировании ишемической болезни сердца. Возможности хирургической коррекции
Согласно номенклатуре рабочей группы Комитета экспертов ВОЗ, ишемическая болезнь сердца определяется как заболевание миокарда, обусловленное острым или хроническим несоответствием потребности миокарда в кислороде и реального коронарного кровоснабжения сердечной мышцы, которое выражается в развитии в миокарде участков ишемии, ишемического повреждения, некрозов и рубцовых полей и сопровождается нарушением систолической и/или диастолической функции сердца [100]. Понятие ИБС охватывает как острые преходящие, так и хронические патологические состояния, которые обусловлены органическими поражениями коронарных артерий (стенозирующий атеросклероз, тромбоз) или нарушениями их функционального состояния (спазм, из менения регуляции тонуса) [11, 44, 45, 123, 130]. Наиболее тяжелой клинической формой ИБС является инфаркт миокарда. Его тяжелые последствия в виде сердечной недостаточности и внезапной сердечной смерти занимают первое место среди всех причин смерти [15, 61, 122, 126].
Основным этиопатогенетическим фактором ишемии миокарда является атеросклероз. При ИБС стенозирующее атеросклеротическое поражение коронарных артерий определяется в 95% случаев [10, 43, 66, 78, 146, 234, 235, 238].
В качестве основных причин уменьшения кровоснабжения органов при атеросклерозе выделены следующие факторы: 1) изменение кровотока на уровне крупных артерий; 2) нарушение микроциркуляции; 3) изменения физико-химических свойств самой крови. Кроме того, исследования последних лет показали наличие воспаления в области атеросклеротической бляшки, что ведет к экспрессии факторов, активирующих тромбообразование с последующей окклюзией коронарной артерии [33, 78, 128, 189, 202, 205].
Показана четкая взаимосвязь между характером атеросклеротического поражения коронарного русла, течением и прогнозом ИБС [45, 114, 120, 129, 193]. Сужение коронарной артерии менее 50% просвета не отражается на коронарном кровообращении, и у таких больных, как правило, отсутствуют признаки ИБС. Установлено, что кровоток в зоне стеноза оказывается нарушенным при величине стеноза более 70% диаметра просвета пораженной артерии [43, 49]. При стенозировании коронарных артерий более, чем на 70%, в течение двух лет умирают 13,2% больных, а при меньшей степени стеноза или при его отсутствии - только 2,4% [38, 131].
Важное значение имеет число пораженных сосудов [43, 78, 79]. При поражении одной крупной коронарной артерии у большинства больных имеют место приступы стенокардии напряжения. По мере увеличения числа пораженных коронарных артерий усиливаются клинические проявления ИБС [120]. При этом при стенозирующем атеросклерозе одной коронарной артерии летальность составляет 1,6-6,6%, двух - 6,4-13,7%, а трех - 9-16,7% [38, 109].
Следовательно, клиническое течение ИБС во многом определяется характером поражения коронарного русла.
Важным аспектом проблемы ИБС является поиск и разработка новых подходов к лечению больных с использованием технологий, способствующих эффективной коррекции кровоснабжения ишемизированного миокарда. В последние годы большое внимание исследователей привлекает возможность восстановления кровоснабжения ишемизированного миокарда путем хирургической реваскуляризации миокарда [2, 22, 32, 55, 69, 79, 171, 185, 187, 249]. И хотя операция носит паллиативный характер и не устраняет патогенетических причин заболевания, ее клинический эффект не вызывает сомнения. Свидетельством высокой эффективности хирургического метода лечения ИБС по сравнению с медикаментозной терапией являются увеличение выживаемости, продолжительности и улучшение качества жизни оперированных пациентов [8, 29, 47, 50, 90, 172, 185, 194, 209, 223].
Эффективность традиционной хирургической реваскуляризации миокарда, таких как аортокоронарное шунтирование и маммарокоронарный анастомоз, доказана целым рядом исследований, она не только устраняет стенокардию, но и снижает риск развития острого инфаркта миокарда, а в определенных группах повышает отдаленную выживаемость [39, 40, 46, 65, 88]. В России в 2004 году произведено 17 776 операций по поводу ИБС, из них 8 507 аортокоронарного шунтирования [18]. По данным различных исследований, уменьшение приступов стенокардии или полное исчезновение стенокардии наблюдается у 75-95% оперированных больных, сегментарная асинергия ишемического генеза исчезает после операции в 73% случаев [125], частота ИМ после аортокоронарного шунтирования составила менее 5% в год [5, 89, 137], выживаемость за 5-тилетний период в хирургической группе - до 96%, тогда как при лекарственном лечении - только 60% у больных с трехсосуди-стым поражением [22, 173, 241].
Возможности метода электрокардиографии в диагностике ишемических изменений миокарда
Наиболее распространенным методом диагностики ишемии миокарда до настоящего времени остается электрокардиография. Между тем возможности общепринятых ЭКГ-методик в выявлении локальных ишемических процессов в сердечной мышце, характерных для ИБС, не превышают 75-79% [75, 85]. В покое на ЭКГ выявляются признаки ишемии только у 23% больных ИБС, в остальных случаях они возникают при использовании нагрузочных проб [11, 106].
Установлено, что нарастание нагрузки сначала приводит к неоднородности коронарного кровотока и развитию регионарной дисфункции миокарда левого желудочка, затем возникает дефект перфузии и происходит нарушение насосной функции левого желудочка. После этого на ЭКГ регистрируется депрессия ST, а в ряде случаев возникает приступ стенокардии. У 92%) больных ИБС на ранних стадиях ишемии возникает регионарная дисфункция желудочка [14, 57]. Причем, пациенты с болевой и безболевой ишемией имеют одинаковую протяженность зон асинергии, зависящую от поражения определенных коронарных артерий [165].
Для диагностики ишемической дисфункции применяются новые технологии ультразвукового исследования, сочетающиеся с нагрузкой [1, 36, 56, 77, 111]. Сегментарные нарушения сократимости миокарда ишемического генеза отражаются на состоянии электрического поля сердца и изменяют ЭКГ. К.Ф. Беляковым [16] при экспериментальной ишемии и ИМ установлена связь между гипокинезией миокарда и изменениями ЭКГ в прекордиальных отведениях: стойкое снижение сократительной функции в зоне ишемии на 60% от исходных фоновых колебаний сопровождалось с различной выраженностью смещения сегмента ST при регистрации ЭКГ как с поверхности сердца, так и грудной клетки, с некоторым запаздыванием по времени возникновения активного укорочения миокардиального волокна в очаге локального нарушения кровотока. В клинических исследованиях также показано, что у трети больных ИБС при выполнении нагрузочных проб появлению ЭКГ-признаков ишемии предшествовала гипокинезия [27].
В исследовании А.Е. Удовиченко [124] у больных с поражением одной коронарной артерии обнаружили специфические ишемические изменения ЭКГ. Для правой коронарной артерии чувствительность отведений II, III, aVF составила 100%, специфичность - 92,7%, для передней межжелудочковой артерии чувствительность отведений V1-V2 - 49,2%, специфичность - 100%. Отведения V5-V6, ишемические изменения в которых встречаются в большей части случаев поражения передней межжелудочковой артерии (67,2%) и огибающей артерии (84,2%о) и почти в половине случаев поражения правой коронарной артерии (48,9%), являются мало специфичными и не могут достоверно указывать на поражение той или иной коронарной артерии. Однако, учитывая ограничения при формировании групп пациентов, нельзя достоверно говорить о том, что найденные закономерности всегда свидетельствуют об однососуди-стом поражении коронарного русла.
Наблюдается коррелятивная зависимость между числом пораженных артерий, показателями сократительной функции миокарда и картографической площадью депрессии сегмента ST [225]. При компьютерной двухмерной эхо-кардиографии, выявлено совпадение зон сегментарной дисфункции с отведениями ЭКГ, имеющих ишемическое смещение сегмента ST на нагрузку [25].
У больных ИБС с асинергией при нагрузке происходит неравномерное изменение амплитуды зубца R в находящихся рядом прекордиальных отведениях ЭКГ и депрессия сегмента ST [116, 117]. В работе Е.В. Померанцева с со-авт. [108] показано, что у больных нестабильной стенокардией на фоне нарушения диастолического расслабления миокарда на нагрузку происходит эле-вация сегмента ST.
При адекватном проведении ЭКГ-нагрузочного теста чувствительность его составляет в среднем 65%, специфичность - 85% [107]. У мужчин с документированным коронарографией коронаросклерозом, протекающим со стенокардией, ишемическая реакция сегмента ST на нагрузку отмечена в 88,2% [ПО], у женщин - в 69,2% [98], но почти в половине случаев у женщин выявляются псевдоположительные реакции [35, 211]. При положительной велоэр-гометрии коронаросклероз подтверждается на коронарографии в 79% [118].
Попытки прогнозирования течения ИБС с использованием нагрузочных проб привели к неоднозначным выводам. Так, показана прямая зависимость между сочетаниями приступов стенокардии с ишемическими изменениями сегмента ST в ходе нагрузочных проб и смертностью от ИБС [154]. В одних работах сообщается о прогностически неблагоприятном значении депрессии ST у больных, перенесших ИМ [73], тогда как в других исследованиях утверждается о несостоятельности попытки такого прогноза ишемических поражений миокарда без учета анамнеза и клиники [51, 93].
Также необходимо отметить риск развития осложнений вплоть до угрожающих жизни при выполнении нагрузочных проб [96, 188]. При наличии же эпизодов безболевой ишемии риск развития ИМ или смерти во время нагрузочных проб увеличивается до 26% [167]. Описаны единичные случаи летальных исходов во время велоэргометрии даже у здоровых людей с нормальными ЭКГ [86].
Проба с гипервентиляцией не нашла достаточно широкого применения из-за малой ее чувствительности при визуальной оценке изменений в стандартных отведений ЭКГ. Она оказалась информативной у больных ИБС с наклонностью к коронароспазму [11, 85]. Установлено, что быстро преходящая элевация сегмента ST является высокоспецифичным электрокардиографическим признаком спазма коронарных артерий [11].
Общие изменения ЭКТГ в группе с однососудистым поражением коронарных артерий
Сумма зубцов Q в общей группе больных была достоверно больше по сравнению с группой нормы (р 0,01). Отмечено снижение ER (р 0,05), суммарных значений сегмента ST (р 0,01) и E+ST (р 0,01) по сравнению с контрольной группой. Суммарные амплитудные значения зубца Т были ниже (р 0,01) за счет достоверного снижения Е+Т, р 0,05 (табл. 6).
Аналогичные изменения наблюдались в подгруппе с изолированным поражением ПМЖА (табл. 7). Достоверно выше был показатель EQ (р 0,001), а показатели ER (р 0,05), EST, Е +ST и (р 0,01), ЕТ и Е +Т (р 0,001) - ниже.
При анализе картограмм у общей группы больных с монососудистым поражением коронарных сосудов и в подгруппах с поражением одной из трех основных коронарных артерий в сравнении с контрольной группой отмечены следующие однотипные изменения:
1. Увеличение суммарных показателей зубца Q и снижение суммар ных значений зубца R, что по данным ряда авторов [60, 92, 100, 106, 112, 115, 136, 150, 186, 232, 237] может свидетельствовать о рубцово-дистрофических изменениях в миокарде.
2. Изменения со стороны сегмента ST и зубца Т наблюдались во всех подгруппах обследования, являясь важными критериями в диагностике хрони ческой ИБС [27, 197, 135, 216, 219, 243, 251, 252].
Нами были исследованы основные показатели картограммы в изолированных зонах, соответствующих кровоснабжению трех основных коронарных артерий.
В подгруппе с поражением ПМЖА отмечалось повышение суммарных значений зубца Q по сравнению с нормой (р 0,01). Суммарные значения зубца R снижались достоверно (р 0,05). Достоверно отмечалось снижение EST, Е +ST, ЕТ, Е +Т (р 0,001). Достоверно увеличились амплитудные значения зон с депрессией сегмента ST, р 0,001 (табл. 10).
Нами были исследованы основные показатели картограммы в изолированных зонах, соответствующих кровоснабжению трех основных коронарных артерий.
В подгруппе с поражением ПМЖА отмечалось повышение суммарных значений зубца Q по сравнению с нормой (р 0,01). Суммарные значения зубца R снижались достоверно (р 0,05). Достоверно отмечалось снижение EST, Е +ST, ЕТ, Е +Т (р 0,001). Достоверно увеличились амплитудные значения зон с депрессией сегмента ST, р 0,001 (табл. 10).
Оценка прогностической ценности данных ЭКТГ при поражении ПМЖА была проведена с помощью ROC — анализа. Одним из преимуществ ROC — анализа является представление результатов в графическом виде, а также возможность определения оптимальной точки разделения. Это единственное значение изучаемого критерия, при котором минимально количество как ложно-положительных, так и ложноотрицательных результатов при диагностике ИБС. С помощью ROC - анализа нами были обследованы параметры EST, Е -ST, Е +ST, ЕТ, Е -Т, Е +Т, как показатели, имеющие наибольшую степень достоверности различий с нормальными значениями.
При исследовании чувствительности и специфичности изменения значений сегмента ST была определена оптимальная точка разделения, равная 13,2 мм. Чувствительность ИБС при выборе оптимальной точки разделения составила 96,9%, специфичность - 65,5%. Площадь под ROC - кривой составила 0,830±0,054 с 95% доверительным интервалом от 0,712 до 0,914.
При исследовании чувствительности и специфичности изменений показателя -ST была определена оптимальная точка разделения равная - 4 мм. Чувствительность ИБС при выборе оптимальной точки разделения составила 68,7%, специфичность - 93,1%. Площадь под ROC - кривой составила 0,852±0,051 с 95% доверительным интервалом от 0,738 до 0,930.
При исследовании чувствительности и специфичности изменений показателя Е +ST была определена оптимальная точка разделения, равная 17 мм. Чувствительность ИБС при выборе оптимальной точки разделения составила 93,7%, специфичность - 62,1%. Площадь под ROC - кривой составила 0,742±0,064 с 95% доверительным интервалом от 0,614 до 0,845.
При исследовании чувствительности и специфичности изменения значений зубца Т была определена оптимальная точка разделения, равная 31,3 мм. Чувствительность ИБС при выборе оптимальной точки разделения составила 68,7%, специфичность - 86,2%. Площадь под ROC - кривой составила 0,749±0,059 с 95% доверительным интервалом от 0,671 до 0,886.
Общие изменения ЭКТГ в группе с многососудистым поражением коронарных артерий
Нами было проведено сравнение данных ЭКТГ у больных до оперативного лечения с данными контрольной группы. Как и общей группе с однососу-дистым поражением коронарных артерий отмечено достоверное снижение ER по сравнению с нормой (р 0,05), снижение суммарных значений сегмента ST (р 0,001) и И +ST (р 0,01). Показатели EQ и -ST увеличивались достоверно (р 0,05). Суммарные значения зубца Т и сумма положительных значений зубца Т в исследуемой группе были достоверно ниже, р 0,05 (табл. 13).
При анализе параметров электрокардиотопограммы в раннем послеоперационном периоде выявлены существенные изменения. Так, с высокой степенью достоверности (р 0,01 и р 0,001) отличались от показателей контрольной группы суммарные значения зубцов R, Т, +Т, -Т, суммарные положительные и отрицательные значения сегмента ST. Причем, ER, EST, Е +ST, ЕТ, Е+Т были достоверно ниже нормы, а Е -ST, Е-Т - выше.
Показатель EQ, как и в предоперационном периоде, был выше нормальных суммарных значений, р 0,05 (табл. 14).
При сравнении между собой показателей картограмм в предоперационном и раннем послеоперационном периодах получены следующие данные. Суммарные значения Q изменялись в сторону уменьшения недостоверно (р 0,05). Значения зубца R снизились также недостоверно. Суммарные значения отклонений сегмента ST уменьшились за счет снижения показателя Е -ST и увеличения Е +ST, но эти изменения происходили с низкой степенью достоверности. Нами отмечены значимые изменения зубца Т в раннем послеоперационном периоде: снижение показателей ЕТ (р 0,001) и Е +Т (р 0,05) и повышение Е-Т (р 0,001) (табл. 15).
При анализе картограмм больных в отдаленном послеоперационном периоде и в сравнении их с данными контрольной группы нами отмечены следующие особенности: суммарное значение зубца Q оставалось выше нормальных значений (р 0,05), показатель ER достоверно был ниже (р 0,01). Общий суммарный показатель смещений сегмента ST был ниже в исследуемой группе (р 0,01) за счет достаточно низкого показателя Е +ST. Показатели Е -ST, ЕТ, Е -Т, Е +Т от контрольной группы не отличались (табл. 16).
При анализе динамических изменений электрокардиотопограммы в раннем и отделенном послеоперационном периодах отмечены следующие существенные изменения: возрастание суммарных показателей EST, Е +ST, ET, Е +Т (р 0,01, р 0,001), снижение до значений контрольной группы Е -ST и Е —Т (р 0,05 и р 0,01 соответственно). В динамике зубец R нарастал, однако изменения не были достоверны (табл. 17).
Наиболее статистически значимые изменения наблюдалось при анализе зубца Т. В раннем послеоперационном периоде отмечено статистически значимое снижение суммарных амплитудных значений зубца Т (р 0,001). С высокой степенью достоверности показатель ЕТ возрастал в отдаленном послеоперационном периоде и статистически не отличался от нормы. Суммарный показатель отрицательных значений зубца Т (-Т) достоверно увеличивался в раннем послеоперационном периоде (р 0,001) с последующим понижением до нормальных значений. Суммарный показатель положительных значений зубца Т (D +Т) имел тенденцию к снижению после операции и возрастанием до значений контрольной группы (рис. 41).
Динамические изменения суммарных значений зубца Т
Таким образом, при анализе изменений зубцов и сегментов электрокар-диотопограммы в послеоперационном периоде нами отмечены общие особенности:
1. В раннем послеоперационном периоде наблюдалось снижение суммарных значений зубца R с последующим повышением до показателей предоперационного обследования. Данные изменения находят отражение в динамике фракции выброса после операции и связаны, по-видимому, с реперфузион-ным повреждением миокарда и, в результате, с последующим развитием послеоперационного «оглушения» миокарда [19, 153].
2. В общей группе с однососудистым поражением коронарных артерий отмечены положительные изменения сегмента ST в раннем и отдаленном послеоперационном периодах, что свидетельствует о уменьшении ЭКГ признаков ишемической болезни сердца [27, 197, 135, 216, 219, 243, 251, 252] и хорошем эффекте хирургической реваскуляризации миокарда.
3. При анализе изменений зубца Т в раннем послеоперационном периоде отмечено статистически значимое уменьшение суммарных значений зубца Т и суммарных положительных значений зубца Т с увеличением суммарных отрицательных значений зубца Т. В отдаленном послеоперационном периоде наблюдалось восстановление всех параметров до уровня контрольной группы. Данные изменения, по - видимому, связаны с нарушением биохимических и электрофизиологических процессов в миокарде вследствие развития кардиального репер-фузинного синдрома в послеоперационном периоде [101, 59, 62, 208].
![Реабилитация больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда [Электронный ресурс]](/i/i/4393/186847.png "Реабилитация больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда [Электронный ресурс] Олейник Богдан Александрович")
![Оценка деформации и скорости смещения миокарда у больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс]](/i/i/4389/192416.png "Оценка деформации и скорости смещения миокарда у больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс] Варданян Анна Артаковна")
