Оценка деформации и скорости смещения миокарда у больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс] Варданян Анна Артаковна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1 Современные методы оценки сократительной функции миокарда (Обзор литературы) 7-28

ГЛАВА 2 Клинические наблюдения и методы исследования пациентов с Q-образующим и без Q-образующего инфаркта миокарда (материал и методы исследования) 29-48

2.1. Характеристика клинических наблюдений 29-32

2.2. Методы исследования пациентов 32-48

2.2.1. Аппаратура 32

2.2.2. Методика проведения комплексного эхокардиографического исследования 32-43

2.2.3. Методика проведения кардиопульмональных нагрузочных тестов 44 - 47

2.3.Статистическая обработка полученных результатов 48

ГЛАВА 3 Оценка функции миокарда у здоровых и больных без Q-образующего инфаркта миокарда (Ігруппа) 49 - 80

3.1. Функция миокарда у здоровых лиц 50-54

3.2. Функция миокарда у больных без Q-образующего инфаркта миокарда до операции 55-71

3.3. Функция миокарда у больных без Q-образующего инфаркта миокарда после операции 72-81

ГЛАВА 4 Оценка функции миокарда у больных с Q-образующим инфарктом миокарда (2 группа) 82-105

4.1. Функция миокарда у больных с Q-образующим инфарктом миокарда до операции 83-94

4.2. Функция миокарда у больных с Q-образующим инфарктом миокарда после операции 95 -105

Заключение 106-116

Выводы 117

Практические рекомендации 118

Указатель литературы 119

• Характеристика клинических наблюдений
• Методика проведения кардиопульмональных нагрузочных тестов
• Функция миокарда у больных без Q-образующего инфаркта миокарда до операции
• Функция миокарда у больных с Q-образующим инфарктом миокарда после операции

Введение к работе

Актуальность проблемы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - заболевание сердечной мышцы, обусловленное нарушением равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы. ИБС на сегодняшний день служит основной причиной смертности и потери трудоспособности среди лиц зрелого и пожилого возраста. Особое положение в общей структуре ИБС занимает инфаркт миокарда (ИМ) с исходом в кардиосклероз. Возникающая при этом сократительная дисфункция миокарда зачастую приводит к довольно выраженному нарушению насосной функции левого желудочка. Состояние левого желудочка после ИМ в значительной мере определяет выживаемость пациентов с ИБС (Белов Ю.В. и соавт., 2002). В последние годы внимание кардиологов и кардиохирургов все больше привлекает проблема клиники, диагностики и лечения нефункционирующего, но потенциально жизнеспособного миокарда у больных ИБС. Выявление ранних признаков заболевания и использование современных терапевтических и хирургических технологий в лечении способствует улучшению прогноза жизни больных. В связи с этим, разработка диагностических методов, позволяющих, с одной стороны, прогнозировать течение ИБС, а с другой, достоверно оценивать результаты лечения остается стратегическим направлением кардиологии и кардиохирургии. (Ю.В.Белов, 2003;).

Нагрузочные тесты, стресс-эхокардиография, спироэргометрия прочно вошли в арсенал кардиологов в связи с большей чувствительностью и специфичностью этих методов в диагностике по сравнению со стандартными нагрузочными электрокардиографическими пробами (J.Crouse, 2002). Однако в настоящее время не существует объективного метода интерпретации результатов нагрузочных тестов в оценке жизнеспособности миокарда у больных ишемической болезнью сердца. Вместе с тем, возможности одновременного исследования гемодинамики, геометрии полостей сердца и кислородтранспортной функции наряду с новыми современными методами исследования сократимости миокарда можно считать основным в выборе метода реваскуляризации и прогнозирования результатов операции у больных ишемической болезнью сердца. Актуальность данного исследования определяется тем, что благодаря сочетанию этих методик становится возможным оценить производительность сердца как до, так и после операций реваскуляризации. С одной стороны, это позволяет оптимизировать сроки оперативного лечения, а с другой, прогнозировать и контролировать послеоперационный период реабилитации у больных.

5 До настоящего времени нет единого подхода в оценке жизнеспособного миокарда у

больных ишемической болезнью сердца. Не изучен весь комплекс адаптивных изменений сердечно-сосудистой системы у этих больных; в послеоперационном периоде. Не: изучена динамика и последовательность изменений, взаимоотношений; параметров; пред- и посленагрузки, контрактильной функции миокарда и? производительности сердца; Особенности перестройки гемодинамики после операцийна; сердце при ИБС нуждаются; в новых методологических подходах с целью динамической* оценки; функции кровообращения,' что; чрезвычайно ,< важно для определения тактики ведения больных в . ближайшем и отдаленномпослеоперационном периодах.

Цель работы:: разработать диагностические критерии оценки сократительной функции миокарда по; данным; стресс-эхокардиографии и< спироэргометрии у больных ишемической болезнью сердца

Основные задачи исследования:

1. По< данным; стресс-эхокардиографиш; и^ спироэргометрии изучить процесс восстановления⁵ сократительной функции? миокарда у пациентов, оперированных по поводу ишемической болезниясердца; в.ближайшем, и отдаленном-послеоперационных периодах;

2. Разработать методику, изучить, и- доказать диагностическую ценность исследования скорости смещения миокарда прш проведении; нагрузочных тестов; у больных ишемической болезнью сердца.

3. Разработать критерии и протокол экспресс-диагностики сократительной, функции миокарда, основанные на векторном анализе- скоростей смещения миокарда;

4. Провести сравнительную оценку деформации;миокарда и векторного»анализа в
оценке результатов аортокоронарного шунтирования.

Научная новизна

Настоящая работа является- первым диссертационным: исследованием новых

СОВремеННЫХ МеТОДОВ ОЦеНКИ СОКраТИМОСТИ сердеЧНОЙ МЫШЦЫ.. Впервые ДОКазаНО, ЧТО;

одновременное использование стресс-эхокардиографии; и спировелоэргометрии для оценки гемодинамики и степени' поражения, миокардиальной функции, у больных ишемической болезнью, сердца являются более доказательными; в; диагностике миокардиальной дисфункции до и после операции. В исследовании использованы стресс-тесты и проанализирована производительность сердца с учетом» механизмов г регуляции

насосной функции сердца при ишемической болезни сердца. Доказано, что процесс компенсации производительности сердца у больных ИБС происходит за счёт трех основных механизмов регуляции сердечного выброса: постнагрузки, частоты сердечных сокращений и контрактильности. Нами впервые предложена методика оценки контрактильной функции сердца, основанная на векторном анализе скоростей смещения миокарда по данным эхокардиографии как в покое, так и под влиянием нагрузок.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования установлено, что в настоящее время исследование деформации миокарда методами количественного анализа является ведущим инструментом в выборе тактики лечения и прогнозе результатов реваскуляризации миокарда. Разработанный подход с использованием стресс-тестов с физической нагрузкой позволяет с высокой степенью достоверности оценить функцию сердца и малого круга кровообращения. Предлагаемая методика исследования скорости смещения миокарда (ИССМ) в количественной оценке локальной сократимости миокарда имеет преимущества по сравнению со стандартными протоколами исследования.

Предложен протокол исследования и определены критерии оценки жизнеспособности миокарда и эффективности операций реваскуляризации миокарда.

Характеристика клинических наблюдений

Таким образом можно сделать вывод, что из возможных кардиологических методов визуализации сердца в оценке региональной функции миокарда двухмерное серошкальное ультразвуковое исследование остается золотым стандартом в клинической практике. ГЛАВА 2

Клинические наблюдения и методы исследования пациентов с Сообразующим и без Q-образуюшего инфаркта миокарда (Материал и методы исследования)

Работа основана на анализе результатов клинических исследований у 78 больных ишемической болезнью, которым были выполнены операции по реваскуляризации миокарда в отделе сердечно-сосудистой хирургии Государственного учреждения Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН (директор - академик РАМН Б.А. Константинов). Обследование было проведено в отделе клинической физиологии и инструментальной диагностики (Руководитель - член-корреспондент РАМН В.А. Сандриков).

Возраст пациентов составил 55,3±4,1 (от 45 до 78 лет). Женщин в обследованной группе было 13 (16%), мужчин 65 (84%). У 19 (24%) пациентов диагностирована стенокардия покоя и минимальных нагрузок - 4 ФК по NYHA. Все пациенты ИБС, по данным ЭКГ при регистрации 12-ти отведений, были разделены на две группы: 38 пациентов с умеренными изменениями миокарда левого желудочка - без Q-образующего инфаркта - I группа, и 40 пациентов с признаками рубцовых изменений миокарда левого желудочка - с Q-образующим инфарктом - 2 группа (рис.3).

ПбпО-обриуюшсгонифвркг» Ис О-оСряиуюшкм инфарктом ;

Группу контроля составили 15 добровольцев, 12 (80%) мужчин и 3(20%) женщины, средний возраст 37±9.

Среди сопутствующей патологии, диагностированной у обследованной группы пациентов, выделяли: артериальную гипертензию - у 46 (58%) больных, сахарный диабет 2 типа - у 6 (7%) больных, ожирение 2 степени - у 5 (6%) больных, хронические неспецифические заболевания легких (бронхит, пневмосклероз) - у 12 (15%) больных, хронический гастрит - у 18 (23%) больных, язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки - у 13 (16%) больных и мочекаменную болезнь - у 9 (11%) пациентов.

Исследование, включающее эхокардиографию в покое, спировелоэргометрию и синхронизированный эхокардиографический мониторинг во время стресс-теста, проводили до операции, в ближайшем (7-14 дней после операции) и отдаленном ( 1 года после операции) послеоперационных периодах. В таблице 1 представлены данные исследования в покое и в ходе нагрузочных тестов, проведенные у пациентов изучаемых двух групп.

Тяжесть состояния пациентов оценивали согласно рекомендациям Американской Ассоциации Кардиологов (1994) по функциональной классификации (NYHA) и метаболической классификации, позволяющей объективизировать оценку по данным пикового потребления кислорода (УОг).

Как видно из табл. 2, подавляющее большинство больных ( 80%), а именно 30 в Г группе и 35 во 2 группе, принадлежало к III-IV ФК (NYHA). По типу кровоснабжения миокарда большая часть пациентов 58 человек (78%) в обеих группах имели сбалансированный тип и только 23% имели правый тип кровоснабжения. По тяжести поражения коронарного русла менее 20% обследованных имели однососудистое поражение, практически половина больных 46% г трехсосудистое.

Всем пациентам обследуемых групп выполняли различные виды реваскуляризации миокарда, отраженные в табл. 3.

Всем пациентам проводилось комплексное обследование, включающее в себя: клинический осмотр (с измерением АД и ЧСС); поликардиографию; холтеровское мониторирование ЭКГ; трансторакальную эхокардиографию; ультразвуковое дуплексное исследование периферических сосудов; рентгенологическое исследование сердца и легких; компьютерную томографию органов грудной клетки при необходимости; коронароангиографию; лабораторные методы и исследование функции внешнего дыхания:

Методика проведения кардиопульмональных нагрузочных тестов

Нагрузочное тестирование проводили, используя велоэргометр Ergoline 900 Ergometr, ассимилированный с эргоспирометрической системой Vmax Spectra (Vmax, США), позволяющими проводить компьютерное управление режимом нагрузок на велоэргометре, как в автоматическом, так и в ручном режимах. Состав выдыхаемого воздуха, забираемого на уровне рта пациента, анализировали с помощью электрохимической ячейки для кислорода и инфракрасного масс-спектрометра для углекислого газа. Забираемый газ предварительно осушался внутри воздухозабирающей трубки, изготовленной из перфлюоринового полимера, являющегося гигроскопической ионообменной мембраной. Систему калибровали с помощью стандартных газовых смесей известных заданных концентраций перед каждым стресс-тестом. Нагрузочный тест проводили по разработанному нами протоколу (Кулагина Т.Ю., 2005), на специализированном велоэргометре с наклонной спинкой в положении пациента полулежа. Пациентов подвергали исследованию утром, натощак, непосредственно после проведения стандартного трансторакального эхокардиографического исследования. Мы применяли протокол ступенчато возрастающей физической нагрузки. Начальная нагрузка составляла 25 Вт, шаг возрастания нагрузки на каждой из последующих ступеней также составлял 25 Вт (или 1,0 ± 0,12 МЕТ в единицах потребления кислорода), длительность каждой ступени - 3 минуты, длительность периода восстановления - не более 5 минут.

Пациентов просили оставаться в состоянии полного покоя в течение 3-6 минут до начала нагрузки для того, чтобы стабилизировались показатели измерения вдыхаемых и выдыхаемых газов в покое. Стандартную 12-канальную ЭКГ регистрировали в режиме мониторирования на экране рабочего компьютера, 10-секундную запись в память компьютера проводили в конце каждой минуты нагрузки, а также по мере необходимости (напр. нарушения ритма и др.). Измерение артериального давления производили с помощью ручного сфигмоманометра в конце третьей минуты нагрузки каждой ступени и каждые две минуты в периоде восстановления. Определение насыщения артериальной крови кислородом выполняли на пульсоксиметре Oxypleth mod.520A (Novametrix Medical Systems Inc., США) в режиме мониторирования. Показатели регистрировали в конце третьей минуты каждой ступени нагрузки и периода восстановления. Потребление кислорода (VO2), продукция углекислого газа (VCCh) и другие обычные параметры легочной вентиляции измеряли в режиме "breath-by-breath". Во время стресс-теста проводили эхокардиографический мониторинг. На 3 минуте каждой ступени регистрировали 2-хмерные изображения ЛЖ в апикальных 4-хкамерной, двухкамерной и трехкамерной позициях как в серошкальном, так и в TDI-режиме. Также измеряли УВ, СВ и СИ по потоку в выходном тракте ЛЖ, рассчитывали ФВ ЛЖ. В постобработке проводили количественный анализ изображений ЛЖ в режиме TDI с регистрацией и анализом деформации (strain) по 18-сегментной модели ЛЖ. В программе ИССМ оценивали серошкальные изображения сегментов ЛЖ с оценкой скоростей смещения миокарда. Анализ и постобработку производили соответственно ступеням нагрузки. Пиковое потребление кислорода определяли как максимальное потребление кислорода на заключительной ступени нагрузки. В качестве единиц измерения использовали мл/мин, мл/мин/кг и метаболические единицы (МЕТ). Потребление кислорода, выраженное в процентах от должного потребления кислорода, вычисляли как отношение пикового VO2 к ХЮгтах должное. VChmax должное определяли по методу Astrand-Ryhming (Astrand, Р.-О.& Rhyming, I., 1954) в соответствии с возрастом и антропометрическими данными исследуемого пациента.

Анаэробный порог (начальную точку роста лактат ацидоза) оценивали по динамике изменений вентиляционного эквивалента по кислороду (EqC ) и парциального давления кислорода в конечной порции выдыхаемого воздуха (РеЮг) относительно VO2 (рис.6). Вторую точку - по динамике вентиляционного эквивалента по углекислому газу (EqCCh) и по парциальному давлению углекислого газа в конечной порции выдыхаемого воздуха (PetCd), отражающими декомпенсацию метаболического ацидоза. Данный метод описан и рекомендован для неинвазивного определения анаэробного порога Whipp et al.(1986), В.Э.Кудряшевьгм (1993) (Рис. 17,18) Pet02 .PetG02 ,146 -г So

Неинвазивное определение анаэробного порога при спироэргометрическом исследовании. По вертикали (левая ось): EqC 2 - вентиляционный эквивалент по кислороду, в относительных единицах; (правая ось) PetCC 2 - парциальное давление углекислого газа в конечной порции выдоха, в кПа, по горизонтали: - нагрузка, в метаболических единицах. AT 1 - первая точка анаэробного перехода, AT 2 - вторая точка.

Первая точка анаэробного порога (AT 1) определяется от начала непрерывного возрастания EqC 2 и РеЮг, в то время как EqCC 2 и РехСОг еще остаются без изменений. Вторая точка (AT 2) начинается от момента последовательного и непрерывного снижения

Минутную вентиляцию (VE, л/мин) определяли как произведение дыхательного объема и частоты дыхания, измеряемых в каждом дыхательном цикле с последующим усреднением получаемых значений, как уже было описано выше.

Критериями прекращения пробы считали появление на ЭКГ ишемической депрессии сегмента ST (горизонтальную и косонисходящую депрессию глубиной 1,5мВ, инверсию зубца Т), снижение систолического артериального давления 20 мм.рт.ст, отсутствие его адекватного прироста, возникновение регулярной экстрасистолии с частотой 1:10 (или чаще), появление любых групповых экстрасистол, появление атриовентрикулярной блокады и левожелудочковых нарушений проводимости, а также появление признаков псевдоанаэробного порога и стабилизации потребления кислорода при нагрузках менее II функционального класса, появление тяжелой одышки (частота дыхания более 35 в минуту), резкого утомления больного и его отказ от дальнейшего продолжения пробы. Асимптоматическую нагрузочную пробу прекращали по достижении максимальной для данного человека метаболической нагрузки.

Функция миокарда у больных без Q-образующего инфаркта миокарда до операции

В данном разделе изложен анализ динамического обследования 38 пациентов ИБС без Q-образующего инфаркта (1 группа) миокарда в возрасте от 45 до 68 лет (средний возраст 57±7,2 года). Женщин в обследованной группе было 7 (18%), мужчин 31 (81%). У всех пациентов 1 группы, по данным ЭКГ при регистрации 12-ти отведений, были умеренные изменения миокарда левого желудочка. По тяжести состояния пациентов данной группы 8 (20%) пациентов принадлежало ко II ФК, 18 (47%) - к III ФК, 12 (33%) -к IV ФК (NYHA). Трёхсосудистое поражение диагностировано у 15 пациентов, двухсосудистое - у 15 и однососудистое - у 8. По результатам коронароангиографии у 20 (74%) пациентов преобладал сбалансированный, у 2 (6%) - левый и у 8 (20%) - правый тип кровоснабжения сердца.

Всем пациентам 1 группы в отделе хирургии ишемической болезни сердца и в лаборатории ангиографии и рентгенохирургии РНЦХ РАМН выполняли следующие виды реваскуляризации миокарда: 1) ангиопластика и стентирование одной или нескольких коронарных артерий - 18 (47%), 2) АКШ - 20 (53%).

Всем пациентам 1 группы было проведено комплексное эхокардиографическое исследование, включающее эхокардиографию в покое, спировелоэргометрию и синхронизированный эхокардиографический мониторинг во время стресс-теста. Исследование проводили в несколько этапов: до операции, в ближайшем (7-30 дней после операции) и отдаленном ( 1 года) послеоперационных периодах.

По данным эхокардиографических исследований мы изучали локальную и глобальную систолическую и диастолическую функции левого желудочка в различные сроки обследования.

Так, в таблицах 10-12 приведены результаты исследования пациентов 1 группы до операции.

Традиционно используемые показатели, характеризующие систолическую функцию ЛЖ, не выявили значимых отличий у пациентов 1 группы по сравнению с группой контроля.

Рис. 21. Взаимосвязь ФВ, деформации и индекса Теі у здоровых лиц (А) и пациентов 1 группы (Б).

Как показано на рис.21, у подавляющего большинства здоровых лиц значения деформации миокарда составили не менее 20%, при этом ФВ от 55% до 65%. Такие же значения определены и у большей части пациентов 1 группы. Однако, в 12% случаев больные 1 группы имели значения деформации 18%, которым соответствовали более низкие значения ФВ ( 55%)(табл.12). При этом у остальных пациентов наблюдалась противоположная закономерность: более высокие, чем в норме значения деформации ( 5%) соответствовали повышенным значениям ФВ ( 70%). Такая разница может быть объяснена включением компенсаторных механизмов в ответ на преходящие эпизоды ишемии миокарда. Существующая в норме сегментарная гетерогенность сокращения миокарда достаточно ярко проявляется на начальных стадиях ишемического поражения миокарда. В первую очередь это изменение частоты сердечных сокращений и достаточно сохранная сократительная способность миокарда. Дисфункция пораженной части миокарда приводит к гиперфункции сохранных сегментов. ЛЖ, что сопровождается возможным увеличением глобальной ФВ и, соответственно, повышением значений, характеризующих деформацию в этих сегментах. Выявлено, что у больных без Сообразующего инфаркта значения практически всех показателей находятся в пределах нормальных значений. Исключение составляет индекс Tei. Сохранение нормальных значений отражает компенсаторные возможности кардиомиоцитов, которые дополнительно включаются в работу сердца, проявляясь в виде отдельных зон гиперкинеза. Более распространенное и глубокое поражение сердечной мышцы исчерпывает компенсаторные резервы и приводит к снижению как ФВ, так и значений деформации в различных регионах миокарда.

Наибольшие отличия между пациентами 1 группы и группой контроля нами отмечены в показателях диастолической функции. Как представлено в табл.11, диастолическая функция миокарда у больных 1 группы до операции достоверно отличалась от здоровых людей.

Так, у пациентов данной группы соотношения Е/А и е /а 1, в отличие от таковых в контрольной группе, что подтверждает у них наличие диастолической дисфункции ЛЖ первого типа. Это подтверждается и при рассмотрении графика взаимосвязи КДО, трансмитрального кровотока и деформации миокарда (рис.22). Таким образом, практически у всех больных 1 группы до операции наблюдалась скрытая форма снижения контрактильной функции миокарда.

Взаимосвязь К ДО, деформации и трансмитрального кровотока (К/Л) у здоровых лиц (А) и пациентов 1 группы (Б).

Действительно, на графиках представлена наглядная и достоверная разница между группой контроля и пациентами 1 группы. Так, если исследуемые группы практически не различались по КДО, то совершенно очевидно, что в группе здоровых лиц деформация миокарда была не менее 20%, а Е/А, характеризующее диастолические свойства миокарда, не менее 1,2. При этом в 1 группе наблюдается в небольшом проценте случаев снижение показателя Е/А 1, сопровождающееся более высокими значениями деформации миокарда выше 26%, что косвенно свидетельствует о гипертрофии и гиперкинетическом характере сокращения. У остальных пациентов 1 группы наблюдается умеренное снижение деформации менее 18%, при этом Е/А 1,5, а КДО несколько снижен (р 0,05), что также свидетельствует о нарушении диастолического расслабления ЛЖ у этой категории больных.

Известно, что ранние проявления снижения перфузии миокарда влияют на процессы сокращения и релаксации миокарда. Анализируя полученные результаты, мы предполагаем, что адаптацию миокарда к условиям ишемии (результат снижения коронарного кровотока) можно разделить на два этапа - кратковременную и длительную фазу. На этапе кратковременной защитной реакции истощаются запасы макроэргических фосфатов в миокарде, снижается сократительная способность кардиомиоцитов и усиливается анаэробный гликолиз. Это приводит к установлению равновесия между потребностью миокарда в кислороде и оксигенацией. Поэтому мы в первую очередь и наблюдали изменения в период диастолы. Ишемия миокарда у этой группы больных приводит к активации ряда внутриклеточных сигнальных систем, запускающих защитные механизмы, характеризующиеся новыми ишемическими синдромами: оглушенностью, гибернацией и прекондиционированием. Для выявления этих изменений необходимо провоцирование ишемии на нагрузке. Всем пациентам 1 группы была выполнена спировелоэргометрия (табл.12).

Функция миокарда у больных с Q-образующим инфарктом миокарда после операции

После операции пациенты с Q-образующим инфарктом были обследованы по разработанному нами протоколу в ближайшем и отдаленном периодах. Результаты послеоперационного обследования пациентов 2 группы представлены в таблицах 35, 36 в сравнении с данными исследования до операции. Статистическая обработка полученных результатов выявила следующие закономерности. После операций, реваскуляризации миокарда в ближайшем послеоперационном периоде достоверное улучшение отмечено по следующим показателям, характеризующим систолическую функцию миокарда: КСО, ФВ, Индекс Tei, ФКМКбок. Эти положительные изменения сохранились и в отдаленном послеоперационном периоде. Изменения региональной систолической функции наглядно прослеживаются по данным векторного анализа скоростей смещения миокарда (табл. 36) Максимальное улучшение отмечено по всем сегментам боковой стенки ЛЖ, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периодах в отличие от показателей деформации, не выявивших подобных различий.

Изменения в традиционных показателях диастолической функции менее выразительны и достоверны только по одному параметру, а именно по ранне-диастолической скорости (е1) движения ФКМК (табл. 37).

Это, несомненно, связано с наличием необратимых и малообратимых рубцовых изменений в миокарде ЛЖ, которые замедляют и препятствуют восстановлению диастолического расслабления в полном объеме. По данным M.Borgers с соавторами (1993), подрстрая форма гибернированного миокарда занимает промежуточное положение, и его функция восстанавливается уже в течение нескольких месяцев после реваскуляризации. При хронической форме гибернированный миокард восстанавливает свою функцию в течение 1 года. При этом обнаружены значительные патологические изменения, подтвержденные электронно-микроскопическими исследованиями трансмиокардиальных биоптатов, а именно уменьшение содержания миофибрилл и чрезмерное накопление гликогена, что требует определенного времени для восстановления. Таким образом, из изложенного следует, что гибернированный миокард может существовать при всех отмеченных клинических синдромах, определяя клиническое течение заболевания, возможное развитие осложнений и смертности у больных ИБС.

Однако, оценка диастолической функции по данным векторного анализа скоростей смещения миокарда позволила выявить достоверные положительные сдвиги по всем сегментам перегородки и боковой стенки ЛЖ, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периодах (табл.40). Отмеченные нами изменения региональной систолической и диастолической функции по данным векторного анализа CCM в послеоперационном периоде нашли свое подтверждение при проведении нагрузочных тестов в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов с Q-образующим инфарктом миокарда.

Результаты проведенных нагрузочных тестов в отдаленном послеоперационном периоде приведены ниже (табл.38). В целом по группе практически не изменился уровень, выполненной нагрузки, МПК и достигнутая ЧСС. Однако, сдвиг уровня анаэробного порога вправо (в сторону нормальных значений) косвенно свидетельствует, как о повышении толерантности к нагрузке, так и об улучшении насосной функции сердца после, операций реваскуляризации миокардау больных с Q-образующим инфарктом миокарда.

В табл.39 даны средние значения деформации миокарда ЛЖ до и на пике нагрузки через год после операции у больных с трансмуральными изменениями миокарда. По всем сегментам практически отмечается в той или иной степени прирост значений деформации, однако достоверные отличия выявлены только в двух сегментах -перегородочном базальном и переднем среднем.

Оценивая возможный механизм обнаруженного явления, следует иметь в виду, что при сокращении сердечной мышцы во время нагрузки, использование энергии в митохондриях во многом определяется перфузией миокарда. По существу при таком режиме функционирования используется лишь незначительная часть потенциальной мощности системы энергообеспечения сердечной мышцы. Следовательно, эта система не лимитирует скорости и амплитуды сокращения.

Оценка региональной систолической и диастолической функции миокарда по данным векторного анализа ССМ в ходе нагрузочного теста выявила достоверное (р 0,05) увеличение сократительной функции; по боковой стенке ЛЖ, уже отмеченное нами в покое, а в диастолу и по перегородке ЛЖ. (табл.40).В связи с этим обнаруженные нами увеличение ССМ с большей долей вероятности может быть объяснено нормализацией кровотока, что влечет за собой и нормализацию активности миофибрилл. В наших клинических исследованиях было установлено, что процесс расслабления становится более активизированным;

Клиническое наблюдение.

Пациенту М. выполнена операция маммарокоронарного шунтирования передней нисходящей артерии (аностомоз с левой внутреннй грудной артерией), ветви тупого края огибающей артерии, заднебоковой ветви правой КА без искусственного кровообращения.

Через 11 месяцев после операции (отдаленный период) пациенту М. проведена спировелоэргометрия (рис.15) с эхокардиографическим мониторингом, результаты которой приведены в таблицах 41, 42.

Похожие диссертации на Оценка деформации и скорости смещения миокарда у больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс]

Клиническая оценка методов реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца при поражении передней нисходящей артерииВоронина Светлана Владимировна

Морфофункциональная оценка вариантов непрямой реваскуляризации миокарда на модели хронической ишемической болезни сердца (экспериментальное исследование)Омаров Ануар Абдыманапович

Клиническая оценка эффективности повторной хирургической реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердцаЩаднева Снежана Игоревна

Хирургическое лечение больных с осложненнымиформами ишемической болезни сердца(инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз)Чернявский, Александр Михайлович

Хирургическая реваскуляризация миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца в подостром периоде нетрансмурального инфаркта миокардаПайвин, Артем Александрович

Реабилитация больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда [Электронный ресурс]Олейник Богдан Александрович

Риск церебральных осложнений после операций реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с мультифокальным атеросклерозомБотнарь, Юрий Михайлович

Хирургическая тактика и эффективность реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердцаЗалесов Владимир Егорович

Хирургические методы профилактики тромбоэмболических осложнений после прямой реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердцаЧубирко Юрий Михайлович

Значение интегральной электрокардиотопографии в диагностике ишемической болезни сердца при хирургической реваскуляризации миокардаЗагидуллин Булат Искандарович