Реабилитация больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда [Электронный ресурс] Олейник Богдан Александрович

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы

1.1 Актуальность проблемы ишемической болезни сердца 12

1.2 Хирургическое лечение ишемической болезни сердца 13

1.3 Реабилитация больных после хирургической реваскуляризации миокарда 18

1.4. Качество жизни после хирургической реваскуляризации миокарда 25

1.5. Динамика физического состояния после хирургической реваскуляризации миокарда 27

1.6. Динамика психического состояния после хирургической реваскуляризации миокарда 30

1.7. Применение антиоксидантов в реабилитации больных после хирургической реваскуляризации миокарда 34

1.8 5-оксиметилурацил (Иммурег) - новый отечественный препарат с антиоксидантными свойствами 37

1.9. Заключение по обзору литературы 39

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования

2.1. Объём наблюдений, клиническая характеристика обследуемых больных 41

2.2. Методы исследования ...48

ГЛАВА 3. Анализ результатов реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших операцию хирургической реваскуляризации миокарда в зависимости от программы реабилитации .

3.1. Динамика функционального класса стенокардии и функционального класса недостаточности кровообращения у больных 1-4 групп 55

3.2 Анализ послеоперационных осложнений при применении различных программ реабилитации больных после хирургической реваскуляризации миокарда 61

3.3 Сравнение продолжительности пребывания в хирургическом стационаре в зависимости от программ реабилитации 71

ГЛАВА 4. Результаты сравнения структурно-функциональных показателей центральной гемодинамики на этапах реабилитации больных в зависимости от программы реабилитации .

4.1. Сравнение исходных дооперационных структурно-функциональных параметров внутрисердечной гемодинамики у больных 1-4 групп 74

4.2. Динамика структурно-функциональных параметров внутрисердечной гемодинамики в 1 - 4 группах больных через 7-10 суток после хирургической реваскуляризации миокарда 76

4.3. Динамика структурно-функциональных параметров внутрисердечной гемодинамики в 1-4 группах больных через 2 месяца после хирургической реваскуляризации миокарда 84

ГЛАВА 5. Результаты сравнения показателей качества жизни по опросникам SF-36 и SAQ у больных после хирургической реваскуляризации миокарда в зависимости от программ реабилитации .

5.1 Результаты сравнения показателей качества жизни по опроснику SF-36 у больных после хирургической реваскуляризации миокарда в зависимости от программ реабилитации 102

5.2 Результаты сравнения показателей качества жизни по опроснику SAQ у больных после хирургической реваскуляризации миокарда в зависимости от программ реабилитации 137

Заключение 160

Выводы ...179

Практические рекомендации 180

Список литературы 181

• Реабилитация больных после хирургической реваскуляризации миокарда
• Объём наблюдений, клиническая характеристика обследуемых больных
• Динамика функционального класса стенокардии и функционального класса недостаточности кровообращения у больных 1-4 групп
• Динамика структурно-функциональных параметров внутрисердечной гемодинамики в 1 - 4 группах больных через 7-10 суток после хирургической реваскуляризации миокарда

Введение к работе

Актуальность проблемы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из наиболее распространенных болезней органов кровообращения населения развитых стран. Из всех причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний 53% приходятся на ишемическую болезнь сердца. Эффективность традиционной хирургической реваскуляризации миокарда, таких как аортокоронарное шунтирование и маммарокоронарный анастомоз, доказана целым рядом исследований, она не только устраняет стенокардию, но и снижает риск развития острого инфаркта миокарда, а в определенных группах повышает отдаленную выживаемость [Работников B.C., 2001]. Так, по данным различных исследований, операция устраняет приступы стенокардии у 75% больных на срок до 5 лет, у 50% больных - в течение 10 лет и у 15% - на 15 лет. Кроме того, было доказано, что хирургическая реваскуляризация миокарда улучшает переносимость физических нагрузки и, в конечном итоге, повышает качество жизни пациентов [Бураковский В.И., 1981; Кассирский Г.И., 1989, 1995; Бркерия Л.А., 1999; Favoloro R.G., 1998; Hare D.L., Bunker S.J., 1999]. Казалось бы, устранение патологии, улучшение гемодинамики должны были создать благоприятные условия для эффективной реабилитации данной категории больных, однако по данным ряда авторов [Зайцева В.П., Айвазян Т.А., Погосова Г.В., 1995, 1997; Клюжева В.М., 1993, 1999; Gerhardt U., 1992] эти ожидания в полной мере не оправдались - возвращение больных к трудовой деятельность продолжает оставаться относительно низкой, многие из них остаются инвалидами. Это обусловлено отсутствием единой стратегии и тактики восстановительного лечение после хирургической реваскуляризации миокарда. Как известно, больные после операции коронарного шунтирования должны пройти определенные этапы лечения: ранний и поздний госпитальный и санаторный. В то же время, анализ данных литературы и наш собственный опыт свидетельствует о том, что в этапном

8 восстановительном лечении системный подход к осуществлению лечебных воздействий еще не получил в полной мере должного развития и применения [Клюжев В.М., Яковлев В.Н., 1993, 1999; Ардашев В.Н., 1998; Щегольков A.M., Клячкин Л.М., 1998, 2001]. Между тем быстрое восстановление функционального состояния больных в оптимальные сроки должно стать стандартной целью этапной системы реабилитации. Очевидно, что будущее коронарного шунтирования во многом зависит от количественной демонстрации его успехов и приобретаемого качества жизни пациентов. Поэтому проблема восстановительного лечения больных, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, остается актуальной и важной. Остается открытым также вопрос о месте антиоксидантных препаратов в комплексе реабилитационных мероприятий после хирургического лечения ишемической болезни сердца.

Цель работы

Разработать систему реабилитации больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние различных программ реабилитации на особенности послеоперационного периода и результаты хирургического лечения ишемической болезни сердца.

2. Оценить воздействие изолированного или совместного применения этапной реабилитации и оксиметилурацила на структурно-функциональное состояние миокарда после хирургической реваскуляризации миокарда.

3. Проанализировать динамику качества жизни больных после хирургической реваскуляризации миокарда в зависимости от примененной программы реабилитации.

4. Обосновать алгоритм программы реабилитации после хирургической реваскуляризации миокарда.

5. Провести сравнительный анализ этапной реабилитации и периоперационного применения оксиметилурацила на течение послеоперационного периода.

Научная новизна

Результаты комплексного исследования психосоматического состояния
пациентов, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда,
позволяют значительно углубить понимание особенностей

послеоперационного периода в процессе реабилитации. Обоснована эффективность трехэтапной системы реабилитации больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда. Впервые применен антиоксидантный препарат оксиметилурацил для улучшения результатов реабилитации больных после хирургической реваскуляризации миокарда. Показано, что внедрение этапной системы реабилитации в сочетании с использованием в периоперационном периоде оксиметилурацила позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения ишемической болезни сердца. Определена роль различных методик реабилитации в оценке качества жизни больных после хирургического лечения ишемической болезни сердца.

Положения выносимые на защиту:

У больных ишемической болезнью сердца в раннем послеоперационном периоде после хирургической реваскуляризации миокарда происходит ухудшение структурно-функционального состояния миокарда и качества жизни с последующим - в более поздние сроки - улучшением данных параметров.

Включение в комплекс восстановительных мероприятий этапной реабилитации и периоперационное применение оксиметилурацила

' ''. '' ¹⁰ .":.'''

способствует улучшению структурно-функционального состояния миокарда и предупреждает развитие послеоперационных осложнений;

Комплексная этапная реабилитация больных ИБС, перенесших хирургическую реваскуляризацию j миокарда;, в сочетании с периоперационным применением оксиметилурацила способствует улучшению качества жизни пациентов;

Практическая значимость работы:

В исследовании¹ представлены/рекомендаций по реабилитации,больных ИБЄ после хирургической реваскуляризации миокарда: Показано положительное влияние предложенной; этапной системы реабилитации больных: при? выполнении хирургической реваскуляризации миокарда иг периоперационного применения препарата оксиметилурацил, что послужило, основанием для включения дифференцированных методик восстановительной; терапии: в комплекс хирургического лечения ишемической болезни: сердца в качестве, эффективного способа улучшения результатові оперативных вмешательств.

Апробация работы № публикации:

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, получены 2 приоритетные справки по заявке! № 2006125645 от., 17.07.2006 г. и № 2006127722 от 17.07.2006 г.

Реализация результатов:

Результаты исследования внедрены в работу отделения хирургии сосудов и кардиохирургии № 2 Башкирского Республиканского кардиологического диспансера (РКД) (г. Уфа), кардиологических отделений РКД, отделения кардиологии городской клинической больницы № 21 (г. Уфа), кардиологического отделения Клиники Башкирского государственного

11 медицинского университета (г. Уфа). Основные положения диссертации используются в лекционном материале и при проведении практических занятий на кафедрах госпитальной хирургии и пропедевтики внутренних болезней Башкирского государственного медицинского университета.

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (173 отечественных и 135 иностранных источников), изложена на 214 страницах компьютерного текста, содержит 95 рисунков и 19 таблиц.

Реабилитация больных после хирургической реваскуляризации миокарда

Реабилитация - это система государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических мероприятий, направленных на наиболее полное восстановление здоровья и трудоспособности, нарушенных или утраченных в связи с болезнью, и на эффективное возвращение больных к общественно-полезному труду [28, 91, 114, 237]. Целью реабилитации является социальное восстановление дееспособности человека как члена общества [192], которое достигается путем устранения или коррекции болезни или физических недостатков, повлекших за собой ограничение труда и жизнедеятельности [91, 242]. Ряд авторов отмечает [5, 23, 231], что комплекс мер по реабилитации пациентов после операций на сердце, должен включать кроме физических также медикаментозные, психологические и социально-трудовые. Таким образом, процесс реабилитации можно условно разделить на несколько составляющих: - физическая реабилитация (различные виды тренировок, лечебная физкультура и т.д. [28, 31,92, 95, 202, 246]; - медикаментозное лечение (применение лекарственных препаратов, среди которых следует выделить препараты антиоксидантного действия, купирующие процессы свободно-радикального окисления, что уменьшает их повреждающее действие на миокард ив результате улучшает сократительную способность сердечной мышцы); психофизиологическая реабилитация (восстановление психоэмоционального статуса, психокоррекция, сексуальная реабилитация [101,. 133,184,235]; социальная и профессионально-трудовая реабилитация, ориентированная на возврат больного к функционированию в его социальной среде, семье и работе [307]. Методы реабилитации больных после кардиохирургических вмешательств за последние годы претерпели значительные изменения. Пересмотрены ограничения, используются современные, более точные и объективные методы контроля за состоянием больных на разных этапах реабилитации. В то же время, до сих пор отсутствует стройная, преемственная система реабилитации больных после операции на сердце, нет унифицированных направлений стратегии и тактики реабилитационных мероприятий, спорным остается вопрос о выборе метода оценки окончательного результата и в целом реабилитационного комплекса [5, 91, 114,184,187, 194]. Реабилитация больных после коронарного шунтирования представляет собой процесс развития и поддержания желаемого уровня физического, психологического и социального функционирования. Главенствующую роль в этом процессе ифают физические тренировки, обучение и советы больному по вопросам его социально-трудового, семейного поведения и диеты. По мнению ряда авторов [5, 91], основой стратегии реабилитации после ХРМ должно быть повышение всемерной социальной поддержки больного при снижении общего уровня жизненных стрессов, а также адаптивное изменение образа жизни. Многочисленными исследованиями показано, что реабилитация больных после АКШ улучшает состояние их здоровья, однако влияет ли она на увеличение их продолжительности жизни остается малоизученным вопросом [71,162,165]. Большинство авторов [28,91,184, 187] рекомендуют постепенную многоступенчатую программу ранней мобилизации и реабилитации больных после АКШ. Существующие в настоящее время методические рекомендации и/ пособия предусматривают определенную схему проведения восстановительного лечения - больные последовательно проходят следующие этапы: стационарный, включающий в себя кардиохирургическое и реабилитационное отделения, санаторный и диспансерный [75, 80, 138]. Стационарный этап начинается с дооперационной подготовки больных, включающей медикаментозный, физический и психологический аспекты, продолжается в отделении реанимации, где проводятся необходимые мероприятия, направленные на стабилизацию показателей гемодинамики, профилактику возможных осложнений. В послеоперационном периоде больной в течение 10-15 дней находится в кардиохирургическом отделении, где в полном объеме осуществляется весь комплекс медикаментозной и физической реабилитации. К концу первой недели после операции больные уже начинают подниматься по лестнице, а на второй неделе включаться в группы лечебной физкультуры. Последующее лечение осуществляется в реабилитационном отделении, продолжительность пребывания в котором определяется клиническим состоянием больного и в среднем составляет 3-5 недель, хотя при определенных обстоятельствах этот срок может значительно увеличиваться, что обычно связано с техническими дефектами операции, тяжелым исходным функциональным состоянием и осложнениями в раннем послеоперационном периоде [68, 69, 127, 201, 205], к которым, в первую очередь, следует отнести интраоперационный инфаркт миокарда, плеврит, перикардит, медиастинит, пневмонию, коронарную и сердечную недостаточность, нарушения ритма и проводимости и др., которые влияют на активизацию больных и предопределяют индивидуальные сроки реабилитации. После окончания курса лечения в отделении реабилитации больной переводится в санаторий, продолжительность этого этапа составляет 24 дня. Физический аспект по праву занимает особое место в системе реабилитации, поскольку восстановление способности больных удовлетворительно справляться с физическими нагрузками, встречающимися в повседневной жизни и на производстве, составляет одну из важнейших задач всей системы реабилитации [14, 128, 142]. К нему относятся различные виды лечебной физической культуры: лечебная гимнастика, дозированная ходьба, терренкур и рациональный двигательный режим в течение дня. Использование физических методов реабилитации позволяет оптимизировать потребление кислорода, улучшить микроциркуляцию миокарда, общий и тканевый кислородный режим, повысить эффективность выполненной работы [42, 137, 151, 232, 233, 234, 307].

Объём наблюдений, клиническая характеристика обследуемых больных

Осложнения в послеоперационном периоде возникли в 38,03% случаев, послеоперационный ОИМ диагностирован у 3,06% больных, у 3,06% развилась сердечная недостаточность. Нарушения ритма в виде мерцательной аритмии в послеоперационном периоде развились у 5,52% пациентов. Повторно были оперированы 7 больных (4,29%), среди них 4-м пациентам по поводу повышенного поступления крови по дренажам выполнена ревизия и гемостаз и 3-м больным по поводу медиастинита выполнена санация, дренирование средостения. Плеврит (чаще левосторонний) осложнил течение послеоперационного периода у 17,17% больных, перикардит-у 3 06%.

Разработанная система этапной реабилитации больных после хирургического лечения ИБС предполагает определенную схему проведения восстановительного лечения - больные последовательно проходят следующие этапы: ранний госпитальный, включающий в себя отделение хирургии сосудов РКД, поздний госпитальный (в кардиологических отделениях РКД) и санаторный (специализированное кардиологическое отделение санатория «Зеленая Роща»). Ранний госпитальный этап начинается с дооперационной подготовки больных, включающей медикаментозный, физический и психологический аспекты, продолжается в отделении реанимации, где проводятся необходимые мероприятия, направленные на стабилизацию показателей гемодинамики, профилактику возможных осложнений. В послеоперационном периоде больной в течение 8-10 дней находится в отделении хирургии сосудов РКД, где в полном объеме осуществляется весь комплекс медикаментозной и физической реабилитации..

Последующее лечение осуществляется в кардиологических отделениях РКД (отделение ОИМ, нарушения ритма или отделение ИБС), продолжительность пребывания в котором определяется клиническим состоянием больного ив среднем составляет 2-3 недели. После окончания курса лечения на данном этапе больной переводится в специализированное кардиологическое отделение санатория «Зеленая роща» - продолжительность этого этапа составляет 24 дня. Реабилитационные мероприятия всем больным проводились согласно методикам, утвержденным Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Базисная терапия на санаторном этапе реабилитации включала санаторно-курортный режим, лечебную физкультуру, климатотерапию, лечебное питание и физиотерапию. Дозированные физические тренировки проводились в виде дозированной ходьбы, терренкура, дозированных подъемов по лестнице и комплекса лечебной гимнастики. Подбор двигательного режима для каждого больного проводился строго индивидуально в зависимости от особенностей течения заболевания, функционального состояния сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, возраста, пола, тренированности больного, его приспособленности к физическим тренировкам и вида перенесенной хирургической реваскуляризации миокарда [69, 70]. Физическая реабилитация включала лечебную гимнастику, дозированную ходьбу и дозированные подъемы на ступеньки лестницы. Тренировочная нагрузка при выполнении дозированных физических тренировок составляла 50% от выполненной толерантности при ВЭМ-пробе. Комплекс лечебной гимнастики разработан в соответствии с рекомендациями отделения ЛФК и физиотерапии НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН. В основу комплекса лечебной гимнастики были положены различные физические упражнения: 1) сидя на стуле, руки вперед, разведение рук в стороны с имитацией плавания стилем брасс; 2) сидя на стуле, держась руками за сиденье, круги ногами по полу; 3) сидя на стуле, руки на поясе, вставание со стула; 4) сидя на стуле, ноги на ширине плеч, руки на поясе, наклон туловища вперед; 5) сидя на стуле, руки на поясе, прижимание обеих ног к животу; 6) держась руками за край стула, приседание около стула; 7) сидя на стуле, держась руками за стул, спина прижата к спинке стула, движение ногами, имитируя движения «велосипед»; прислонившись к спинке стула - диафрагмальное дыхание - 4-6 раз в спокойном темпе, спокойный вдох и полный выдох [97, 126].

Занятия лечебной гимнастикой проводились ежедневно, : индивидуальным и малогрупповым способом на протяжении всех этапов реабилитации. Занятия проводились 2 раза в день - утром до завтрака и после обеда. Утренний комплекс лечебной гимнастики состоял из общеразвивающих и дыхательных упражнений в соотношении 1:3, обеденный комплекс включал общеразвивающие и дыхательные упражнения в соотношении 1:2 [97].

Методы физической реабилитации также включали в себя применение сухих углекислых ванн. Для проведения процедуры сухих углекислых ванн использовалась ванна «Реабокс» (фирма «Конверсия», Москва), которая представляет собой многофункциональную автоматизированную лечебную установку с оригинальным лечебным процессом. Методические рекомендации по лечебному применению сухих ванн (№ 10-11/87) утверждены Минздравом СССР 2 августа 1985 года. Сеансы сухих углекислых ванн проводились при скорости подачи газа - 10-15 л/мин., температура газовой смеси - 28 градусов. Продолжительность процедуры 10-15 минут при ежедневном назначении на курс, лечения 15 ванн. Первая пробная процедура проводилась с пониженным потоком углекислого газа до 75% от лечебной методики [4,104]; Лечебное питание организуется по принципу ограничения калорийности; снижения животных жиров, поваренной соли и легкоусвояемых углеводов. Все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию, начиная? с раннего госпитального этапа, которая продолжается по принципу преемственности на последующих этапах реабилитации. Она включала в себя антиагрегантную; терапию (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол; клопидогрель), Ь-блокаторы (метапролол, конкор; небилет, карведилол), ингибиторы АПФ (эналаприл; лизиноприл, периндоприл), статиньъ (симвастатин, аторвастатин, розувастатин): и, при необходимости; нитраты короткого и пролонгированного действия; (изосорбид динитрат, изосорбид мононитрат). Кроме того, в комплекс реабилитационных мероприятий входило применение нового отечественного- препарата 5-оксиметилурацил, торговое название: «Иммурег» (рис. 2.2), с комплексным действием, в; том; числе антиоксидантным, который применялся пёрорально в: течение 5 дней до операции (для создания; депо) и на 2-е сутки после операции

Динамика функционального класса стенокардии и функционального класса недостаточности кровообращения у больных 1-4 групп

Для того чтобы оценить эффективность оксиметилурацила в профилактике сердечной недостаточности после операций коронарного шунтирования мы сравнивали результаты послеоперационной реабилитации в 1-й и 3-й группах - т.е. в обеих группах без применения этапной программы реабилитации. Но в 1-й группе оксиметилурацил не применялся, а в 3-ю группу в комплекс медикаментозной терапии входил указанный препарат. Оказалось, что применение оксиметилурацила достоверно снижает вероятность развития сердечной недостаточности в послеоперационном периоде (р=0,04). В механизме предупреждения развития сердечной недостаточности после ХРМ при применении «Иммурега» имеет значение кардиотоническое действие препарата, а также способность вызывать периферическую вазодилатацию [13], т.е. уменьшать постнагрузку, что существенно облегчает работу сердца в послеоперационном периоде.

Мерцательная аритмия в послеоперационном периоде развилась у 9,75% больных 1-й группы, 7,14% - 2-й группы, и у 2,5% в 3 -й и 4-й группах (рис. 3.9). Частота мерцательной аритмии достоверно не отличалась при парном сравнении результатов исследования в группах 1- 2 (р=0,66) и 3 — 4 (р=1,0). Это указывает на то, что частота развития мерцания предсердий не зависит от применения этапной программы реабилитации. Для оценки эффективности оксиметилурацила в предупреждении мерцательной аритмии в послеоперационном периоде мы сравнивали частоту развития мерцательной аримии у больных групп 1 - 3 (р=0,17) и 2 - 4 (р=0,32), однако различия оказались статистически недостоверными, что, вероятно, связано с относительной малочисленностью групп.

Для дальнейшего анализа мы объединили пациентов групп 1 - 3 и 2 - 4. В этом случае уровень значимости оказался значительно выше (р=0,09), хотя и не достиг уровня достоверности р=0,05. Один из механизмов действия ОМУ в профилактике послеоперационных нарушений ритма вероятно связан с его антиоксидантным эффектом, т.е. способностью ограничивать реперфузионное повреждение миокарда, а значит уменьшать частоту возникновения реперфузионных аритмий. Однако нельзя исключать прямой антиаритмический эффект препарата, который безусловно требует дальнейшего изучения. Серозный медиастинит осложнил течение послеоперационного периода у 2,43% больных 1-й группы и у 4,76% - 2-й группы. У больных в группах, где применялся оксиметилурацил (группы 3 и 4), медиастинит не встречался (рис. 3.10). Для оценки эффективности этапной программы реабилитации было проведено сравнение частоты серозного медиастинита у больных 1-й и 3-й групп (без оксиметилурацила) и 2-й и 4-й групп (с оксиметилурацилом). Достоверных различий между указанными группами не выявлено: в первом случае р=0,57, во втором медиастинитов не было. Следовательно, применение этапной реабилитации не влияет на частоту послеоперационных медиастинитов.

Для доказательства эффективности применения оксиметилурацила в профилактике медиастинитов у больных после ХРМ сравнивалась их частота в группах 1 и 3 и группах 2-4. При этом коэффициент достоверности р оказался равен 0,32 и 0,16 соответственно, что недостаточно для уровня статистической достоверности. При укрупнении групп (объединении групп 1 и 2, 3 и 4), уровень р составил 0,08. И хотя эффективность ОМУ в уменьшении числа послеоперационных медиастинитов не была статистически достоверна, результат применения препарата обнадеживает, так как в группах больных, получавших его, не возникло ни одного случая развития послеоперационных медиастинитов. Полученные результаты согласуются с исследованиями В.В. Плечева с соавт. [2, 117], в которых показано наличие у ОМУ иммуностимулирующих свойств и его способность повышать эффективность антибиотикотерапии.

Перикардит развился в послеоперационном периоде после ХРМ у 4,87% больных 1-й группы и 7,14% - 2-й группы. В 3-й и 4-й группах перикардиты не регистрировались (рис. 3.11). При сравнении групп не было отмечено различий в частоте перикардитов при применении этапной системы реабилитации - при сравнении групп 1 и 2 и групп 3 и 4, значение р составило 0,66 и 1,0 соответственно. Полученные результаты свидетельствуют о том, что этапная реабилитация не влияет на частоту перикардитов в послеоперационном периоде ХРМ.

Для анализа эффективности оксиметилурацила в профилактике послеоперационного перикардита сравнивались группы 1 и 2 (р=0,15) и группы 3 и 4 (р=0,08), однако различия не достигли уровня статистической достоверности. При укрупнении групп (объединении групп 1 и 2, 3 и 4) уровень значимости различий частоты послеоперационных перикардитов в группах с применением ОМУ и без ОМУ составил 0,02, что говорит об эффективности использования ОМУ в профилактике послеоперационных перикардитов после операций ХРМ.

Как известно, послеоперационный перикардит является по своей природе реактивным и обусловлен гиперэргической реакцией организма на остатки крови в сердечной сумке. В связи с этим эффективность ОМУ в профилактике послеоперационного перикардита является закономерной, так как противовоспалительный эффект данного препарата по своей силе не уступает вольтарену [24].

Динамика структурно-функциональных параметров внутрисердечной гемодинамики в 1 - 4 группах больных через 7-10 суток после хирургической реваскуляризации миокарда

В более поздние сроки локальная сократимость в 1-й группе улучшилась, достигая к 2-м месяцам дооперационного уровня. Во 2-й и 3-й группах произошло умеренное повышение локальной сократимости (снижение ИНЛС), что указывает на сходное влияние ОМУ и этапной реабилитации на динамику ИНЛС. В 4-й группе при применении ОМУ в сочетании с этапной реабилитацией в более поздние сроки после ХРМ продолжается улучшение локальной сократимости, что доказывает эффективность использования данного комплекса реабилитационных мер для улучшения результатов операций коронарного шунтирования.

Подводя итоги к главе 4, необходимо подчеркнуть, что среди исследуемых групп наилучшие результаты восстановительного лечения больных ИБС после ХРМ в отношении параметров центральной гемодинамики получены при совместном использовании этапной реабилитации и приеме ОМУ (группа 4). В данной группе, начиная с раннего послеоперационного периода, и в период до 2-х месяцев улучшаются; показатели глобальной и локальной сократимости и повышается ударный объем сердца, причем эти изменения происходят за счет сокращения КДО и KGO, что говорит об экономизации, работы сердца в послеоперационном периоде. В группе больных, где не применялись- реабилитационные программы (группа 1) получены наименее убедительные результаты — в ранние сроки после ХРМ происходит увеличение КДО, KGO, падает глобальная и локальная сократимость ЛЖ, уменьшается УО. Эти изменения,, по-видимому, связаны с реперфузионным повреждением миокарда и развитием синдрома «станнинга» («оглушения») миокарда. В более поздние сроки происходит медленное восстановление указанных параметров а к 2-м месяцам они хотя и превышают дооперационный уровень, однако оказываются ниже, чем в остальных исследуемых группах. В группе больных, к которым применялась этапная реабилитация (группа 2), в раннем послеоперационном периоде глобальная сократимость несколько снижается уменьшается УО, в то же время: расширяется полость ЛЖ (увеличиваются КДО и КСО). Эти изменения, по нашему мнению, связаны с развитием синдрома «оглушения» миокарда. В более отдаленные сроки полость ЛЖ начинает сокращаться, увеличивается как локальная, так и глобальная сократимость миокарда, повышается УО; и к 2-м месяцам после операции эти значения превосходят дооперационный уровень, однако оказываются ниже, чем в 4-й группе. При изолированном приеме ОМУ (группа 3) в раннем послеоперационном периоде так же, как ив 4-й группе, происходят благоприятные изменения: сокращаются KGO и КДО, увеличиваются глобальная сократимость и УО; Однако в более поздние сроки (между 10-ю и 60-ю сутками после ХРМ) темп этих изменений снижается, и к 2-м месяцам после операции результаты реабилитации в группах изолированного применения ОМУ и этапной программы реабилитации оказываются сходными, уступая, однако, совместному применению обеих методик. Отсюда следует, что применение ОМУ и этапной реабилитации могут взаимозаменять друг друга, и при этом получаются однонаправленные гемодинамические сдвиги, причем эти изменения параметров внутрисердечной гемодинамики являются более выгодными, чем при отсутствии реабилитационных программ. Последнее заключение имеет ценное практическое значение, так как при невозможности по каким-либо причинам использовать программу медицинской реабилитации (медицинским, социальным, экономическим), можно использовать препарат ОМУ по предложенной схеме и получить аналогичные результаты в отношении улучшения показателей центральной гемодинамики.

Полученные нами результаты в целом согласуются с исследованиями [40, 171], в которых показано, что применение комплексных программ реабилитации больных ИБС после операций коронарного шунтирования способствует повышению ФВ, уменьшению КДО и КСО, причем динамика этих изменений коррелирует с длительностью реабилитационных программ. Положительное влияние реабилитации на структурно-функциональное состояние миокарда у больных после ХРМ продемонстрировано ив работах других авторов [97, 154]. Эффективность ОМУ в улучшении сократительной функции миокарда не случайна - по нашему мнению, она имеет двойственную природу: во-первых, улучшение сократимости связано с кардиотоническим действием препарата, которое было доказано в многочисленных экспериментах Бакировой З.А. и соавторов (1987) [13] и обусловлено ингибированием активности фосфодиэстеразы и увеличением соотношения цАМФ/цГМФ за счет увеличения цАМФ в миокарде; во-вторых, повышение сократимости обусловлено антиоксидантным действием препарата и связано с уменьшением реперфузионного повреждения миокарда в периоперационном периоде. Эффективность использования антиоксидантов для улучшения сократительной функции миокарда после реваскуляризации миокарда было продемонстрировано в работах [197, 220], которые наблюдали более выраженное улучшение сократительной функции левого желудочка после реваскуляризации миокарда у больных, принимавших препарат с антиоксидантным эффектом триметазидин, по сравнению с группой контроля.

Приведенные результаты сравнения структурно-функциональных показателей внутрисердечной гемодинамики на этапах реабилитации больных в зависимости от программы реабилитации позволяют рекомендовать совместное применение ОМУ и этапной реабилитации для улучшения структурно-функциональных параметров миокарда после ХРМ. В ситуациях, когда проведение реабилитационных мероприятий по этапной схеме по каким-либо причинам невозможно, можно достичь сходных результатов реабилитации в отношении параметров внутрисердечной гемодинамики путем применения в периоперационном периоде препарата оксиметилурацил.

Похожие диссертации на Реабилитация больных ишемической болезнью сердца после хирургической реваскуляризации миокарда [Электронный ресурс]

Хирургическое лечение больных с осложненнымиформами ишемической болезни сердца(инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз)Чернявский, Александр Михайлович

Хирургическая реваскуляризация миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца в подостром периоде нетрансмурального инфаркта миокардаПайвин, Артем Александрович

Оценка деформации и скорости смещения миокарда у больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс]Варданян Анна Артаковна

Риск церебральных осложнений после операций реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с мультифокальным атеросклерозомБотнарь, Юрий Михайлович

Значение интегральной электрокардиотопографии в диагностике ишемической болезни сердца при хирургической реваскуляризации миокардаЗагидуллин Булат Искандарович

Хирургические методы профилактики тромбоэмболических осложнений после прямой реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердцаЧубирко Юрий Михайлович

Клиническая оценка эффективности повторной хирургической реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердцаЩаднева Снежана Игоревна

Хирургическая тактика и эффективность реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердцаЗалесов Владимир Егорович

Возможности применения современных методов реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетомЧвоков, Алексей Владимирович

Аутортериальные трансплантаты в реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердцаКротовский Алексей Георгиевич